Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Сыктывкаре 16 мая 2022 года гражданское дело по исковому заявлению Жуковой Ольги Павловны к ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг,

УСТАНОВИЛ:

Жукова О.П. обратилась в суд с требованиями ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда в размере 500000 рублей в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, повлекшее смерть матери Жуковой Г.К. В обоснование требований указала, что в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи ее мать умерла.

Судом к участию в деле в качестве третьего лица привлечены Швенглер А.И., ГУ РК «Клинический кардиологический диспансер».

В судебное заседание истец и его представитель не явились, извещены надлежащим образом, доказательств уважительных причин не явки в судебное заседание суду не предоставлено.

Представитель ответчика с требованиями не согласился по доводам, изложенным в отзыве.

Швенглер А.И., представитель третьего лица в судебное заседание не явились..

Выслушав мнение явившихся, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ч. 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ, вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

По смыслу п. 2 ст. 1096 ГК РФ, вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

В соответствии с п. 1 ст. 1095 ГК РФ, вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

При этом применительно к ст. ст. 151, 1100 - 1101 ГК РФ, компенсации подлежит и моральный вред.

Согласно ст. 151 ГПК Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Пунктом 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", разъяснено, что моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

В силу ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Судом установлено, что Жукова О.П. является дочерью Жуковой Г.К.

Как следует из материалов дела, 24.01.2020 водитель Швенглер А.И. совершил наезд передней частью своего автомобиля на пешехода Жукову Г.К. В результате данного дорожно-транспортного происшествия, совершенного по неосторожности Швенглером А.И. Жуковой Г.К. была причинена сочетанная травма тела, в состав которой вошли: закрытая черепно-мозговая травма, морфологически представленная кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку левой теменной доли размерами 2x1 см; закрытая тупая травма грудной клетки: травматическое кровоизлияние в стенку аорты (интрамуральная гематома в виде пропитывания стенки аорты кровью), осложнившееся отсроченным разрывом аорты и массивным внутренним кровотечением - кровоизлияние в мягкие ткани средостения, скопление крови в правой плевральной полости; поверхностные повреждения («надрывы») наружной оболочки сердца (эпикарда) в области его основания с кровотечением в полость сердечной сорочки; закрытая тупая травма органов брюшной полости и таза: массивный кровоподтек лонной лобковой области, с переходом на область промежности и внутреннюю поверхность бедер, массивное кровоизлияние в брюшину малого таза и околопочечную клетчатку левой почки; множественные переломы таза с нарушением непрерывности тазового кольца: двухсторонние переломы лонных и седалищных костей по типу «бабочки», двухсторонние разрывы крестцово-подвздошных сочленений с разрывом связочного аппарата по передней поверхности; кровоподтеки на внутренней поверхности в нижней трети правого бедра, передней поверхности правого коленного сустава, внутренней поверхности нижней трети левой голени с переходом на лодыжку и стопу. Поскольку все телесные повреждения в составе сочетанной травмы тела имеют единый механизм образования, они квалифицируются в совокупности по признаку опасности для жизни и по признаку развития угрожающего жизни состояния (разрыв аорты с массивным внутренним кровотечением) как тяжкий вред здоровью.

В результате полученных телесных повреждений смерть Жуковой Г.К. наступила 01.02.2020 в 03:00 в ГБУЗ РК «Коми Республиканская клиническая больница» по адресу: .... Причиной смерти Жуковой Г.К. явилась сочетанная травма тела, осложнившаяся отсроченным разрывом аорты (на фоне травматического кровоизлияния в стенку аорты) и массивным внутренним кровотечением. Непосредственной причиной смерти явилась массивная кровопотеря. Разрыв аорты и массивная кровопотеря, развившиеся у Жуковой Г.К., являются прямым следствием травмы, полученной в ходе вышеуказанного дорожно-транспортного происшествия.

Приговором Сыктывкарского городского суда РК от 24.02.2021 Швенглер А.И. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Из приговора Сыктывкарского городского суда РК от 24.02.2021 следует, что согласно заключению эксперта № ... от 04.03.2020 и выписке, акту судебно-гистологического исследования № ... от 02.03.2020, заключению эксперта № ... от 04.03.2020 следует, что при судебно-медицинском исследовании трупа Жуковой Г.К. обнаружена расслаивающая аневризма нисходящей части дуги аорты с разрывом стенки, очаговый атерокальциноз стенки аорты (морфологически: при исследовании дуги аорты обнаружен разрыв ее стенки соответственно началу нисходящей части на расстоянии в 1,5 см от места ответвления подключичной артерии; разрыв имеет неправильную зигзагообразную форму длиной около 4 см, располагается по задней верхней стенке ориентирован поперечно длиннику, края его относительно ровные, конца заострены, стенка аорты на данном участке с расслоением с массивным геморрагическим отеком студневидного характера, с наличием плотноватых свёрток темно-красной крови, разрыв располагается на фоне незначительных атеросклеротических бляшек, с выраженным кальцинозом стенки, в нижней трети дуги аорты участок кальциноза размером 2,5x1 см, располагается непосредственно перед нижним лучом разрыва, диаметр аорты на уровне разрыва 6 см); Правосторонний гемоторакс (кровоизлияние в правую плевральную полость), гемоперикард (кровоизлияние в полость перикарда), левосторонний гемоторакс (кровоизлияние в левую плевральную полость), реактивный геморрагический панкреатит. Признаки быстро наступившей смерти: перицеллюлярный и периваскулярный отек вещества коры головного мозга, метаболическое поражение миокарда, дистония интрамуральных артерий миокарда, кровоизлияния под легочную плевру и наружную оболочку сердца, малокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. Закрытая тупая травма таза с двухсторонними переломами обеих лонных костей, разрывами крестцово-подвздошных сочленений, массивная гематома паранефральной клетчатки правой почки кровоизлияния за брюшину в мягкие ткани таза в проекции перелома и разрывов, массивный кровоподтек промежности. Кровоподтеки внутренней поверхности в нижней трети правого бедра, передней поверхности правого коленного сустава, внутренней поверхности нижней трети левой голени, с переходом на лодыжку и стопу. Острый межуточный гепатит. Очаговый жировой гепатоз. Артерионефросклероз. Липоматоз стромы поджелудочной железы со склерозом стенок артерий. Причиной смерти Жуковой Г.К. явилось массивное кровоизлияние в правую плевральную полость, полость сердечной сорочки и левую плевральную полость, развившиеся вследствие разрыва расслаивающей аневризмы нисходящей части дуги аорты. Смерть Жуковой Г.К. была зафиксирована в стационаре КРКБ 01.02.2020 в 03:00, что не противоречит степени выраженности трупных явлений на момент исследования трупа в морге. Закрытая тупая травма таза с двухсторонними переломами обеих лонных костей разрывами крестцово-подвздошных сочленений, кровоизлияниями причинена Жуковой Г.К. прижизненно, незадолго до поступления в стационар возможно 24.01.2020, вероятнее всего в результате ударного воздействия массивных твердых тупых предметов, с приложением силы по передней поверхности таза, о чем свидетельствует характер перелома, наличие контактного повреждения в виде обширного кровоподтека промежности, не исключается при ударе выступающими частями транспортного средства, в том числе при условиях ДТП. Пострадавшая при этом была обращена передней поверхностью тела по отношению к транспортному средству и находилась в вертикальном положении. Данная травма по признаку опасности для жизни причинила тяжкий вред здоровью, закончившись смертью. Обнаружены кровоподтеки внутренней поверхности в нижней трети правого бедра, передней поверхности правого коленного сустава, внутренней поверхности нижней трети левой голени, с переходом на лодыжку и стопу, которые возникли в результате ударных воздействий твердых тупых предметов, либо при соударении о таковые, в срок около 1- 3 суток до момента поступления в стационар, в том числе одномоментно и при тех же обстоятельствах (ДТП), что и травма таза. Кровоподтеки при их изолированной квалификаций не причинили вреда здоровью. Между полученной травмой и причиной смерти нет прямой причинно-следственной связи. Согласно заключению эксперта № ... от 15.06.2020, актам судебно-гистологического исследования следует, что по данным медицинской документации и результатам судебно-медицинской экспертизы трупа у Жуковой Г.К. была зафиксирована сочетанная травма тела, в состав которой вошли: закрытая черепно-мозговая травма, морфологически представленная кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку левой теменной доли размерами 2x1 см; закрытая тупая травма грудной клетки: травматическое кровоизлияние в стенку аорты (интрамуральная гематома в виде пропитывания стенки аорты кровью), осложнившееся отсроченным разрывом аорты и массивным внутренним кровотечением - кровоизлияние в мягкие ткани средостения, скопление крови в правой плевральной полости (гемоторакс, около 1500 мл); поверхностные повреждения; («надрывы») наружной оболочки сердца (эпикарда) в области его основания с кровотечением в полость сердечной сорочки (гемоперикард, около 70 мл); закрытая тупая травма органов брюшной полости и таза: массивный кровоподтек лонной (лобковой) области, с переходом на область промежности и внутреннюю поверхность бедер, массивное кровоизлияние в брюшину малого таза и околопочечную клетчатку левой почки; множественные переломы таза c нарушением непрерывности тазового кольца: двухсторонние переломы лонных и седалищных костей по типу «бабочки» (по совокупности клинических и морфологических данных): двухсторонние разрывы крестцово-подвздошных сочленений с разрывом связочного аппарата по передней поверхности; кровоподтеки на внутренней поверхности в нижней трети правого бедра, передней поверхности правого коленного сустава, внутренней поверхности нижней трети левой голени с переходом на лодыжку и стопу. Все вышеуказанные повреждения в составе сочетанной травмы тела (за исключением отсроченного разрыва аорты) образовались прижизненно, в быстрой последовательности друг за другом, в срок за 7-10 дней до момента наступления смерти потерпевшей, что подтверждается зеленовато-желтым цветом кровоподтеков и характером воспалительно-репаративной реакции в области кровоизлияний в стенку аорты - с наличием фибрина, четких и лизированных эритроцитов, фибропластической реакции с молодыми фибробластами, внедряющимися в область кровоизлияния в виде тяжей. Все повреждения в составе сочетанной травмы тела образовались в результате ударных воздействий твердыми тупыми предметами, конструктивные особенности которых в повреждениях не отобразились. Поскольку все телесные повреждения в составе сочетанной травмы тела имеют единый механизм образования, они квалифицируются в совокупности по признаку опасности для жизни и по признаку развития угрожающего жизни состояния (разрыв аорты с массивным внутренним кровотечением), как тяжкий вред здоровью. Все телесные повреждения в составе сочетанной травмы тела могли образоваться в ходе ДТП при столкновении легкового автомобиля с пешеходом, а именно: в первую фазу столкновения (первичный контакт с частями автомобиля) образовались кровоподтеки внутренней поверхности в нижней трети правого бедра и передней поверхности правого коленного сустава (первичное соударение «на шаге» потерпевшей); во вторую фазу столкновения (падение потерпевшей на капот автомобиля с соударением и общим сотрясением тела) образовались закрытая черепно-мозговая травма с небольшим кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку левой теменной доли; закрытая тупая травма грудной клетки (повреждения, характерные для общего сотрясения тела - разрывы наружной оболочки сердца в месте его фиксации, травматическое кровоизлияние в стенку аорты с последующим отсроченным разрывом на небольшом расстоянии от артериальной связки - одно из типичных мест травматических разрывов аорты); закрытая тупая травма органов брюшной полости и таза: переломы таза образовались в результате соударения с приложением травмирующей силы в область передне - боковой поверхности таза в направлении спереди - назад и несколько слева - направо, в результате этого же воздействия образовались кровоподтек лонной области, кровоизлияния в брюшину малого таза и околопочечную клетчатку левой почки. Учитывая характер телесных повреждений и обстоятельства дела, в момент столкновения Жукова Г.К. была расположена левой боковой поверхностью тела к автомобилю, в положении «стоя, шаг вперед правой ногой». Первичный контакт с частями автомобиля произошел в области нижней трети правого бедра и коленного сустава (первая фаза, удар ниже центра тяжести), после чего произошло падение потерпевшей на капот автомобиля с соударением левой переднебоковой поверхностью грудной клетки и головы (вторая фаза), затем потерпевшая была отброшена с последующим падением на дорожное покрытие (третья фаза) и скольжением по нему (четвертая фаза). Причиной смерти Жуковой Г.К. явилась сочетанная травма тела, осложнившаяся отсроченным разрывом аорты (на фоне травматического кровоизлияния в стенку аорты) и массивным внутренним кровотечением. Непосредственной причиной смерти потерпевшей явилась массивная кровопотеря (около 1500 мл крови в правой плевральной полости). Смерть Жуковой Г.К. зафиксирована 01.02.2020 в 03:00, что не противоречит характеру трупных явлений, зафиксированных при судебно-медицинской экспертизе трупа. Таким образом, смерть потерпевшей наступила на восьмые сутки от момента получения травмы, что не противоречит характеру травмы и степени выраженности воспалительно-репаративных; изменений в состав телесных повреждений (цвет кровоподтеков, характер воспалительной реакции). По данным представленной медицинской документации и результатам судебно-медицинского исследования трупа у Жуковой Г.К. не выявлено признаков, свидетельствующих о наличии хронической или острой расслаивающей аневризмы аорты. На основании совокупности клинических и патоморфологических данных следует, что у потерпевшей имело место травматическое кровоизлияние в стенку аорты (травматическая интрамуральная гематома) типа А (т.е. захватывающая восходящую часть и дугу аорты), которое отсрочено реализовалось в разрыв аорты. Вывод подтверждается следующими данными: клинически по данным компьютерной томографии (КТ) однозначных признаков расслоения аорты не зафиксировано; при судебно-медицинской экспертизе трупа описано геморрагическое (кровянистое) пропитывание стенки аорты с ее утолщением, при этом расслоение стенки описано только в области разрыва, а не на протяжении сосуда; при судебно- гистологическом исследовании выявлены массивные кровоизлияния в стенку аорты с воспалительной реакцией, соответствующей давности травмы, расслоение медиального (среднего) слоя выявлено только в одном из полей зрения. Травматическое кровоизлияние представляет собой пропитывание стенки аорты кровью без нарушения целостности стенки сосуда и без образования полости или расслоения («ложного просвета»). Риск наступления смерти при подобных кровоизлияниях сопоставим с риском при расслаивающих аневризмах, до 30-40% таких кровоизлияний трансформируются в расслаивающие аневризмы аорты с наибольшим риском в течение первых 8 дней с момента начала заболевания (в данном случае - с момента травмы). Разрыв аорты и массивная кровопотеря, развившиеся у Жуковой Г.К., являются прямым следствием травмы, полученной в ходе ДТП 24.01.2020. Имевшиеся у Жуковой Г.К. хронические заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз аорты) в определенной степени повлияли на формирование разрыва аорты в посттравматическом периоде, однако прямая причинно-следственная связь между этими заболеваниями и разрывом аорты отсутствует: в случае отсутствия травмы («при нормальной течении событий жизни») Жукова Г.К. могла жить неопределенно длительное время, поскольку у нее не зафиксировано каких-либо признаков хронической расслаивающей аневризмы аорты или иных состояний (например, пенетрирующей аортальной язвы, которые могли бы самостоятельно привести к спонтанному возникновению разрыва аорты при отсутствии внешнего травмирующего воздействия). При химическом исследовании в крови Жуковой Г.П. (забор от 24.01.2020 в 20:50) обнаружен этиловый спирт в концентрации 2,7 г/л, то есть при поступлении в ГБУЗ РК «КРКБ» 24.01.2020 Жукова Г.К. находилась в состоянии алкогольного опьянения сильной степени. При поступлении в ГБУЗ РК «КРКБ» 24.01.2020 после первичного осмотра и обследования Жуковой Г.К. был установлен диагноз: «Автотравма. Перелом обеих лонных и седалищных костей, боковых масс крестца со смещением; травматический шок 1 степени». 25.01.2020, после дообследования, диагноз был дополнен «Анемия 2 степени». Вышеуказанные диагнозы были установлены правильно, подтверждены результатами клинико-лабораторного обследования и судебно-медицинской экспертизы трупа. Обследование и лечение пациентки в период с 24.01.2020 по 31.01.2020 проведено в полном объеме, в соответствии с современными подходами. До 31.01.2020 Жукова Г.К. не предъявляла жалоб, характерных для повреждения аорты (боль в груди или спине, признаки острой сердечной недостаточности, синкопальные состояния («обмороки») и т.д.), в связи с чем у медицинского персонала отсутствовали основания предполагать повреждение аорты; недооценка тяжести состояния пациентки и риска возникновения разрыва аорты в ночь с 31.01.2020 на 01.02.2020: при внезапном появлении сильных болей в груди, после исключения острой ишемии миокарда и тромбоэмболии легочных артерий, при наличии изменений, подозрительных на расслаивающую аневризму аорты по данным КТ-ангиографии с контрастом установлен диагноз «расслаивающая аневризма аорты», без уточнения типа аневризмы. Пациентка оставлена в отделении реанимации и интенсивной терапии, перевод пациентки в ГУ РК «Клинический кардиологический диспансер» был отложен, не был решен вопрос о возможности и целесообразности проведения экстренного хирургического вмешательства, что следует расценивать как дефект тактики ведения пациентки. Вышеуказанные дефекты в совокупности явились факторами, препятствовавшими реализации всех доступных мер медицинского характера, направленных на пресечение посттравматического патологического процесса с целью достижения более благоприятного исхода. Таким образом, выявленные дефекты оказания медицинской помощи состоят в непрямой (косвенной, опосредованной) причинно-следственной связи с наступлением смерти Жуковой Г.К. Оценить возможность избежать наступления смертельного исхода в случае устранения выявленных дефектов оказания медицинской помощи у конкретного пациента не представляется возможным в связи с отсутствием методик формирования подобного прогноза. Устранение выявленных дефектов оказания медицинской помощи, своевременная диагностика травмы аорты и проведение хирургического вмешательства могли снизить риск наступления смертельного исхода, но не могли полностью гарантировать выживание пациентки.

В ходе судебного разбирательства судом по ходатайству истца определением от 03.12.2021 назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы Бюро судебно-медицинской экспертизы № ... следует, что из подлинной медицинской карты № ... стационарного больного из ГБУЗ РК «Коми Республиканская клиническая больница» известно, что Жукова Г. К. доставлена в медучреждение 24.01.20 в. 20:05 по наряду ССМП с диагнозом при поступлении: «Другие сочетания поверхностных травм, захватывающие несколько областей тела. ДТП» и провела в медучреждении 9 койко-дней. В медицинской карте имеются: Результаты лабораторных проб и инструментальных исследований; Сопроводительный лист; Направление в морг СМЭ; Протокол КИЛИ от 20.03.20; Карта оценки качества медицинской помощи при проведении внутреннего контроля качества и' безопасности медицинской деятельности; Карта законченного случая стационарного или амбулаторного лечения пострадавшего в ДТП; Листок учёта граждан, доставленных в медицинские учреждения с криминальными травмами; Лист врачебных назначений; Лист учета наркотических средств и психотропных веществ; Температурный лист; данные осмотров врачей специалистов; Дневниковые записи; Вкладыш к оформлению листка нетрудоспособности; Протокол операции переливания трансфузионных средств; Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови; Протокол установления смерти человека; Протокол проведения сердечно-лёгочной реанимации; Протокол профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА; Информированное согласие пациента на внутривенное введение контрастного вещества; Лист учёта рентгенологических исследований; Направление на исследование образцов крови; Посмертный эпикриз; Инсулиновый Лист; Карта лабораторных исследований в ОРИТ; Информированное добровольное согласие на госпитализацию; Выписка из Акта судебно-медицинского исследования трупа; Заявление о согласии на обработку персональных данных.

За время стационарного лечения пациентке выполнены следующие инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография: головы, грудной клетки, позвоночника, таза; электрокардиография; КТ-ангиопульмонография с контрастным усилением. В период стационарного лечения выполнены следующие лабораторно-диагностические тесты: определение группы крови и её резус-принадлежности; общий и биохимический анализы крови; газы крови и КЩС; определение Д-димера; определение глюкозы крови и гликированного гемоглобина; коагулограмма; общий и клинический анализы мочи; исследование крови на ВИЧ-инфекцию и гепатиты; реакцию Вассермана; химико-токсикологическое исследование крови. Произведены следующие инвазивные и малоинвазивные манипуляции: катетеризация мочевого пузыря, катетеризация периферической вены. Осуществлялся мониторинг: витальных показателей, термометрии, диуреза, глюкометрии. Пациентке проводилась следующая фармакотерапия, в том числе с применением наркотических и психотропных веществ (согласно Листу учёта), а также трансфузионных сред: Трамадол, Анальгин, Хлоропирамин, Фрагмин, Каптоприл, Гелофузин, Фуросемид, Проме- дол, Сибазон, Морфин, Омепразол, солевые растворы, Кетопрофен, Метопролол, Амлоди- пин, Эритроцитарная взвесь, Эналаприл, Фентанил, Инсулин, Стерофундин изотонический, Цефазолин, Анальгин, Клофелин, Моксонидин, Цефтриаксон, Фамотидин, Транексам, Эб- рантил, Спиронолактон. Все перечисленные препараты входят в Государственный Реестр лекарственных средств и применение их не противоречит Федеральному закону от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Дозы лекарственных препаратов и их лекарственные формы, пути введения, их отмены/замены состоянию пациентки соответствовали, применение их было обосновано и направлено на выздоровление и улучшение качества жизни.

Из анамнестических данных и жалоб при поступлений в медучреждение от 24.01.21 в 20:30: «.... Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, крестце... травма около 19:30, была сбита автомашиной на дороге...». После производства лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий, сбора анамнестических данных пациентке установлен Клинический диагноз: «Основной: Автотравма. Оскольчатый перелом лонных и седалищных костей справа и слева со смещением с нарушением тазового кольца. Краевой перелом боковых масс крестца справа и слева без смещения. Шок 1 степени. Расслаивающая аневризма аорты тип А, острое течение. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст. 3 ст., риск 4. ХСН. Стрессовая гипергликемия. Анемия 2 ст.». Согласно данным медицинской документации, на фоне применения гипотензивной терапии, у пациентки с гипертонической болезнью 2 ст. 3 ст., в период с 27.01.20 отмечались подъёмы артериального давления в диапазоне от 150/90 до 240/120 мм рт. ст. Согласно данным описания рентгенологических исследований, произведённого в рамках настоящей комиссионной судебно-медицинской экспертиз: «... Компьютерная томография органов грудной полости от 24.01.2020 г. - В просвете нисходящего отдела аорты нельзя исключить наличие отслоенной стенки. Стенка грудного отдела аорты на всем протяжении и начальных отделов ветвей дуги аорты диффузно утолщена до 6 мм... В плевральных полостях и полости перикарда жидкости не выявлено... КТ признаки вероятнее соответствуют диссекции нисходящего отдела аорты на фоне аортоартериита; Компьютерно- томографическая ангиопульмонография от 01.02.2020 г. - В плевральных полостях свободная жидкость толщиной слоя до 7 мм справа, до 29 мм слева. В нисходящем отделе аорты на расстоянии 15 мм от левой подключичной артерии по верхневнутренней поверхности отмечается мешотчатая аневризма размером 47х40*54 мм с неровными нечёткими контурами с признаками экстравазации контрастного препарата за пределы аневризмы в средостение... КТ признаки расслаивающей аневризмы нисходящего отдела аорты, гематомы средостения». Согласно данным судебно-гистологического исследования, произведённого в рамках настоящей комиссионной судебно-медицинской экспертизы: «... Хроническое продуктивное воспаление адвентиции аорты, переходящее на прилежащие нервные проводящие волокна и среднего диаметра сосуды, сформировавшее в ряде полей зрения мелкие сосуды, бледные соединительно-тканные волокна с примесью лимфоцитов и гистиоцитов без полиморфно- ядерных лейкоцитов и гемосидерофагов по периферии; адвентиция сосуда очагово выражено утолщена за счёт избыточного расположения рыхлых соединительно-тканных волокон с макрофагально-фибробластической инфильтрацией, с мелкими новообразованными сосудами, с замещением адипоцитов прилежащей клетчатки (давностью воспалительного процесса, достаточной для формирования мелких сосудов, бледны соединительно-тканных волокон, внеклеточных зёрен гемосидерина, соответствующее более 2-4 недель, менее 1-3 месяцев). Гнёздное отложение барофильного пигмента в медии аорты с замещением эластического каркаса, выпадение эластических волокон, отдельные полости, васкуляризация медии, гиалинизация субинтимальных отделов, атерокальциноз; мелкоочаговый лимфоцитарный миокардит. Признаки артериальной гипертензии...Крупноочаговые кровоизлияния в параортальную и в перибронхиальную ткань с сосудистой реакцией, лейкостазом в ряде полей зрения, очаговой лейкоцитарной реакцией без полностью сформированной зоны демаркации (давностью от 2 до 12 часов).. .». В совокупности изложенного считаем, что на момент поступления в медучреждение (24.01.20) у Жуковой Г. К. имелось хроническое продуктивное воспаление адвентиции аорты, рентгенологически проявившееся в виде диссекции интимы аорты, представляющей собой проникновение крови из просвета артерии в её стенку с формированием внутристеночной (интрамуральной) гематомы, а данные судебно-гистологического исследования свидетельствуют о формировании продуктивного воспаления и диссекции интимы аорты в пределах от 2 до 4 недель до момента получения травмы и госпитализации в медучреждение. Сам разрыв стенки сосуда, осложнившийся кровопотерей и гемотампонадой, развился в период от 2 до 12 часов до момента наступления смерти, которая констатирована 01.02.20 в 03:00.

Таким образом, смерть Жуковой Г. К. наступила в результате хронически протекающего аортита (длительного (подострого) субклинического течения), на фоне артериальной гипертензии, осложнённых диссекцией интимы «начала нисходящей части дуги аорты» с последующим разрывом её стенки и излитием крови в плевральные полости и полость перикарда.

На основании Заключения эксперта №..., а также с учётом анатомического строения сердечно-сосудистой системы и принимая во внимание данные рентгенологического исследования считаем, что расслоение аорты у Жуковой Г. К. по общепринятым классификации по DeBakey и Стэнфордской классификации следует рассматривать как: III тип - диссекция начинается в нисходящем отделе аорты за левой подключичной артерией и распространяется далее проксимально и тип В - диссекция нисходящего отдела аорты (дисталь- нее левой подключичной артерии) соответственно.

Согласно данным, изложенным в Рекомендациях ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты при Хроническом расслоении аорты, в том числе подострого (15-90 дней) течения, в соответствии с типом В, в качестве основного лечения рекомендуется медикаментозная терапия и повторяющееся клиническое и визуализирующее обследование. Основной целью медикаментозной терапии при заболеваниях аорты является снижение воздействия деформирующего напряжения на поражённый сегмент аорты путём снижения АД и сократительной функции сердца. У большого числа пациентов с заболеваниями аорты имеются сопутствующие заболевания, такие, как ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия и т. д. Стратегии профилактики и лечения должны быть похожи на те, которые рекомендованы для вышеперечисленных заболеваний. При расслоении аорты лечение начинается с внутривенного введения бета-блокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и систолическое АД. При хронических условиях, АД должно поддерживаться на уровне ниже 140/90 мм рт. ст.

Согласно представленным на настоящую судебно-медицинскую экспертизу данным, у Жуковой Г. К. расслоение аорты с интрамуральным кровоизлиянием было диагностировано впервые при нахождении пациентки на стационарном лечении в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» по поводу автотравмы. Следует отметить, что пациенты с недавно диагностированным хроническим расслоением аорты (в данном случае подострого течения), часто асимптомны. Хроническое расслоение аорты может быть, как неосложнён- ным, со стабильным течением заболевания, так и осложнившимся прогрессирующим разрушением аневризмы, хронической висцеральной или периферической мальперфузией и сохраняющимися или периодическими болями или разрывом, что и произошло у Жуковой Г.К. Кроме обозначенной выше терапии (бета-блокаторами) пациентам назначаются антагонисты кальция.

Согласно представленным назначениям, в медицинской карте № ... стационарного больного, среди прочих фармакологических средств, значатся: Метопролол и Амлодипин. Указанные, назначенные пациентке Жуковой Г. К., препараты, согласно Рекомендациям ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты, являются препаратами выбора для медикаментозной терапии такого рода расслоений аневризмы нисходящей части аорты.

Пациенты с хроническим течением расслаивающей аневризмы типа В, осложнённым прогрессивным расширением грудной аорты (>10 мм/год), ложным просветом аневризмы (с общим диаметром аорты >60 мм), синдромом мальперфузии или рецидивирующим болевым синдромом, требуют проведения TEVAR (Thoracic endovascular aortic repair) или хирургического лечения. Оптимальное лечение у пациентов с хроническим расслоением аорты, однако, остаётся неясным. Отсутствуют рандомизированные сравнения TEVAR и обычного хирургического лечения. Эндоваскулярное вмешательство на грудной аорте может быть использовано для изоляции аневризмы, которая обычно расположена в дистальном отделе дуги аорты, и предотвращения разрыва; однако ожидать ремоделирования аорты нельзя из-за утолщённой, неподвижной интимы.

На основании изложенного эксперты считают, что медицинская помощь Жуковой Г. К. в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» в период стационарного лечения с 24.01.20 по 01.02.20 оказана в соответствии с приказом Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», приказу Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови», Клиническим рекомендациям ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты; рекомендациям, изложенным в Национальном руководстве по Сосудистой хирургии и Национальном руководстве по Интенсивной терапии, т. е. в отсутствие дефектов её (медицинской помощи) оказания. После производства лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий, сбора анамнестических данных пациентке установлен Клинический диагноз: «Основной: Автотравма. Оскольчатый перелом лонных и седалищных костей справа и слева со смещением с нарушением тазового кольца. Краевой перелом боковых масс крестца справа и слева без смещения. Шок 1 степени. Расслаивающая аневризма аорты тип А, острое течение. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст. 3 ст., риск 4. ХСН. Стрессовая гипергликемия. Анемия 2 ст.».

Диагноз основного и сопутствующих заболеваний пациентки установлены своевременно. В соответствии с п. 25 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» - Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Однако, как было сказано выше, каких-либо дефектов оказания медицинской помощи пациентке в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» не установлено.

Смерть Жуковой Г. К. наступила в результате хронически протекающего аортита (длительного (подострого) субклинического течения), на фоне артериальной гипертензии, осложнённых диссекцией интимы аорты с последующим разрывом её стенки и излитием крови в плевральные полости и полость перикарда.

Какая-либо связь, в том числе и причинно-следственная, между оказанием медицинской помощи Жуковой Г. К. в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» и смертью последней отсутствует.

Согласно определению в Национальном руководстве по Наркологии под алкогольным абстинентным синдромом понимают - комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства.

В распоряжение комиссии экспертов не представлено каких-либо достоверных данных о имеющемся у Жуковой Г. К. алкоголизме.

Каких-либо научно обоснованных данных о влиянии алкогольного опьянения на прогноз и течение заболевания, имеющегося у Жуковой Г. К. в виде хронического аортита, осложнённого интрамуральным кровоизлиянием с последующим разрывом стенки аорты, не существует.

Как было сказано выше, каких-либо дефектов оказания медицинской помощи Жуковой Г. К. в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» в период стационарного лечения, не установлено.

У пациентки Жуковой Г. К. «травма аорты» отсутствовала.

Согласно Клиническим рекомендациям ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты, к диагностической визуализации при осложнённом хроническом расслоении аорты относят - КТ, МРТ, ЧП-ЭхоКГ, которые одинаково надёжны для подтверждения или исключения осложнения хронического течения расслоения аорты.

После исключения у пациентки хронической ишемической болезни сердца и её осложнений, при сохраняющихся болях в грудной клетке, Жуковой Г. К. продолжен диагностический поиск заболеваний, вызвавших данную симптоматику. Пациентке назначено производство КТ ангиопульмонографии с контрастным усилением и в 00:17 01.02.2020 указанное исследование было произведено. После производства данного вида инструментальной диагностики пациентке установлен диагноз - аневризматическое расширение-расслоение дуги аорты.

На основании изложенного считаем, что «Жукова Г. К. 31.01.2020, при проявлении болевого синдрома, была обследована в полной мере, диагноз выставлен правильно и вовремя».

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе, скорой специализированной, медицинской помощи»: «... 6. Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профит ля медицинской организации, куда будет доставляться пациент. 7. Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:.. . б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помори - руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за Исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением). 8. Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицйнской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствие с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации...».

Нормативных универсальных критериев транспортабельности пациентов не существует.

На основании изложенного и руководствуясь приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в Tori числе скорой специализированной, медицинской помощи» считаем, что решение об эвакуации из медицинской организации принимают ответственные лица (руководитель/дежурный врач/заместитель руководителя по лечебной работе), в том числе оценивая витальные функции организма пациента.

Указанный вопрос ответу не подлежит, так как изложен в сослагательном наклонении, выражающем предположительное (возможное, желательное) действие, что в компетенцию комиссии экспертов не входит.

В ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержится нормативно-правовых урегулирований вопросов установления показаний для оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, как было сказано выше, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» - «Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:.. . б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи - руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением)».

На основании изложенного и руководствуясь приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» считаем, что решение об эвакуации из медицинской организации принимают ответственные лица (руководитель/дежурный врач/заместителя руководителя по лечебной работе), а показания определяет лечащий врач пациента.

Оценка действий/бездействий должностных лиц в компетенцию комиссии экспертов не входит.

Оснований не доверять заключению судебной экспертизы у суда не имеется, поскольку заключение содержит подробное описание проведенного исследования, ссылки на нормативную документацию, выводы по поставленным вопросам. Экспертами были оценены все представленные документы. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса РФ.

Оценивая заключение экспертов, сравнивая соответствие заключения поставленным вопросам, определяя полноту заключения, его научную обоснованность и достоверность полученных выводов, суд приходит к выводу о том, что данное заключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством.

Учитывая, что из буквального толкования ст. 151 ГК РФ следует, что обязанность по компенсации морального вреда может быть возложена только на нарушителя прав лица, понесшего моральный вред, при этом достоверных доказательств, что понесенные истцом моральные страдания были вызваны именно действиями сотрудников ответчика в материалы дела не представлено, судебная экспертиза не определила связи между действиями ответчика и смертью матери истицы, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований истца в полном объеме.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Жуковой Ольги Павловны к ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг оставить без удовлетворения.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Верховный Суд Республики Коми через Сыктывкарский городской суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий С.М. Сухорукова

Мотивированное решение составлено 23.05.2022