Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании с участием истца Владимирова М.Р., представителя истца – Владимирова Е.М., действующего на основании доверенности от 31 января 2019 года сроком действия десять лет,

гражданское дело по исковому заявлению Владимирова Михаила Ремовича к ООО «СМК РЕСО-Мед» Северо-Западный филиал о признании отказа в возмещении затрат лечения по программе ОМС необоснованным, взыскании затрат на оплату лечения по программе ОМС,

У С Т А Н О В И Л:

Владимиров М.Р. 24.09.2021 через организацию почтовой связи обратился к мировому судье судебного участка № 39 в Кингисеппский городской суд Ленинградской области с иском к ООО «СМК РЕСО-Мед» Северо-Западный филиал о защите прав потребителя, взыскании затрат на оплату лечения по программе ОМС в размере 57 000 руб. В обоснование заявленных требований указав, что 27.11.2019 при обращении к врачу-офтальмологу ГБУЗ «Кингисеппская межрайонная больница им.П.Н.Прохорова» ему был поставлен диагноз катаракты левого глаза. Врач записал его в журнал ожидания операции на 03.08.2020, однако дату операции неоднократно переносили. После жалобы Комитет по здравоохранению 12.03.2021 ему выдали направление в Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова». В этот же день он направил документы и получил ответ, что его поставили на очередь планового лечения с номером 9875. В связи с ухудшением состояния здоровья он воспользовался возможностью провести лечение на платной основе. 27.04.2021 ему была проведена операция, стоимость которой составила 57 000 руб. Просит взыскать с ответчика указанную сумму в связи с нарушением его права на получение бесплатной медицинской помощи (л.д. 7-15).

Определением мирового судьи от 20.01.2022 гражданское дело по иску Владимирова Михаила Ремовича к ООО «СМК РЕСО-Мед» Северо-Западный филиал о взыскании затрат, произведенных на оплату лечения по программе ОМС направлено по подсудности для рассмотрения в Кингисеппский городской суд Ленинградской области (л.д. 96-98).

В ходе рассмотрения дела приято уточнение заявленных требований, согласно которым истец просит признать отказ ответчика в возмещении затрат лечения по программе ОМС необоснованным, взыскать затраты на оплату лечения по программе ОМС в размере 57 000 руб. (л.д. 189-199).

Истец и его представитель в судебном заявлении заявленные требования поддержали по доводам, изложенным в иске, просили об их удовлетворении.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен надлежащим образом, представил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие и письменный отзыв, в котором указал, что между истцом и «ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» был заключен договор на оказание платных медицинских услуг № от 26.04.2021. Данный факт Истцом не оспаривается, подтверждается имеющимся в материалах дела договором и кассовыми чеками об оплате медицинских услуг. Истец является лицом, застрахованным по ОМС, и имеет полис ОМС, выданный в Северо-Западном филиале ООО «СМК РЕСО-Мед» на территории Ленинградской области. Вместе с тем, «ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» не является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ленинградской области, и не участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ленинградской области. Соответственно, у Ответчика отсутствуют договорные отношения с указанной медицинской организацией. В случае, если бы медицинская помощь Истцу была оказана в данной медицинской организации в рамках ОМС, оплата за оказанную медицинскую помощь, исходя из положений Закона об ОМС и Правил ОМС, осуществлялась бы не Ответчиком, а Территориальным фондом ОМС в рамках межтерриториальных расчетов. Таким образом, согласно положениям Закона об ОМС и Правил ОМС, страховая медицинская организация не производит выплат напрямую застрахованным гражданам. Кроме того, вывод Истца о том, что «Ответчик не обеспечил надлежащую организацию лечебного дела в ГБУЗ Л О «Кингисеппская МБ», не имеет правового обоснования, поскольку в соответствии с действующим законодательством, у страховой медицинской организации отсутствует обязанность по организации и оказанию медицинской помощи застрахованным лицам. Довод Истца о том, что «Ответчик был обязан осуществлять контроль за соблюдением сроков оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС», не может быть принят во внимание исходя из фактических обстоятельств дела. Действительно, п. 2 ч. 3 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрена обязанность СМО по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с Порядком проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок). Исходя из этого, обязанность проведения данного контроля возникает у СМО в случае предъявления медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи по ОМС или в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации. В соответствии со ст. 38 Закона об ОМС, в обязанности Ответчика входит осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ. Поскольку счет за оказанную медицинскую помощь в рамках ОМС не выставлялся, а обращение Истца в адрес Ответчика поступило после заключения договора с медицинской организацией на оказание платных медицинских услуг, то осуществить защиту прав застрахованного лица до заключения указанного договора не представлялось возможным. В исковом заявлении Истец ссылается на статьи 15, 23 и 27 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ№ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в части обязанностей и ответственности страховой медицинской организации. Однако, данный нормативный правовой акт утратил силу 1 января 2011 года в связи с принятием Закона об ОМС. Следовательно, аргументы Истца со ссылками на нормы недействующего закона нельзя принять во внимание. Кроме того, Истец указывает, что в Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС содержится положение, дающее СМО право «в целях предотвращения и устранения недостатков медицинской помощи по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для получения лечебно-профилактической помощи в другую медицинскую организацию». Однако, в действующем законодательстве (Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) такое положение отсутствует. Данные факты свидетельствуют о том, что доводы Истца основаны на неправильном толковании норм права, судебной практики и отсутствующих в действующем законодательстве РФ положениях. Страховая медицинская организация не может являться надлежащим Ответчиком по данному делу. Таким образом, ООО «СМК РЕСО-Мед» является ненадлежащим ответчиком и подлежит замене в соответствии со ст. 41 Гражданского процессуального кодекса РФ. Просит в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме (л.д. 210, 211, 218-219).

Представитель третьего лица ГБУЗ ЛО "Кингисеппская межрайонная больница им П.Н. Прохорова" в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен надлежащим образом, представил заявление о рассмотрении дела в их отсутствие (л.д. 212, 217).

Представитель третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен надлежащим образом (л.д. 213).

Представитель третьего лица ФГАУ "НМИЦ МНТК "Микрохирургия глаза" им.акад.С.Н.Федорова" Минздрава России (далее- СПб филиал) в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен надлежащим образом, представил заявление о рассмотрении дела в их отсутствие (л.д. 206, 214) и пояснения по иску, в которых указал, что Владимиров М.Р. обратился в СПб филиал посредством электронной почты 12.03.2021, направив документы для получения приглашения на предварительное обследование. СПб филиал в адрес истца было направлено о постановке его на очередь для обследования и планового лечения по поводу катаракты из средств обязательного медицинского страхования. В указанном уведомлении сообщалось о порядке направления письменного вызова в учреждении о том, что сроки ожидания зависят от объема средств, выделяемых территориальным Фондом обязательного медицинского страхования на бесплатные виды помощи, информацию о возможности внеочередного лечения на платной основе в СПб филиале и о возможности получения помощи из средств ОМС в более ранние сроки в других медицинских учреждениях Санкт-Петербурга. На момент обращения истца в СПб филиал выделенные объемы специализированно медицинской помощи Федеральным Фондом ОМС за 1 и 2 квартал 2021 года были уже освоены, в связи с этим пациенту предложили плановую помощь по СМП в порядке очереди или на платной основе. Владимиров М.Р. изъявил желание провести лечение на платной основе, 13.04.2021 в его адрес было направлено приглашение на предоперационное обследование, которое было назначено на 26.04.2021. истец 26.04.2021 подписал заявление о добровольном желании получить платные медицинские услуги в СПб филиале, заключил договор на оказание платных услуг и осуществил их оплату. Услуги по договору были оказаны в СПб филиал в полном объеме. Факторов, влияющих на социальные показания жизнедеятельности пациента не наблюдалось, медицинские показания для срочной и неотложной помощи отсутствовали. Ход хирургической операции, отраженный в протоколе от 27.04.2021, подтвердил отсутствие клинически значимого подвывиха хрусталика. Операция не имела никаких особенностей и осложнений, в результате острота зрения левого глаза стала составлять 1,0. также сообщил, что «модель пациента» и выбранный метод лечения не соответствовал критериям оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», где содержится Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (л.д. 147-148).

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

На основании ст. 970 Гражданского кодекса РФ обязательное медицинское страхование отнесено к специальным видам страхования, которое регулируется специальным законом - Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

Согласно ст. 14 Закона об ОМС, страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (заключается между Территориальным фондом ОМС и СМО), договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между СМО и медицинской организацией. СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При этом, граждане имеют право, в соответствии со ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 3 ч. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ, медицинская организация обязана информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичное положение содержится в п. 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006. Таким образом, данная обязанность прямо возложена на медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС, по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор) медицинская организация обязуется: оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

В случае, предусмотренном п. 1 ч. 2 указанной статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном п. 2 ч. 2 статьи - территориальным фондом.

В соответствии с п. 7.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (далее - Типовая форма договора), СМО обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи на основании представленных в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Судом установлено, что 18.03.2016 ООО «СМК РЕСО-Мед» Северо-Западный филиал продлен срок действия полиса обязательного медицинского страхования №, выданного истцу 14.02.2013 (л.д. 18-19).

27.11.2019 при обращении к врачу-офтальмологу ГБУЗ «Кингисеппская межрайонная больница им.П.Н.Прохорова» истцу был поставлен диагноз катаракты левого глаза. Врач записал его в журнал ожидания операции на 03.08.2020 (л.д. 20-21).

Как установлено из объяснений истца дату операции неоднократно переносили ввиду того, что в офтальмологическом отделении ГБУЗ «Кингисеппская межрайонная больница им.П.Н.Прохорова» был открыт ковидный госпиталь.

В марте 2021 года истец обратился с жалобой в Комитет по здравоохранению Ленинградской области (л.д. 26-27), в ответ на которую ему 08.04.2021 сообщили, что плановая госпитализация в Ленинградкой области в 2020 году была ограничена в связи с риском распространения новой коронавирусной инфекции (СОVID-19) в соответствии с постановлениями Правительства Ленинградской области. В соответствии с распоряжением Комитета от 24.03.2020 № 161/1-О «О перепрофилировании структурных подразделений медицинских организаций для оказания медицинской помощи пациентам с СОVID-19 в Ленинградской области» на базе корпуса больницы, в котором расположено офтальмологическое отделение ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ», развернуто отделение для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией. В связи с чем не было возможности проведения плановых офтальмологических операций в сроки, установленные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ленинградской области. После обращения 17.02.2021 в ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ» по решению врачебной комиссии было оформлено направление по форме 057/у от 18.02.2021 на консультацию в Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова». Сотрудник ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ» не мог связаться с Васи, в связи с чем информационное письмо о возможности взять направление к кабинете 320 поликлиники было направлено не его электронную почту (л.д. 26-27).

18.02.2021 ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ» оформило истцу направление на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова» (л.д. 28, 29).

12.04.2021 Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова» сообщил истцу, что он поставлен на очередь для обследования и планового лечения по поводу катаракты из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Также в данном сообщении указано, что сроки ожидания зависят от объема средств, выделяемых территориальным Фондом обязательного медицинского страхования на бесплатные виды помощи. Обязательно продолжать наблюдение у окулиста по месту жительства в период ожидания вызова, так как болезнь может перейти в стадию, требующую неотложной операции. Также разъяснено, что внеочередное лечение возможно на платной основе в сроки по желанию (л.д. 30).

13.04.2021 истцу Санкт-Петербургским филиалом ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова» выдано приглашение на предоперационное обследование на 26.04.2021 (диагноз: катаракта обоих глаз) (л.д. 31-32), за которое истец оплатил 6000 руб. (л.д. 33, 38, 39).

26.04.2021 между истцом и Санкт-Петербургским филиалом ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова» заключен договор на оказание платных медицинских услуг (л.д. 34-35).

26.04.2021 истец оплатил 3000 руб. за двое суток проживания в больничной палате (л.д.123, 124) и за полное предоперационное обследование 6000 руб. (л.д. 121).

27.04.2021 истцу проведена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (л.д. 36), за проведение которой истец оплатил 48 000 руб. (л.д.122).

В мае 2021 года истец обратился к ответчику с заявлением, в котором просил выступить в защиту его интересов на получение бесплатной медицинской помощи и вернуть его затраты на лечение в размере 57 000 руб. (л.д. 47-48), на которое 10.06.2021 дан ответ, что в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС страховой медицинской организацией не осуществляются выплаты застрахованным лицам. В случае признания затрат застрахованного лица неправомерными либо в случае не оказания медицинской помощи, которая должна была быть оказана застрахованному медицинской организацией в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация предложила компенсировать расходы допустившей нарушение медицинской организации. Кроме получения бесплатной медицинской помощи в установленном порядке, граждане РФ имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию (л.д. 49).

При проведении проверки по обращению истца ответчику из Санкт-Петербургского филиала ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова» и ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ» поступили ответы.

Так, из ответа Санкт-Петербургского филиала ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова» усматривается, что пациент Владимиров М.Р. был обследован 26.04.2021. Показания для срочной и неотложной медицинской помощи отсутствовали. В связи с вступлением в силу Приказа Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования» по межтерриториальным расчетам ТФОМС г.Санкт-Петербурга, с которым у филиала заключен договор на 2021 год, оплачивает оказанную медицинскую помощь пациентам, застрахованным в другом субъекте РФ, только при наличии неотложных показаний. Выделенные объемы специализированной медицинской помощи Федеральным Фондом ОМС за 1 и 2 квартал 2021 года к моменту обращения пациента были уже освоены. Пациенту предложили плановую помощь по специализированной медицинской помощи в порядке очереди или на платной основе. Пациент подписал заявление о добровольном желании получить платные медицинские услуги в СПб филиале, заключил договор и осуществил оплату медицинских услуг, которые оказаны в полном объеме (л.д. 50).

Из ответа ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ» усматривается, что Владимиров М.Р. наблюдается в амбулаторном звене с диагнозом: старческая катаракта заднекапсульная левого глаза. Выявлены показания для консультации в плановом порядке заведующего офтальмологическим отделением и в дальнейшем оперативного лечения. Однако, в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 24.03.2020 № 161/1-О «О перепрофилировании структурных подразделений медицинских организаций для оказания медицинской помощи пациентам с СОVID-19» на базе офтальмологического и других отделений открылось соответствующее отделение, в связи с чем не представилось возможным провести назначенную плановую консультацию заведующего офтальмологическим отделением с целью определения даты оперативного вмешательства. 17.02.2021 по просьбе Владимирова М.Р. было оформлено направление по форме 057/у зарегистрированное в отделе плановой госпитализации № 487 от 18.02.2021 на консультацию в Санкт-Петербургский филиал ФГАУ НМЦ «МНТК» Микрохирургия глаза им. Академика С.Н.Федорова». кроме того, согласно сведениям амбулаторной карты в феврале-марте пациент проходил лечение в связи с подозрением на пневмонию, ларинготрахеитом, что соответственно повлияло на сроки между выдачей направления и консультацией в МНТК. 01.06.2021 пациент прооперирован в офтальмологическом отделении ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ» по поводу катаракты другого глаза за счет средств ОМС. Администрации медицинской организации из обращения пациента известно, что решение о проведении оперативного лечения за счет личных средств принято пациентом добровольно, следовательно, считает, что претензии пациента к лечебному учреждению необоснованными (л.д. 51-52).

С учетом того, что по состоянию на 26.04.2022 факторы, влияющих на социальные показания жизнедеятельности истца не наблюдались, медицинских показаний для срочной и неотложной медицинской помощи отсутствовали, а также то, что истец добровольно заключил договор на оказание платных услуг, отсутствием доказательств, что продление срока ожидания операции грозило реальным ухудшением здоровья и полной потерей зрения, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

Доводы истца о том, что другому пациенту была проведена бесплатная операция по квоте в другом медицинском учреждении, правового значения для разрешения спора не имеет.

Кроме того, истец не был лишен права обратиться в ГБУЗ ЛО «Кингисеппская МБ» для получения направления в то медучреждение, где еще имелись квоты на проведение операции. Доказательств обращения за направлением в другое медучреждение и отказа в его выдаче материалы дела не содержат.

Согласно статье 41 ГПК РФ суд при подготовке дела или во время его разбирательства в суде первой инстанции может допустить по ходатайству или с согласия истца замену ненадлежащего ответчика надлежащим.

В случае, если истец не согласен на замену ненадлежащего ответчика другим лицом, суд рассматривает дело по предъявленному иску.

После оглашения отзыва представителя ответчика, в котором также указано, что ООО «СМК РЕСО-Мед» не является надлежащим ответчиком по делу, истцу было разъяснено его право произвести замену ненадлежащего ответчика надлежащим, однако, истец продолжал настаивать на том, что надлежащим ответчиком по заявленному иску является именно ООО «СМК РЕСО-Мед» в связи с чем суд рассматривал дело по заявленным требованиям.

Правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований у суда не имеется, ввиду их заявления к ненадлежащему ответчику, в связи с чем в иске суд отказывает в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 56, 67, 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска Владимирова Михаила Ремовича к ООО «СМК РЕСО-Мед» Северо-Западный филиал о признании отказа в возмещении затрат лечения по программе ОМС необоснованным, взыскании затрат на оплату лечения по программе ОМС отказать.

Решение может быть обжаловано в Ленинградский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме с подачей апелляционной жалобы через Кингисеппский городской суд.

Мотивированное решение составлено 16 июня 2022 года.

Судья