Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № по иску ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» к Г.А. о взыскании задолженности по договору возмездного оказания услуг,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд с иском к ответчику, указав, что ДД.ММ.ГГГГ. между ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.», действующим на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности №, выданной Департаментом здравоохранения <адрес>ДД.ММ.ГГГГ., и Г.А. заключен договор № об оказании платных медицинских услуг. Абзацем вторым пункта 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ№, платные медицинские услуги определены как медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Согласно условиям Договора Исполнитель принял на себя обязательства оказать Заказчику платные медицинские услуги, а Заказчик принял на себя обязательства оплатить такие услуги. Пунктом 1.2 Договора предусмотрено, что медицинские услуги предоставляются в соответствии с перечнем и стоимостью услуг Исполнителя, указанных в Прейскуранте (перечне платных медицинских услуг с указанием цен в рублях), действующий на момент оказания услуги, с которым Заказчик был ознакомлен. Все принятые на себя обязательства по Договору Исполнитель выполнил полностью. Плательщиком по Договору является Г.А. (п. 3.4. Договора). Вместе с тем по настоящее время Заказчик не оплатил медицинские услуги, оказанные ему Исполнителем по Договору ДД.ММ.ГГГГ, а именно: анестезию инфильтрационную (зуб №), стоимостью 730руб.; инструментальную и медикаментозную обработку (зуб №) - наложение мягкого ретрактора Optragate, стоимостью 310руб.; восстановление зуба № пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров, стоимостью 5 480руб.; воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен, в области одного элемента поражения (зуб №), стоимостью 1100руб., всего на общую сумму 7 620 руб.. Кроме того, по настоящее время Заказчик не оплатил медицинские услуги, оказанные ему Исполнителем по Договору ДД.ММ.ГГГГ, а именно: анестезию инфильтрационную (зуб №), стоимостью 730руб.; инсталляцию одного цилиндрического (винтового) импланта Осстем (Корея) на место зуба №, стоимостью 21 340руб.; наложение шва (около зуба №), стоимостью 350руб.; снятие шва (около зуба №), стоимостью 350руб., анестезию инфильтрационную (зуб №), стоимостью 730руб.; инсталляцию одного цилиндрического (винтового) импланта Осстем (Корея) на место зуба №, стоимостью 21 340руб.; наложение шва (около зуба №), стоимостью 350руб.; снятие шва (около зуба №), стоимостью 350руб., всего на общую сумму 45 540 руб.. Кроме того, по настоящее время Заказчик не оплатил медицинские услуги, оказанные ему Исполнителем по Договору ДД.ММ.ГГГГ, а именно: ортопантомографию, стоимостью 1 980руб., инструментальную и медикаментозную обработку (зуб №) - наложение мягкого ретрактора Optragate, стоимостью 550 руб.; анестезию инфильтрационную (зуб №), стоимостью 730руб.; воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен, в области одного элемента поражения (зуб №), стоимостью 1 100руб.; восстановление зуба № пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров, стоимостью 5 480руб., всего на общую сумму 9 840 руб.. Кроме того, по настоящее время Заказчик не оплатил медицинские услуги, оказанные ему Исполнителем по Договору ДД.ММ.ГГГГ, а именно: инструментальную и медикаментозную обработку (зуб №) - наложение мягкого ретрактора Optragate, стоимостью 550руб., анестезию инфильтрационную (зуб №), стоимостью 730руб.; восстановление зуба № коронкой постоянной безметалловой цельнокерамической Е-МАХ фрезерованной (CEREC), стоимостью 24 000руб.; профессиональную гигиену - полировку одного зуба № абразивной пастой, стоимостью 250руб., всего на общую сумму 25 530руб.. Кроме того, по настоящее время Заказчик не оплатили медицинские услуги, оказанные ему Исполнителем по Договору ДД.ММ.ГГГГ, а именно: абатмент система Осстем (зуб №), стоимостью 6 500руб.; абатмент система Осстем (зуб №), стоимостью 6 500руб.; восстановление зуба № коронкой постоянной безметалловой цельнокерамической Е-МАХ фрезерованной (CEREC), стоимостью 24 000руб.; восстановление зуба № коронкой постоянной безметалловой цельнокерамической Е-МАХ фрезерованной (CEREC), стоимостью 24 000руб., всего на общую сумму 61 000руб.. Таким образом, общая сумма задолженности Ответчика перед Истцом за оказанные Ответчику ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ медицинские услуги по Договору составляет 149 530руб. (7 620руб.+ 45 540руб.+ 9 840руб. + 25 530руб. + 61000руб.). ДД.ММ.ГГГГ ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» ответчику направлена претензия с требованием в срок до ДД.ММ.ГГГГ. погасить задолженность по договору оказания платных медицинских услуг в размере 149530руб.. Указанная претензия получена ответчиком ДД.ММ.ГГГГ, однако до настоящего времени задолженность по Договору ответчиком не погашена. Ссылаясь на изложенные обстоятельства, истец просил взыскать с Г.А. в пользу ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» задолженность по оплате оказанных услуг по договору об оказании платных медицинских услуг в размере 149 530руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 4 191руб..

Заочным решением Кировского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ исковые требования ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» к Г.А. о взыскании задолженности по договору возмездного оказания услуг удовлетворены, с Г.А. в пользу ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» взыскана задолженность по оплате оказанных услуг по договору об оказании платных медицинских услуг в размере 149 530руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 4 191руб., а всего 153 721руб. (сто пятьдесят три тысячи семьсот двадцать один рубль).

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ заочное решение Кировского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ отменено, дело возобновлено.

В ходе судебного разбирательства, истец в порядке ст.39 ГПК РФ неоднократно уточнял исковые требования, окончательно просил взыскать с Г.А. в пользу ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» задолженность по оплате оказанных медицинских услуг в соответствии с договором в размере 149 530 рублей 00 копеек, неустойку в связи с нарушением Г.А. срока исполнения обязательства по Договору (просрочкой оплаты оказанных услуг) на сумму долга в размере 149 530 рублей 00 копеек, из расчёта 1 (один) процент в день за период просрочки с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в размере 837 368 рублей 00 копеек, неустойку в связи с нарушением Г.А. срока исполнения обязательства по Договору (просрочкой оплаты оказанных услуг) на сумму долга в размере 149 530 рублей 00 копеек, из расчета 1 (один) процент в день за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в размере 381301, 50 руб., неустойку в связи с нарушением Г.А. срока исполнения обязательства по Договору (просрочкой оплаты оказанных услуг) на сумму долга в размере 149 530 рублей 00 копеек, из расчета 1 (один) процент в день за период с даты принятия судом решения по данному делу по день фактического исполнения Г.А. обязательства (включительно) по оплате оказанных ему услуг по Договору, расходы по уплате госпошлины в размере 8 382 рубля 00 копеек.

В судебном заседании П. истца- Ш.Э. уточненные исковые требования поддержал в полном объеме по доводам, изложенным в иске и уточнениях к нему.

Ответчик Г.А. в судебное заседание не явился, извещался надлежащим образом, о рассмотрении дела в его отсутствие не просил.

П. ответчика Б.М., действующий на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования не признал по основаниям, изложенным в письменном отзыве (т.3 л.д.157-160), дополнении к отзыву ( т.7 л.д.260-264). Считает, что медицинские услуги Г.А. оказаны некачественно. В случае удовлетворения исковых требований, просил применить в части неустойки ст.333 ГК РФ, снизив её размер.

П. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по <адрес> (П. Роспотребнадзора по <адрес>) в судебное заседание не явился, представил письменое заключение по делу просил рассмотреть дело без участия П..

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля М.К. суду показал, что с ДД.ММ.ГГГГ г. и по настоящее время работает в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.». До августа 2020 он в данной организации занимал должность главного врача, на данный момент является исполняющим обязанности главного врача. Клиента Г.А. знает лично. Его лечение вели несколько врачей, в том числе он также оказывал ему медицинские услуги, а именно: удалял ему зуб и устанавливал временные коронки. Указал, что ответчик Г.А. лечение в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» получал ДД.ММ.ГГГГ<адрес>, что услуги Г.А. были оказаны качественно, он является дипломированным специалистом, имеются все необходимые сертификаты. Г.А. в социальных сетях написал о том, что он при удалении зуба протолкнул ему зуб в пазуху, тем самым нанес вред здоровью. Если представить объем зуба и если его протолкнуть возможно, то только с переломом, тогда должно быть кровотечение из носа, синяк и так далее. Указал, что лечил три зуба, 1-8, 3-6, 4-6, другие зубы лечили другие специалисты. Было лечение глубокого кариеса, другие диагнозы не помнит, все диагнозы имеются в медицинской документации, на каждого пациента ведутся медицинские дневники в соответствии с законодательством РФ. Лично при нем Г.А. подписывал документацию, где ему все разъяснялось, в том числе акты приема-передачи. При подписании актов приема-передачи присутствовали администраторы, при подписании ИДС присутствовал ассистент. При осмотре КТ видно, что образование, которое находится в пазухе у Г.А., не приобретенное, полагает, что оно там находится с рождения. Также указал, что Г.А. является блогером и в день удаления зуба, он выкладывал фото, где он был веселым, считает, что если зуб был бы в пазухе, то был бы перелом верхней челюсти. Снимок КТ просматривал еще специалист – рентгенолог, он подтвердил все его доводы в своем заключении.

Выслушав стороны, допросив свидетеля, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В случае невозможности исполнения, возникшей по вине заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг.

В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг.

Согласно ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В соответствии со ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключение договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 422 ГК РФ).

Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение (ч. 1 ст. 432 Г/К РФ).

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» и Г.А. заключен договор № об оказании платных медицинских услуг, по которому Исполнитель принял на себя обязательства оказать Заказчику платные медицинские услуги, а Заказчик принял на себя обязательства оплатить такие услуги.

Пунктом 1.2. Договора предусмотрено, что медицинские услуги предоставляются в соответствии с перечнем и стоимостью услуг Исполнителя, указанных в Прейскуранте (перечне платных медицинских услуг с указанием цен в рублях), действующем на момент оказания услуги.

Согласно приложению № к договору указано, что заказчик проинформирован исполнителем и ему понятно о перечне и стоимости медицинских услуг по Прейскуранту исполнителя.

Таким образом, при заключении договора оказания платных медицинских услуг Г.А. был ознакомлен с тем, что медицинские услуги предоставляются ему ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» на платной основе, выразил свое согласие на получение медицинских услуг возмездно, тем самым приняв на себя обязательство по оплате оказанных ему услуг.

Согласно п. 2 настоящий договор устанавливает условия и порядок оказания медицинских услуг Исполнителем.

На основании вышезаключенного договора в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ персоналом ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» ответчику были оказаны платные медицинские услуги на общую сумму 149 530руб., на условиях действовавшего в момент оказания данных услуг прейскуранта, утвержденного соответствующим образом.

Количество и наименование медицинских услуг, оказанных ответчику, подтверждается представленными в материалы дела медицинскими документами, кроме того, исполнителем в лице ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» и заказчиком в лице Г.А. по оказанию медицинских услуг подписаны акты выполненных работ, при этом, пациент претензий к качеству и срокам оказания услуг не имел, что подтверждается соответствующей подписью.

Указанные обстоятельства, а также представленный истцом расчет задолженности ответчиком не оспорен, иного расчета в материалы дела не представлено.

ДД.ММ.ГГГГ ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» в адрес ответчика Г.А. направлена претензия с требованием в срок до 31.08.2020г. погасить задолженность по договору оказания платных медицинских услуг в размере 149 530руб.

Принимая во внимание один из главных принципов судопроизводства - состязательность сторон, суд рассматривает дело по представленным сторонами доказательствам. В этой связи, по правилам ч.1, 2 ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено Ф. законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

В ходе рассмотрения настоящего иска, определением Кировского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ для определения юридически значимых обстоятельств по ходатайству стороны П. ответчика по делу назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»( т.3 л.д.221-228)

Согласно заключению эксперта № «П» от ДД.ММ.ГГГГ ( т.4 л.д.60- 81) объем обследований пациенту Г.А., проведенных в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» соответствует стандартным методам для постановки диагноза (диагнозов): осмотр, сбор анамнеза, составление зубной формулы, рентгенологическое исследование: несколько ОПТГ и КТ от ДД.ММ.ГГГГ, имеющиеся в материалах дела, описанные рентгенологом ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, д.м.н. профессором Н.А. В стоматологической клинике ООО «Солнечный С.» Г.А. : выполнены по показаниям следующие манипуляции:-профгигиена -удаление 18,38; -лечение 11.21.47.27.35,24 зубов; -установка двух имплантатов в области 36, 46 зубов, абатментов к ним, временных коронок на эти абатменты. Медицинская помощь Г.А. соответствовала стандартам, действующим на тот период времени, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) СтАР (Стоматологическая Ассоциация России).Объем же помощи определяется не только лечебным учреждением, но и мотивацией пациента. В медицинской карте отражены неоднократные случаи не прихода на прием пациента Г.А. При этом отмечено, что подписей самого Г.А. после неявки нет. Отмечено, что протезироваться, следовательно, продолжать лечение пациент намерен был в другом месте.Дефектов медицинской помощи Г.А. в стоматологической клинике ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.», за исключением двух имплантатов установленных в области 1и 46 зубов, не выявлено.Из медицинской карты ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» следует, что ДД.ММ.ГГГГГ.А. были установлены два (2) имплантата в области 36 и 46 зубов. И уже через 5 месяцев после ДД.ММ.ГГГГ на ОПТГ определяются деструктивные изменения в области этих имплантатов: «Краевая резорбция костной ткани», описанная д.м.н. профессором Н.А. Резьба 36 и 46 имплантатов, судя по этому описанию уже находилась выше уровня кости альвеолярного отростка нижней челюсти пациента. Также экспертами отмечено, что за 1,5 месяца до этого таких изменений на ОПТГ нет (ДД.ММ.ГГГГ), получается «убыль» костной ткани произошла в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. С учетом времени, прошедшего после установки имплантатов это можно отнести к дефектам их установки. На время осмотра Г.А. установлено, что имплантаты 36,46 имеют перспективы удаления. Дефект в качестве их установки можно считать со временем первого описания деструкции кости вокруг них ДД.ММ.ГГГГ (Н.А.), далее при всех осмотрах: ООО «Клиника доктора Кравченко», ИП «Стоматолог» и т.д., последующих КТ лишь подтверждается диагноз: переимплантит 46, переимплантит 36 последствия указанного выше дефекта установки двух имплантатов в области 36 и 46 зубов. Таким образом, проблема вторичной адентии пациента Г.А. в области 36, 46 зубов не решена. Эксперты указали, что настоящее время требуется:-удаление имплантатов 36,46; -костная пластика в этих областях; -возможно повторная имплантация или съемный протез на нижнюю челюсть. Врачами стоматологической клиники ООО «Солнечный С.» 18 зуб удален правильно. Инородное тело в правом синусе было у Г.А. и до удаления 18 зуба, осталось там же и после. Наличие инородного тела, возможно сверхкомплектного зуба в пазухе (синусе), не связано с удалением 18 зуба, никаких последствий для обследования и дальнешего лечения в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» не представляло. Все диагнозы поставлены Г.А. в ООО «Солнечный С.» правильно, согласно принятой классификации МКБ 10:-К08.1 Частичная вторичная адентия; -К00.1 Сверхкомплектный зуб в септе правой верхнечелюстной пазухи; -К 05.1 Хронический простой генерализованный маргинальный гингивит; -К 02.1 Кариес дентина 11,18,21,35,27,47 зубов; -К04.5 Хронический апикальный периодонтит 38 зуба.

Медицинская помощь Г.А. в стоматологической клинике ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» соответствует общепринятым стандартам, рекомендациям СТАР, кроме имплантации в области 36,46: согласно стандартам витки имплантатов должны быть полностью погружены в костную ткань. Нарушений медицинской помощи Г.А. в стоматологической клинике ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» при лечении/удалении зубов, за исключением имплантации в области 36, 46 зубов, не установлено.Отмечается повторное лечение 24 зуба ДД.ММ.ГГГГ.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Ш.И. суду показал, что выводы судебной экспертизы поддерживает в полном объеме. Указал, что иллюстрации к экспертному заключению не приложены, эксперт А.В. для себя делал фотографии. Г.А. был приглашен на проведение экспертизы и был смотрен экспертом А.В. Осмотр произведен в стоматологическом кресле. Жалобы зафиксированы. Были изучены все медицинские карты.

Как следует из материалов дела, П. истца представил рецензию, выполненную ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки» от ДД.ММ.ГГГГ на заключение судебной экспертизы, проведенной ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» ( т.4 л.д.98-145).

Из Рецензии следует, что заключение эксперта не соответствует требованиям ст.ст. 83-86 ГПК РФ, Закона № 73-ФЗ, а также Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ№н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

В частности, в Заключении эксперта не указано время производства экспертизы; не описаны представленные экспертам флеш-карта и компакт-диски, не указано, что они содержат, в каком формате и объеме записаны и о чем свидетельствует их содержание; не описаны медицинские карты стоматологического больного Г.А. из медицинских организаций, в которые ответчик обращался после самовольного прерывания лечения в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» ДД.ММ.ГГГГ (без отказа от договора оказания платных медицинских услуг), в том числе из ООО «Улыбка», ООО «Клиника доктора Кравченко» и ООО «С.И.», не указано о чем свидетельствует содержание этих медицинских карт; отсутствует обоснование выводов по поставленным перед экспертами вопросам; отсутствуют материалы, иллюстрирующие заключение эксперта или комиссии экспертов (в данном случае - состояния полости рта обследуемого); отсутствует указание на методики, регламентированные для применения при проведении такого рода исследований, с использованием которых проводилось исследование (выводы носят не достоверный характер); отсутствует обоснование выводов по поставленным перед экспертом вопросам, на основе использования валидных и надежных методик, отраженных в инструктивно-методических документах для такого рода исследования; отсутствует список используемой методической литературы; осмотр Г.А. проведён ненадлежащим образом (нет фиксации состояния слизистой оболочки, конфигурации лица, лимфоузлов, общего состояния пациента и прикуса. В акте осмотра указано снижение высоты прикуса, которое ничем не подтверждено, так как не было описано отсутствие/наличие впалости щек, изменение конфигурации лица). В Акте осмотра указано: «…в области 36 зуба – «грануляционная ткань»…». Грануляционную ткань невозможно увидеть, так как в области 36 зуба установлен имплант, если эксперт увидел её, необходимо было отметить, что имплант отсутствует. В Акте осмотра» указано: «…46 зуб «гноетечение»…» данный вывод ничем не обоснован и не доказан – не указано имеется ли «карман», имеется ли подвижность импланта, для иллюстрации данного вывода не проведена фотосьемка, что является несоответствием п. 25 Приказа №н от ДД.ММ.ГГГГ об использовании технических средств, разрешенных к применению на территории РА.Ф. осмотра у имеющих пломбы зубов не указано на какой поверхности они расположены. Достоверно установленные обстоятельства полностью исключают наличие прямой корреляции между установленными дефектами имплантов 36 и 46 зубов, выявленными в ходе осмотра Г.А.ДД.ММ.ГГГГ экспертом, входящим в состав комиссии, которая составляла Заключение эксперта Архиповым и лечением, проведенным ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.», законченным самовольно самим пациентом досрочно.

Допрошенная в качестве специалиста Х.Д., будучи предупрежденной об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, в судебном заседании подтвердила все доводы и выводы, изложенные в Рецензии, в том числе показала, что заключение эксперта является необоснованным, в нем отсутствуют необходимые реквизиты для такого вида доказательств, имеются существенные недостатки исследовательской части, не описано содержание всей медицинской документации, представленной экспертам для исследования в ходе экспертизы, осмотр Г.А. членом комиссии А.В. проведен некорректно, что привело к неверным ответам на вопросы, в том числе касающимся ситуации в области 36 и 46 зубов, выводы экспертов носят не достоверный характер.

Также в материалы дела представлено консультационное заключение врача стоматолога-хирурга, имплантолога, фундаменталиста системного постдипломного образования врачей-стоматологов, разработчика и практикующего сертифицированного тренера авторских учебных программ на имплантологических курсах для врачей-стоматологов Ф.И. от ДД.ММ.ГГГГ, имеющего высшее медицинское образование, действующие сертификаты по специальностям: стоматология хирургическая; организация здравоохранения. По результатам подробного анализа медицинской документации Ф.И. пришел к следующим выводам: 1)Заключение эксперта № «П» от ДД.ММ.ГГГГ, выполненное ГБУЗ «Самарское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы» является необоснованным, выводы экспертов не четкие, двусмысленно трактуемые и противоречивые. 2).Причинно-следственная связь между необходимостью замены Г.А. имплантатов в области 36 и 46 зубов, предположительно установленная в ходе осмотра Г.А. экспертом А.В.ДД.ММ.ГГГГ, и действиями врачей ООО «Солнечный С.» при установке Г.А. имплантатов в области 36 и 46 зубов ДД.ММ.ГГГГ, отсутствует. Отсутствует и прямая корреляция между описанными клиническими обстоятельствами в области имплантатов в локациях 36 и 46 зубов, выявленными в ходе осмотра Г.А.ДД.ММ.ГГГГ экспертом А.В., и лечением, проведенным ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.», прерванным самовольно самим пациентом досрочно и без предупреждения клиники. 3).К такому состоянию полости рта и всей зубо-челюстной системы, которое у Г.А. имелось на дату ДД.ММ.ГГГГ (описанное экспертом А.В.) могло привести несоблюдение Г.А. гигиены полости рта, неисполнение рекомендаций врачей, в том числе о необходимости установки постоянных коронок, курение, индивидуальные особенности организма, фактический самовольный отказ Г.А. продолжить в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» рекомендованное лечение с ДД.ММ.ГГГГ, обращение Г.А. в иные медицинские организации без уведомления об этом ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.», некачественное оказание медицинской помощи в иных медицинских организациях после досрочного самовольного прерывания лечения. 4). ДД.ММ.ГГГГ имплантаты Г.А. в области 36 и 46 зубов установлены корректно, в соответствии с единственно возможной логикой принятия оперативного решения врачом стоматологом-хирургом, они были полностью погружены в кость, что подтверждается рентгенологически. 5).Незначительная резорбция, описанная в медицинской карте Г.А. и Консультативном заключении Н.А., выявленная ДД.ММ.ГГГГ в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.», не является «Периимплантитом» на дату ДД.ММ.ГГГГ, а представляет собой абсолютно нормальную реакцию кортикальной кости альвеолярного отростка челюсти на введение имплантата, именуемого в официальной медицине «Костным ремоделингом». 6.) Состояние тканей вокруг имплантатов, установленных в области отсутствующих 36 и 46 зубов Г.А., выявленное ДД.ММ.ГГГГ, требовало наблюдения пациента Г.А. врачами и проведения ряда рутинных корректирующих медицинских манипуляций, направленных на оптимизацию состояния тканей, как это и полагается в хирургической практике в случае выявления ремоделинга в той или иной степени выраженности всегда, когда это может вызвать изменения реконструктивного лечебного плана, своевременной установки постоянных ортопедических реставраций, а не эксплантации с повторной инсталляцией имплантатов без оперативных корректив в изменённых клинических условиях, что однозначно явилось бы избыточным лечением, навязанным пациенту. 7) Состояние полости рта и всей зубо-челюстной системы Г.А. на дату ДД.ММ.ГГГГ (описанное экспертом А.В.) отличается от состояния полости рта и всей зубо-челюстной системы Г.А. на дату ДД.ММ.ГГГГ (дата самовольного прерывания лечения пациентом), существенно в худшую сторону. Такое состояние полости рта и всей зубо-челюстной системы Г.А. на дату ДД.ММ.ГГГГ, учитывая самовольное прерывание Г.А. лечения в ООО «Солнечный С.» ДД.ММ.ГГГГ, несоблюдение Г.А. рекомендаций врачей, а также неизвестное по объемам, срокам и качеству лечение в области установленных имплантатов в локациях 36 и 46 зубов Г.А. после ДД.ММ.ГГГГ в иных медицинских организациях без согласования с ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.», не может свидетельствовать о том, что в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» ДД.ММ.ГГГГ допущены дефекты установки имплантатов в области 36 и 46 зубов Г.А. (т.7 л.д.163- 173).

При рассмотрении дела стороной истца также представлено в материалы дела заключение К.А., Н.А. и К.А. от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что в консультативном заключении от ДД.ММ.ГГГГ, при исследовании ортопантомограмм пациента Г.А. от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ врачом-рентгенологом, доктором медицинских наук, профессором Н.А. не установлено дефектов положения имплантатов в костной ткани, а так же данных за деструкцию костной ткани в области тел имплантатов (деструкция является признаком периимплантита, дезинтеграции имплантатов), что подтверждено и при изучении цифровых копий указанных рентгенологических исследований в рамках настоящего анализа медицинской документации, в связи с чем, консультативное заключение от ДД.ММ.ГГГГ профессора Н.А. было неверно интерпретировано экспертами при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы – Заключение эксперта № «П» от ДД.ММ.ГГГГ- ДД.ММ.ГГГГ. В консультативном заключении от ДД.ММ.ГГГГ, при исследовании ортопантомограмм пациента Г.А. от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ врачом-рентгенологом, доктором медицинских наук, профессором Н.А. не установлено дефектов положения имплантатов в костной ткани, а так же данных за деструкцию костной ткани в области тел имплантатов (деструкция является признаком периимплантита, дезинтеграции имплантатов), что подтверждено и при изучении цифровых копий указанных рентгенологических исследований в рамках настоящего анализа медицинской документации. По результатам исследования лучевой диагностики, выполненной пациенту Г.А. после установки имплантатов, не установлено объективных медицинских критериев, свидетельствующих о дефектах установки имплантатов. В Заключение эксперта № «П» отсутствует обоснование выводов относительно дефектов при установке имплантатов. Выводы экспертной комиссии противоречат объективным данным медицинских документов Г.А., в том числе проведенной ему лучевой диагностики, которые предоставлялись судом на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу. Причиной произошедшей резорбции (рассасывания) кости в зоне дистальных концов имплантатов в рассматриваемом случае, с учетом хорошей своевременной остеоинтеграции имплантатов, без признаков атрофии альвеолярного отростка на протяжении 3 месяцев после имплантации, наиболее вероятно явилось инфицирование тканей в окружности шеек имплантатов в связи с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью после выпадения формирователей десны на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта. На несвоевременность обращения за медицинской помощью после выпадения формирователей указывают зафиксированные в медкарте пациента изменения со стороны имплантатов: наличие зубного налета и пищевых масс в шахтах имплантатов. Краевая резорбция альвеолярной кости по дистальной поверхности имплантатов, равно как и выпадение формирователей десны не являются критериями дефектов имплантации. Краевая резорбция (рассасывание) кости в зоне дистальных отделов (шеек) имплантатов при отсутствии разряжения костной ткани в области тел имплантатов не является критерием периимплантита и показанием к удалению имплантатов, а требует наблюдения пациента врачом-хирургом, проведения профессиональной гигиены полости рта, физиотерапевтических мероприятий, направленных на устранение воспалительных явлений (при их наличии) и улучшения трофики и регенерации тканей. Рентгенологических и клинических признаков периимплантита у Г.А. по результатам его обследования ДД.ММ.ГГГГ не имелось, равно как и не имелось показаний к удалению имплантатов по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ. Лечение Г.А. в перечисленных медицинских организациях после самовольного прерывания лечения в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» не было адекватным состоянию зубо-челюстной системы пациента, проводимое лечение было симптоматическим – местное противовоспалительное, фиксация коронок, снятие и установка супраструктур (абатментов, формирователей десны), в то время как Г.А. нуждался в комплексном обследовании и лечении с выявлением и устранением причин воспалительных изменений, профессиональной гигиене полости рта, завершении ортопедического лечения (рациональное протезирование). Однако, для установления причинно-следственной связи между лечением в сторонних медицинских организациях и тем состоянием зубо-челюстной системы Г.А., которое было зафиксировано при его осмотре ДД.ММ.ГГГГ в рамках судебно-медицинской экспертизы (Заключение эксперта № «П»), нет оснований. Неадекватное лечение могло создавать условия для пролонгирования патологического состояния зубо-челюстной системы Г.А. в связи с сохраняющимися воспалительными изменениями в полости рта, связанными в том числе с незавершенным ортопедическим лечением на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта, что создает высокий риск развития периимплантита и отторжения имплантатов.Гигиена полости рта имеет большое значение в процессе реабилитации больных после дентальной имплантации и в значительной мере определяет конечный результат лечения. Гигиенические мероприятия по уходу за протезными конструкциями проводят несколько раз в день. Профессиональная гигиена проводится через 1 месяц после установки супраструктуры, затем через 2 месяца и включает чистку наддесневых и поддесневых частей имплантата различными очищающими инструментами, препаратами и ультразвуковым способом. Гигиенические мероприятия являются определяющим фактором длительного использования супраконструкции (протезов) с опорой на дентальный имплантат. Анализ медицинской документации показал, что у пациента Г.А. до рассматриваемых событий фиксировалась в карте неудовлетворительная гигиена полости рта, что подтверждается и данными осмотра Г.А.ДД.ММ.ГГГГ членом экспертной комиссии врачом- стоматологом А.В. в ходе выполнения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (Заключение эксперта № «П»). Г.А. также были игнорированы рекомендации стоматологов сторонних лечебных учреждений, куда он обращался за медицинской помощью в 2020 году относительно необходимости обратиться к лечащему врачу стоматологу-хирургу с целью оценки состояния имплантатов, за консультацией к стоматологу- хирургу ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» пациент не обратился. Таким образом, причиной выявленных ДД.ММ.ГГГГ патологических изменений тканей в проекции стояния имплантатов: «4.6- гноетечение», «3.6- грануляционная ткань», в рассматриваемом случае являются незавершенное Г.А. ортопедическое лечение, самовольно им прерванное на этапе установки временных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты, на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта. Курение пациента является неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на результаты интеграции имплантатов. Однако, определяющая роль данного фактора в патологическом состоянии зубо-челюстной системы Г.А. не может быть установлена. Значимыми в данном случае являются незавершенное ортопедическое лечение на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта пациента. Дефектов при оказании медицинской помощи Г.А. в ООО «Солнечный С.» комиссией специалистов не установлено. Все проводимые лечебно-диагностические мероприятия соответствуют Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе частичная вторичная адентия, Национальному руководству по ортопедической стоматологии. Патологические изменения полости рта Г.А., в проекции установленных имплантатов, зафиксированные при его осмотре ДД.ММ.ГГГГ, развились по независящим от лечащих врачей ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» причинам: прерыванием самим пациентом ортопедического лечения в 2019 году, незавершением его на протяжении 2 лет, неудовлетворительной гигиеной полости рта. В консультативном заключении врача-рентгенолога, профессора Н.А. от ДД.ММ.ГГГГ не описаны деструктивные изменения костной ткани в окружности тел имплантатов 4.6 и 3.6 по данным лучевой диагностики, предоставленной на исследование. Не подтверждено наличие деструкции тканей в проекции тел имплантатов и в рамках настоящего анализа медицинских документов Г.А. ( т.7 л.д.180-198)

Таким образом, с учетом представленного стороной истца заключения от ДД.ММ.ГГГГ, рецензии ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки» от ДД.ММ.ГГГГ, консультативного заключения от ДД.ММ.ГГГГ, суд полагает, что экспертами при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы не было проведено исследование всех необходимых документов и результатов лучевой диагностики в должном объеме, в заключении отсутствует обоснование выводов относительно дефектов при установке имплантатов, консультативное заключение от ДД.ММ.ГГГГ. Н.А. было неверно интерпретировано экспертами при проведении судебной экспертизы, а также учитывая, что экспертное учреждение по запросу суда не представило истребованные судом документы, в связи с чем, по делу определением суда ДД.ММ.ГГГГ назначена повторная судебно-медицинская экспертиза в Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» по адресу: <адрес> (т.8 л.д. 44-70).

Гражданское дело возвращено в адрес суда без исполнения указанного определения в связи с отсутствием в штате экспертного учреждения эксперта конкретной специальности ( т.8 л.д.77)

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, которая поручена комиссии врачей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> («Бюро судмедэкспертизы») по адресу: <адрес> (т.8 л.д.81-87)

Согласно заключению эксперта № от ( т.8 л.д.148-170), выполненного экспертами комиссии врачей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес>, на основании изучения материалов гражданского дела № и медицинских документов на имя Г.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с учетом анализа результатов рентгенологических исследований и судебно-медицинского обследования подэкспертного, проведенного в рамках настоящей экспертизы, и в соответствии с вопросами определения, комиссия экспертов пришла к следующим выводам.

Согласно ответу на вопрос 7. «Правильно ли был поставлен диагноз (диагнозы) Г.А. при посещении последним Стоматологической клиники ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.»?»экспертры указали, что согласно записям в амбулаторной карте №, при обращении Г.А. в стоматологическую клинику ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» ДД.ММ.ГГГГ был установлен следующий диагноз: Частичная вторичная адентия; сверхкомплектный зуб в септе правой верхнечелюстной пазухи (?); хронический простой генерализованный маргинальный гингивит; кариес дентина 11, 18, 21, 35, 27, 47 зубов; хронический апикальный периодонтит 38 зуба1. Установленный диагноз был правильным и подтвержден данными стоматологического осмотра и результатами рентгенологического обследования. 2. При обращении Г.А. в клинику ДД.ММ.ГГГГ установлен диагноз: «Хронический апикальный периодонтит 24 зуба. Перелом коронки и корня 24 зуба», который также был правильным и обоснован клиническими и рентгенологическими данными.

На вопрос 1. «Был ли у Г.А. достаточный объём предоперационного обследования?» экспертами дан ответ, что предоперационное клинико-лабораторное обследование Г.А. (перед операцией имплантации) включало стоматологический осмотр, сбор анамнеза, анализы крови (клинический, биохимический, коагулограмму, исследования на инфекции), рентгенологическое исследование - ортопантомографию. Таким образом, предоперационное обследование Г.А. было выполнено в необходимом и достаточном объеме и соответствовало требованиям Клинических рекомендаций.

На вопрос 4. «Имеются ли дефекты установки имплантата (имплантатов) врачами Стоматологической клиники ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.»? Если да, какие?» эксперты дали ответ, что судя по данным компьютерной томографии челюстей имплантаты в области отсутствующих 3.6, 4.6 зубов у Г.А. были установлены корректно, то есть в соответствие с указанными в Клинических рекомендациях размерами альвеолярного гребня и с учетом прилежащих анатомических образований. Остеоинтеграция (сращение с костью) установленных имплантатов удовлетворительная, деструктивных изменений вокруг них не выявлено. Таким образом, дефектов установки имплантатов в плане выбора размера имплантатов, методик их установки, сроков различных этапов лечения, экспертной комиссией не выявлено.

На вопрос 6. «Правильно ли был удалён зуб 18 врачами Стоматологической клиники ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.»?» экспертами дан ответ, что установленный Г.А. диагноз «Кариес дентина 18» (К02.1) привел к тотальному разрушению коронковой части зуба, что являлось показанием для удаления 1.8 зуба и было подтверждено записями в медицинской карте и результатами рентгенологических исследований. Протокол удаления 1.8 зуба содержит описание стандартных манипуляций и рекомендаций в послеоперационном периоде. Согласно ему, удаление проведено правильно и обоснованно. При исследовании компьютерной томографии челюстей Г.А. в динамике (ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ) в рамках настоящей экспертизы, установлено, что при обоих исследованиях в нижнем отделе верхнечелюстной пазухи в проекции отсутствующего зуба 1.6 определяется, вероятнее всего, фрагмент корня с признаками резорбции (рассасывания). Таким образом, данное образование визуализировалось в верхнечелюстной пазухе как до удаления 1.8 зуба в клинике, так и после его удаления, и не имеет отношения к проведенному лечению Г.А. в ООО «Солнечный С.».

На вопросы 2, 8. «Правильно ли и в полном объёме ли была оказана медицинская помощь Г.А. в Стоматологической клинике ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.»?», «Соответствует ли оказанная Г.А. в Стоматологической клинике ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» медицинская помощь существующим порядкам, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям?» эксперты дали ответ, что на момент оказания медицинской помощи Г.А. в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» в 2017-2019 гг стандарты медицинской помощи в стоматологии Минздравом России не были разработаны, в связи с чем, для оценки медицинской стоматологической помощи применяются «Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)», которые утверждены Стоматологической Ассоциацией России (СТАР) (Постановление № от ДД.ММ.ГГГГ).

Анализ предоставленных медицинских документов с учетом исследования лучевых методов диагностики (ОПТГ /ортопантомограмм/ и компьютерных томограмм) в рамках настоящей экспертизы, и критериев, обозначенных в Клинических рекомендациях (протоколах лечения), показал следующее.

Стоматологическое лечение Г.А. проводилось в соответствии со ст. 20 ФЗ №- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от ДД.ММ.ГГГГ: получено информированное согласие в письменном виде на все виды лечения, включая хирургическое лечение.

Рентгенологический контроль проводимого лечения выполнялся своевременно, правильно и обоснованно.

Согласно предоставленным документам, Г.А. оказывалась терапевтическая стоматологическая помощь: снятие зубных отложений (профгигиена), лечение кариеса 2.1 и 1.1 зубов (ДД.ММ.ГГГГ), и лечение кариеса 4.7 зуба (ДД.ММ.ГГГГ) в соответствие с соблюдением протокола лечения «Кариес зубов».

Зуб 2.4 имел показания к удалению из-за высокой степени разрушения твердых тканей, что подтверждено рентгенологическим исследованием. Однако, ввиду отказа пациента от удаления, ДД.ММ.ГГГГ указанный зуб был восстановлен коронкой. Данное лечение проводилось без гарантии. В дальнейшем, после отлома вестибулярной стенки 2.4 зуба с частью пломбы ДД.ММ.ГГГГ проведено повторное восстановление зуба композитным пломбировочным материалом и на следующий день зуб 2.4 был восстановлен непрямой реставрацией (CAD/CAM-технологией на аппарате CEREC).

Хирургическое лечение кариеса зуба 1.8, приведшего к тотальному разрушению коронки 1.8 зуба, и хронического апикального периодонтита зуба 3.8 проводилось в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) при диагнозе «Болезни периапи- кальных тканей» и «Кариес зубов» (Утв. Постановлением № Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от ДД.ММ.ГГГГ). Удаление 1.8 и 3.8 зубов было проведено правильно, по показаниям и обосновано разрушением коронки зубов и нецелесообразностью ее восстановления в связи с периапикальными изменениями.

Размер (диаметр и длина) установленных имплантатов в области отсутствующих 3.6, 4.6 зубов выбран правильно, имплантаты установлены согласно соседним зубам и на правильном расстоянии до анатомически значимых структур нижней челюсти (3,0 мм до канала нижнечелюстного нерва); соблюдены сроки установки формирователей десны и проведения ортопедического лечения (установки временных коронок) в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

Несмотря на то, что при судебно-медицинском обследовании Г.А. он сообщил, что установленные ему коронки на имплантаты в области отсутствующих 3.6, 4.6 зубов «сломались на следующий день», первое обращение за медицинской стоматологической помощью (медицинская карта №) с жалобами на «расцементировку искусственной коронки с опорного абатмента, установленного в область 36 зуба, на боль в области отсутствующего 36 зуба, на сильную травму языка абатментом, находящимся в области 36 зуба, на нарушение функции жевания», - зафиксировано через 11 месяцев (ДД.ММ.ГГГГ). Таким образом, срок ношения временных коронок, установленных на имплантаты, значительно превышал рекомендуемые, что не гарантирует их состоятельность.

Судить о качестве установленных временных коронок на имплантатах в области отсутствующих зубов 36, 46 и соответствии их требованиям, предъявляемым к протезам подобного типа и зубам верхней челюсти, не представляется возможным, так как они отсутствуют в полости рта на момент проведения судебно-медицинского обследования.

Таким образом, выбор тактики лечения был правильным и соответствовал состоянию пациента (стоматологическому статусу) и действующим Клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Обследование пациента проведено в полном объеме. Терапевтическое лечение 1.1, 2.1, 4.7, 2.4 зубов и хирургическое удаление 1.8 и 3.8 зубов было правильным и обоснованным. Имплантаты в области отсутствующих 3.6 и 4.6 зубов установлены правильно и обоснованно.

Выявленная при судебно-медицинском обследовании Г.А. (ДД.ММ.ГГГГ) циркулярная краевая резорбция альвеолярной кости у имплантата в области отсутствующего 4.6 зуба (на 3 витка резьбы), делает данный имплантат непригодным для дальнейшего протезирования, так как влечет неблагоприятный прогноз по срокам службы имплантата. Судить о возможности использования для протезирования имплантата в области отсутствующего 3.6 зуба, при имеющейся убыли кости до 1 витка, возможно после актуального рентгенологического обследования и изготовления диагностических моделей.

Экспертная комиссия также в заключении указала, что судить о причинах убыли костной ткани в области установленных имплантатов по имеющимся данным не представляется возможным. Однако, они обусловлены не дефектами установки имплантатов, а, вероятнее всего, индивидуальными особенностями организма пациента и отсутствием нагрузки на установленные имплантаты в связи с отсутствием ортопедических конструкций. Кроме того, неудовлетворительная гигиена полости рта способствует прогрессированию воспалительных изменений в пародонте.

Согласно ответам на вопросы 3,5,9. «Имеются ли какие-либо дефекты и недостатки медицинской помощи, оказанной Г.А. в Стоматологической клинике ООО «Солнечный С.»? Если имеются, то в чем они заключаются?», «К каким последствиям привели недостатки и дефекты медицинской помощи, оказанной Г.А. в Стоматологической клинике ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.»?», «Были ли при оказании медицинской помощи Г.А. в Стоматологической клинике ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» допущены нарушения, повлекшие неблагоприятные последствия для здоровья Г.А. относительно зубов 18, 24, 35- 38, 46, 47?» эксперты указали, что каких-либо недостатков (дефектов) обследования и лечения Г.А. в ООО «Солнечный С.», повлиявших на его состояние, по имеющимся данным не выявлено.

Проанализировав содержание заключения судебной экспертизы, суд приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, ст. 25 Ф. закона от ДД.ММ.ГГГГ N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", является ясным, полным, последовательным, не допускает неоднозначного толкования и не вводит в заблуждение. Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ, за дачу заведомо ложного заключения, имеют образование в соответствующей области знаний и стаж экспертной работы, в связи с чем, оснований не доверять указанному заключению не имеется. При проведении экспертизы эксперты проанализировали и сопоставили все имеющиеся и известные исходные данные, провели исследование объективно, на базе общепринятых научных и практических данных, в пределах своей специальности, всесторонне и в полном объеме. Судебная экспертиза выполнена при комплексном исследовании данных медицинской документации Г.А., проведении судебно-медицинского обследования Г.А. Каких-либо иных доказательств в опровержении заключения экспертизы, суду не представлено.

Учитывая изложенное, суд принимает данное заключение в качестве относимого и допустимого доказательства.

Оснований сомневаться в объективности данного заключения, которое не было опровергнуто и оспорено истцом иными средствами доказывания в порядке ч. 1 ст. 56 ГПК РФ у суда не имеется.

Доказательств, опровергающих заключение судебной экспертизы, или позволяющих усомниться в его правильности или обоснованности, в том числе доказательств личной заинтересованности судебных экспертов в исходе дела не представлено. Ходатайство о назначении повторной либо дополнительной судебной экспертизы сторонами не заявлялось.

Приобщенные стороной истца в материалы дела объяснения врача стоматолога-хирурга Р.А. (т.5 л.д.82-83), нотариально удостоверенные заявления врача- стоматолога –терапевта ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» Г.Р. (т.5 л.д.92), врача стоматолога К.Г. (т.7 л.д.65-67), медицинского регистратора ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» П.Н. от ДД.ММ.ГГГГ (т.7 л.д.214), врача стоматолога- хирурга Ф.И.(т.7 л.д.163165) по факту лечения Г.А. в ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» суд оценивает в совокупности с представленными по делу доказательствами

Таким образом, судом установлено, и подтверждается исследованными по делу доказательствами, перечисленные виды медицинских услуг Г.А. выполнены своевременно и качественно, каких-либо доказательств того, что ответчику оказаны услуги ненадлежащего качества, или медицинские услуги были представлены не в полном объеме относительно заявленных, стороной ответчика в нарушение ст. 57 ГПК РФ не представлено.

При таких обстоятельствах, с учетом совокупности представленных по делу доказательств, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований истца в данной части и взыскании с ответчика денежных средств за оказанные медицинские услуги в размере 149 530руб..

Истцом также заявлены требования о взыскании с ответчика договорной неустойки за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ( 815 дней) в общем размере 1218669, 50 руб., при разрешении которых суд приходит к следующему.

Разделом 5 Договора предусмотрена ответственность сторон за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по Договору.

Согласно п.5.8 Договора установлено, что при несоблюдении предусмотренных договором сроков расчета за оказанные услуги Пациент уплачивает Исполнителю неустойку в размере 1% от общей суммы задолженности за каждый день просрочки.

Истцом также заявлены требования о взыскании с ответчика договорной неустойки за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ( 815 дней) которая составляет 1218669, 50 руб., при разрешении которых суд приходит к следующему.

Согласно п.9.10 дополнительного Соглашения к Договору от ДД.ММ.ГГГГ срок оплаты оказанных услуг по договору- ДД.ММ.ГГГГ.,

Учитывая тот факт, что до настоящего времени задолженность по договору не погашена, суд считает, что требования истца о взыскании неустойки подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст.330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, в связи с чем, как мера обеспечения она призвана стимулировать должника к надлежащему исполнению обязательства.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При взыскании неустойки с иных лиц правила статьи 333 ГК РФ могут применяться не только по заявлению должника, но и по инициативе суда, если усматривается очевидная несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства (пункт 1 статьи 333 ГК РФ) (п. 71 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств").

Из разъяснений, данных в пункте 75 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 7 от ДД.ММ.ГГГГ "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой ГК РФ", следует, что при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Наличие оснований для снижения и определение критериев соразмерности определяются судом в каждом конкретном случае самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

Критериями установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства.

Учитывая, что степень соразмерности заявленной истцом неустойки (пени по просроченному долгу, пени по просроченным процентам) последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела.

Как указано в пункте 72 указанного постановления Пленума Верховного Суда РФ основаниями для отмены судебного акта в части, касающейся уменьшения неустойки по правилам статьи 333 Гражданского кодекса РФ, могут являться нарушение или неправильное применение норм материального права, к которым, в частности, относятся нарушение требований пункта 6 статьи 395 Гражданского кодекса РФ, когда сумма неустойки за просрочку исполнения денежного обязательства снижена ниже предела, установленного пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса РФ, или уменьшение неустойки в отсутствие заявления в случаях, установленных пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса РФ (статья 387 Гражданского процессуального кодекса РФ, пункт 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса РФ предусмотрено, что в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга, размер которых определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.

Согласно пункту 6 статьи 395 Гражданского кодекса РФ, если подлежащая уплате сумма процентов явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд по заявлению должника вправе уменьшить предусмотренные договором проценты, но не менее чем до суммы, определенной исходя из ставки, указанной в пункте 1 настоящей статьи.

Учитывая, что неустойка по своей природе носит компенсационный характер, направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения, учитывая основную сумму задолженности, принимая во внимание сроки нарушения обязательства, ходатайство ответчика о применении ст.333 ГК РФ, суд считает возможным, с учетом положений статьи 395 Гражданского кодекса РФ, снизить размер взыскиваемой неустойки до 75000 рублей, полагая, что такой размер неустойки в данном случае в полной мере способствует восстановлению баланса между нарушенными правами истца и мерой ответственности, применяемой к ответчику.

Истцом также заявлены требования о взыскании неустойки в размере 1% в день на сумму долга в размере 149530 руб. по день фактического исполнения, при разрешении которых суд приходит к следующему.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п.65 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ№ «О применении судами некоторых положений ГК РФ об ответственности за нарушение обязательств», по смыслу ст.330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Законом или договором может быть установлен более короткий срок для начисления неустойки либо ее сумма может быть ограниченна.

Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Расчет суммы неустойки, начисляемой после вынесения решения, осуществляется в процессе исполнения судебного акта судебным приставом-исполнителем, а в случаях, установленных законом, - иными органами, организациями, в том числе органами казначейства, банками и иными кредитными организациями, должностными лицами и гражданами. В случае неясности судебный пристав-исполнитель, иные лица, исполняющие судебный акт, вправе обратиться в суд за разъяснением его исполнения, в том числе по вопросу о том, какая именно сумма подлежит взысканию с должника.

При этом день фактического исполнения нарушенного обязательства, в частности день уплаты задолженности кредитору, включается в период расчета неустойки.

Исходя из фактических обстоятельств дела, суд считает необходимым снизить размер неустойки до 0,05% за каждый день просрочки.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию госпошлина, оплаченная истцом при подаче иска, в размере 8382 руб.

В соответствии со ст. ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» к Г.А. о взыскании задолженности по договору возмездного оказания услуг удовлетворить частично.

Взыскать с Г.А. в пользу ООО «СОЛНЕЧНЫЙ С.» задолженность по оплате оказанных услуг по договору об оказании платных медицинских услуг в размере 149 530руб., неустойку за период с ДД.ММ.ГГГГ. в размере 75000 руб., неустойку по ставке 0,05% в день на сумму основного долга 149530 руб. за период с ДД.ММ.ГГГГ по дату фактического погашения задолженности, расходы по оплате государственной пошлины в размере 8382руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Самарского областного суда через Кировский районный суд <адрес> в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Срок принятия мотивированного решения – ДД.ММ.ГГГГ

Председательствующий: Т.С. Меркулова