Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело № 3а-42/2019 по административному исковому заявлению заместителя прокурора Томской области о признании недействующими отдельных положений областной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 29 декабря 2018 года № 508а,

установил:

постановлением Администрации Томской области от 29 декабря 2018 года № 508а утверждена областная Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Областная программа).

В настоящее время Областная программа действует в редакции постановления Администрации Томской области от 15 июля 2019 года № 254а.

В соответствии с абзацем вторым пункта 8 Областной программы назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов и формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации.

В пункте 25 раздела 5 Областной программы установлены нормативы объемов медицинской помощи, которые за счет средств областного бюджета на 2019 - 2021 годы на 1 жителя составляют:

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения, связанные с профилактическими мероприятиями, в том числе посещения центров здоровья, а также посещения среднего медицинского персонала и разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) - 0,4 посещения (включая посещения по оказанию паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) (абзац 4);

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, - 0,1 обращения (абзац 6);

для медицинской помощи в условиях дневных стационаров - 0,0034 случая лечения (абзац 8);

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях - 0,01 случая госпитализации (абзац 9).

Приложение № 5 к Областной программе, содержащее утвержденную ее стоимость по условиям оказания медицинской помощи на 2019 год, в графе 3 строки 04, графе 3 строки 05, графе 3 строки 10, в графе 3 строки 08 содержит нормативы объема медицинской помощи аналогичные приведенным в разделе 5 Областной программы.

В пункте 28 раздела 6 Областной программы определено, что подушевые нормативы финансирования за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) в 2019 году составляют – 4549,9 рубля (абзац 1); в 2020 году - 3543,7 рубля, в 2021 году - 3519,7 рубля (абзац 2).

В приложении № 2 Областной программы приведен перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий в целях обеспечения граждан, страдающих заболеваниями или относящихся к группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно или с 50% скидкой за счет средств областного бюджета.

Заместитель прокурора Томской области обратился в суд с административным исковым заявлением о признании не соответствующими федеральному законодательству и не действующими с момента вступления решения суда в законную силу приведенных выше положений Областной программы.

Требования мотивированы тем, что оспариваемыми положениями объемы медицинской помощи установлены в меньшем размере, чем это предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 1506 (далее - Федеральная программа), даже с применением понижающего коэффициента 0,9, а подушевые нормативы финансирования установлены без учета коэффициента дифференциации.

Перечень лекарственных препаратов в целях обеспечения граждан, страдающих заболеваниями или относящихся к группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно или с 50% скидкой за счет средств областного бюджета, сформирован в объеме менее утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 2738-р перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год, что противоречит абзацу 4 раздела VIII Федеральной программы. В названный перечень не включено значительное число лекарственных препаратов, применяемых в амбулаторных условиях, что ограничивает права пациентов на их назначение и получение в рамках Областной программы за счет средств областного бюджета.

Кроме того, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии. Соответствующий перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года № 3053-р.

Вместе с тем абзац 2 пункта 8 Областной программы предусматривает возможность назначения и применения по решению врачебной комиссии медицинской организации лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, который утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 2738-р, и формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, являющийся приложением № 1 к Областной программе. Однако указанная норма не допускает возможность назначения и применения в рамках Областной программы медицинских изделий, не включенных в перечень изделий, имплантируемых в организм человека, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

По мнению административного истца, Областная программа в оспариваемой части нарушает права граждан на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации.

В судебном заседании прокурор Гутов С.С. настаивал на удовлетворении заявленных требований по изложенным в административном иске основаниям.

Представители Администрации Томской области Архипенко С.Г. и Кулаковская Ю.В. в письменных возражениях и пояснениях в судебном заседании, возражая против заявленных требований, полагали, что установленные Федеральной программой нормативы объемов медицинской помощи и подушевые нормативы финансового обеспечения являются средними и могли быть скорректированы в Областной программе, при этом Областная программа была сформирована с учетом региональных особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения, климатических особенностей, транспортной доступности медицинских организаций, сбалансированности объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, а подушевые нормативы финансирования установлены с учетом финансирования на 2019 год по источникам и в соответствии с Законом Томской области от 25 декабря 2018 года № 151-ОЗ «Об областном бюджете на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов», а также Законом Томской области от 29 декабря 2018 года № 150-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов». Расширение перечня лекарственных препаратов до соответствующего перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов невозможно без пересмотра норматива финансовых затрат в месяц на одного гражданина и дополнительного финансирования. Назначение и применение медицинских изделий, не включенных в перечень изделий, имплантируемых в организм человека, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии напрямую регламентировано пунктом 2 части 3 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и дублирование указанной нормы федерального закона в областной программе является излишним.

Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, проверив оспариваемые нормативные положения на предмет соответствия федеральным законам и иным нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Согласно пункту «ж» части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Подпунктом 21 пункта 2 статьи 26.3 Федерального закона от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, относится решение вопросов организации оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пункт 3 статьи 1 поименованного закона, далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона № 323-ФЗ).

В силу части 4 статьи 9, части 1 статьи 72 Устава (Основного Закона) Томской области, принятого решением Томской областной Думы № 136 от 26 июля 1995 года, высшим исполнительным органом государственной власти области является Администрация Томской области. Губернатор Томской области является высшим должностным лицом Томской области (руководителем Администрации Томской области) (часть 1 статьи 76 Устава).

Статьей 80 Устава Томской области установлено, что правовыми актами Администрации Томской области являются постановления и распоряжения (часть 2); нормативные правовые акты принимаются в форме постановлений и приказов (часть 4).

Из содержания статьи 34 Регламента работы Администрации Томской области, утвержденного постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области № 98 от 3 июня 2004 года, действовавшего на момент принятия оспариваемого акта, следует, что документы на бланках Администрации Томской области подписываются Губернатором Томской области, а в его отсутствие - первым заместителем Губернатора Томской области.

Статьями 5 и 6 Закона Томской области № 19-ОЗ от 12 мая 2000 года «О порядке опубликования и вступления в силу законов и иных нормативных правовых актов Томской области» предусмотрено, что законы и иные нормативные правовые акты Томской области по вопросам защиты прав и свобод человека и гражданина вступают в силу не ранее чем через десять дней после дня их официального опубликования. Официальным опубликованием постановления Администрации Томской области считается первая публикация полного текста, в том числе на официальном интернет-портале «Электронная Администрация Томской области» (www.tomsk.gov.ru).

Постановление Администрации Томской области от 29 декабря 2018 года № 508а, которым утверждена областная Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, а также постановление Администрации Томской области от 15 июля 2019 года № 254а о внесении изменений подписаны и.о. Губернатора Томской области, на которого распоряжениями от 25 декабря 2018 года № 307-р-к и от 9 июля 2019 года № 138/1-р-к возложено исполнение обязанностей Губернатора Томской области.

Постановление № 508а от 29 декабря 2018 года с утвержденной Областной программой и постановление от 15 июля 2019 года № 254а опубликованы соответственно 9 января 2019 года и 19 июля 2019 года на официальном интернет-портале «Электронная Администрация Томской области» (www.tomsk.gov.ru).

При изложенных данных оспариваемый нормативный правовой акт принят в пределах компетенции уполномоченным органом с соблюдением требований законодательства к его форме, порядку принятия, опубликования и введения его в действие и по этим основаниям не оспаривается.

Проверив оспариваемый нормативный правовой акт на предмет соответствия нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд пришел к следующим выводам.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями) как общий нормативный правовой акт в области охраны здоровья граждан, регламентируя основные принципы охраны здоровья, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 1, пункт 5 статьи 4, статьи 9, 14, 15, 16), одновременно закрепляет объективные критерии, с которыми связывается обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

К таковым критериям наряду с организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения с наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, с возможностью выбора медицинской помощи и врача, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента (пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 статьи 10, пункты 1, 2, 3, 6 части 5 статьи 19) федеральный законодатель относит предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 5 статьи 10).

Согласно части 2 статьи 19 данного Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации названными выше полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, установил объёмы и границы правового регулирования, осуществляемого органами государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере, указав на необходимость утверждения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой и на возможность предусматривать дополнительные виды и дополнительные объёмы медицинской помощи, в том числе превышающие усреднённые показатели, установленные стандартами медицинской помощи, а также условия оказания медицинской помощи Территориальной программой при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Федеральной программой (части 1 и 3 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ).

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи 10 декабря 2018 года постановлением Правительства Российской Федерации № 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, которая также в абзаце третьем раздела I (Общие положения) содержит предписание о необходимости принимать Территориальную программу в соответствии с Федеральной программой.

Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объёма медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам её оказания в целом по этой Программе и определяемые в единицах объёма в расчёте на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных названной Программой (абзац первый).

В абзаце шестнадцатом этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя и нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов.

В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет соответствующих бюджетов, с учетом более низкого (по сравнению со среднероссийским) уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения установленные в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных настоящим разделом Программы.

Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счет субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учетом перечисленных выше объективных обстоятельств.

Правительство Российской Федерации, утверждая Федеральную программу, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, предоставило право Минздраву России давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты «б» и «в» постановления от 10 декабря 2018 года № 1506).

Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения (пункт 1 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года № 608, далее - Положение о Минздраве), осуществляет полномочия, указанные в разделе II Положения о Минздраве, в том числе мониторинг формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оценку реализации таких программ, а также совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальных программ обязательного медицинского страхования (пункт 5.5.43), а также осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации (пункт 5.17).

Минздрав России во исполнение приведенного предписания направило в субъекты Российской Федерации письмо от 21 декабря 2018 года № 11-7/10/1-511, содержащее разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Разъяснения Минздрава).

В Разъяснении Минздрава обращено внимание на необходимость установления нормативов объема медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления раздельно в части финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (абзац первый пункта 5 Разъяснения Минздрава), а также указано, что в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским уровнем заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, который для Томской области определен в размере 0,9.

Разделом VI Федеральной программы установлены средние нормативы объема медицинской помощи, которые за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2019 - 2021 годы на одного жителя составляют:

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения, связанные с профилактическими мероприятиями, в том числе посещения центров здоровья, а также посещения среднего медицинского персонала и разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) - 0,73 посещения (с учетом установленного для Томской области коэффициента - не менее 0,66 посещения);

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, - 0,144 обращения (с учетом установленного для Томской области коэффициента - не менее 0,130 обращения);

для медицинской помощи в условиях дневных стационаров (включая случаи оказания паллиативной медицинской помощи в условиях дневного стационара) - 0,004 случая лечения (с учетом установленного для Томской области коэффициента - не менее 0,0036 случая лечения);

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях - 0,0146 случая госпитализации (с учетом установленного для
Томской области коэффициента - не менее 0,0131 случая госпитализации).

Сопоставление оспариваемых положений о нормативах объема медицинской помощи с аналогичными нормами Федеральной программы свидетельствует о том, что Администрацией Томской области названные нормативы определены в меньшем объеме по сравнению с нормативами, утвержденными Правительством Российской Федерации, даже с учетом применения к ним понижающего коэффициента 0,9.

Согласно абзацам 25 и 27 раздела VII Федеральной программы подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, предусмотренных разделами VI и VII данной программы, при этом подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

Для определения подушевого норматива финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, а также стоимости единиц объема медицинской помощи по видам медицинской помощи, не входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующих средних нормативов, установленных Программой, на величину коэффициента дифференциации, который для Томской области составляет 1,344 (пункт 6, приложение 6 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2018 года № 11-7/10/1-511).

Так, средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Федеральной программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2019 году - 3488,6 рубля, 2020 году - 3621,1 рубля и 2021 году - 3765,9 рубля (абзацы двадцать восьмой и двадцать девятый).

Соответственно, с учетом коэффициента дифференциации средние подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований Томской области (в расчете на 1 жителя) должны составлять в 2019 году - 4688,68 рубля, в 2020 году - 4866,76 рубля, в 2021 году - 5061,37 рубля.

В то же время оспариваемыми абзацами первым и вторым пункта 28 раздела 6 Областной программы подушевые нормативы финансирования за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) предусмотрены в меньшем размере (в 2019 году – 4549,9 рубля, в 2020 году - 3543,7 рубля, в 2021 году - 3519,7 рубля).

Учитывая, что предусмотренные Федеральной программой нормативы являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, в связи с чем установление в Областной программе заниженных нормативов влечет снижение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и является недопустимым в соответствии с федеральным законодательством в области охраны здоровья, не предоставляющим таких полномочий органам государственной власти субъекта Российской Федерации.

Утверждение Администрации Томской области о том, что при формировании Областной программы учитывались критерии, установленные частью 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», не освобождает от обязанности субъекта Российской Федерации соблюдать предписание о необходимости принимать территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой.

При этом административным ответчиком не представлено надлежащего обоснования приведённых доводов и доказательств, указывающих на отсутствие у жителей Томской области потребности в получении бесплатной медицинской помощи в объемах и пределах, гарантированных Федеральной программой.

Напротив, статистические данные о количестве фактических обращений за медицинской помощью, приведенные в возражениях административного ответчика, свидетельствуют об увеличении заболеваемости в Томской области в 2018 году по сравнению с 2017 годом. При этом запанированные объемы медицинской помощи на 2019 год ниже, чем данные о фактическом выполнении объемов медицинской помощи в 2018 год.

Подлежит отклонению и довод административного ответчика о том, что реальная потребность населения Томской области в медицинской помощи, финансируемой за счет областного бюджета, ниже чем его расчетное значение, поскольку население ЗАТО Северск не исключается из расчета нормативных объемов медицинской помощи с использованием средних нормативов, установленных Федеральной программой, хотя при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, они получают медицинскую помощь в ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, которое финансируется за счет средств федерального бюджета.

Сведения об объемах медицинской помощи, приведенные в возражениях административного ответчика, указывают на то, что значение объемов медицинской помощи даже без учета населения ЗАТО Северск выше, чем оспариваемые нормативы объема медицинской помощи, установленные в Областной программе. Кроме того, исключение населения ЗАТО Северск из расчета реальной потребности населения области в медицинской помощи обоснованным признано быть не может, поскольку жители ЗАТО Северск, наряду с иными жителями, подлежат обеспечению стационарной медицинской помощью в медицинских учреждениях областного центра.

Таким образом, приведенные представителями административного ответчика данные о состоянии здравоохранения в Томской области не свидетельствуют о наличии достаточных оснований для снижения оспариваемых нормативов объема медицинской помощи ниже значения, установленного Федеральной программой с применением определенного для области понижающего коэффициента, с учётом особенностей региона.

Кроме того, дифференциация средних подушевых нормативов финансирования, предусмотренная Федеральной программой, также не может являться произвольной, поскольку подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации, во-первых, исходя из средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, предусмотренных разделами VI и VII данной Федеральной программы; во-вторых, с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации.

При этом в силу части 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Пунктом 5 части 2 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Раздел V Федеральной программы предусматривает осуществление обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.

Разделом VIII Федеральной программы определено, что территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать среди прочего перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой, сформированный в объеме не менее утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации на соответствующий год перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 2738-р.

Таким образом, анализ приведенных правовых норм в их системном единстве свидетельствует о том, что федеральный законодатель, устанавливая льготное (бесплатно или со скидкой) обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения определил обязанность субъекта Российской Федерации осуществлять финансирование за счет бюджетов субъектов Российской Федерации данную государственную гарантию согласно соответствующему перечню, утвержденному федеральным органом исполнительной власти. Иных полномочий в сфере обеспечения лекарством граждан субъекта Российской Федерации федеральным законодательством не предусмотрено.

Вопреки указанным требованиям перечень лекарственных препаратов в целях обеспечения граждан, страдающих заболеваниями или относящихся к группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно или с 50% скидкой за счет средств областного бюджета, приведенный в Приложении № 2 Областной программы, сформирован в объеме менее утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год.

Список невключенных в Областную программу лекарственных препаратов приведен на 17 листах Департаментом здравоохранения Томской области в письме от 6 июня 2019 года № 60-3550 (л.д. 66-83).

При таком положении оспариваемое Приложение № 2 к Областной программе вопреки федеральному законодательству ограничивает круг лиц, имеющих право на бесплатное и льготное получение лекарственных препаратов за счет средств бюджета субъекта федерации.

Ссылка представителей административного ответчика на недостаточность финансирования Областной программы является несостоятельной и не может являться основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований.

Реализация права граждан на гарантированный объём бесплатной медицинской помощи не должна зависеть от наличия средств в бюджете субъекта Российской Федерации. Кроме того, в силу статьи 31 Бюджетного кодекса Российской Федерации субъект Российской Федерации обязан обеспечивать сбалансированность бюджета, исходя из соответствия расходов бюджета его доходам.

Согласно пункту 2 части 2 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ).

Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года № 3053-р.

Вместе с тем абзац 2 пункта 8 Областной программы предусматривает возможность назначения и применения по решению врачебной комиссии медицинской организации лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года №2738-р, и формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, являющийся Приложением № 1 к Областной программе. Тем самым указанная норма не допускает возможности назначения и применения в рамках Областной программы медицинских изделий, не включенных в перечень изделий, имплантируемых в организм человека, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, что является ограничением на их назначение и применение и не соответствует нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Таким образом, оспариваемые прокурором положения Областной программы не соответствуют требованиям вышеприведенных нормативных правовых актов Российской Федерации в сфере государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, имеющих большую юридическую силу, что нарушает право неопределенного круга лиц - жителей Томской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации, и в силу частей 1, 2 и 3 статьи 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации является основанием для признания Областной программы в оспариваемой части недействующей.

Рассматривая вопрос о дате, с которой оспариваемые положения нормативного правого акта признаются недействующими, суд исходит из того, что данные правовые нормы применялись, порождая правовые последствия. Указанное обстоятельство согласно разъяснениям, содержащимся в абзаце третьем пункта 38 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 года № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», является основанием для признания нормативного правового акта в оспариваемой части недействующим со дня вступления решения в законную силу.

Руководствуясь статьями 175 - 180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд

решил:

административное исковое заявление заместителя прокурора Томской области к Администрации Томской области о признании недействующими отдельных положений областной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 29 декабря 2018 года № 508а, удовлетворить.

Признать недействующими со дня вступления решения суда в законную силу следующие положения областной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 29 декабря 2018 года № 508а:

абзац 2 пункта 8 в той мере, в которой он не допускает возможности назначения и применения в рамках Программы медицинских изделий, не включенных в перечень изделий, имплантируемых в организм человека, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии;

абзац 4 пункта 25 и графу 3 строки 04 Приложения № 5 в части установления норматива объема для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения, связанные с профилактическими мероприятиями, в том числе посещения центров здоровья, а также посещения среднего медицинского персонала и разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), за счет средств областного бюджета на 2019 - 2021 годы - 0,4 посещения на 1 жителя (включая посещения по оказанию паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому);

абзац 6 пункта 25 и графу 3 строки 05 Приложения № 5 в части установления норматива объема для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет средств областного бюджета на 2019 - 2021 годы в размере 0,1 обращения на 1 жителя;

абзац 8 пункта 25 и графу 3 строки 10 Приложения № 5 в части установления норматива объема для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет средств областного бюджета на 2019 - 2021 годы в размере 0,0034 случая лечения на 1 жителя;

абзац 9 пункта 25 и графу 3 строки 08 Приложения № 5 в части установления норматива объема для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет средств областного бюджета на 2019 - 2021 годы в размере 0,01 случая госпитализации на 1 жителя;

абзац 1 пункта 28 раздела 6 в части установления в 2019 году подушевого норматива финансирования за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) в размере 4549,9 рубля;

абзац 2 пункта 28 раздела 6 в части установления подушевых нормативов финансирования за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) в 2020 году в размере 3543,7 рубля, в 2021 году - в размере 3519,7 рубля;

приложение № 2 в той мере, в которой перечень лекарственных препаратов в целях обеспечения граждан, страдающих заболеваниями или относящихся к группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно или с 50% скидкой за счет средств областного бюджета, сформирован в объеме менее утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 2738-р перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях.

Возложить на Администрацию Томской области обязанность по публикации сообщения о принятом решении на официальном интернет-портале правовой информации «Электронная Администрация Томской области» (www.tomsk.gov.ru) в течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу.

На решение может быть подана апелляционная жалоба, а прокурором принесено апелляционное представление в Судебную коллегию по административным делам Верховного Суда Российской Федерации через Томский областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий судья