Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора Провиденского района Чукотского автономного округа в интересах Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования к Гиуне Ольге Викторовне о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Э. Д.Н.,

установил:

Прокурор Провиденского района Чукотского автономного округа обратился в Провиденский районный суд Чукотского автономного округа с исковым заявлением в интересах Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ЧТ ФОМС) к Гиуне О.В. о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Э. Д.Н.

В обоснование иска указано, что Гиуна приговором Провиденского районного суда от 06.11.2019 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.115 УК РФ. Согласно приговору Гиуна 13.09.2019 в период времени с 18 часов 50 мин. до 19 часов 40 мин. умышленно нанесла Э. Д.Н. один удар ножом в область <данные изъяты> причинив телесное повреждение – <данные изъяты> повлекшее легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья человека. Приговор вступил в законную силу 19.11.2019. Э. Д.Н. имеет полис обязательного медицинского страхования № Между ЧТ ФОМС и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» 29.12.2018 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее ОМС), согласно которому ЧТ ФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет целевых средств. Оплата за лечение Э. Д.Н. произведена за счет средств ЧТ ФОМС. Затраты на лечение Э. Д.Н. состоят из стоимости оказания скорой медицинской помощи в размере 7983 руб. 30 коп., которая подлежит уменьшению на 798 руб. 33 коп. ввиду наличия замечаний по качеству оказанной медицинской помощи. Ответчик Гиуна в добровольном порядке причинённый вред не возместила. В соответствии со ст.1064, 1081 ГК РФ указанная сумма подлежит возмещению Гиуной как лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. На основании изложенного прокурор просил взыскать с Гиуны в пользу Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства, затраченные на лечение Э. Д.Н. в размере 7184 руб. 97 коп.

В судебном заседании прокурор Преснов П.С. поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

В судебное заседание представитель истца не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом. В заявлении от 26.11.2020 просил рассмотреть дело в отсутствие представителя.

В судебное заседание ответчик Гиуна не явилась, о месте и времени рассмотрения дела извещена надлежащим образом, находится в местах лишения свободы.

Дело в соответствии со ст. 167 ГПК РФ рассмотрено в отсутствие неявившихся представителя истца и ответчика.

Исследовав письменные материалы дела, выслушав мнение прокурора, суд приходит к следующему.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 ч.1 ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

В силу п. 1, 2 и 3 ч.2 ст.9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Согласно ч. 1, 5 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. По данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Как следует из ч.ч. 1, 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном данным Федеральным законом порядке. По указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Как следует из ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно ч.1 ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст.1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

В силу ст.13 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с данным Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с данным Федеральным законом.

Согласно п.11 ч.7 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда, здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Изложенное выше свидетельствует о том, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными данным Федеральным законом, в том числе: утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС.

В соответствии с ч. 2 ст. 6 вышеуказанного закона, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Согласно ст. 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации предназначены для исполнения расходных обязательств Российской Федерации.

Кроме того, согласно ст. 84 Бюджетного кодекса Российской Федерации предоставление из федерального бюджета межбюджетных трансферов в формах и порядке, предусмотренных указанным кодексом, в том числе субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС на исполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации в связи с осуществлением органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных им отдельных государственных полномочий Российской Федерации, отнесено к расходным обязательствам Российской Федерации.

Таким образом, неуплата виновным лицом денежных средств, затраченных страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, приводит к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета Федерального фонда ОМС.

В соответствии с ч.1 ст.45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что прокурор вправе обратиться с настоящим иском в суд в интересах Российской Федерации в лице ЧТ ФОМС.

Согласно п.п. 1, 2 Положения о ЧТ ФОМС, утвержденного постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 25.03.2011 № 105, фонд является некоммерческой организацией, созданной Чукотским автономным округом, для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории Чукотского автономного округа. Территориальный фонд является юридическим лицом (л.д. 54-58).

В соответствии с п. 8 Положения о ЧТ ФОМС территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории Чукотского автономного округа, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории Чукотского автономного округа.

Как установлено из имеющихся письменных материалов дела, Э. Д.Н. застрахован по программе ОМС в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (полис обязательного медицинского страхования №).

Страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, в соответствии с договором № Р-87-03/06-01 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 29.12.2018, заключенным с ГБУЗ «ЧОБ», а также в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС № 06-05/01/2019 от 29.12.2018, заключенным между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ЧТ ФОМС (л.д.29-30,26-28).

Согласно информации ЧТ ФОМС в отношении Э. Д.Н. и расчету стоимости его лечения 13.09.2019 Э. Д.Н. обращался за скорой помощью по хирургии в ГБУЗ «ЧОБ» - филиал Провиденская РБ. Стоимость оказанной медицинской помощи Э. Д.Н. согласно оплаченным счетам № 10-10 от 01.10.2019 (запись №) составляет 7983 руб. 30 коп. (л.д.15, 17).

Как следует из счёта № 9-10 от 01.10.2019, медицинской организацией ГБУЗ «ЧОБ» выставлен счёт АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам за вызов скорой помощи на сумму 6116368 руб. 95 коп. (л.д.20). В реестре счетов, являющимся приложением к указанному счёту, имеется запись № №, согласно которой стоимость оказанной 13.09.2019 скорой помощи Э. Д.Н. (полис ОМС №) с диагнозом в соответствии с МКБ10 – №. составляет 7983 руб. 30 коп. (л.д.21).

В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10 код № обозначает диагноз – «<данные изъяты>».

Приказом ЧТ ФОМС №62-ОД от 10.07.2019 утверждены тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского автономного округа, согласно которым в ГБУЗ ЧОБ филиал - Провиденская районная больница (приложение № 3) установлен тариф по скорой медицинской помощи – 7983 руб. 30 коп. (л.д.23-25).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №) от 27.04.2020 застрахованному лицу (полис ОМС № №) в период с д.м.г. ГБУЗ «ЧОБ» филиал – Провиденская РБ оказана медицинская помощь, диагноз код № «<данные изъяты>»; выявлены дефекты оказания медицинской помощи. Сумма, затраченная на лечение, подлежит снижению на 798 руб. 33 коп. (л.д.18).

Из содержания экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) от 24.04.2020 следует, что застрахованному лицу (полис ОМС №№, счет № 18196-10 от 01.10.2019) в период с д.м.г. в отделении скорой помощи ГБУЗ «ЧОБ» оказана медицинская помощь ненадлежащего качества: выявлен дефект работы врача (л.д.19).

С учётом указанного акта экспертизы качества медицинской помощи и экспертного заключения, суд приходит к выводу, что сумма, затраченная на лечение Э. Д.Н., подлежащая взысканию, составила 7184 руб. 97 коп. (7983,30 - 798,33 = 7184,97)

Как следует из платежного поручения № 376 от 10.10.2019 Чукотский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перевел ГБУЗ «ЧОБ» денежные средства в счет авансирования платы медицинской помощи по договору ОМС № Р-87-03/06-01 от 29.12.2018 за октябрь 2019 г.

Из изложенного следует, что Чукотским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в рамках ОМС за лечение граждан за октябрь 2019 года на основании счета № 9-10 от 01.10.2019 были переведены денежные средства медицинскому учреждению, осуществлявшему в указанный период лечение Э. Д.Н.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что расходы, затраченные на лечение Э. Д.Н. в ГБУЗ «ЧОБ» - филиал ПРБ, были оплачены Чукотским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Приговором Провиденского районного суда от 06.11.2019 Гиуна признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.115 УК РФ. Преступление совершено 13.09.2019 в период времени с 18 часов 50 мин. до 19 часов 40 мин. в пгт. Провидения Чукотского АО в отношении Э. Д.Н., которому Гиуна умышленно нанесла один удар ножом в область <данные изъяты>, причинив телесное повреждение – <данные изъяты>, повлекшее легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья человека. Приговор вступил в законную силу 19.11.2019 (л.д.9-11).

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Таким образом, приговором Провиденского районного суда Чукотского автономного округа от 06.11.2019 установлено, что вред здоровью Э. Д.Н. в виде <данные изъяты>, по поводу которого он 13.09.2019 обращался за скорой медицинской помощью в ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ, причинен Гиуной умышленно.

Поскольку в ходе производства по настоящему делу подтвержден факт несения расходов на оплату оказания медицинской помощи Э. Д.Н. в сумме 7184 руб. 97 коп., оказанной в рамках ОМС, необходимость которой вызвана последствиями совершенного ответчиком преступления, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для взыскания стоимости медицинских услуг с причинителя вреда Гиуны О.В. в регрессном порядке.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования прокурора Провиденского района Чукотского автономного округа в интересах Российской Федерации в лице ЧТ ФОМС к Гиуне О.В. о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Э. Д.Н. в размере 7184 руб. 97 коп. подлежат удовлетворению.

Разрешая вопрос о распределении судебных расходов между сторонами, суд приходит к следующему.

Часть 1 ст. 88 ГПК РФ предусматривает, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Как следует из пп.1 п. 1 ст. 333.18 НК РФ, плательщики уплачивают государственную пошлину при обращении в суды общей юрисдикции до подачи запроса, ходатайства, заявления, искового заявления, административного искового заявления, жалобы.

Согласно пп. 9 п. 1 ст. 333.36 НК РФ, прокуроры по заявлениям в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределённого круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований освобождаются от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями.

В соответствии с пп. 8 п. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина уплачивается ответчиком, если он не освобожден от уплаты государственной пошлины, пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобождён, взыскиваются с ответчика, не освобождённого от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством РФ.

Исковое заявление прокурора содержит в себе требования имущественного характера.

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 333.19 НК РФ, размер государственной пошлины при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, составляет при цене иска до 20 000 рублей - 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей.

Цена иска по данному делу составляет 7184 руб. 97 коп., таким образом, государственная пошлина должна быть уплачена в размере 400 руб.

Суду не предоставлены сведения о том, что ответчик освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем, с ответчика Гиуны подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 400 руб., поскольку исковые требования прокурора подлежат удовлетворению в полном объёме.

Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования прокурора Провиденского района Чукотского автономного округа в интересах Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования к Гиуне Ольге Викторовне о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Э. Д.Н., - удовлетворить.

Взыскать с Гиуны Ольги Викторовны в пользу Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства в размере 7184 (семь тысяч сто восемьдесят четыре) рублей 97 копеек в счет возмещения расходов, затраченных на лечение застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица Э. Д.Н.

Взыскать с Гиуны Ольги Викторовны государственную пошлину в доход бюджета Провиденского городского округа Чукотского автономного округа в размере 400 (четыреста) рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в суд Чукотского автономного округа в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Н.В. Куликова

Мотивированное решение составлено 30.11.2020