Гражданский кодекс часть 1

Коломенский городской суд <адрес> в составе председательствующего Шевченко С.Н., с участием прокурора ФИО7, адвоката ФИО9, при секретаре судебного заседания ФИО6, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Коломенского городского прокурора, действующего в интересах <адрес> в лице «Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>» к ФИО4 овзыскании денежных средств, затраченных на лечение гражданина, потерпевшего от преступных действий,

УСТАНОВИЛ:

Коломенский городской прокурор обратился в защиту интересов <адрес> в лице «Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>» в суд с иском, уточненным в ходе судебного разбирательства, к ФИО4 о взыскании в пользу «Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>» денежных средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий, в размере <данные изъяты>.

Иск мотивирован тем, что приговором Коломенского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГФИО4 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного № УК РФ.

В результате преступных действий ответчика ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, были причинены телесные повреждения, им предоставлялась медицинская помощь. Стоимость лечения потерпевших за счет средств фонда обязательного медицинского страхования составила <данные изъяты>. Лечение ФИО2, ФИО3 оплачено из средств страховой медицинской организации АО СК «Согаз-Мед». Финансирование медицинского учреждения произведено АО СК «Согаз-Мед» из средств целевого назначения, направляемых ТФОМС МО (межрайонный филиал №). Таким образом, ФИО4 своими действиями причинил Территориальному фонду обязательного медицинского страхования <адрес> ущерб на указанную выше сумму.

В судебном заседании старший помощник Коломенского городского прокурора <адрес>ФИО7 поддержала уточненный иск в заявленном размере, просила его удовлетворить.

Представитель «Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>» ФИО8, действующая на основании доверенности (л.д.17), в судебном заседании просила уточненные исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Ответчик ФИО4, будучи надлежащим образом извещен о времени и месте слушания, в судебное заседание не явился, в направленном в адрес суда заявлении просил рассмотреть дело в свое отсутствие (л.д.38).

Представитель ответчика ФИО4 – адвокат ФИО9, действующий на основании ордера (л.д.20), в судебном заседании не возражал против удовлетворения исковых требований в части взыскания средств, затраченных на оказание медицинской помощи ФИО3, в размере <данные изъяты> руб. Просил отказать в удовлетворении исковых требований о взыскании средств, затраченных на оказание медицинской помощи ФИО2 В обоснование своей позиции ссылался на доводы письменных возражений на исковое заявление (л.д.103-106) и дополнений к ним (л.д.159), согласно которым предъявленная ко взысканию сумма денежных средств, затраченных на оказание медицинской помощи ФИО2, не подтверждена имеющимися в материалах дела доказательствами, ее расчет не соответствует действующим нормативным положениям, тарифному соглашению по реализации <адрес> программы обязательного медицинского страхования на ДД.ММ.ГГГГ год. Поскольку оказание ФИО2 медицинской помощи длилось лишь один календарный день, медицинская помощь оказана с дефектами: потерпевшему не было выполнено <данные изъяты>, что могло явиться следствием наступившего летального исхода, просил отказать во взыскании денежных средств в сумме <данные изъяты>.

Представитель третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО10, действующий на основании доверенности (л.д.158), в судебном заседании не возражал против удовлетворения уточненных исковых требований. В обоснование своей позиции пояснил устно и указал в письменном отзыве на исковое заявление (л.д.73-74), отзыве на возражения ответчика (л.д.131-133), что стоимость лечения ФИО2 и ФИО3 в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» подтверждается выпиской из реестра оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости.

Оплата оказанной медицинской помощи ФИО2 и ФИО3 в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» произведена АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» платёжными поручениями.

Сведения об объеме, стоимости и виде оказанных медицинских услугах ФИО2 и ФИО3 указаны в представленном медицинскими организациями в электронном виде реестре счетов, из которых в последующим в автоматическом режиме формируются выписки из реестра оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости.

Таким образом, факт оказания медицинской помощи, ее стоимости и оплате подтверждается наряду с представленными к исковому заявлению документами, выписками из реестра оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости, а также платежными поручениями.

При этом, в соответствии с п. 34 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ№ «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» по случаю оказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи с экспертным заключением к акту № № от ДД.ММ.ГГГГ, выявлены нарушения по коду дефектов 4.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющегося Приложением 14 «Тарифному соглашению по реализации <адрес> программы ОМС на ДД.ММ.ГГГГ год от ДД.ММ.ГГГГ, - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

За данное нарушение к ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ФИО2 в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ», на <данные изъяты>. (10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи).

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО3 в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не проводилась.

Выслушав участников процесса, изучив их доводы, изложенные письменно, исследовав представленные доказательства в материалах дела, суд находит уточненный иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 указанного Закона, страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В соответствии со статьей 1064, 1081 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

В соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом. При этом финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 8 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Пунктом 5 указанной статьи предусмотрено, что иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованного лица, предусмотрено пунктом 11 статьи 7 указанного Федерального закона.

В соответствии со статьей 13 данного Федерального закона, средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью, и в силу статьи 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему Российской Федерации.

Судом установлено, что приговором Коломенского городского суда Московской области от ДД.ММ.ГГГГ, вступившим в законную силу, ФИО4 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч № УК РФ (л.д.6-8).

В результате преступных действий ФИО4, потерпевшим ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, оказывалась медицинская помощь в ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» за счет средств обязательного медицинского страхования по полису ОМС.

Стоимость лечения ФИО2 и ФИО3 в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ», согласно информации ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» составила в сумме <данные изъяты> руб., в том числе <данные изъяты> руб. на лечение ФИО2, <данные изъяты> руб. – на лечение ФИО3 (л.д.9).

При этом согласно выпискам из реестра счетов оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС, сумма денежных средств, выплаченных за лечение потерпевшего ФИО2, составила <данные изъяты> руб., за лечение потерпевшей ФИО3 – <данные изъяты>., всего <данные изъяты> руб. (л.д.18,19).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Положением о ТФОМС МО, утвержденным постановлением Правительства Московской области от 18.05.2011 №456/18, является некоммерческой организацией, созданной Московской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области. Учредителем ТФОМС МО является Правительство Московской области.

Согласно п. 1 ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях впределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. ст. 10, 144 Бюджетного кодекса Российской Федерации территориальный фонд обязательного медицинского страхования относится к государственным внебюджетным фондам.

Государство в лице ТФОМС МО несет убытки в виде затраченных денежных средств на лечение граждан, потерпевших от преступных действий виновных лиц, а также лиц, совершивших преступление по неосторожности.

В данном случае причинение ущерба государству выразилось в выделении бюджетных денежных средств, которые УФК по <адрес> (ТФОМС МО) вынуждено направить на лечение потерпевших от преступных действий.

При указанных обстоятельствах, суд приходит к выводу, что денежные средства в размере <данные изъяты> руб., затраченные на лечение граждан, потерпевших от преступных действий, подлежат взысканию с ответчика в доход УФК по <адрес> (Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>), и удовлетворяет заявленный прокурором иск.

Доводы представителя ответчика о несоответствии расчета суммы средств, затраченных на лечение ФИО2 действующим нормам и Тарифному соглашению по реализации <адрес> программы обязательного медицинского страхования на ДД.ММ.ГГГГ год, суд отклоняет, принимая во внимание доводы представителя третьего лица, которые находит обоснованными.

Так, способ, порядок оплаты и тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках реализации <адрес> программы обязательного медицинского страхования установлены Тарифным соглашением по реализации <адрес> программы обязательного медицинского страхования ДД.ММ.ГГГГ год (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с разделом II Тарифного соглашения, при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, применяются следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний; за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

В соответствии с п. 3.3.1. Тарифного соглашения, к прерванным случаям медицинской помощи также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно. При длительности лечения 3 дня и менее применяется тариф, равный 50 % от стоимости КСГ (клинико-статистической группы заболеваний).

Оказанная медицинская помощь ФИО2 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, медицинским учреждением выставлена к оплате как за прерванный случай оказания медицинской помощи в связи с летальным исходом в сумме <данные изъяты>., что составляет 50 % от стоимости КСГ, рассчитанном в следующем порядке.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемые в стационарных условиях рассчитывается с учетом раздела III Тарифного соглашения.

В п. 3.2. раздела III Тарифного соглашения установлен размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) - 26 153,7 руб.

В соответствии с п. 3.3. раздела III Тарифного соглашения, перечень КСГ и коэффициенты относительной затратоемкости установлены Приложением № 9а к Тарифному соглашению.

«Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» входит в Приложением № 9а с коэффициентом относительнойзатратоемкости КСГ/КПГ - 7,07.

В соответствии с п. 3.4. раздела III Тарифного соглашения управленческие коэффициенты, применяемые к КСГ, установлены Приложением № 11 з к Тарифному соглашению.

«Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» входит в Приложением № 11з с управленческим коэффициентом -1,274.

В п. 3.4. раздела III Тарифного соглашения, установлены коэффициенты сложности лечения пациентов, применяемые при расчете стоимости случая лечения заболевания, включенного в КСГ (Приложением № 96 к Тарифному соглашению).

По данному случаю ГБУЗ «Коломенская ЦРБ» применила коэффициент сложности лечения пациентов - 1,1.

В соответствии с п. 3.5. раздела III Тарифного соглашения, коэффициенты уровня и подуровня оказания медицинской помощи установлены Приложением № 2а к Тарифному соглашению.

В Приложении № 2а ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» является медицинской организацией 2 уровня с коэффициентом -1,1.

Таким образом, тариф случая лечения в стационарных условиях по КСГ «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» составляет: 26 153,7 х 7,07 х 1,274 х 1,1 х 1,1 = 285 041 руб.

Сумма прерванного случая лечения в стационарных условиях по КСГ «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) составляет - 142 521 руб. (- 50 % от тарифа).

При этом, в соответствии с п. 34 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» по случаю оказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУЗ МО «Коломенская ЦРБ» АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи с экспертным заключением к акту № № от ДД.ММ.ГГГГ, выявлены нарушения по коду дефектов 4.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющегося Приложением 14 «Тарифному соглашению по реализации <адрес> программы ОМС ДД.ММ.ГГГГ год от ДД.ММ.ГГГГ, - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Сведений о том, что выявленные экспертом нарушения повлекли наступление летального исхода для потерпевшего, материалы дела не содержат, в связи с чем суд удовлетворяет исковые требования в полном объеме.

На основании ст.103 ГПК РФ суд взыскивает с ФИО4 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере <данные изъяты>.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Коломенского городского прокурора, действующего в интересах <адрес> в лице «Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>» к ФИО4 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий, удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с ФИО4 в пользу «Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>» Межрайонный филиал № денежные средства, затраченные на лечение граждан, потерпевших от преступных действий, в размере <данные изъяты>).

Взыскать с ФИО4 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере <данные изъяты>).

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке Московский областной суд через Коломенский городской суд в течение 1 месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья: С.Н. Шевченко

Решение в окончательной форме принято судом ДД.ММ.ГГГГ.

Судья: С.Н. Шевченко