Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Акционерному обществу «Страховая компания МетЛайф» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратилась в суд с иском к АО «СК МетЛайф» о взыскании страхового возмещения в размере ***, неустойки в размере ***, компенсации морального вреда в размере ***, штрафа, судебных расходов (с учетом уточнений заявленных требований, принятых судом в порядке, предусмотренном ст. 39 ГПК РФ).

В обоснование исковых требования указала, что между истцом и ответчиком был заключен договор добровольного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ№ и от ДД.ММ.ГГГГ№. В период действия договора истцу была проведена операция по направлению лечащего врача – общая торакопластика, что подтверждается выписным эпикризом. Данное хирургическое вмешательство в соответствии с условиями страхования является страховым случаем и подлежит возмещению. После обращения истца с заявлением о выплате страхового возмещения страховая компания выплату страхового возмещения не произвела, в удовлетворении претензии отказала со ссылкой на то, что проведенная истцу операция относится к косметической пластике, что не относится к страховому событию. Полагая отказ в выплате возмещения незаконным, истец обратилась в суд с рассматриваемым иском.

Истец ФИО1 в судебном заседании требования поддержала в полном объеме.

Представитель истца – ФИО1, в судебном заседании настаивала на удовлетворении требований в заявленном объеме. Пояснила, что произведенная истцу операция в силу правил страхования отнесена к страховым случаям, в связи с чем отказ в выплате возмещения является неправомерным.

Представитель ответчика – АО «СК МетЛайф» в судебное заседание не явился, был извещен надлежащим образом, представил отзыв, в котором указал на законность действий страховой компании по отказу в выплате страхового возмещения по заявленному событию, так как пластика была проведена в связи с отсутствием молочной железы после радикальной операции, что относится к реабилитационному этапу лечения и не покрывается по Таблицам страховых выплат. Кроме того, согласно выписному эпикризу по первоначальному заболеванию истцу не было дано рекомендаций по повторному оперативному лечению. Требования о взыскании компенсации морального вреда не подтверждены какими-либо доказательствами. Оснований для взыскания штрафа и неустойки не усматривает.

Суд, заслушав истца, представителя истца, исследовав письменные материалы дела, находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с п. 1 ст. 420 ГК РФ договором признается соглашение двух и более лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

По смыслу закона по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно п. 2 ч. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

В силу ч. 1 ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон (п. 4 ст. 421 ГК РФ).

Согласно п. п. 1, 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Пункт 3 ст. 3 ФЗ "Об организации страхового дела в РФ", предусматривает, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения".

В соответствие с ч. 1 ст. 9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (ч. 2 ст. 9 Закона).

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГФИО1 и ЗАО «Страховая компания АЛИКО» (в настоящее время - АО «Страховая компания Метлайф») был заключен договор страхования от несчастных случаев или болезней.

ФИО1 были получены спецификация полиса №, Полисные условия страхования от несчастных случаев и болезней.

Договор страхования № заключен сроком до ДД.ММ.ГГГГ включительно; страховой взнос составляет *** и оплачивается ежегодно до окончания срока действия полиса.

В соответствии со спецификацией полиса №ФИО1 застрахована по программам: смерть в результате несчастного случая на сумму ***, постоянной полной/частичной нетрудоспособности в результате несчастного случая на сумму ***, переломы и ожоги в результате несчастного случая на сумму ***, госпитализации и реабилитации в результате несчастного случая или болезни на сумму *** в день, хирургических операций в результате несчастного случая или болезни на сумму ***

Страховое обеспечение выплачивается в соответствии с Полисными условиями страхования.

Судом также установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ответчиком также заключен договор страхования от несчастных случаев по программе «Комплимент» сроком до ДД.ММ.ГГГГ, с ежегодной уплатой страховой премии в размере ***.

Данный договор заключен в соответствии с Полисными условиями страхования от несчастных случаев и болезней «Комплимент».

Согласно спецификации полиса № в качестве страховых случаев установлена госпитализация в результате несчастного случая или болезни (с 3-го по 180-й день) со страховой выплатой *** в день; госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации) в результате несчастного случая или болезни (с 1-го по 30-й день) со страховым покрытием *** в день.

Из материалов дела также следует, что ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась в торакальном отделении в Центре интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», ДД.ММ.ГГГГ ей проведена операция – общая торакопластика (реконструкция правой молочной железы, аутотрансплантация жира в зону постмастэктомического дефекта справа, реконструкция сосково-ареолярного комплекса).

ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, представив все медицинские документы: заверенную копию стационарной карты, выписной эпикриз (оригинал).

ДД.ММ.ГГГГ ответчик отказал в выплате страхового возмещения со ссылкой на то, что произведенная истцу операция – общая торакопластика (реконструкция молочной железы) является пластической операцией, что в силу п. 4.6.6, 6.5.6 Полисных условий страхования не является страховым случаем и не подлежит возмещению.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с заявлением о пересмотре принятого решения, приложив консультативное заключение врача от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому операция – общая торакопластика, проведенная ДД.ММ.ГГГГФИО1, является неотъемлемой частью этапа комплексного лечения рака правой молочной железы и не является эстетической операцией, направлена исключительно на восстановление здоровья пациента.

ДД.ММ.ГГГГ ответчик вновь отказал в выплате страхового возмещения, пояснив, что произведенная операция является пластической операцией и проведена в связи с заболеванием, что не относится к страховым рискам по договору страхования.

В соответствии с Полисными условиями страхования страховыми случаями по риску болезнь/заболевание является госпитализация и реабилитация, хирургическое вмешательство (п. 3.2).

Как предусмотрено в п. 3.2.1 страховая выплата по риску «Хирургическое вмешательство» производится по соответствующей Таблице выплат страхового обеспечения в связи с каждым конкретным страховым случаем. Условия выплат прилагаются к настоящим Полисным условиям и являются их неотъемлемой частью.

Согласно Условиям выплат при хирургическом вмешательстве, если в результате телесного повреждения или болезни, произошедших впервые с момента действия настоящего Полиса, застрахованное лицо будет госпитализировано (в том числе в стационар с 1-го дня) и ему будут произведены хирургические операции, выполненные врачом, страховщик выплатит страховое обеспечение, равное сумме, исчисленной в процентах от страховой суммы по данному покрытию в соответствии с Таблицой №.

В данной Таблице в качестве страхового случая, предусматривающего *** выплату страхового обеспечения по риску – хирургическое вмешательство указана общая торакопластика.

Таким образом, суд приходит к выводу, что произведенная истцу ДД.ММ.ГГГГ операция – общая торакопластика является страховым случаем, покрываемым страховым возмещением в рамках договора страхования № и подлежит возмещению истцу в полном объеме.

Оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения, в том числе в соответствии с разделом 4 Полисных условий страхования, судом не установлено.

Ссылка ответчика на положения п. 4.5.5 Полисных условий от ДД.ММ.ГГГГ, п. 6.5.6 Полисных условий страхования «Комплимент» от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с которыми не являются страховым случаем косметическая или пластическая хирургия, если они не являются необходимостью, возникшей в результате несчастного случая, который покрывается настоящим Полисом, судом отклоняется исходя из следующего.

Как следует из приказа Министерства здравоохранения России от ДД.ММ.ГГГГ№ «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи», хирургическим лечением является отсроченная реконструкция молочной железы кожно-мышечным лоскутом (TRAM-лоскутом, торакодорзальным лоскутом), в том числе с использованием эндопротеза и микрохирургической техники.

Согласно консультативному заключению амбулаторно-консультативного отделения СПб ГБУЗ ГМПБ № от ДД.ММ.ГГГГФИО1 перенесено хирургическое вмешательство в объеме торакопластика –реконструкция правой молочной железы ДД.ММ.ГГГГ, операция является неотъемлемой частью и этапом комплексного лечения рака правой молочной железы и не является эстетической операцией, направлена исключительно на восстановления здоровья пациентки.

Принимая во внимание данные обстоятельства, суд приходит к выводу о том, что на данное хирургическое вмешательство положения п. 4.5.5 Полисных условий страхования от ДД.ММ.ГГГГ не распространяется.

Таким образом, ссылка ответчика на данный пункт при отказе в выплате страхового обеспечения является необоснованной (неправомерной).

Поскольку в спецификации к полису № предусмотрено страховое возмещение по риску хирургические операции в результате несчастного случая или болезни в размере ***, данная сумма подлежит взысканию с ответчика в соответствии с Условиями выплаты в полном объеме.

В соответствии с п. 6 Условий выплаты по госпитализации, если в течение срока действия настоящего полиса, застрахованное лицо получит телесные повреждения или возникнет заболевание, которые непосредственно и независимо от всех других причин в течение одного месяца со дня происшедшего приведут к его госпитализации как пациента, причем время, проведенное в больнице без перерывов, превышает число указанных в настоящем Полисе последовательных дней, страховщик выплатит сумму, равную числу дней, проведенных в больнице (с учетом указанных в настоящем Полисе ограничений), умноженную на сумму выплаты за каждый день госпитализации. Выплата будет произведена после окончания периода госпитализации. В дополнение к страховой выплате за каждый день, проведенный в больнице, страховщик выплатит дополнительное страховое обеспечение за реабилитацию от последствий несчастного случая или заболевания. Размер такой выплаты составляет 50% от размера выплаты по госпитализации.

Спецификацией полиса № предусмотрено страховое возмещение по риску госпитализации и реабилитации в результате несчастного случая или болезни в размере *** в день.

Согласно п. 3.1. Полисных условий страхования от ДД.ММ.ГГГГ по риску 3.2.1 «Госпитализация» страховая выплата производится в размере страховой суммы за каждый день госпитализации, начиная с 3-+го дня госпитализации. Максимально оплачиваются *** госпитализации. В дополнение к страховой выплате за каждый день, проведенный в больнице, страховщик выплатит дополнительное страховое обеспечение за реабилитацию от последствий заболевания. Размер такой выплаты составляет 50% от размера выплаты по госпитализации.

Спецификацией полиса № предусмотрено страховое возмещение по риску госпитализация в результате несчастного случая или болезни (с 3-го по 180-й день) (программа страхования «Комплимент») в размере *** в день.

Пунктами 4.2.1, 4.2.2 Полисных условий страхования «Комплимент» от ДД.ММ.ГГГГ предусмотрено, что страховым случаем признается госпитализация, наступившая в результате несчастного случая или болезни, госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации), наступившая в результате несчастного случая или болезни.

В силу п. 9.1.1, 9.1.2 Полисных условий страхования «Комплимент» от ДД.ММ.ГГГГ выплата страхового обеспечения при наступлении страхового события, указанного в п. 4.2.1 Полисных условий, осуществляется в размере 100% страховой суммы, указанной в страховом полисе за каждый день круглосуточной госпитализации, начиная с 3-го дня госпитализации. Максимально оплачиваются 180 дней госпитализации за период действия договора страхования. Выплата страхового обеспечения при наступлении страхового события, указанного в п. 4.2.2 Полисных условий, осуществляется в размере *** страховой суммы, указанной в страховом полисе за каждый день госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации), начиная с 1-го дня. Максимально оплачиваются *** госпитализации за период действия договора страхования.

Судом установлено, что ФИО1 пребывала в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, всего 12 дней.

С учетом условий страхования выплата подлежит по основному и дополнительному полису за 9 дней госпитализации, и составит *** (9 дней****) по полису №, *** (9 дней****) по полису №.

Кроме того, в соответствии с условиями страхования страховщик обязался выплатить дополнительное страховое обеспечение за реабилитацию в размере *** от размера выплаты по госпитализации, что в данном случае составляет ***

Всего по заявленному страховому событию сумма страхового обеспечения составляет ***

При отсутствии доказательств выплаты страхового обеспечения данная сумма подлежит взысканию с ответчика.

Рассматривая требования в части взыскания неустойки, суд исходит из следующего.

В соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ№ «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан» отношения по добровольному страхованию имущества граждан регулируются нормами главы 48 «Страхование» ГК РФ, Законом РФ от ДД.ММ.ГГГГ№ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Законом РФ «О защите прав потребителей» в части, не урегулированной специальными законами.

Специальными законами, регулирующими правоотношения по договору добровольного страхования имущества граждан, ответственность страховщика за нарушение сроков выплаты страхового возмещения не предусмотрена, соответственно к рассматриваемым правоотношениям подлежит применению Глава 3 Закона РФ «О защите прав потребителей», в том числе п. 5 ст. 28 указанного закона.

В силу п. 5 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей» в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа.

Согласно п. 13 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ№ «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан» цена страховой услуги определяется размером страховой премии.

При таких обстоятельствах с учетом периода просрочки исполнения обязательства с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (***) и размера страховой премии по полисам №, *** размер неустойки составляет ***

Поскольку сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа (абз. 4 п. 5 ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей»), суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика ***

В отношении требования о взыскании компенсации морального вреда в размере ***, суд исходит из следующего.

В силу ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Как разъяснено в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

В ходе рассмотрения дела установлено, что ответчик не выплатил истцу страховое возмещение.

Таким образом, суд признает установленным факт нарушения ответчиком прав потребителя, что является основанием для взыскания с ответчика компенсации морального вреда, размер которой суд определяет с учетом характера допущенных нарушений, требований разумности и справедливости в размере ***. Для взыскания компенсации морального вреда в большем объеме суд оснований не находит.

Разрешая требования о взыскании штрафа, суд исходит из следующего.

В силу разъяснений, содержащихся в п. 46 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 17 от 28 июня 2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей).

Согласно п. 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

При обращении истца в страховую компанию с заявлением по указанному страховому случаю ответчик выплату страхового возмещения не произвел. Претензию, в которой истец просил выплатить страховое возмещение, ответчик не удовлетворил.

Согласно расчету суда размер штрафа составляет ***

Согласно ч.1 ст. 98 ГПК Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч.2 ст. 96 настоящего Кодекса.

При обращении в суд истец понес расходы на оплату юридических услуг в размере ***. Исходя из принципа разумности (ст.100 ГПК РФ), с учетом сложности дела, количества проведенных судебных заседаний, суд считает возможным взыскать в пользу истца расходы на оплату услуг представителя в размере ***.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от которой истец был освобожден при подаче иска в суд, взыскивается с ответчика в доход государства пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Учитывая вышеизложенное, с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию госпошлина в сумме *** по требованию имущественного характера и *** по требованию неимущественного характера, всего ***

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО1 к Акционерному обществу «Страховая компания МетЛайф» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа, судебных расходов удовлетворить частично.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания МетЛайф» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере ***, неустойку в размере ***, компенсацию морального вреда в размере ***, штраф в размере ***, расходы на оплату услуг представителя в размере ***

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания МетЛайф» государственную пошлину в доход местного бюджета в размере ***

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Челябинский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме через Центральный районный суд г. Челябинска.

Председательствующий п/п М.А. Рыбакова

Копия верна. Решение в законную силу не вступило.

Судья М.А. Рыбакова

Секретарь А.С. Апанасенко

Копия верна. Решение вступило в законную силу «___»___________201__ года.

Судья М.А. Рыбакова

Секретарь