Гражданский кодекс часть 1

Приказом главного врача муниципального учреждения здравоохранения «Суздальская центральная районная больница» (далее МУЗ «Суздальская ЦРБ») № 40 от 5 июня 2000 года «А» назначена на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Суздальская ЦРБ».

В соответствии с должностной инструкцией врача анестезиолога - реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Центральная районная больница», утвержденной 21 апреля 2006 года главным врачом МУЗ «Суздальская ЦРБ», в должностные обязанности «А» (врач анестезиолог - реаниматолог) входит: оказание реанимационной помощи больным; обеспечение необходимых диагностических мероприятий на уровне современных достижений науки и практики; несение дежурства в соответствии с графиком; доклад заведующему отделением, а в его отсутствие непосредственно заместителю главного врача по медицинской специальности об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья больных, всех случаях смерти, грубых нарушениях правил внутреннего распорядка и трудовой дисциплины со стороны медперсонала и больных.

14 февраля 2009 года в 17 часов 55 минут в приемное отделение МУЗ «Суздальская ЦРБ» по адресу: бригадой скорой медицинской помощи доставлен «У» с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). Больной поступил в хирургическое отделение больницы, где был осмотрен дежурным врачом-хирургом, который подтвердил диагноз: желудочно-кишечное кровотечение и ему назначено лечение, соответствующее диагнозу, которое в последующем проводилось.

15 февраля 2009 года в утреннее время «У» был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для подготовки возможного операционного лечения и остановки желудочно-кишечного кровотечения.

В период с 08 часов 00 минут 15 февраля 2009 года до 08 часов 00 минут 16 февраля 2009 года дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Суздальская ЦРБ» была «А» Она приняла решение о проведении инфузионной терапии.

15 февраля 2009 года в утреннее время в Государственном учреждении здравоохранения Владимирской области «Областная станция переливания крови» «А» заказала для проведения данной операции эритроцитарную массу О (I) резус положительный в количестве 1 030 мл. и свежезамороженную плазму О (I) резус положительный в количестве 1 000 мл., что соответствовало крови больного «У» В дневное время этих же суток заказ был доставлен.

15 февраля 2009 года в 13 часов 00 минут «А», исполняя свои профессиональные обязанности, приступила к операции по переливанию «У» компонентов крови, в ходе которого нарушила требования «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденных Верховным Советом РФ 22 июля 1993 года № 5487, согласно которым врач должен внимательно и заботливо относится к больному, действовать исключительно в его интересах; «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 ноября 2002 года № 363 (далее Инструкции по применению компонентов крови), не проводя контрольные исследования непосредственно у постели реципиента, будучи обязанной: перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0; сверить полученный результат с данными в истории болезни; перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера; сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными, провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента; уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни; провести биологическую пробу.

В результате данных нарушений и как следствие ненадлежащего исполнения «А» своих профессиональных обязанностей «У» в период 15-16 февраля 2009 года было перелито 250 мл. эритроцитарной массы несовместимой инногруппной крови А (II) резус положительный. С 22 часов 20 минут 15 февраля 2009 года по 00 часов 05 минут 16 февраля 2009 на фоне проводимой терапии у «У» отмечались клинические синдромы, которые согласно Инструкции по применению компонентов крови требовали немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды, а именно: отделение крови по назогостральному зонду, жалобы на тошноту, артериальное давление 98/55 мм.рт.ст., пульс 133 ударов в минуту, повышение температуры до 39,0, озноб.

Однако «А», продолжая ненадлежаще исполнять свои профессиональные обязанности, действовала вопреки вышеприведенным положениям должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога МУЗ «Суздальская ЦРБ», а также Инструкции по применению компонентов крови, в соответствии с которой биологическая проба проводится независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы. Техника проведения биологической пробы регламентирована Инструкцией по применению компонентов крови и заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в минуту, затем переливание прекращают и в течение 3 минут наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды. Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов. Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь. Контрольная проверка групповой принадлежности реципиента и донора по системам АВ0 и резус, а также проба на индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки только тот врач, который переливает компоненты крови, и он же несет ответственность за проводимые трансфузии.

Вместе с тем «А» эти требования выполнены не были, больному «У» с целью купирования гемотрансфузионной реакции внутривенно введено 1 мл 2 % промедола + димедрол 1% 1,0, а переливание компонентов крови продолжилось.

Факт переливания «У» эритроцитарной массы несовместимой иногруппной крови А (II) резус положительный - 250, 0, был обнаружен 16 февраля 2009 около 00 часов 05 минут по окончании переливания «А» компонентов крови при оформлении протоколов переливания крови. 16 февраля 2009 года в 08 часов 30 минут больной «У» скончался в отделении реанимации МУЗ «Суздальская ЦРБ». Смерть «У» наступила от острой почечной недостаточности и шока, которые явились реакцией на переливание ему эритроцитарной массы несовместимой иногруппной крови.

Между действиями врача анестезиолога - реаниматолога «А» по небрежности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи, допустившей переливание иногруппной крови «У», и наступившими общественно-опасными последствиями в виде смерти больного, имеется прямая причинно-следственная связь. Данная медицинская манипуляция, как опасная для жизни и повлекшая смерть больного, причинила тяжкий вред здоровью.

В ходе рассмотрения дела в судебном заседании «А» суду сообщила, что следствие по ее обвинению в совершении преступления проведено поверхностно и тенденциозно. Истинных обстоятельств при расследовании не установлено. При этом на нее оказывалось значительное давление: применение меры пресечения, отстранение от должности, запугивание при помощи различных угроз в рабочее время и дома по телефону, унижения личного достоинства в ходе допросов в связи с национальной принадлежностью, необоснованные отказы в проведении необходимых для установления истины процессуальных действий. Полагала, что виновник в смерти больного не установлен.

Допрошенная в судебном заседании подсудимая «А» свою вину в совершенном преступлении не признала, пояснила следующее.

15 февраля 2009 года в 7 часов 45 минут она заступила на дежурство в реанимационное отделение. «У» поступил к ней с сильным кровотечением. Она позвонила на станцию переливания крови и заказала необходимую кровь и свежезамороженную плазму. Кровь привезли во втором часу этого дня, четыре пакета крови и три пакета плазмы. В пакетах было 600 грамм, 230 грамм и 270 грамм.

«А» взяла систему, подключила капельницу к больному, начала готовить кровь, одновременно размораживала свежезамороженную плазму. В 14 часов 15 минут она закончила переливать первый пакет крови и еще перелила свежезамороженную плазму. У больного упало давление, и она стала проводить массивную терапию, пыталась компенсировать потери крови. Создалась ситуация, что у больного пульс за 140 ударов, давление низкое, идет синдром малого выброса. Она позвонила «29», поскольку больной поступил от него, но дозвониться не смогла. В 22 часа повторилась рвота кровью, и она снова попыталась вызвать хирурга, но он в отделение не пришел. Пояснила, что медсестры «14», «15» и врач «29» в тот день находились в состоянии алкогольного опьянения.

Пакет свежезамороженной плазмы закончился в 23 часа 10 минут, затем больному были назначены солевые растворы через другую систему переливания.

В 23 часа 35 минут ухудшилось состояние другого пациента (Дмитриевой) и подсудимая оказывала ей необходимую помощь. В это время «15» (медсестра) спросила о переливании «У» еще крови, на что подсудимая сказала, что будет ее переливать. Медсестра «14» также сказала, что у больного озноб, однако «А» сразу к нему не подошла.

«А» пошла в отделение скорой помощи, взяла промедол с димедролом, поскольку расценила, что у больного реакция на свежезамороженную плазму, зная, что ему переливаются одинаковые пакеты. «У» был введен наркотик, температура тела была 39, давление оставалось низкое, сохранялась тахикардия. Она снова не смогла дозвониться «29» В это время она поняла, что не спасет больного. После наркотика озноб ушел, «У» стал контактный. Он жаловался на тошноту и сухость во рту. Она решила готовить третий пакет, однако его не оказалось на месте. «14» пояснила, что она его уже перелила больному по ее просьбе и показала пустой пакет из-под второй группы.

В истории болезни подсудимая записала, что состояние больного обусловлено врачебной ошибкой, перелита иногруппная кровь, поскольку любое противоправное действие, совершенное во время дежурства врача, является врачебной ошибкой. У больного пошла моча розового цвета, что по ее мнению указывает на геморрагический шок, кровотечение продолжалось. Дежуривший врач-реаниматолог областной больницы «28» предложил продолжить терапию. На станции переливания крови она попросила еще один литр плазмы, которую впоследствии вводила больному. В 7 часов 40 минут началась дыхательная недостаточность, отек легких, кровь шла через рот. Пришел «29», а затем «8», у «У» произошла остановка сердца.

Она сообщила «В», что ее муж умер, поскольку была перелита иногруппная кровь, для выдачи трупа без вскрытия необходимо написать заявление.

Указала также, что при переливании крови она несколько раз отходила от больного, а также покидала палату, при этом каких-либо поручений медсестре «14» по вопросу переливания крови «У» она не отдавала. «А» известно, что ответственность за переливание крови несет врач. Как переливалась инородная группа, она не знает и не видела.

В судебном заседании от 17 июня 2010 года подсудимая стала полностью отрицать сам факт переливания иногруппной крови больному, ставя под сомнение его существование, поясняя, что ей лично ничего об этом известно не было.

Из оглашенных показаний «А» в качестве обвиняемой установлено, что «14» показала ей пакет из-под перелитой крови «У» На вопрос о том, откуда этот пакет, «14» ей не ответила, засмеялась. Считала, что между смертью «У» и ее действиями нет причинной связи (том 2 л.д.135-140).

В судебном заседании от 1 июля 2010 года подсудимая сообщила, что выйдя из палаты и проходя мимо стола для медицинских сестер она увидела у «14» пустой пакет из под А (II) положительной эроцитарной массы. На ее («А») вопрос медсестра сообщила что перелила эроцитарную массу больному. Данные версии значительно отличаются от приведенных показаний в судебном заседании.

Суд усматривает, что подсудимая в каждом случае сообщает разные сведения о событиях, при которых медсестра («14») рассказала подсудимой о переливании инородной группы крови. При этом не оспаривает, что сама покинула место проведения начатой больному операции. Между тем подсудимая указала, что когда ей сообщили об ухудшении состояния здоровья пациента, она не приняла экстренных мер по оказанию медицинской помощи.

Допросив подсудимую и свидетелей, огласив их показания, заслушав специалистов и эксперта, изучив материалы уголовного дела, суд считает «А» виновной в совершенном преступлении. К такому выводу суд пришел исходя из анализа как показаний подсудимой о ее невиновности, так и других доказательств, представленных сторонами.

Потерпевшая «В» пояснила, что утром 16 февраля 2009 года в 9 часов она пришла в реанимацию. «А» принесла ей график и стала рассказывать все по часам, как она допустила ошибку и произвела переливание иногруппной крови супругу. Со слов «А» она поняла, что после подключения крови около больного никого не было. Подсудимая предложила написать отказ от вскрытия, так как в противном случае тело не выдадут. Она повела ее в приемную главного врача, под ее диктовку «В» написала заявление об отказе от вскрытия. Потом пришла «26» и сказала, что они обязаны вскрыть тело. Подсудимая признавала, что это ее грубейшая ошибка. Затем она все рассказала дочери «24»

Свидетель «24» пояснила, что со слов «В» ей стало известно, что врач «А» перелила «У» иногруппную кровь.

Из показаний свидетеля «4», медсестры отделения переливания крови МУЗ «Суздальская ЦРБ», установлено, что поступившая кровь фиксируется в приемном отделении в журнале и относится в отделение, куда заказывали кровь. Кровь хранится в низкотемпературном холодильнике в реанимации. На пакетах указана группа крови. На пакете с кровью второй группы имеется синяя полоса. На пакете с кровью первой группы есть белая полоса либо пакет без полосы.

Свидетель «20» в суде показала, что работает участковым врачом-терапевтом. «У» обратился к ней с жалобами на боли в животе. Он прошел обследование, было подозрение на онко-заболевание. Она направила его на консультацию к онкологу в поликлинику. Диагноз ему не ставила.

Из показаний свидетеля «13» установлено, что он работает врачом-хирургом по оказанию экстренной помощи в МУЗ «Суздальская ЦРБ». «У» поступил 14 февраля 2009 года по экстренным показаниям с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз выставлен им по имеющимся у «У» симптомам и заключению ФГДС. После поступления данному пациенту была оказана медицинская помощь. После оказания необходимой медицинской помощи «У» был помещен в палату и находился под наблюдением. В течение ночи он периодически заходил к больному и следил за его состоянием. В 8 часов 15 февраля 2009 года больной был передан врачу - хирургу МУЗ «Суздальская ЦРБ» «29» На момент передачи состояние «У» было стабильным, угрозы жизни не было.

Свидетель «21», фельдшер, суду пояснила, что 14 февраля 2009 года она выезжала в с.Янево к «У» Его состояние было тяжелым, он был бледный, мокрый, до нее была рвота кровью. Она написала направление и оставила его в приемной. «У» она поставила диагноз «желудочное кровотечение».

Свидетель «30», фельдшер МУЗ «Суздальская ЦРБ», суду сообщила, что 15 февраля 2009 года она работала на скорой помощи. В 10 часов позвонила диспетчер скорой помощи «25», сообщила о необходимости привезти кровь. Так как они ехали в г.Владимир, они привезли кровь и доставили ее в приемное отделение. Кровь привезли около 12 часов.

Свидетель «12», санитарка приемного отделения МУЗ «Суздальская ЦРБ», в суде показала, что 15 февраля 2009 года в 12 часов водитель скорой помощи привез кровь для реанимационного отделения. «31» записала кровь в журнал. Она взяла сумки и отнесла в реанимационное отделение, сообщив об этом «14» Она поставила сумки на пост, сообщила врачу о поступлении крови.

Свидетель «6», заведующая детским отделением МУЗ «Суздальская ЦРБ», суду сообщила, что 15 февраля 2009 года до 18 часов она дежурила по больнице. Утром, примерно в 9 или в 10 часов, ей позвонила «А» и сказала, что у нее возник конфликт с медсестрой «14», которая, со слов подсудимой, не подчинялась врачу, грубила, находилась в нетрезвом состоянии. Медсестру не освидетельствовали. «А» попросила поменять медсестру. Она ответила, что другой медсестры нет, и предложила ей написать докладную на имя главного врача.

Из показаний свидетеля «15», постовой медсестры хирургического отделения МУЗ «Суздальская ЦРБ», установлено, что 15 февраля 2009 года в отделение поступил «У» «29» принял решение о переводе больного в реанимационное отделение. «14» попросила ее принести физиораствор. Где-то в промежутке между 12 и 14 часов дня в процедурном кабинете лицом к окну стояла «А», что она делала, не знает. Гемотрансфузионные операции делает только врач, медсестры в МУЗ «Суздальская ЦРБ» этим не занимаются. Из показаний данного свидетеля также установлено, что она не интересовалась переливанием пациенту крови и подсудимая ей что-либо не говорила о ходе проведения данной операции.

Свидетель «27», медицинская сестра отдела заготовки крови ГУЗ ВО «Областная станция переливания крови», пояснила, что 15 февраля 2009 года она находилась на дежурстве до 8 часов 00 минут утра. В этот период времени кровь не заказывали из МУЗ «Суздальская ЦРБ».

Свидетель «11», медицинская сестра отдела заготовки крови ГУЗ ВО «Областная станция переливания крови», сообщила, что 15 февраля 2009 года в 9 часов 40 минут поступил звонок от «А» Она попросила передать один литр первой положительной эритроцитарной массы и один литр свежезамороженной плазмы. В 12-ом часу было выдано четыре пакета крови и один литр свежезамороженной плазмы. 16 февраля 2009 года в первом часу ночи, примерно в 0 часов 15 минут, врач «А» позвонила и сказала, что больному была перелита не та группа крови и попросила доложить об этом главному врачу. Дословно она сообщила, что «мы совершили ошибку, перелили три пакета первой группы и один пакет второй группы». Со слов подсудимой ей известно, что ее подставила медсестра, участвующая в переливании крови.

Из показаний свидетеля «23» - медицинской сестры реанимационного отделения установлено, что 15 февраля 2009 года поступил «У» в смену врача-реаниматолога МУЗ «Суздальская ЦРБ» «А» и медицинской сестры «14» Однако указала на необоснованность претензий врача, пояснив, что спиртные напитки «14» не употребляла. В их отделении медсестра может только зарядить систему, причем это должно быть сделано в присутствии врача. Медсестра также может подключить систему к вене, не открывая систему. Операцию по переливанию крови делает только врач.

Свидетель «14», работающая медицинской сестрой реанимационного отделения, пояснила, что 15 февраля 2009 года около 9 часов из хирургического отделения в отделение реанимации поступил «У», она находилась на дежурстве вместе с врачом реаниматологом «А» В утреннее время у нее произошел конфликт с «А» из-за того, что она не выполнила ее указания по другому больному. По заданию подсудимой она заполнила требования на станцию переливания крови г. Владимира на «У»

В обеденное время «А» начала переливание крови «У», она видела, что подсудимая переливала кровь, при этом отходила от больного. Около 24 часов 15 февраля 2009 года она увидела, что у «У» озноб и сообщила об этом «А», которая занималась другим пациентом. После окончания переливания «А» принесла ей пустые пакеты из-под крови и попросила оформить протоколы переливания крови. При оформлении третьего протокола переливания крови она обнаружила, что группа крови отличается от остальных, о чем сообщила врачу. «А» попросила ее скрыть этот факт и уничтожить пакет. Затем «А» вызвала для оказания помощи «У» дежурного врача хирургического отделения «29» и попросила его уговорить ее («14») скрыть факт переливания иногруппной крови больному «У» После того как «29» отказался, они вместе начали проводить мероприятия по восстановлению почечной деятельности «У» Около 9 часов 16 февраля 2009 года «У» скончался. В утреннее время «А» оформила протокол переливания крови «У», в котором указала о переливании ему крови А(II)+ в место О(I)+.

Операцию по переливанию крови «У» она не проводила, в процессе переливания не участвовала, так как операция проводилась именно подсудимой.

Свидетель «9», работающий заведующим хирургическим отделением МУЗ «Суздальская ЦРБ», пояснил, что 16 февраля 2009 года в 7 часов 30 минут узнал о смерти больного. Он принимал участие в работе комиссии по данному факту. Установлено, что после поступления «У» в отделение реанимации врачом «А» было принято решение о переливании ему крови. По окончании переливания крови обнаружено, что больному перелита иногруппная кровь. Она, не убедившись в принадлежности крови к группе больного, перелила ее, не перепроверив, что привело к смерти. Никто кроме врача не осуществляет переливание крови.

Свидетель «31» пояснила, что 15 февраля 2009 года около 12 часов в приемное отделение МУЗ «Суздальская ЦРБ» со станции переливания крови г.Владимира поступили два переносных холодильника с кровью, которые были отнесены санитаркой в реанимационное отделение МУЗ «Суздальская ЦРБ», где хранились в специальном холодильнике.

Из показаний свидетеля «8» врача анестезиолога - реаниматолога МУЗ «Суздальская ЦРБ» установлено, что 16 февраля 2009 года «А» попросила помочь заинтубировать больного, которому необходимо срочно проводить реанимационные мероприятия. Одновременно узнал от «29», что «А» перелита иногруппная кровь. Сказал, чтобы «А» вышла из палаты и заполняла историю болезни больного. Реанимационные мероприятия продолжили реаниматолог «3» и врач-хирург «29» О случившемся было сообщено главному врачу МУЗ «Суздальская ЦРБ» «16» и заместителю главного врача МУЗ «Суздальская ЦРБ» «26» По результатам работы комиссии, в которую он входит, принято решение о том, что «А» совершена врачебная ошибка - «У» перелита иногруппная кровь. Подтвердил, что «А» говорила, что сама допустила ошибку и перелила иногруппную кровь «У» Однако впоследствии подсудимая стала обвинять в этом медсестру «14» С 15 на 16 февраля 2009 года какой-либо другой врач, кроме «А», не мог участвовать в этой операции, поскольку никого не было, медсестры переливанием крови не занимаются.

Свидетель «3» врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ «Суздальская ЦРБ» подтвердил ранее данные показания, из которых следует, что после лечения другого больного осталась в холодильнике реанимационного отделения МУЗ «Суздальская ЦРБ»кровь А (II) резус положительный.

Из показаний свидетеля «29», врача-хирурга МУЗ «Суздальская ЦРБ», следует, что 15 февраля 2009 года больной «У» был переведен в отделение реанимации, где в это время дежурила врач-реаниматолог «А» На момент перевода в реанимационное отделение состояние пациента было тяжелым. Он периодически проводил осмотр «У» 15 февраля в 22 часа при осмотре «У» был очищен зонт, в котором содержалось около 150 мл. крови. Примерно через 2 часа около 00 часов 10-15 минут «14» сообщила, что операцию по переливанию крови выполняла врач «А» и больному перелита иногруппная кровь. Подсудимая сообщила ему, что перелила иногруппную эритроцитарную массу «У» Совместно с «А» он перепроверил групповую совместимость крови «У» и крови донора, подтвердилась несовместимость группы крови больного с кровью донора. «А» обратилась к нему с просьбой скрыть факт переливания «У» иногруппной крови, но он отказался. Всю ночь продолжались реанимационные мероприятия по восстановлению жизнедеятельности «У» Данный свидетель входил в состав специальной комиссии созданной по этому случаю, подтвердил ее выводы.

Из заслушанных показаний заместителя главного врача МУЗ «Суздальская ЦРБ» «26» установлено, что 16 февраля 2009 года от «29» она узнала о рассматриваемой врачебной ошибке, допущенной «А» при переливании крови «У» Непосредственно после происшествия «А» рассказывала, что переливание крови «У» выполнялось ею, и подсудимой была допущена ошибка при переливании - перелита кровь не той групповой принадлежности. Подтвердила, что «А» обратилась к потерпевшей с просьбой написать заявление о том, чтобы не проводилось вскрытие «У», чтобы не была установлена причина его смерти.

Допрошенный в судебном заседании «7» - следователь Октябрьского межрайонного следственного отдела Следственного Управления Следственного Комитета при прокуратуре Российской Федерации сообщил, что неприязненных отношений к подсудимой никогда не испытывал, какого-либо давления на нее во время следствия не оказывалось. Все действия производились в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства. Указал, что в материалах дела отражены фактические обстоятельства без искажений.

Судом также исследованы материалы дела и вещественные доказательства:

заявление «24» от 19 февраля 2009 года, в котором потерпевшая просит привлечь сотрудников Суздальской ЦРБ, которые допустили переливание иногруппной крови «У» (том 1 л.д.12);

протокол анатомического вскрытия от 16 февраля 2009 года, где указано, что основной причиной смерти больного является переливание иногруппной крови, выполненное по поводу кровотечения (том 1 л.д.21-22);

заявление «В» главному врачу МУЗ «Суздальская ЦРБ» от 16 февраля 2009 года, в котором она сообщает, что она поставлена в известность о допущенной ошибке при переливании крови (т. 1 л.д.24);

копия журнала учета выдачи эритроцитной массы, в которой отражено поступление в Суздальскую ЦРБ крови для больного (т. 1 л.д.91-93);

протокол очной ставки между «А» и «14» от 26 августа 2009 года, в ходе которой «14» свои показания подтвердила и сообщила, что переливание крови больному «У» проводилось врачом анестезиологом-реаниматологом МУЗ «Суздальская ЦРБ» «А» Она в операции по переливанию крови не участвовала (т. 1 л.д. 215-221);

протокол очной ставки между «А» и «29» от 26 августа 2009 года, в ходе которой «29» свои показания подтвердил и сообщил, что во время нахождения его в отделении реанимации «А» ему лично сообщила, что по ошибке перелила иногруппную кровь «У» и попросила его уговорить «14» скрыть данный факт, «А» настаивала на своих показаниях, аналогичных данным в ходе допроса в качестве обвиняемой (том 1 л.д. 222-226);

протокол очной ставки между «А» и «В» от 26 августа 2009 года, в ходе которой «В» подтвердила, что 16 февраля 2009 года «А» сообщила, что по ошибке перелила ее мужу «У» иногруппную кровь, после чего «А» заставила её написать заявление с просьбой не проводить вскрытие мужа (т. 1 л.д. 227-230);

протокол выемки от 3 апреля 2009 года, согласно которому в МУЗ «Суздальской ЦРБ» изъяты журнал учета крови и ее компонентов, поступившей в Суздальскую ЦРБ, журнал учета переливания крови ОРИТ Суздальской ЦРБ, медицинская карта «У» (т. 2 л.д.2-6);

протокол осмотра предметов от 3 апреля 2009 года, в ходе которого осмотрены: журнал учета крови и ее компонентов, поступившей в Суздальскую ЦРБ, журнал учета переливания крови ОРИТ Суздальской ЦРБ, установлено, что осмотрен журнал учета постановления крови и ее компонентов с ВОСП ОПК г. Суздаль, где на 20 странице имеется рукописный текст, выполненный красителем синего цвета: «02.02.09, Эр. Масса, 250, А (II)+, Тулаев В.Г., 23.01.09, 250332, 26.02.09». На этой же странице имеется рукописный текст выполненный красителем синего цвета: «15.02.09, ОРИТ, СЗП, 230, О(I)+, 21.04.04.08, 0714, 21.04.10». Журнал учета переливания крови Х/О ОРИТ ЦРБ г. Суздаль, где на развороте 62-63 листов имеется запись, выполненная красителем синего цвета: «под номером 12 - 15/02, I, «У», 50, 634, О(I)+, 28.01.09 кровезам, О(I)+, 260, Тарфенов Д.С., 100782к, эр.м, в/в, нет, подпись», «под номером 13 - 15/02, II, «У», 50, 634, О(I)+, 28.01.09, О(I)+, 270, Лавренов В.Е., 100853к, эр.м, в/в, нет, подпись», «под номером 14 - 15/02, III, «У», 50, 634, О(I)+, 23.01.09, А(II)+, 250, Тулаев В.Г., 250332в, эр.м, в/в, ОПН, подпись» ( том 2 л.д.7-17);

протокол выемки от 5 мая 2009 года об изъятии пакета № 250332 А (II)+, донор Тулаев В.Г. (т. 2 л.д.20-23);

протокол осмотра предметов от 24 августа 2009 года и фототаблица, согласно которым произведен осмотр эритроцитарной массы, упакованной в полиэтиленовый прозрачный пакет, медицинской карты ### медицинской карты амбулаторного больного «У» В результате осмотра из медицинской карты ### стационарного больного Суздальской ЦРБ известно, что «У» поступил в хирургическое отделение 14 февраля 2009 года. В 17 часов 55 минут с жалобами на боли в эпигастрии, слабость, сухость во рту, тошноту, рвоту алой кровью. 15 февраля 2009 года в 09 часов 30 минут осмотр реаниматолога: больной переведен в ОРИТ в связи с тяжестью состояния. В 10 часов 00 минут на ОСПК заказана эритроцитарная масса О (1) резус положительный 1000,0 мл и свежезамороженной плазмы (СЗП) той же группы 1000,0 мл. 15 февраля 2009 года в 13 часов 00 минут со станции переливания крови из Владимира привезена заказанная эритроцитарная масса 0(1) резус положительный и СЗП -0(1) резус положительный. В лечение с целью возмещения кровопотери + гемотрансфузия эритроцитарной массы - О (1) резус положительный - 260,0 + СЗП - О (1) резус положительный 600,0. 16 февраля 2009 года в 00 часов 05 минут по окончанию переливания последнего контейнера крови, обнаружено, что больному перелита иногруппная кровь А (II) рез положительный - 250,0. Срочно произведена катетеризация мочевого пузыря и начата терапия, направленная на лечение ОПН. Смерть в 08-30 16 февраля 2009 года (том 2 л.д.24-65);

заключение эксперта ### от 15 мая 2009 года, которым установлено, что в пакете № 250332, А (II), донор Тулаев В.Г. - кровь человека А группы (том 2 л.д.75-77);

заключение эксперта ### от 5 июня 2009 года, согласно которому смерть «У» наступила 16 февраля 2009 года в реанимационном отделении МУЗ «Суздальская ЦРБ» от острой почечной недостаточности и шока, которые явились реакцией на переливание ему эритроцитарной массы несовместимой иногруппной крови. Между переливанием компонентов иногруппной крови «У» и его смертью имеется прямая причинно-следственная связь. Данная медицинская манипуляция, как опасная для жизни и повлекшая смерть больного, причинила тяжкий вред здоровью. Язвенная болезнь желудка, выявленная у больного, не является смертельным заболеванием, но может сопровождаться развитием опасных для жизни осложнений (кровотечение, прободение, озлокачествление и др.). При поступлении «У» в Суздальскую ЦРБ обследование и лечение ему были назначены правильно, в соответствии с поставленным диагнозом. Своевременно больной был переведен в ОПИТ для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции. В соответствии с общепринятыми подходами наличие желудочно-кишечного кровотечения, не прекращающегося на фоне консервативной терапии, является показанием для оперативного хирургического лечения с целью ликвидации источника кровотечения. В данном случае противопоказаний для такого лечения не имелось, но решение об операции до момента переливания иногруппной крови так и не было принято. Переливание крови и ее компонентов входят в стандарт оказания медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении, однако, в данном случае в ходе переливания была нарушена инструкция по применению компонентов крови (приложение к приказу МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2003 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»). Это привело к вливанию несовместимой иногруппной крови, развитию гемотрансфузионного шока, почечной недостаточности и смерти «У» (том 2 л.д.92-95);

копия диплома «19» (фамилия подсудимой до замужества) об окончании Ярославского медицинского института по специальности лечебно-профилактической (т.2 л.д.145);

копия свидетельства о повышении квалификации о прохождении обучения с 7 мая 2007 года по 4 июня 2007 года по специальности анестезиология и реаниматология, присвоена квалификация врача (т.2 л.д.147);

приказ № 40 от 05 июня 2000 года, согласно которому «А» назначена на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Суздальская ЦРБ» (т. 2, л.д.149-150);

должностная инструкция врача анестезиолога - реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Центральная районная больница» «А», утвержденной 21 апреля 2006 года главным врачом МУЗ «Суздальская ЦРБ», согласно которой в ее должностные обязанности как врача анестезиолога - реаниматолога входит: оказание реанимационной помощи больным; обеспечение необходимых диагностических мероприятий на уровне современных достижений науки и практики; несение дежурства в соответствии с графиком; доклад заведующему отделением, а в его отсутствие непосредственно заместителю главного врача по медицинской специальности об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья больных, всех случаях смерти, грубых нарушениях правил внутреннего распорядка и трудовой дисциплины со стороны медперсонала и больных (т. 2 л.д.151-154);

копия табеля учета использования рабочего времени за февраль 2009 года, содержащего сведения о графике работы отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Суздальская ЦРБ», согласно которому в период с 08.00 15 февраля 2009 года до 08.00 16 февраля 2009 дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Суздальская ЦРБ» была «А» (т. 2 л.д.159-162);

копия журнала учета выдачи эритроцитной массы, ЭМОЛТ, концентрата тромбоцитов ГУЗ ВО «Областная станция переливания крови», согласно которому 14 января 2009 года в Суздальскую ЦРБ направлена эритроцитная масса 1120 мл.; 15 февраля 2009 года в Суздальскую ЦРБ направлена эритроцитная масса 1030 мл. (т. 1 л.д. 91-93).

Кроме того, при рассмотрении дела исследованы и вещественные доказательства: медицинская карта ### и медицинская карта амбулаторного больного «У», пакет № 250332, А (II)+, донор Тулаев В.Г., журнал учета поступившей крови и журнал учета переливания крови МУЗ «Суздальская ЦРБ» (т. 2 л.д. 66). В ходе обозрения всех вещественных доказательств каких-либо сведений, противоречащих обстоятельствам, изложенным в обвинительном заключении, не установлено.

Оценивая приведенные выше доказательства, суд приходит к следующему.

В период времени нахождения больного «У» в отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Суздальская ЦРБ» «А» действительно состояла в должности врача анестезиолога-реаниматолога данного отделения. В ее должностные обязанности входили: оказание реанимационной помощи больным; обеспечение необходимых диагностических мероприятий на уровне современных достижений науки и практики; несение дежурства в соответствии с графиком и т.д. Она обладала необходимым опытом работы и квалификацией.

В судебном заседании нашел свое подтверждение факт проведения «А» операции по переливанию «У» компонентов крови. «У» в период 15-16 февраля 2009 было перелито 250 мл. эритроцитарной массы несовместимой иногруппной крови А (II) резус положительный. Подсудимая и защитники данных обстоятельств первоначально (до приобщения к материалам дела заключения специалиста ###) не оспаривали. В последующем ставили под сомнение сам факт переливания иногруппной крови данному пациенту, ссылаясь на отсутствие достоверных сведений.

Бесспорным в силу Закона является то, что врач должен внимательно и заботливо относится к больному, действовать исключительно в его интересах («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденные Верховным Советом РФ 22 июля 1993 года № 5487).

Суд приходит к выводу о том, что «А» причинила «У» смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, не приняла всех возложенных на нее мер медицинского характера по оказанию пациенту грамотной медицинской помощи.

«А», осуществляя операцию по переливанию крови не провела контрольные исследования непосредственно у постели реципиента («У») при переливании третьего пакета, содержащего 250 мл. эритроцитарной массы несовместимой инногруппной крови А (II) резус положительный, в период 15-16 февраля 2009 года. При этом подсудимая достоверно знала, что у данного больного группа - О (I) резус положительный.

Она не перепроверила группу крови реципиента по системе АВ0, не сверила полученный результат с данными в истории болезни, не перепроверила группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и не сопоставила результат с данными на этикетке контейнера. Подсудимая не сравнила группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными. «А» не провела пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.

По делу нашло свое подтверждение нарушение подсудимой Инструкции по применению компонентов крови, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 ноября 2002 года № 363, и как следствие ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей «А», которые привели к смерти больного.

Суд признает доводы «А» и ее защитников о невиновности подсудимой лишь способом защиты.

Данные выводы основаны на совокупности исследованных допустимых доказательств.

Из показаний самой подсудимой следует, что начав операцию по переливанию крови, она неоднократно отходила от пациента и покидала его палату, что в том числе указывает, исходя из сложности операции, которую вправе осуществлять только врач (раздел 1 Инструкции по применению компонентов крови), на ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Суд не признает достоверными и соответствующими действительности показания подсудимой о том, что 15 февраля 2009 года в 23 часа 35 минут «15» спросила о продолжении операции по переливанию крови «У», а в последующем «14» рассказала подсудимой, что она («14») уже перелила больному содержимое пакета из-под второй группы крови.

Данные показания и утверждения в судебных прениях о том, что «А» увидела пакет с иногруппной кровью на столе у медсестры в полном объеме не согласуются с вышеприведенными показаниями: «15», отсутствовавшей во время проведения операции в реанимационном отделении; «14», не принимавшей участие в переливании крови, и прямо указывающей на виновность подсудимой; «29», пояснившего, что «А» лично попросила его скрыть факт переливания ею инородной группы крови «У»; потерпевшей, указывающей, что подсудимая признавала, что это ее грубейшая ошибка; а также с записями, сделанными собственноручно подсудимой в истории болезни, о том, что состояние больного обусловлено врачебной ошибкой, перелита иногруппная кровь.

На недостоверность приведенных показаний «А» указывают установленные противоречия в показаниях, изложенных выше. «А» при допросах каждый раз по-разному описывала обстоятельства того, как «14» ей сообщила о допущенной ею (медсестрой) врачебной ошибке при переливании крови «У» По мнению суда противоречия указывают на намерения подсудимой скрыть истинные события.

Суд считает необходимым положить в основу приговора, наряду с приведенными письменными и вещественными доказательствами, показания свидетелей «14», «29» и потерпевшей, подтверждающие факт переливания подсудимой иногруппной крови умершему больному. «29», «14» и потерпевшая их не меняли. Данная медсестра и «В» настаивали на показаниях на очных ставках. Они объективно подтверждаются всей совокупностью доказательств по делу, в том числе записями, сделанными собственноручно подсудимой в истории болезни, дополняют их, не противоречат друг другу и согласуются с показаниями всех свидетелей, представленных стороной обвинения, в том числе свидетелей «15», «8», «23», «9» При этом суд не усматривает каких-либо оснований не доверять показаниям данных свидетелей, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний.

Наряду с этим непричастность «А» к рассматриваемому преступлению не подтверждается какими-либо доказательствами.

Из показаний свидетелей защиты «28» и «5» следует, что каких-либо доказательств, ставящих под сомнение представленные следствием доказательства либо указывающих на невиновность подсудимой, не установлено. Данные свидетели знают о переливании крови лишь со слов подсудимой и не могут достоверно сообщить фактические обстоятельства произошедшего, при этом данные показания не согласуются с материалами дела с показаниями иных свидетелей. Так, «28» показал, что ему стало известно о переливании крови в результате телефонного разговора с подсудимой в ночь случившегося. Была доведена информация, что медсестра перелила несовместимую эроцитарную массу. Фамилия медсестры ему не сообщалась. «5» пояснила, что «А» ей говорила, что медсестра перелила больному не ту кровь.

Иные лица, которые заявлялись подсудимой и ее защитниками в качестве свидетелей, также не являются очевидцами. При рассмотрении ходатайств о допросе дополнительных свидетелей установлено, что указываемые в ходатайствах лица не располагают конкретными сведениями по факту переливания крови.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей суд также находит доказанным и усматривает в том, что с 22 часа 20 минут 15 февраля 2009 года по 00 часов 05 минут 16 февраля 2009 на фоне проводимой терапии у «У» отмечались клинические синдромы, которые согласно Инструкции по применению компонентов крови требовали немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды (отделение крови по назогостральному зонду, жалобы на тошноту, артериальное давление 98/55 мм.рт.ст., пульс 133 в минуту, повышение температуры до 39,0, озноб).

Однако «А» действовала вопреки вышеприведенным положениям должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога МУЗ «Суздальская ЦРБ», а также Инструкции по применению компонентов крови.

Наличие клинических синдромов при проведении операции, приведенные результаты патологоанатомического вскрытия №4 от 16 февраля 2009 года, записи истории болезни, в частности протокола переливания эритроцитарной массы №364 от 15 февраля 2009 года, а также указанные выше заключения экспертов Владимирского БСМЭ, показания приведенных свидетелей в совокупности однозначно подтверждают переливание иногруппной крови «У»

Доводы подсудимой о том, что на пакете с иногруппной (А(II)) эротроцитной массой, являющемся вещественным доказательством, отсутствует отверстие, которое она обычно делает в случаях переливания крови иглой для ускорения темпа инфузии, правового значения не имеет, поскольку не указывает на ее невиновность и не согласуется с какими-либо доказательствами. Наличие либо отсутствие такого отверстия на пакете с эротроцитной массой самостоятельно не может свидетельствовать о том, кто производил переливание крови умершему больному.

Следовательно, «А», принявшая решение о переливании больному нескольких доз компонентов крови, единственная, принимавшая участие в операции данного пациента, не провела биологическую пробу перед началом переливания новой дозы, содержащейся в пакете № 250332 (А (II), донор Тулаев В.Г. - кровь человека А группы), что строго регламентировано техникой проведения биологической пробы в Инструкции по применению компонентов крови.

Суд не находит обоснованными утверждения подсудимой и ее стороны защиты о том, что по данному делу у «У» неправильно определена причина смерти, смерть наступила от основной и сопутствующей патологии желудочно-кишечное кровотечение, язвенной болезни желудка, осложненной геморрагическим шоком. Сопутствующая патология - жировая дистрофия печени.

Данные позиции полностью опровергаются экспертным заключением № 44 от 5 июня 2009 года. Согласно приведенным выводам заключения смерть «У» наступила 16 февраля 2009 года в реанимационном отделении МУЗ «Суздальская ЦРБ» от острой почечной недостаточности и шока, которые явились реакцией на переливание ему эритроцитарной массы несовместимой иногруппной крови, причем выводы экспертов научно-обоснованы, мотивированы и согласуются с материалами дела. Допрошенный в судебном заседании эксперт исключил какие-либо сомнения в правильности выводов. В ходе допросов патологоанатома и эксперта причина смерти больного была полностью подтверждена. Причина смерти больного, указанная в обвинительном заключении, у суда не вызывает сомнений, поскольку выводы данных исследований согласуются с показаниями свидетелей и установленными фактическими обстоятельствами о переливании иногруппной крови. Оснований для дачи необоснованного заключения комиссией судом не установлено.

Оценивая наличие причинно-следственной связи между деяниями подсудимой и наступившей смертью пациента, суд приходит к выводу о ее прямом характере.

В этой части заключение комиссии экспертов также оценивается судом. Эксперт «32» в судебных заседаниях полностью подтвердил все выводы проведенной экспертизы № 44 от 5 июня 2009 года, пояснил, что они являются единогласным мнением всех привлеченных к ее проведению экспертов, что удостоверено подписями. Факт переливания крови записан в медицинских документах. Клиническое описание в истории болезни соответствует данным вскрытия, а также зафиксированным в медицинских документах обстоятельствам случившегося. Объем 250 мл. иногруппной крови, перелитый больному, достаточен для наступления летального исхода. Исследовались письменные документы и гистологический препарат. После обнаружения факта переливания крови медицинская помощь была оказана больному правильно. Из пояснений следует, что причиной смерти пациента является именно переливание эритроцитарной массы, которая не соответствовала его группе крови. Эксперт настаивал, что количества перелитой больному иногруппной крови более чем достаточно для наступления смерти. При этом он не отрицал, что «24» находился в крайне тяжелом состоянии здоровья. Наличие факта переливания крови не может быть установлено исключительно экспертным путем, поскольку значение имеет совокупность фактических обстоятельств и данных, полученных в результате медицинского исследования.

Эксперт также настаивал, что именно клиническое развитие больного указывает на переливание иногруппной крови, что соответствует данным вскрытия. Сопоставляя клиническое состояние больного и данные патолого-анатомического исследования, видно, что имеется реакция на переливание иногруппной крови. При таких обстоятельствах установлены все основания, указывающие на наличие прямой причинной связи между врачебной ошибкой «А» и тяжелейшими осложнениями, повлекшими смерть больного. Из пояснений эксперта также следует, что в данном случае нельзя аппелировать к первичной тяжести заболевания и потери большого количества крови больного, который был своевременно госпитализирован в стационар, должен был получать адекватное лечение. Однако последнее не состоялось вследствие переливания иногруппной крови, что привело к осложнениям, явившимся причиной смерти.

При этом из пояснений эксперта «32» следует, что нарушения, допущенные при патологоанатомическом вскрытии «У», а именно пункт 2 Инструкции по вскрытию трупов, умерших от гемотрансфузионных осложнений (Составлена Центральным ордена Ленина институтом гематологии и переливания крови. Утверждена 26 июля 1965г. зам. начальника Главного Управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР А.В. Шевалиным.); несвоевременное изготовление протокола вскрытия, чтопротиворечит положениям приказа МЗ РФ №82 от 29 апреля 1994 года «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» (разд.II п.7); невыполнение мероприятий, предусмотренных приказом МЗ СССР №700 от 23 мая 1985 года «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей» и приказом МЗ РФ №82 от 16 февраля 2004 года «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений» в части совершения руководящим составом медучреждения всех необходимых действий при возникновении посттрансфузионного осложнения, представления всех материалов территориальной и центральной комиссиям по рассмотрению случаев посттрансфузионных осложнений, определения истинной причины смерти, не могут служить основанием для иных выводов о смерти данного пациента и являются несущественными. У суда отсутствуют основания не доверять данной позиции, поскольку она согласуется с установленными фактическими обстоятельствами по делу.

Данный эксперт указал, что допущенные нарушения при вскрытии умершего больного не могут повлиять на выводы проведенной судебно-медицинской экспертизы о причине смерти, поскольку являются не существенными и не меняют обстоятельств дела.

Допрошенная в качестве специалиста врач-патологоанатом «10» пояснила, что она в присутствии членов созданной в связи со смертью «У» комиссии производила исследование трупа пациента. Полностью подтвердила результаты исследования, зафиксированные в протоколе патологоанатомического вскрытия №4 от 16 февраля 2009 года, а именно, что основной причиной смерти больного является переливание иногруппной крови, непосредственной причиной смерти посттрансфузионный шок. При этом указала, что причина смерти согласуется с записями истории болезни, в частности с протоколом переливания эритроцитарной массы №364 от 15 февраля 2009 года. Подробно сообщила, какие патологические изменения внутренних органов были ею обнаружены у умершего, подтвердив все сведения в протоколе вскрытия. Пояснила, что протокол патологоанатомического вскрытия составлялся ею в течение одного месяца, при этом наружные исследования были занесены при вскрытии, а остальные после получения всех необходимых данных. Диагноз поставлен согласно внутреннего исследования трупа, а также данным истории болезни. Обнаружен абсолютный признак наличия иногруппной крови - гемолиз эритроцитов в просвете мелких артерий и артериол.

Из изложенного следует, что вскрытие действительно проводилось, заинтересованность врача-патологоанатома в искажении результатов, наличие противоречий с записями в истории болезни не установлены.

Суд приходит к выводу о том, что вопросы, которые имеют правовое значение для данного дела и требуют специальных медицинских познаний, разрешены в заключении эксперта № 44 от 15 апреля 2009 года. При этом суд учитывает, что вопрос об установлении факта переливания иногруппной крови, предлагаемый стороной защиты подсудимой для повторной экспертизы, не требует экспертных исследований, а собственно юридической оценки. Постановка других вопросов, изложенных в ходатайствах разрешенных постановлениями об отказе в назначении экспертиз по делу, не требовалась для рассмотрения данного дела.

У суда отсутствуют какие-либо основания для признания имеющегося заключения судебно-медицинской экспертизы, составленного в соответствии со ст. 204 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, иных доказательств, представленных обвинением, недопустимыми доказательствами. Сторонами об исключении каких-либо доказательств ходатайств не заявлялось.

Доводы о нарушениях уголовно-процессуальных норм при назначении судебно-медицинской экспертизы № 44 и лишение «А» и ее защитника права задавать вопросы эксперту не меняют выводы суда в данной части, поскольку не привели к существенным нарушениям прав обвиняемой. Из материалов дела следует, что после проведения экспертизы было заявлено ходатайство о проведении комиссионной судебно - медицинской экспертизы (т. 2 л.д. 102). Однако из его содержания следует, что «А» просила лишь провести исследование экспертами иного учреждения, других вопросов не представила. Следователем было принято решение об отказе в назначении экспертизы, о чем вынесено мотивированное постановление (т. 2 л.д. 103). При назначении следователем дополнительной экспертизы вопросов от подсудимой и защитника так и не последовало (т. 2 л.д. 105-111).

Между тем оснований для проведения повторной или дополнительной судебно-медицинской экспертизы не имелось. Судебно-медицинская экспертиза по данному делу проведена с соблюдением требований закона.

Вместе с тем суд приходит к выводу о том, что заключение специалиста ФГУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию № 107/10 (т. 3 л.д. 63-81), а также отдельные мнения допрошенных в судебном заседании специалистов «17» и «33», настаивающих на выводах данного заключения, по значимым вопросам о виновности подсудимой не согласуются с материалами дела и установленными фактическими обстоятельствами. При этом и не содержат в себе достоверных сведений, подтверждающих невиновность «А» в инкриминируемом деянии.

Так установлено, что без исследования материалов дела и вещественных доказательств, на основании представленных защитником подсудимой фотокопий протокола патологоанатомического вскрытия № 4, выписки из протокола осмотра предметов, в ходе которого осмотрены пакет с эритроцитарной массой, медицинская карта амбулаторного больного «У», медицинской карты стационарного больного «У», заключения судебно-медицинской экспертизы Владимирского БСЭ, рукописного дневника истории болезни стационарного больного «У», объяснительной врача-анестезиолога «А», написанной 18 февраля 2009 года по поводу смерти больного «У», специалистами ФГУ РЦ судебно-медицинской экспертизы составлено заключение со следующими выводами.

Основной причиной смерти «У» явилась язвенная болезнь желудка, осложненная желудочно-кишечным кровотечением и развитием геморрагического шока. «У» около 1,5 лет отмечал боли в эпигастрии, а за двое суток до госпитализации на ФГДС заподозрен блюдцеобразный рак желудка. Поводом для госпитализации в Суздальскую ЦРБ явилось проффузное желудочное кровотечение из язвы желудка (объем кровопотери составил около 3 литров - кровопотеря III-IV степени). При патологоанатомическом вскрытии обнаружена хроническая язва 9x10см. в стадии обострения.

Язвенные и желудочные кровотечения относятся к сложной хирургической патологии, их лечение должно быть экстренным, комплексным с участием специалистов: хирургов, эндоскопистов, реаниматологов и трансфузиологов. В Суздальской ЦРБ наборьбу с массивным продолжающимся желудочным кровотечением направлен лишь один врач-реаниматолог, хотя в данный момент была показана хирургическая остановка кровотечения: эндоскопическое вмешательство, прошивание или иссечение язвы при лапаротомическом подходе. Консервативное лечение, направленное на достижение гемостаза, выполнялось без необходимого контроля за его эффективностью. Выраженная кровопотеря и её последствия в виде геморрагического шока запустили синдром полиорганной недостаточности в виде ДВС - синдрома. Генерализованная гипоксия была подтверждена патологоанатомическим исследованием. Таким образом, лечебные мероприятия «У» в Суздальской ЦРБ проведены не в полном объеме и несвоевременно, что способствовало неблагоприятному исходу заболевания.

Как следует из истории болезни ### «Суздальской ЦРБ», диагноз при поступлении в хирургический стационар 14 февраля 2009 года в 17 часов 55 минут был поставлен на основании данных анамнеза и лабораторного обследования. Пассивная хирургическая тактика в Суздальской ЦРБ исключила возможность выявить источник кровотечения, его характер, а также степень тяжести кровопотери. Своевременно неустановленный диагноз послужил основанием для выбора неадекватной тактики - консервативного лечения, направленного на достижение гемостаза. Продолжающееся кровотечение или рецидив его послужили причиной резкого ухудшения общего состояния больного за счет тяжелой степени кровопотери и развития геморрагического шока. Абсолютными показаниями к экстренному оперативному вмешательству явилось нарастающее ухудшение состояния «У», и выполнение его было показано в ближайшие 12-24 часа с момента поступления.

Работники Суздальской ЦРБ при переливании крови должны были руководствоваться следующими документами: Приказом Министерства здравоохранения СССР № 700 от 23 мая 1985 года «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, её компонентов, препаратов и кровезаменителей»; Приказом Министерства России от 16 февраля 2004 года № 82 « О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений». Согласно данным документам при подозрении на переливание иногруппной крови единственным методом, позволяющим достоверно подтвердить факт иногруппной трансфузии в ранние сроки после ее выполнения, является исследование химеризма эритроцитов - когда в кровяном русле обнаруживают эритроциты двух разных групп. Увеличение титра естественных агглютининов происходит не ранее, чем через сутки после предполагаемой иногруппной трансфузии, а иммунные групповые антитела можно выявить не ранее, чем через неделю после иногруппной трансфузии.

Непосредственной причиной летального исхода «У» явился ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) и синдром полиорганной недостаточности в результате возникшей массивной кровопотери. Данных за переливание иногруппной крови комиссией не выявлено. Для подтверждения развития внутрисосудистого гемолиза как результата иногруппной трансфузии следовало исследовать концентрацию свободного гемоглобина сыворотки. Указание на то, что при отстаивании в пробирке жидкой крови, взятой из полости сердца и крупных сосудов, «четкого разделения на форменные элементы и плазму не наблюдается» без указания продолжительности отстаивания, без центрифугирования и выполнения других дополнительных исследований, не являются подтверждением факта развития внутрисосудистого гемолиза и, следовательно, не доказывают факт переливания иногруппной крови.

Окончательно установить факт переливания иногруппной крови и посмертный диагноз «посттрансфузионный шок» без проведения иммунологических, серологических и биохимических исследований крови донора и реципиента невозможно.

Анализ данного заключения и показаний допрошенных специалистов и эксперта показали избирательность при исследовании, представленном защитником подсудимой, материалов данного уголовного дела и вещественных доказательств. Выводы основываются на том, что факт переливания крови отсутствовал и установить его без проведения иммунологических, серологических и биохимических исследований крови донора и реципиента невозможно. При этом не приводится сведений о том, почему специалисты не принимают во внимание заключение эксперта ### от 15 мая 2009 года, которым установлено, что в пакете № 250332, изъятом с места происшествия, находилась иногруппная кровь, а также текст записи в истории болезни от 16 февраля в 00 часов 05 минут об обнаружении, что больному перелита иногруппная кровь.

Кроме того заключение специалиста не ставит под сомнение заключение судебно - медицинской экспертизы, поскольку защитником были поставлены иные вопросы. Исследуя причины смерти больного без учета факта переливания иногруппной крови специалисты были поставлены в иные условия по сравнению с экспертами «32», «22», и «18» Между тем явно ошибочной представляется утверждение о том, что установление факта переливания крови является исключительно компетенцией эксперта. Привлеченные для проведения исследования специалисты, предопределяя решение по данному делу, необоснованно указывали, что отсутствуют какие-либо сведения, подтверждающие переливание иногруппной крови «У» При этом утверждения в судебном заседании допрошенных специалистов о том, что перелитая иногруппная кровь не повлияла на причины смерти пациента не обоснованы и не мотивированы, по мнению суда, являются лишь их частным мнением. Между тем предположение специалиста «17» о наличии двух вскрытий больного прямо указывает на неполноту представленных документов на исследование, что не позволило ей всесторонне изучить обстоятельства рассматриваемого факта.

При таких обстоятельствах, полученное заключение специалиста, не предупрежденного об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, и частные мнения специалистов не доказывают того, что причина смерти больного не была связана с преступными действиями подсудимой при переливании иногруппной крови.

Ссылки стороны защиты подсудимой на научную литературу и иные случаи переливания больным иногруппной крови не свидетельствуют о невиновности подсудимой, конкретная ситуация, связанная с ненадлежащим исполнением «А» своих профессиональных обязанностей, обстоятельства смерти «У» авторами публикаций не исследовались.

Перечисленные доказательства, представленные как стороной обвинения, так и стороной защиты, являются относимыми, допустимыми, достоверными, в своей совокупности достаточными для вывода о том, что подсудимой выполнена объективная сторона преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Субъективная сторона «А» выражается в ее небрежном отношении к своим профессиональным обязанностям, когда она не предвидела возможности наступления смерти «У» в результате ненадлежащего исполнения своего профессионального врачебного долга, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла это предвидеть. Её профессионализм не ставился сторонами под сомнение.

При таких обстоятельствах, утверждение стороны защиты об отсутствии в действиях подсудимой вины безосновательно, а его мотивация смешивается с мотивацией отсутствия объективной стороны неосторожного преступления.

Все доказательства, положенные судом в основу обвинения, каждое в отдельности и в совокупности, признаются взаимосвязанными и взаимодополняемыми, полностью подтверждают совершение подсудимой преступления. Их необъективность исключается.

Версии подсудимой и ее несогласие с позицией государственного обвинителя являются защитными, направлены на избежание уголовной ответственности.

Следует отметить, что высказывания подсудимой о причинении смерти по неосторожности медсестрой реанимационного отделения, хирургом (Фроловым) вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей, действия работников Суздальской ЦРБ на заседаниях и комиссиях (КИЛИ, ЛКК, патологоанатомическая конференция, служебная проверка) находится за пределами настоящего судебного разбирательства, в соответствии с ч.1 ст.252 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.

Не имеет правового значения допущенная следователем техническая ошибка в написании даты рапорта об обнаружении признаков преступления, поскольку в его содержании указана правильная дата совершенного преступления, которая соответствует дате в заявлении потерпевшей о привлечении виновного лица к уголовной ответственности (л.д. 12-13). Не соответствует действительности высказывание о том, что существует два протокола патологоанатомического вскрытия № 4. В материалах дела содержится лишь один подлинник (т. 1 л.д. 21-22). Его расхождение с копией в вводной части с дополнениями о заключительном клиническом диагнозе, осложнение и сопутствующем диагнозе, находящейся в томе 1 на листах дела 25-27, правового значения не имеет, поскольку определяют аналогичные выводы и на выводы эксперта данные расхождения влияния не оказали.

Судом также приняты все возможные меры к проверке утверждений подсудимой об оказании на нее давления во время предварительного следствия. Установлено, что по ее заявлению прокуратурой проводилась проверка, дан ответ. При допросе «7» не установлено каких-либо нарушений Уголовного - процессуального кодекса Российской Федерации. Доказательств, подтверждающих запугивание и унижение следователем подсудимой, суду не представлено, а в ходе рассмотрения дела не установлено. Суд учитывает, что избрание меры пресечения и отстранение от должности являются процессуальными мерами, предусмотренными Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, примененными в отношении «А» без каких-либо нарушений.

Таким образом, суд действия подсудимой «А» квалифицирует по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации - как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При определении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности преступления, обстоятельства дела и данные о личности подсудимой, мнение потерпевшей не настаивающей на строгом наказании, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденной и на условия жизни семьи.

В соответствии со ст.15 Уголовного кодекса Российской Федерации совершенное деяние относятся к преступлениям средней тяжести.

Обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимой, суд признает ее возраст - 10 января 1942 года рождения.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимой, судом не установлено.

Изучение личности подсудимой указывает на удовлетворительную характеристику по месту работы МУЗ «Центральная районная больница». Она имеет большой стаж работы в должности врача, является квалифицированным специалистом, владеет специальными методиками реанимации интенсивной терапии. Однако обладает рядом личностных качеств, затрудняющих взаимодействие и общение с коллегами: несдержанность в ведении дискуссии, граничащая с грубостью в общении. Привлекалась к дисциплинарной ответственности за ненадлежащее исполнение возложенных на нее трудовых обязанностей. По своему психическому состоянию, учитывая поведение «А» до и после преступления и во время судебного заседания, а также то, что на учете у нарколога и психиатра она не состоит, подсудимая могла руководить своими действиями и отдавать им отчет. Она ранее не судима, к административной ответственности не привлекалась, имеет постоянное место работы и жительства. Проживает с мужем.

Совершение преступления впервые и отсутствие судимости само по себе не является смягчающим наказание обстоятельством, однако суд также учитывает эти данные при определении срока наказания.

С учетом приведенных обстоятельств о характере и степени общественной опасности преступления, личности виновной, условий жизни семьи, смягчающего наказание обстоятельства, суд находит возможным исправление осужденной без реального отбывания наказания, с учетом требований ст. 60-61 Уголовного кодекса Российской Федерации и применяет правила ст.73 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Вместе с тем судусматривает основания для применения дополнительного вида наказания, также учитывая мнение участников процесса. Смерть человека наступила именно в результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей «А», нарушившей должностную инструкцию врача анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Центральная районная больница», требования Инструкции по применению компонентов крови и «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Установленные по делу фактические обстоятельства свидетельствуют о халатном отношении со стороны подсудимой к врачебному долгу. Суд считает, что такое наказание не ухудшит условий жизни ее семьи, поскольку несовершеннолетних детей и лиц на иждивении подсудимая не имеет. В связи с чем суд назначает дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 307, 308 и 309 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, суд

приговорил:

«А» признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, и назначить ей наказание в виде лишения свободы на срок 2 (два) года с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 (два) года 6 (шесть) месяцев.

В соответствии со ст. 73 Уголовного кодекса Российской Федерации назначенное наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком 2 (два) года.

Дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью исполнять реально.

Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении и меру процессуального принуждения в виде отстранения от занимаемой должности «А» по вступлению приговора в законную силу отменить.

Вещественные доказательства по данному делу: медицинскую карту ###, медицинскую карту амбулаторного больного «У», журнал учета поступившей крови, журнал учета переливания крови МУЗ «Суздальская ЦРБ», пакет № 250332, А (II)+, донор Тулаев В.Г. хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в кассационном порядке во Владимирский областной суд через Суздальский районный суд в течение 10 суток со дня его провозглашения.

Председательствующий Д.А. Лепёшин