Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у детей (утв. Минздравом России)

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Дети

Год окончания действия: 2022

ID: 459

Разработчик клинической рекомендации

- Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

МНО международное нормализованное отношение

АГ Антиген

АРВП Антиретровирусные препараты

АРТ Антиретровирусная терапия

АТ Антитело

в/в Внутривенное введение

ВГ Вирусный гепатит

ВГВ Вирусный гепатит B

ВГС Вирусный гепатит C

ВИЧ Вирус иммунодефицита человека

ВН Вирусная нагрузка

ВПГ Вирус простого герпеса

ВСВИС Воспалительный синдром восстановления иммунной системы

ДН Диспансерное наблюдение

ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота

ДУ Диспансерный учет

ЖКТ Желудочно-кишечный тракт

ИБ Иммунный блоттинг

ИВ Ингибитор внедрения (АТХ: прочие противовирусные препараты J05AX)

ИД Иммунодефицит

ИИ Ингибиторы интегразы ВИЧ (АТХ: прочие противовирусные препараты J05AX)

ИК Иммунная категория

ИМТ Индекс массы тела

ИП Ингибиторы протеазы ВИЧ (АТХ: ингибиторы протеаз J05AE)

ИРИ Иммунорегуляторный индекс, соотношение CD4- и CD8-T-лимфоцитов

ИФА Иммуноферментный анализ

ИХЛА Иммунохемилюминесцентный анализ

КОП Количественная оценка приверженности

КР Когнитивные расстройства

КТ Компьютерная томография

МЕ Международные единицы

МЗ Министерство здравоохранения

МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр

МО Медицинская организация

МРТ Магнитно-резонансная томография

МТ Масса тела

НИОТ Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (J05AF)

НК Нуклеиновая кислота

НКР Нейро-когнитивные расстройства

ННИОТ Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (J05AG)

НР Нежелательная реакция

НЯ Нежелательное явление

ПКП Постконтактная профилактика

ПМР Передача ВИЧ от матери ребенку

ППМР Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ППТ Площадь поверхности тела

ПТ Поверхность тела

ПЦР Полимеразная цепная реакция

РК Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции, 2006 г.

РНК Рибонуклеиновая кислота

РС Раз в сутки (кратность назначения)

РФ Российская Федерация

СП Санитарные правила

СПИД Синдром приобретенного иммунодефицита

Ф-АЗТ Фосфазид (J05AF)

ФКД Фиксированные комбинации доз

ФО Федеральный округ

ЦМВ Цитомегаловирусная инфекция

ЦНС Центральная нервная система

ЮНЭЙДС Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД

3TC Ламивудин (J05AF05)

ABC Абакавир (J05AF06)

ATV Атазанавир (J05AE08)

CD4 T-лимфоциты с рецептором CD4

CD8 T-лимфоциты с рецептором CD8

ddI Диданозин (J05AF02)

DRV Дарунавир (J05AE10)

DTG Долутегравир (J05AX12)

EFV Эфавиренз (J05AG03)

EMA Европейское Медицинское Агентство

ETR Этравирин (J05AG04)

FDA Администрация по пищевым и лекарственным продуктам США

FPV Фосампренавир (J05AE07)

FTC Эмтрицитабин (J05AF09)

EVG/COBI/TAF/FTC Кобицистат+Тенофовира алафенамид+Элвитегравир+Эмтрицитабин (комбинированный препарат) (J05AR09)

HADS Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии

HLA-B*5701 Аллель 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека

LPV/r Лопинавир+Ритонавир (комбинированный препарат) (J05AR10)

NVP Невирапин (J05AG01)

PedsQL Тест для оценки качества жизни у детей

PENTA Педиатрическая Европейская Сеть по Лечению ВИЧ-инфекции

RAL Ралтегравир (J05AX08)

RPV Рилпивирин (J05AG05)

RTV,/r Ритонавир (J05AE03)

TAF Тенофовира алафенамид (J05AF13)

TDF Тенофовир (активное вещество: тенофовира дизопроксила фумарат (J05AF07))

TMP/SMX Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] (J01EE01)

XTC Или 3TC (ламивудин), или FTC (эмтрицитабин)

ZDV Зидовудин (J05AF01)

** Препарат включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

Термины и определения

Антиретровирусная терапия - этиотропная терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.

Вирус иммунодефицита человека - возбудитель ВИЧ-инфекции из группы ретровирусов, семейства лентивирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.

Вирусная нагрузка - показатель репликативной активности вируса, количество копий РНК ВИЧ в 1 мл биологической жидкости пациента (кровь, ликвор и т.д.). При неопределяемом уровне вирусной нагрузки количество копий РНК ВИЧ ниже порога чувствительности тест-системы, при определяемом уровне - выше порога чувствительности тест-системы. Используется для оценки эффективности АРТ; при этом рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности не выше 50 копий/мл плазмы.

Вирусологическая супрессия - цель АРТ, заключающаяся в снижении и поддержании вирусной нагрузки в крови ниже уровня, выявляемого при использовании высокочувствительных тест - систем (РНК ВИЧ < 50 копий/мл плазмы).

Вирусологическая неудача - невозможность достичь или поддерживать вирусную нагрузку на уровне < 200 копий/мл плазмы через 24 недели АРТ.

Вирусологическая реверсия - продолжающееся повышение вирусной нагрузки > 200 копий/мл плазмы после достижения вирусологической супрессии на фоне АРТ.

Вирусологический подскок - изолированное выявление определяемого уровня ВН у пациентов с вирусологической супрессией (не выше 500 копий/мл), после которого следует возврат к неопределяемой ВН. Связан со спонтанной активацией репликативной активности ВИЧ.

Неполный вирусологический ответ - дважды подтвержденная ВН > 200 копий/мл плазмы через 24 недели АРТ у пациента, не достигшего вирусологической супрессии.

Низкоуровневая виремия - сохраняющийся на фоне АРТ определяемый уровень вирусной нагрузки < 200 копий/мл плазмы.

Детский возраст - с рождения до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

Младенческий возраст - первый год жизни.

Период новорожденности - первые 28 дней жизни.

Подростковый возраст - с 10 лет до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

Иммунный блоттинг - лабораторный метод определения в крови антител к различным антигенам ВИЧ раздельно по каждому. Используется как подтверждающий метод при получении положительного результата ИФА или ИХЛА.

Иммуноферментный анализ и иммунохемилюминесцентный анализ - лабораторные методы определения в крови антител к ВИЧ.

Полимеразная цепная реакция - лабораторный метод качественного и количественного определения генетического материала ВИЧ, основанный на использовании уникальности нуклеотидных последовательностей участков РНК/ДНК. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Качественное определение ДНК ВИЧ в лимфоцитах крови используется у взрослых для раннего выявления ВИЧ-инфекции в установленном/предполагаемом периоде "серологического окна" (в первые недели после инфицирования, когда количество вырабатываемых специфических антител к ВИЧ в организме заразившегося человека недостаточно для выявления). Количественное определение РНК ВИЧ используется при выборе препаратов в составе схем АРТ, для оценки эффективности АРТ и с прогностической целью (см. "Вирусная нагрузка"). Молекулярные методы являются основными при ранней диагностике у детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными матерями.

Иммунный статус - оценка состояния иммунной системы. При ВИЧ-инфекции исследуют процентное содержание и абсолютное количество иммунных клеток регуляторного звена (CD4+ T-лимфоциты) и эффекторного звена (CD8+ T-лимфоциты), наиболее важных в патогенезе заболевания. Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности АРТ. Процентное содержание определяется по отношению к общему содержанию лейкоцитов. Абсолютное число выражается в количестве клеток в 1 микролитре, т.е. 1 мм3.

Иммунорегуляторный индекс - соотношение абсолютного количества CD4+- и CD8+- T-лимфоцитов. У лиц с сохранной иммунной системой значение ИРИ равно или выше 1. При ВИЧ-инфекции происходит инверсия показателя за счет снижения доли CD4+- T-лимфоцитов; прогрессирование поражения иммунной системы сопровождается снижением ИРИ. Используется в прогностических целях.

CD4+- T-лимфоциты (дословно "кластер дифференцировки N 4") - трансмембранный гликопротеин, молекула на поверхности регуляторных T-лимфоцитов (T-хелперов), которая в качестве корецептора участвует в осуществлении этими клетками иммунных функций и служит маркером при исследовании субпопуляций T-лимфоцитов. CD4 выполняют функции "дирижеров иммунного ответа".

CD8+- T-лимфоциты (дословно "кластер дифференцировки N 8") - трансмембранный гликопротеин, молекула на поверхности эффекторных T-лимфоцитов (цитотоксических лимфоцитов), которая в качестве корецептора участвует в осуществлении этими клетками иммунных функций и служит маркером при исследовании субпопуляций T-лимфоцитов. CD8 лизируют клетки - мишени, несущие на поверхности чужеродные антигены или измененные аутоантигены.

Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией - собирательное понятие, определяющее принадлежность человека (людей) к группе инфицированных ВИЧ.

Нежелательная реакция - непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, связанная с применением лекарственного средства, предполагающая наличие, как минимум, возможной взаимосвязи с применением подозреваемого лекарственного препарата.

Нежелательное явление - любое неблагоприятное изменение в состоянии здоровья пациента, которому назначался лекарственный препарат, независимо от причинно-следственной связи с его применением. Нежелательное явление может представлять собой любое неблагоприятное и непреднамеренное изменение (например, отклонение лабораторного показателя от нормы), симптом или заболевание, возникшее во время применения лекарственного препарата, вне зависимости от наличия или отсутствия взаимосвязи с применением лекарственного препарата.

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции - контакт ребенка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания. Традиционно перинатальный период продолжается с 22 недель гестации до 7-го дня жизни ребенка включительно. Понятие "вертикальное инфицирование" подразумевает заражение во время беременности и родов. Понятие "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" введено в связи с отсутствием подходящего термина для объединения в одну группу всех детей, заразившихся от матерей естественным путем - в течение беременности, во время родов и при грудном вскармливании.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку - комплекс мер для предупреждения ВИЧ-инфицирования плода и ребенка от матери во время беременности, родов и грудного вскармливания.

Серодискордантные пары - пары, поддерживающие продолжительные сексуальные взаимоотношения, в которых только один из партнеров имеет ВИЧ-инфекцию.

Барьер резистентности - способность антиретровирусного препарата сохранять активность по отношению к ВИЧ при формировании в его геноме мутаций устойчивости.

Мутации устойчивости - изменения в геноме структурных и функциональных (ферменты) компонентах ВИЧ, делающие его менее чувствительным к антиретровирусным препаратам.

Резистентность (устойчивость) - нечувствительность ВИЧ к антиретровирусному препарату (препаратам).

Перекрестная резистентность - наличие общих мутаций устойчивости у нескольких препаратов одного класса.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВИЧ-инфекция - болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований [1].

СПИД - состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИД-индикаторным. СПИД является эпидемиологическим понятием и используется в целях эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией [1].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека - относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

ВИЧ-инфекцию вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. ВИЧ попадает в организм с такими инфицированными жидкостями как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Мишенями для ВИЧ являются клетки-носители рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные лимфоциты T-хелперы. Последующее развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и ИРИ. В результате этого ВИЧ, с одной стороны, подрывает защитную функцию иммунной системы человека, а с другой - создает условия для персистирования неспецифической воспалительной активации. Кроме того, CD4-рецепторы есть и на некоторых других клетках - моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки. Все они, наряду с T-лимфоцитами, также являются клетками-мишенями для ВИЧ и многие из них, имея более длительное время жизни, выступают в качестве резервуаров ВИЧ в организме инфицированного человека.

Итогом поражения CD4-несущих клеток является спектр заболеваний нарушенного гомеостаза: от несостоятельности противомикробной и противоопухолевой защиты до заболеваний хронического воспаления с поражением всех органов и систем. Не связанными напрямую с ВИЧ-инфекцией состояниями являются аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения, приводящие к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как ВИЧ-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и не связанных с ВИЧ заболеваний - кардиоваскулярной, неврологической и костно-суставной патологии.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

Механизм и факторы передачи

ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

- контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью;

- вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании).

К искусственному механизму передачи относятся:

- артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесение татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием;

- артифициальный при инвазивных вмешательствах в медицинских организациях. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов и препаратов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в России на современном этапе

Доля потребителей инъекционных наркотиков в структуре первичных больных ВИЧ-инфекцией в 2018 г. снизилась до 39%, ВИЧ-инфекция вышла за пределы традиционных групп повышенного риска в общую популяцию. В настоящее время прослеживается тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ, в 2018 году доля женщин составила 41% [2 - 4]. Увеличение бремени ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста и рост числа родов у ВИЧ-положительных женщин обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в ППМР [2, 5].

По данным учетных форм государственного статистического наблюдения к концу 2018 года в России выявлено более 10 тысяч ВИЧ-инфицированных детей [2, 5 - 7]. Для детей первых лет жизни основным фактором риска заражения является рождение от ВИЧ-инфицированной матери. Для детей подросткового возраста пути передачи такие же, как и у взрослых - половые контакты с больными ВИЧ-инфекцией и внутривенное употребление психоактивных веществ. Для детей всех возрастных групп возможными путями инфицирования являются переливание крови и ее препаратов и использование контаминированного ВИЧ медицинского инструментария.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией [8, 9]. Кодирование предназначено для статистического учета и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции.

B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней:

B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;

B20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций;

B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания;

B20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций;

B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;

B20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов;

B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii;

B20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций;

B20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;

B20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней;

B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований:

B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;

B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта;

B21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом;

B21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;

B21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований;

B21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований;

B21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований;

B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней:

B22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;

B22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита;

B22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома;

B22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках;

B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний:

B23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром;

B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии;

B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках;

B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний;

B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная.

R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].

Z11.4 Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Z71.7 Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Z83.0 В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции нецелесообразно использовать код Z21 у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией. Основными кодами формы N 61 статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией (2), являются коды B20 - B24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевании с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции некорректно. Вместо него рекомендуется использование кодов B23.1, B23.2 [10].

У детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции используются коды МКБ-10 R75 и Z20.6 (R75/Z20.6) [9].

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений - по наличию и значимости вторичных заболеваний. Уровень ВН и количество CD4 не являются критериями для определения клинической стадии или фазы заболевания [10 - 12].

Российская клиническая классификация (РК) ВИЧ-инфекции

1 Стадия инкубации

2 Стадия первичных проявлений:

2А. Бессимптомная;

2Б Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

2В Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями

3 Субклиническая стадия

4 Стадия вторичных заболеваний:

4А Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы

- фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ; на фоне АРТ);

- фаза ремиссии (спонтанная; после ранее проводимой АРТ; на фоне АРТ)

4Б Потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка длительностью более 1 месяца; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес

- фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ; на фоне АРТ);

- фаза ремиссии (спонтанная; после ранее проводимой АРТ; на фоне АРТ)

4В Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы

- фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ; на фоне АРТ);

- фаза ремиссии (спонтанная; после ранее проводимой АРТ; на фоне АРТ)

В варианте классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. N 166 [11], предусматривалась также стадия 5 - "терминальная". Однако в настоящее время в связи с появлением эффективной АРТ постановка этой стадии не рекомендуется [10].

В случае, если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита (всего 28), после фазы заболевания указывается СПИД [10, 11].

Перечень состояний, свидетельствующих о наличии у пациента СПИДа [10 - 15]:

1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет;

2. Кандидоз пищевода;

3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких;

4. Рак шейки матки (инвазивный);

5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный);

6. Внелегочный криптококкоз;

7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца;

8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца;

9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;

10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ;

11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца;

12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.);

14. Саркома Капоши;

15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;

16. Лимфома Беркитта;

17. Иммунобластная лимфома;

18. Лимфома мозга первичная;

19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные;

20. Туберкулез легких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у пациентов с ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции; диссеминация туберкулезного процесса; значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс, например, лимфатического узла);

21. Туберкулез внелегочный (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией - см. п. 20);

22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;

23. Пневмоцистная пневмония;

24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев);

25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные;

27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца;

28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Классификация иммунных нарушений

У детей с ВИЧ-инфекцией выделяют 4 степени состояния иммунной системы - без иммуносупрессии, умеренная иммуносупрессия, выраженная иммуносупрессия и тяжелая иммуносупрессия. Оценка иммунного статуса проводится по результатам исследования абсолютного количества и процентного содержания CD4-лимфоцитов в зависимости от возраста ребенка (таблица 1) [10, 12 - 17].

Таблица 1 - Классификация иммунных категорий у детей в соответствии с возрастом

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ниже представлено клиническое течение ВИЧ-инфекции без применения АРТ.

Инкубационный период. Это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител), обычно составляет 3 месяца, однако при наличии иммунодефицитных состояний у пациента на фоне лечения цитостатиками или антиретровирусными препаратами может увеличиваться до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются, в связи с чем возрастает риск передачи от него инфекции, в том числе при оказании медицинской помощи.

Первичные проявления ВИЧ-инфекции. У 30 - 50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, неспецифические (пятнисто-папулезные, уртикарные, петехиальные) высыпания на коже и слизистых, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, менингеальный синдром. Эти симптомы проявляются на фоне высокой вирусной нагрузки и снижения количества CD4 лимфоцитов в разных сочетаниях, имеют разную степень выраженности и продолжительность. В редких случаях уже на этой стадии при отсутствии антиретровирусной терапии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в медицинские организации; риск передачи инфекции - высокий в связи с высокой вирусной нагрузкой, большим количеством вируса в крови.

В соответствии с РК Стадия 2 может иметь несколько вариантов течения. Вариант 2А (бессимптомная), характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции и проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией). Вариант 2Б, острая инфекция без вторичных заболеваний, проявляется разнообразной клинической симптоматикой: лихорадка, полиморфные высыпания на коже и слизистых, лимфоаденопатия, фарингит, гепатоспленомегалия, диарея, менингизм. Иногда такой вариант течения называют "мононуклеозоподобный синдром", т.к. в крови в этот период могут обнаруживаться мононуклеары. Яркая симптоматика выявляется у 15 - 30% больных, у остальных имеет место 1 - 2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. При этом варианте часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4. Вариант 2В, острая инфекция с вторичными заболеваниями, характеризуется значительным снижением уровня CD4, и в результате иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены и кратковременны, но у младенцев, особенно при внутриутробном инфицировании, могут быть тяжелыми (сепсис, пневмоцистная пневмония) и даже фатальными.

В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем раньше в отношении гестационного возраста ребенка произошло инфицирование, тем тяжелее протекает эта стадия и тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции и гибели пациента при отсутствии АРТ.

Субклиническая стадия. В этой стадии инфицированный длительно является источником инфекции. Характеризуется медленным падением CD4 и низкой скоростью репликации ВИЧ. Основным клиническим проявлением является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, для которой характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у детей до размера в диаметре более 0,5 см, сохраняющееся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Длительность субклинической стадии варьирует от 2-х до 20-ти и более лет, но в среднем она продолжается 6 - 7 лет. У детей с перинатальным инфицированием эта стадия может отсутствовать, когда ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений имеет неуклонное прогрессирующее течение.

Стадия вторичных заболеваний. На фоне продолжающейся репликации ВИЧ и нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные, аутоиммунные, онкологические). Заболевания инфекциями вирусной, бактериальной, грибковой природы сначала протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами; первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых. По мере прогрессирующего снижения CD4-лимфоцитов развиваются органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента при отсутствии АРТ.

В соответствии с РК Для стадии 4А характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При стадии 4Б кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Стадия 4В характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).

В педиатрической практике скорость развития инфекционного процесса отличается от естественного течения ВИЧ-инфекции у взрослых в сторону более быстрого прогрессирования у детей младшего возраста. Также у детей первым признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции может выступать задержка физического и/или психомоторного развития, опережая развернутую клинику вторичных заболеваний.

Наиболее типичные проявления ВИЧ-инфекции у детей (по стадиям РК, 2006 г.) [13 - 16, 18, 19]:

В стадии 3:

- персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

В стадии 4А:

- снижение массы тела менее чем на 10%;

- длительная необъяснимая гепатоспленомегалия;

- грибковое поражение ногтей;

- ангулярный хейлит;

- рецидивирующие язвенные поражения полости рта;

- персистирующий/рецидивирующий необъяснимый паротит;

- опоясывающий герпес;

- рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, синусит, тонзиллит).

В стадии 4Б:

- снижение массы тела более чем на 10%;

- персистирующая необъяснимая диарея (более 14 дней);

- персистирующая необъяснимая лихорадка (более 30 дней);

- персистирующий кандидоз полости рта в возрасте старше двух месяцев;

- волосистоклеточная лейкоплакия языка;

- язвенно-некротический гингивит или периодонтит;

- туберкулез лимфатических узлов;

- туберкулез легких;

- тяжелые рецидивирующие бактериальные пневмонии;

- лимфоидная интерстициальная пневмония;

- анемия с уровнем гемоглобина < 80 г/л;

- нейтропения < 0,5 x 109/л;

- тромбоцитопения < 50 x 109/л.

В стадии 4В:

- синдром истощения;

- пневмоцистная пневмония;

- тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции, исключая пневмонию (менингит, инфекции костей и суставов, эмпиема и др.);

- инфекция, вызванная вирусом простого герпеса - персистирующие более 30 дней поражения кожи и слизистых, язвенно-некротические формы, висцеральная форма;

- ВИЧ-энцефалопатия;

- кандидоз пищевода, трахеи, бронхов;

- цитомегаловирусная инфекция, начавшаяся в возрасте старше 1 месяца - ретинит, поражение центральной нервной системы и других внутренних органов;

- токсоплазмоз мозга в возрасте старше 1 месяца;

- внелегочный туберкулез;

- криптококковый менингит;

- ВИЧ-миокардиодистрофия;

- первичные лимфомы.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается в соответствии с РК и на основании комплекса эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований (в том числе только на основании выявления ДНК или РНК ВИЧ). Диагноз "ВИЧ-инфекция" устанавливается врачом Центра по профилактике и борьбе со СПИД или врачом уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции [1, 10, 12, 19].

Основными направлениями диагностических исследований у детей являются:

- диагностика ВИЧ-инфекции;

- оценка клинико-лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции;

- оценка клинико-лабораторных показателей эффективности АРТ (см. раздел 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения);

- оценка клинико-лабораторных показателей безопасности АРТ (см. раздел 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения и раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики).

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей преследует цель раннего выявления ВИЧ-инфекции, что необходимо для решения основных задач по противодействию распространению ВИЧ-инфекции: снижение заболеваемости и летальности от СПИДа [1 - 4, 20]

Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции [1, 3, 10, 12, 14, 16]:

1. Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:

- переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;

2. Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:

- рождение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери, не получавшей ППМР;

- регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с ВИЧ-инфицированным пациентом или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;

3. Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:

- повреждение кожных покровов или слизистых оболочек инструментом, контаминированным ВИЧ, попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые оболочки или поврежденную кожу обследуемого;

- половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером: однократный незащищенный или регулярные с использованием презерватива (возможны случаи его неправильного использования);

- половые контакты, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;

- переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (> 1% всего населения) уровнем распространения ВИЧ;

4. Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:

- половые контакты, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.

2.1. Жалобы и анамнез

- Не рекомендуется при осмотре ребенка отвергать возможность ВИЧ-инфицирования только на основании отсутствия жалоб у пациента [21] (C4).

Комментарий: Наличие жалоб у ВИЧ-инфицированного ребенка зависит от сроков заражения. При вертикальном инфицировании на ранних сроках внутриутробного периода жалобы появляются в первые дни после рождения и отражают наличие внутриутробной ВИЧ-инфекции - гипотрофия, вялость или раздражительный крик, снижение мышечного тонуса, запрокидывание головы, лихорадка, одышка, кашель, жидкий стул, высыпания на покровных тканях, бледность кожи, цианоз и другие. При инфицировании незадолго до рождения или в родах жалобы появляются спустя 3 - 4 месяца после рождения. Инфицирование при грудном вскармливании может происходить в течение всего периода лактации, поэтому сроки появления первых жалоб и их характер становятся неопределенными. При горизонтальном инфицировании ВИЧ у подростков, так же, как и у взрослых, жалобы могут отсутствовать в течение длительного времени.

- Рекомендуется врачам МО при оказании помощи детскому населению соблюдать высокую настороженность в отношении вероятности ВИЧ-инфекции [22, 23] (C5).

Комментарий: Учитывая распространение ВИЧ-инфекции в общей популяции населения России, феминизацию эпидемического процесса, рост доли серонегативных матерей, длительное отсутствие специфических жалоб и патогномоничных симптомов, целесообразно предполагать наличие ВИЧ-инфекции у ребенка при любом нетипичном течении заболевания и/или при выявлении эпидемиологического анамнеза (вне зависимости от социального статуса семьи ребенка). Учитывая результаты анализа позднего выявления ВИЧ-инфекции у российских детей и преследуя цель наиболее раннего выявления заболевания, эта рекомендация относится в первую очередь к специалистам МО первичного звена [3 - 5, 20, 24, 25].

- Рекомендуется при сборе анамнеза учитывать ВИЧ-статус матери, в том числе обследование на ВИЧ во время беременности; полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку; наличие грудного вскармливания; гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции; половые контакты и выявление других инфекций, передаваемых половым путем [26 - 28] (C4).

- Рекомендуется при каждом осмотре ребенка в процессе диспансерного наблюдения 1 раз в 3 месяца обращать внимание на любое ухудшение самочувствия, что может быть связано как с прогрессированием ВИЧ-инфекции, так и с развитием нежелательных реакций и нежелательных явлений [29] (C5).

2.2. Физикальное обследование

- Не рекомендуется отвергать возможность ВИЧ-инфицирования у детей только на основании отсутствия клинических проявлений заболевания у пациента [30] (C5).

Комментарий: Данные объективного осмотра зависят от стадии ВИЧ-инфекции у ребенка и при отсутствии АРТ могут варьировать от отсутствия клинических проявлений до тяжелых проявлений оппортунистических инфекций. Наличие жалоб у ВИЧ-инфицированного ребенка зависит от сроков заражения. При вертикальном инфицировании на ранних сроках внутриутробного периода клинические проявления могут быть выявлены в первые дни после рождения в виде симптомокомплекса задержки внутриутробного развития и вторичных инфекций. При инфицировании незадолго до рождения или в родах манифестация клиники приходится на первые месяцы жизни ребенка в виде острого ретровирусного синдрома - неспецифических симптомов в виде повышения температуры, респираторного катара, стоматита, сыпи, диспепсии; однако, отмечается не у всех детей. Инфицирование при грудном вскармливании может происходить в течение всего периода лактации, поэтому сроки появления первых симптомов ВИЧ-инфекции становятся неопределенными. При горизонтальном инфицировании ВИЧ у подростков, так же, как и у взрослых, клиника острой стадии инфекции может отсутствовать, и клинические проявления заболевания могут появиться только в стадии вторичных заболеваний [1 - 5, 20, 24, 25].

- Рекомендуется назначать обследование на ВИЧ-инфекцию при обращении детей со следующими клиническими проявлениями для раннего выявления ВИЧ-инфекции [31 - 34] (C4):

- лихорадка более 1 месяца;

- увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;

- диарея, длящаяся более 1 месяца;

- необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов;

- затяжные, рецидивирующие и возвратные пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии;

- затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные или паразитарные заболевания, сепсис;

- подострый энцефалит и нейро-когнитивные расстройства у ранее здоровых лиц;

- волосистая лейкоплакия языка;

- хронические и рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные заболевания кожи и слизистых, в том числе с рецидивирующая пиодермия;

- хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы неясной этиологии;

- анемии и другие цитопении (лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения) неясной этиологии;

- у детей младше 13 лет:

- длительная необъяснимая гепато-(сплено)-мегалия;

- персистирующий/рецидивирующий необъяснимый паротит;

- задержка психомоторного и физического развития;

- нейтропения < 0,5 x 109/л;

- тромбоцитопения < 50 x 109/л.

Комментарий: Интерпретация клинических проявлений на ранних стадиях ВИЧ-инфекции при отсутствии выраженного нарушения иммунного статуса может вызывать трудности в связи с отсутствием типичных проявлений, характерных для продвинутых стадий болезни и проявляющихся в виде тяжелых оппортунистических инфекций и СПИД-связанных заболеваний.

Интерпретация клинических проявлений у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, представляет определенные трудности в связи с тем, что такие дети, даже не будучи инфицированы ВИЧ, часто рождаются недоношенными, имеют признаки внутриутробной гипотрофии, могут быть инфицированы от матерей вирусами группы герпеса (простого герпеса, цитомегалии, Эпштейна-Барр и другие), вирусами гепатитов B и C, токсоплазмой и другими возбудителями, а также имеют выраженное отставание в психомоторном и физическом развитии, часто обусловленное психосоциальной дезадаптацией.

- Настоятельно рекомендуется назначать обследование на ВИЧ-инфекцию при обращении детей со следующими установленными диагнозами для выявления ВИЧ-инфекции и начала лечения, так как данные заболевания являются СПИД-индикаторными [14]:

- саркома Капоши [35 - 38] (B2);

- лимфома мозга [39 - 41] (C4);

- T-клеточный лейкоз [42] (C5);

- легочный и внелегочный туберкулез [43 - 45] (B2);

- заболевание, обусловленное цитомегаловирусом [46] (C5);

- генерализованная или хроническая формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса [47] (C5);

- рецидивирующий опоясывающий герпес [47] (C5);

- инфекционный мононуклеоз (у лиц старше 13 лет) [48, 49] (C4);

- пневмоцистоз (пневмония) [50, 51] (B2);

- токсоплазмоз с поражением центральной нервной системы [50] (C5);

- криптококкоз (внелегочный) [52] (C5);

- криптоспоридиоз [50] (C5);

- изоспороз [50, 53] (C4);

- гистоплазмоз [54] (C4);

- стронгилоидоз (C5);

- кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких [50] (C5);

- глубокий микоз [50] (C5);

- атипичный микобактериоз (C5);

- прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия [39, 50, 55] (C4);

- рака шейки матки (инвазивный) [36, 37, 56] (C4);

- кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный) (C5);

- лимфома (в том числе неходжскинская, иммунобластная, лимфома Беркитта, болезнь Ходжкина и другие) [36, 37, 41] (C4);

- сальмонеллезная (нетифоидная) септицемия возвратная [57] (C4);

- бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет [50] [58, 59] (C4);

- интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 [60, 61] (C4);

- онкологическое заболевание у детей в возрасте до 13 лет [41] (C4).

- Рекомендуется врачам МО, ответственных за наблюдение ВИЧ-инфицированных детей, при каждом осмотре ребенка в процессе диспансерного наблюдения проводить тщательное исследование всех органов и систем с целью выявления проявлений ВИЧ-инфекции, вторичных и сопутствующих заболеваний [31, 50, 51, 62, 63] (A2).

Комментарий: следует обращать особенное внимание на оценку:

1) общего состояния (температура тела, активность, физическое развитие, прибавки массы тела и роста);

2) состояния кожных покровов и слизистых оболочек (выявление желтушности, проявлений грибковых инфекций, простого и опоясывающего герпеса, себорейного и другого дерматита, неопластических элементов, волосистой лейкоплакии языка и др. патологических изменений);

3) состояния периферических лимфатических узлов (выявление персистирующей генерализованной лимфаденопатии);

4) состояния околоушной железы (выявление персистирующего паротита);

5) дыхательной системы (выявление одышки, катаральных изменений);

6) сердечно-сосудистой системы (определение перкуторных размеров сердца и аускультативных изменений),

7) размеров печени и селезенки;

8) состояния желудочно-кишечного тракта (выявление диарейного синдрома);

9) состояния эндокринной системы (выявление изменений щитовидной железы);

10) оценку неврологического и психического статуса (выявление депрессии и нейро-когнитивных нарушений: сознание, настроение, сон, зрение, невропатические проявления, когнитивные процессы - память, внимание, успеваемость и др.), у детей младшего возраста проводится оценка психомоторного развития.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Обследование детей ВИЧ-инфицированных матерей преследует цель выявить максимально возможное число ВИЧ-инфицированных в максимально короткие сроки. При отсутствии лечения смертность среди ВИЧ-инфицированных детей в течение первого года жизни крайне высока [64]. В этот период раннее обследование на ВИЧ-инфекцию, быстрое получение результатов и незамедлительное начало АРТ имеют жизненно важное значение.

Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используют методы обнаружения генного материала ВИЧ (РНК, ДНК) - молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1), его антигенов - определение антигена p24 вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в крови, а также методы обнаружения антител к ВИЧ - определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. Генный материал ВИЧ может обнаруживаться уже на 7-й день после заражения, антиген p24 - на 15-й, первые антитела - на 30-й день, поздние - через 3 - 4 месяца.

Лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции у детей является получение двух и более положительных результатов определения РНК или ДНК ВИЧ методом ПЦР [65]. При получении у ребенка лабораторного подтверждения наличия ВИЧ-инфекции в период не более 2-х недель необходимо провести обследование у специалиста по ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, выявления вторичных заболеваний и решения вопроса о начале АРТ.

Лабораторным критерием отсутствия ВИЧ-инфекции является получение двух и более отрицательных результатов определения РНК или ДНК ВИЧ методом ПЦР, полученных в возрасте старше 14 дней при отсутствии грудного вскармливания с рождения (у детей ВИЧ-инфицированных матерей проводить обследование в декретированные сроки) [65].

При получении лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методами определения НК ВИЧ у ребенка серопозитивной матери необходимо продолжать дальнейшее обследование на АТ/АГ ВИЧ с помощью метода ИФА/ИХЛА 1 раз в 3 месяца до прекращения циркуляции материнских АТ в крови ребенка (при получении отрицательного результата исследования повторное обследование проводится через 1 месяц; при получении лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции осуществлять снятие с диспансерного учета детей, имевших риск ВИЧ-инфекции, решением врачебной комиссии при наличии совокупности критериев снятия с учета (см. раздел IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики).

Рекомендуемые методы диагностики ВИЧ-инфекции и сроки обследования у детей различных категорий представлены в Приложении А3. Справочные материалы и Приложении Б. Алгоритмы действий врача.

- Рекомендуется врачам МО, оказывающих помощь детскому населению, обследовать ребенка на ВИЧ-инфекцию (A2) [64, 66 - 69]:

- при выявлении ВИЧ-инфекции у матери (и/или отца);

- при выявлении ВИЧ-инфекции у кормящей матери;

- при отсутствии перинатального контакта по ВИЧ-инфекции при выявлении факторов риска инфицирования или клинико-лабораторных признаков ВИЧ-инфекции;

- детей, оставшихся без попечения родителей.

- Рекомендуется у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в возрасте старше 18 месяцев, а также у детей без перинатального контакта в качестве стандартного метода лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции использовать исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови с помощью ИФА или ИХЛА с последующим применением подтверждающих тестов (иммунный, линейный блот) [70 - 73] (C2).

Комментарии: Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными матерями, проводится с учетом циркуляции материнских антител в крови ребенка до 18-месячного возраста, делающей методы определения антител к ВИЧ неинформативными.

- Рекомендуется у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в возрасте младше 18 месяцев, а также у лиц, находящихся в инкубационном периоде, использовать определение РНК или ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами - молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) [74 - 76] (B2).

Комментарий: Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными матерями, проводится с учетом циркуляции материнских антител в кровеносном русле ребенка до 18-месячного возраста, делающей методы определения антител к ВИЧ неинформативными. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными серонегативными матерями, выработка антител происходит, как правило, через 1 - 4 месяца от момента последнего эпизода возможного заражения (роды и грудное вскармливание). У детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции качественный метод определения ДНК ВИЧ позволяет выявить внутриклеточную ДНК в периферических мононуклеарных клетках крови у 20 - 55% детей в течение первой недели жизни, у > 90% детей в возрасте 2 - 4 недели и у 100% детей в возрасте 3 месяца и 6 месяцев. Количественный метод определения РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) позволяет выявить внеклеточную вирусную РНК в плазме у 25 - 58% детей в течение первой недели жизни, у 89% детей в возрасте 1 месяц и у 90 - 100% детей в возрасте от 2-х до 3-х месяцев [16, 77 - 88].

При проведении диагностики ВИЧ-инфекции у ребенка в возрасте 14 - 21 день, получающего АРТ, целесообразно использовать определение ДНК ВИЧ методом ПЦР. Информативность метода РНК ВИЧ методом ПЦР может быть нарушена у детей, получающих комбинированную профилактику перинатальной передачи тремя АРВП в связи с возможным невысоким уровнем виремии у новорожденных и ее подавлением на фоне лечения. В связи с этим у детей данной категории более целесообразно использовать молекулярные методы, направленные на качественное определение НК ВИЧ.

2.3.1. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей ВИЧ-серопозитивных матерей в возрасте до 18 месяцев, получающих искусственное вскармливание с рождения

- Рекомендуется обследовать на ВИЧ-инфекцию всех детей, рожденных матерями, серопозитивными во время беременности и родов, с целью раннего выявления ВИЧ [64, 89] (A2).

- Рекомендуется при наличии высокого риска заражения у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, проводить молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в первые 48 часов жизни (нельзя исследовать кровь из пуповины); при получении положительного результата провести повторное исследование в кратчайшие сроки; при получении отрицательного результата повторить исследование в возрасте 14 - 21 день [90 - 92] (B1).

Комментарий: Если выявлены факторы повышенного риска передачи ВИЧ от матери во время беременности (мать не наблюдалась или наблюдалась нерегулярно; обследование на ВИЧ не проведено или проведено не полностью; АРТ отсутствовала или была низкая приверженность; ВН не снизилась до неопределяемого уровня; у ребенка есть клинические проявления при рождении и пр.), обследование ребенка в первые 2 дня после рождения позволяет выявить антенатальное инфицирование.

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1), проведенное в первые часы после рождения, позволяет выявить детей, инфицированных ВИЧ in utero и не выявляет детей, инфицированных в течение недели перед родами и в родах. Если ребенок заразился ВИЧ-инфекцией менее, чем за 10 дней до обследования, результат обследования на НК ВИЧ может быть ложноотрицательным, поэтому отрицательные результаты обследований, проведенных в первые 7 - 10 дней жизни, в дальнейшем не учитываются [1, 16, 77, 81, 84].

- Рекомендуется у детей с высоким риском ВИЧ-инфекции, начавших получать профилактический курс тремя АРВП, для ранней диагностики ВИЧ-инфекции в первые 48 часов после рождения провести молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) (нельзя исследовать кровь из пуповины); при получении положительного результата провести повторное исследование в кратчайшие сроки; при получении отрицательного результата повторить исследование в возрасте 14 - 21 день [84, 93] (C4).

- Рекомендуется при наличии высокого риска заражения у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, и невозможности провести обследование в первые 48 часов после рождения, с целью более раннего выявления ВИЧ-инфекции провести молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в возрасте 14 - 21 день; при получении положительного результата провести повторное исследование в кратчайшие сроки; при получении отрицательного результата повторить исследование через 2 недели после окончания профилактического курса АРТ [93, 94] (C4).

- Рекомендуется при проведении диагностики ВИЧ-инфекции у ребенка в возрасте 14 - 21 день, получающего АРТ, использовать метод определения ДНК вируса иммунодефицита человека методом ПЦР, качественное исследование [16, 73, 81] (C3).

- Настоятельно рекомендуется у детей, не обследованных в периоде новорожденности и не имеющих высокого риска ВИЧ-инфекции, провести следующие диагностические исследования в декретированные сроки с использованием методов, направленных на выявление ДНК или РНК ВИЧ [94, 95] (A2):

- провести первое молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в возрасте 6 недель, т.е. через 2 недели после окончания профилактического курса АРТ;

- при получении первого отрицательного результата обследования на НК ВИЧ провести второе (подтверждающее) обследование в возрасте 4 - 6 месяцев;

- при получении первого положительного результата обследования на НК ВИЧ провести второе (подтверждающее) обследование в кратчайшие сроки.

2.3.2. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей ВИЧ-серопозитивных матерей в возрасте 18 месяцев и старше, не обследованных с помощью методов выявления НК ВИЧ и получающих искусственное вскармливание с рождения

- Рекомендуется решать вопрос о наличии/отсутствии лабораторных критериев ВИЧ-инфекции по результатам исследований на АТ/АГ ВИЧ с помощью стандартных методов лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции [96] (C5).

2.3.3. Обследование на ВИЧ-инфекцию детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными матерями и получающих грудное вскармливание

- Рекомендуется у детей ВИЧ-серопозитивных матерей, получающих грудное вскармливание, проводить обследования на ВИЧ-инфекцию в течение всего периода грудного вскармливания (1 раз в 3 месяца) и после полного прекращения грудного вскармливания (через 4 - 6 недель, через 3 месяца, через 6 месяцев) [95] (A2).

Комментарии: Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при грудном вскармливании составляет от 16 - 30% и более, поэтому ВИЧ-инфицированным женщинам настоятельно не рекомендуется прикладывать детей к груди и кормить сцеженным грудным молоком. Несмотря на это, некоторые матери принимают осознанное решение кормить ребенка грудью (чаще по религиозным, семейным причинам и в результате СПИД-отрицания). В последние годы увеличилась доля женщин, серонегативных во время беременности и родов, у которых ВИЧ-инфекция выявляется во время проведения грудного вскармливания или уже после его прекращения. Возможность инфицирования посредством грудного вскармливания сохраняется вплоть до последнего прикладывания к груди [68].

2.3.4. Объем обследований при взятии на диспансерный учет ребенка с ВИЧ-инфекцией

Задачи диагностического обследования при взятии ребенка под наблюдение (диспансерный учет):

- установление клинического диагноза ВИЧ-инфекции;

- определение степени поражения иммунной системы, позволяющее прогнозировать течение заболевания и определять лечебную тактику;

- выявление показаний к быстрому началу АРТ;

- выявление показаний к первичной профилактике вторичных заболеваний;

- выявление вторичных заболеваний и показаний к их лечению;

- выявление сопутствующей патологии и показаний к ее лечению.

- Рекомендуется при постановке ребенка, инфицированного ВИЧ, на диспансерный учет провести исследования:

- исследование CD4+ лимфоцитов с определением процентного содержания и абсолютного количества CD4-лимфоцитов и оценкой степени поражения иммунной системы в соответствии с иммунными категориями в зависимости от возраста ребенка, для выявления показаний к быстрому началу АРТ (см. таблицу 1) [97 - 99] (A2).

Комментарий: У детей с ВИЧ-инфекцией, не получающих АРТ, по мере прогрессирования заболевания происходит истощение иммунной системы, проявляющееся снижением процентного содержания и абсолютного количества CD4-лимфоцитов, что приводит к развитию вторичных заболеваний, включая оппортунистические инфекции. В настоящее время показано, что абсолютное количество CD4-лимфоцитов является более надежным прогностическим фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции, чем их процентное содержание, т.к. развитие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций зависит от количества циркулирующих клеток, которое может быть низким при наличии высокого процентного содержания на фоне лейко- и лимфопении.

Показатели CD4-лимфоцитов не имеют значения для начала АРТ, т.к. она показана всем детям независимо от иммунного статуса и других клинико-лабораторных показателей. Однако, решение о быстром начале АРТ, а также о начале и проведении профилактики и лечения вторичных инфекций принимается на основании возрастных показателей процентного содержания и абсолютного количества CD4-лимфоцитов [16, 17, 77, 100, 101].

- исследование CD8+ лимфоцитов с определением процентного содержания и абсолютного количества CD8-лимфоцитов и вычислением иммунорегуляторного индекса - соотношения абсолютных показателей CD4/CD8 для определения прогноза [102, 103] (C5).

Комментарий: в результате ВИЧ-инфекции абсолютное количество CD4-лимфоцитов постепенно снижается, что приводит к инверсии соотношения CD4/CD8 (в норме показатель соотношения CD4-лимфоцитов и CD8-лимфоцитов выше 1,0). Как правило, даже у пациентов в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, а также при отсутствии иммунодефицитного состояния этот показатель снижается и составляет менее 1,0. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и истощения популяции CD4-лимфоцитов ИРИ снижается существенно менее 1,0. ИРИ имеет важное прогностическое значение, т.к. является достоверным предиктором прогрессирования ВИЧ-инфекции и летального исхода независимо от количественных показателей CD4- и CD8-лимфоцитов. Кроме того, снижение ИРИ на фоне проводимой АРТ является предиктором повышения вирусной нагрузки и вирусологической неудачи [104 - 112].

- количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР ("вирусная нагрузка") с целью определения прогноза заболевания [113] (C4);

- общий (клинический) анализ крови развернутый для оценки общего состояния пациента и выбора АРВП [114, 115] (C4);

- анализ крови биохимический общетерапевтический (в том числе оценка нарушений липидного обмена) для оценки общего состояния пациента, оценки нутритивного статуса пациента и выбора АРВП [116] (C4);

- выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) с целью определения чувствительности к абакавиру** при назначении АРТ [117 - 121] (B2);

- общий (клинический) анализ мочи с целью оценки общего состояния пациента [122, 123] (C4);

- скрининговое обследование на вирусный гепатит C (см. соответствующие клинические рекомендации): определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; скрининговое обследование на вирусный гепатит B (см. соответствующие клинические рекомендации): определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови [124] (C4);

- определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови с целью раннего выявления заболевания [125] (C4);

- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови с целью раннего выявления заболевания [126] (C4);

- скрининговое обследование на туберкулез (см. соответствующие клинические рекомендации) [127, 128] (B2).

- Рекомендуется при выявлении снижения CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл у ребенка в возрасте 6 лет и старше провести исследования:

- определение антигена криптококка (Cryptococcus neoformans) в крови с целью диагностики криптококкоза и определения показаний к началу лечения заболевания [129] (C4);

- определение кислотоустойчивых бактерий в кале, моче и мокроте - диагностика микобактериоза с целью диагностики микобактериоза и определения показаний к началу лечения: микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерий туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование кала на микобактерии (Mycobacterium spp.) (см. соответствующие клинические рекомендации) [130] (B2).

Комментарий: диагностика микобактериозов проводится с использованием лабораторных мощностей противотуберкулезной службы.

- Рекомендуется после получения результатов лабораторных, инструментальных исследований и консультаций врачей-специалистов провести повторный прием врача-инфекциониста [1, 10, 19] (C5).

Комментарий: Цель повторного приема - окончательное заключение о стадии и фазе заболевания, определение плана дальнейшего наблюдения за пациентом и его лечения. С пациентом проводится беседа о необходимости раннего начала АРТ, регулярного прохождения плановых обследований в структуре диспансерного наблюдения.

2.3.5. Оценка динамики состояния ребенка с ВИЧ-инфекцией, состоящего на диспансерном учете (в процессе наблюдения и проведения АРТ)

- Рекомендуется всем пациентам, состоящим на диспансерном учете, проводить плановые диагностические исследования с целью оценки и мониторинга состояния пациента [131]:

1) прогрессирования ВИЧ-инфекции и/или эффективности АРТ:

- исследование CD4+ лимфоцитов;

- исследование ИРИ по соотношению CD4 и CD8-лимфоцитов;

- количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР;

- молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) - при наличии признаков неэффективности АРТ (см. раздел "Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения") [132 - 135] (C4);

2) прогрессирования ВИЧ-инфекции и выявления побочных эффектов лечения: общий (клинический) анализ крови, развернутый; биохимический анализ крови; исследование уровня глюкозы в крови; анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический [136] (A2); общий (клинический) анализ мочи [137] (C4);

3) проявлений вторичных и сопутствующих заболеваний: диагностика туберкулеза (см. соответствующие клинические рекомендации) при отсутствии активного туберкулеза; скрининговое обследование на вирусный гепатит B при отсутствии диагноза вирусного гепатита B; скрининговое обследование на вирусный гепатит C при отсутствии диагноза вирусного гепатита C [38, 131, 138] (C5); определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови - по показаниям (см. соответствующие клинические рекомендации) [131] (C5).

4) гепатотоксичности лекарственных препаратов и/или активности гепатита [139, 140]:

- определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови (C4);

- исследование уровня общего билирубина в крови [141] (C4);

- определение активности щелочной фосфатазы в крови - при выявлении цитолитического синдрома [142] (C4);

- определение активности гамма-глутамилтранспептидазы в крови - при выявлении цитолитического синдрома [141] (C4)

5) нефротоксичности препаратов и/или активности имеющейся патологии почек: исследование уровня креатинина в крови [140];

6) состояния костной ткани и побочных эффектов лечения (4C):

- исследование уровня общего кальция в крови [143];

- исследование уровня неорганического фосфора в крови и уровня фосфора в моче [143];

7) исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови - каждые 6 месяцев у детей с циррозом печени, см. соответствующие клинические рекомендации) [144] (C5);

8) цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала - у девочек-подростков, ведущих половую жизнь для своевременной диагностики предраковых заболеваний шейки матки (см. соответствующие клинические рекомендации) [145] (C5).

Комментарии: В случае выявления маркеров хронических вирусных гепатитов B или C требуется проведение диагностических мероприятий, направленных на установление клинического диагноза или его исключения, в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям.

В том случае, если хронический вирусный гепатит B или C был выявлен у пациента и лечение его не проведено - нецелесообразно ежегодно повторять скрининговое исследование маркеров хронических вирусных гепатитов.

График и объем исследований в процессе наблюдения и проведения АРТ представлены в Приложении А3.

При уровне CD4-лимфоцитов, соответствующем 1-ой иммунной категории и ВН ниже уровня определения (менее 50 копий/мл) в течение последних 24 месяцев АРТ исследования с кратностью 1 раз в 3 месяца можно проводить 1 раз в 6 месяцев (при отсутствии патологии). При выявлении повышенных показателей одного или нескольких биохимических маркеров частота их контроля может быть увеличена (в соответствии с клинической ситуацией).

- Рекомендуется у детей, не получающих АРТ, каждые 3 - 4 месяца проводить мониторинг клинических, вирусологических и иммунологических показателей [2, 18, 24, 146] (B3).

Комментарии: В настоящее время рекомендуется начинать АРТ всем пациентам после выявления ВИЧ-инфекции независимо от клинико-лабораторных показателей. В дополнение к доказанной эффективности АРТ у пациентов с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и нарушенным иммунитетом, было достоверно доказано снижение риска прогрессирования заболевания и летальности у асимптомных пациентов, начинающих АРТ на фоне высоких показателей CD4.

Показаниями для быстрого начала АРТ являются возраст младше 1 года; клинические проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие стадиям 2В, 4Б и 4В независимо от возраста; содержание CD4-лимфоцитов <= 500 клеток/мм3 у детей 1 г - 5 лет и <= 200 клеток/мм3 у детей старше 5 лет. При выявлении этих показаний АРТ должна быть начата в течение 2-х недель (см. раздел 3.1, табл. 2).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Диагностика ВИЧ-инфекции не подразумевает специального инструментального обследования.

Инструментальное обследование используется для диагностики вторичных заболеваний, выявление которых может повлиять на исход заболевания и тактику лечения пациента, а также факторов риска и сопутствующих заболеваний, влияющих на сроки назначения и выбор схемы АРТ.

2.4.1. Инструментальные диагностические исследования при проведении диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированного ребенка

- Рекомендуется провести следующие инструментальные диагностические исследования всем пациентам при постановке на диспансерный учет с целью оценки общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, выявления нежелательных явлений вследствие АРТ (C4):

- рентгенография легких [45, 147 - 149];

- регистрация электрокардиограммы (в соответствии с возрастными особенностями) [150];

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) [151];

- ультразвуковое исследование почек и надпочечников [152, 153].

- Рекомендуется всем пациентам, находящимся на диспансерном учете, проводить плановые обследования с целью мониторинга состояния ребенка (C5):

- флюорография или рентгенография легких детям 15 лет и старше: 1 раз в 6 месяцев при отсутствии активного туберкулеза [45];

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное): 1 раз в 12 месяцев, у детей с циррозом печени - 1 раз в 6 месяцев [151];

- ультразвуковое исследование почек и надпочечников: 1 раз в 12 месяцев [152, 153];

- иные инструментальные исследования при наличии показаний, в том числе определение степени фиброза с использованием ФиброСкана (при наличии хронических вирусных гепатитов), МРТ, КТ [186].

2.5. Иные диагностические исследования

- Рекомендуется при получении клинико-лабораторных данных, подтверждающих неэффективность проводимой терапии, провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) [154] (B3).

Комментарии: Исследование резистентности проводится на фоне АРТ, в крайнем случае течение 2-х недель после прекращения приема всех препаратов схемы (следует учитывать длительный период полувыведения ННИОТ). При ВН от 500 до 1.000 копий/мл плазмы мутации могут остаться невыявленными с помощью обычных методов (не высокочувствительных).

- Рекомедовано для всех пациентов соблюдать следующий график периодичности плановых приемов врачей-специалистов в процессе диспансерного наблюдения до начала и в процессе проведения АРТ (C5):

- врач-офтальмолог: дети с ИК 1, 2, 3 - 1 раз в 12 месяцев, дети с ИК 4 - каждые 6 месяцев;

- врач-невролог: дети с ИК 1, 2, 3 - 1 раз в 6 месяцев, дети с ИК 4 - каждые 3 месяца;

- врач-фтизиатр: у детей 6 лет и старше - при CD4 < 350 клеток/мкл для повторного назначения химиопрофилактики туберкулеза по индивидуальной схеме на территории с высоким распространением лекарственно-устойчивых форм туберкулеза; при CD4 > 350 клеток/мкл использовать в работе "Инструкцию по химиопрофилактике туберкулеза", 2016 год;

- врач-дерматолог: каждые 6 месяцев;

- врач-стоматолог: каждые 6 месяцев;

- по показаниям: врач-психиатр, врач акушер-гинеколог, врач-кардиолог и др.

- Рекомендуется при постановке на диспансерный учет провести у ребенка когнитивную психодиагностику, направленную на выявление познавательных (когнитивных) нарушений 1, 2, 5 ниже в тексте [155, 156] (A2).

Комментарий: Обследование проводится врачом, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка, или клиническим психологом МО, ответственной за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка. В возрасте младше 5 лет используется методика Стребелевой; в возрасте от 5 до 18 лет - тест Векслера, версия не ниже 3.0.

- Рекомендуется при постановке ребенка на диспансерный учет провести МРТ головного мозга или функциональную МРТ головного мозга [1 - 7 ниже в тексте] (B3) [156 - 158].

Комментарий: Данное обследование головного мозга направлено на выявление очагов поражения, а также на визуализацию других признаков патологии развития и функций.

- Рекомендуется формировать итоговый диагноз по итогам двух указанных обследований и определять тактику ведения ребенка на основании решения врачебного консилиума в составе: врач-инфекционист, невролог, клинический психолог, педиатр [1, 5 ниже в тексте] [156] (C5).

- Рекомендуется врачу, ответственному за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка, проводить у ребенка нейровизуализацию с помощью МРТ или функциональной МРТ не реже 1 раза в 12 месяцев [156, 159 - 161] (C5).

Комментарии: Учитывая нейротропность вируса иммунодефицита человека и высокую частоту поражения ЦНС и нарушений психической сферы у ВИЧ-инфицированных пациентов (даже при отсутствии клинических проявлений поражения головного мозга), а также в связи с возможными трудностями в дифференциальной диагностике данных патологических процессов, следует всем детям в качестве мероприятия, направленного на выявление патологии ЦНС и психической сферы, проводить комплексное нейропсихологическое обследование независимо от наличия клинических проявлений, иммунного статуса и вирусной нагрузки. Показано, что патологические изменения коры мозга происходят до появления нарушений, выявляемых с помощью нейропсихологических тестов и значительно ранее клинической симптоматики. Нейровизуализация головного мозга с помощью МРТ имеет важное значение для ранней клинической диагностики, ведения пациентов и выбора тактики дальнейшей терапии (66 - 72, 124 - 127).

Данный вид обследования проводится клиническим психологом МО, ответственной за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка, а при его отсутствии - врачом, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка.

- Рекомендуется начиная с раннего возраста ребенка проводить регулярную работу, направленную на расширение знаний ребенка о заболевании (ВИЧ-инфекции), и подготовку к дальнейшему раскрытию ВИЧ-статуса в возрасте 10 - 14 лет [162, 163] (C4).

Комментарии: Раскрытие ВИЧ-статуса особенно важно в подростковом возрасте, что позволяет избежать горизонтальной и вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и достоверно влияет на приверженность наблюдению и АРТ, эффективность АРТ, качество жизни, социальную сферу и др. аспекты жизни ребенка с ВИЧ-инфекцией.

- Рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев оценку медикаментозной приверженности (независимо от того, получает ребенок АРТ или нет) [164, 165] (C5).

Комментарии: Достоверно установлено, что для достижения и длительного поддержания вирусологической супрессии необходима приверженность АРТ 95% и выше. Последствиями сниженной и, в особенности, низкой приверженности АРТ являются формирование резистентности к АРВП; повышение частоты госпитализаций; снижение эффективности лечения и повышение вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции и наступления летального исхода; необходимость назначения второй и последующих линий АРТ, стоимость которых, как правило, существенно превышает стоимость схемы стартовой терапии; продолжающееся распространение ВИЧ в популяции.

- Рекомендуется для количественной оценки медикаментозной приверженности использовать следующие диагностические инструменты:

- у детей в возрасте 15 лет <1> и старше - программу КОП-25 (в автоматизированном или ручном режиме) [166, 167] (C5);

--------------------------------

<1> В связи с тем, что опросник КОП-25 содержит вопросы, предполагающие получение данных о специфике сексуальной сферы жизни тестируемого, необходимо предварительно уточнить у подростка, ведет ли он половую жизнь

- у детей в возрасте 11 - 14 лет - тест Мориски-Грин [168, 169] (A2);

- у законных представителей детей в возрасте младше 11 лет - тест Мориски-Грин от лица ребенка [168, 169] (C5).

- Рекомендуется у детей в возрасте 8 лет и старше проводить 1 раз в 6 месяцев оценку уровня качества жизни с помощью теста PedsQL [170 - 173] (B3).

Комментарии: Выявлено достоверное снижение качества жизни у ВИЧ-инфицированных детей (даже при наличии АРТ), что негативно влияет на долгосрочный прогноз приверженности наблюдению и лечению, эффективность АРТ и продолжительность жизни. Оценка качества жизни ребенка дополняет данные традиционного клинического, лабораторного и инструментального обследования и позволяет получить комплексную информацию о его физическом, психологическом и социальном функционировании.

- Рекомендуется при выявлении приверженности АРТ < 95% у ребенка провести тест на выраженность тревожной и депрессивной симптоматики [174] (C4).

Комментарии: Психические нарушения выявляются у ВИЧ-инфицированных детей достоверно чаще, чем в популяции, и являются предикторами прогрессирования ВИЧ-инфекции, нарушения приверженности АРТ, снижения качества жизни. Частота встречаемости психических расстройств у ВИЧ-инфицированных детей составляет от 20 до 61%, более одного психического расстройства имеют 25% детей. Высокая тревожность регистрируется с частотой до 46%, депрессия - 20 - 41%, психосоматизация - 18%, суицидальные идеи - 16%, социофобия - 13%, оппозиционное расстройство и синдром дефицита внимания и гиперактивности - 12%, судорожные припадки - 8%. Важным фактором риска снижения продолжительности АРТ и соблюдения режима лечения является депрессия. Кумулятивная вероятность длительного продолжения линии АРТ достоверно выше у пациентов с менее выраженной депрессивной симптоматикой: пациенты значительно лучше соблюдают схему лечения [175 - 178].

- Рекомендуется для выявления тревожных и депрессивных расстройств провести тестирование с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS) у детей в возрасте 11 лет и старше, или у законных представителей детей в возрасте младше 11 лет [179 - 183] (C5).

- Рекомендуется при выявлении субклинического или клинического уровня депрессии и/или тревоги (по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии HADS) у ВИЧ-инфицированного ребенка направить на консультацию к психотерапевту или психиатру самого ребенка, если он в возрасте 11 лет и старше, или законных представителей детей в возрасте младше 11 лет [184 - 187] (A2).

- Рекомендуется проводить тестирование детей в возрасте младше 15 лет только в присутствии их законных представителей [224] (A1).

Комментарий: При невозможности проведения комплекса нейропсихологического и социального обследования и сопровождения, включая вопросы приверженности лечению, в процессе осуществлении диспансерного наблюдения ребенка с ВИЧ-инфекцией по месту жительства необходимо направлять такого ребенка в профильную специализированную МО областного, краевого, окружного, федерального значения, имеющую в своем штате специалистов неврологов, психиатров/психотерапевтов, клинических психологов с опытом работы с ВИЧ-инфицированными детьми, а также возможность проведения нейровизуализации.

Информация о приверженности АРТ и методах ее повышения и поддержания представлена в разделе 7. Дополнительная информация; алгоритм социо-психологической помощи, включая оценку и коррекцию приверженности, НКР и депрессии, представлен в Приложении Б. Алгоритмы действий врача; характеристика методов исследования приверженности, качества жизни и тревоги/депрессии представлены в Приложениях Г1 - Г4. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях; классификация нейро-когнитивных нарушений представлена в разделе 7. Дополнительная информация.

3. Лечение

Общая информация об АРТ представлена в Приложении 7. Дополнительная информация.

Главная задача лечения ВИЧ-инфекции у детей на современном этапе - сохранение здоровья для полной и продуктивной жизнедеятельности во взрослой жизни. АРТ является единственным специфическим методом лечения ВИЧ-инфекции, способным сохранить жизнь ВИЧ-инфицированного ребенка и обеспечить ее высокое качество. Выделяют две цели АРТ у детей: снижение СПИД-связанной летальности и снижение заболеваемости <1>.

--------------------------------

<1> Распоряжение Правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 г. N 2203-р "Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу".

Основной механизм достижения этих целей - максимальное и надежное подавление репликации ВИЧ в организме путем назначения АРТ.

Принципами АРТ являются:

- добровольность - осознанное принятие решения о начале лечения и его проведении, документированное "информированным согласием"; в случае отказа законного представителя ребенка от терапии необходимо принимать законные меры для начала (возобновления) терапии ребенком;

- своевременность - как можно более раннее начало АРТ;

- непрерывность - длительное (пожизненное) соблюдение режима приема АРВП.

Важнейшим условием проведения АРТ у ребенка является готовность и способность его самого или лиц, осуществляющих уход за ним, выполнить все назначения врача. Подготовка к АРТ заключается в оценке состояния ребенка и консультировании ребенка (соответственно возрасту) и/или ухаживающих за ним лиц. По результатам консультирования врач делает выводы о социально-психологическом статусе ребенка или лиц, ухаживающих за ребенком, и об их способности соблюдать правила хранения, дозирования препаратов и выполнять режимные моменты [188 - 191].

Таким образом, необходимо перед началом АРТ обсудить с пациентом или его законным представителем следующие основные вопросы:

- важность строгого соблюдения режима АРТ (временной, пищевой, водный режим и другие режимные моменты);

- возможные побочные действия АРВП, в случае которых необходимо обратиться к врачу;

- признаки частых заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей, требующие срочной диагностики и лечения;

- профилактика вторичных инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии;

- важность проведения профилактических прививок;

- вскармливание и питание ВИЧ-инфицированного ребенка: оптимальный рацион, рекомендации по применению пищевых добавок, особенности питания при наличии нарушений аппетита или способности принимать пищу. Для детей первого года жизни необходима консультация родителя/опекуна по искусственному вскармливанию;

- возможность развития синдрома восстановления иммунитета, сопровождающегося временным ухудшением клинического состояния, разъяснение, что это является показателем эффективности проводимой терапии и не является основанием для ее отмены или прерывания.

- Рекомендуется перед началом АРТ провести консультирование, т.е. обсудить с ребенком (в соответствии с его возрастом и степенью понимания им диагноза) и/или лицами, осуществляющими уход за ним, вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, проведением АРТ и необходимостью строгого соблюдения рекомендаций по наблюдению и лечению, а также выявить возможные барьеры приверженности [192 - 194] (A2).

Комментарии: Консультирование детей необходимо проводить с начала АРТ и продолжать в процессе лечения, меняя его форму и содержание в соответствии с возрастными особенностями ребенка [188 - 191].

После проведения консультирования лицо, несущее юридическую ответственность за ребенка в возрасте до 15 лет, подписывает информированное согласие на проведение АРТ или отказ от ее проведения (см. Приложение А3. Справочные материалы). По достижении 15 лет подросток имеет право на сохранение врачебной тайны и подписывает информированное согласие самостоятельно. При отказе родителей или иного законного представителя лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица <2>.

--------------------------------

<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Особенности применения АРВП у детей:

- перед назначением абакавира** необходимо провести исследование для выявления аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701);

- рилпивирин** не следует назначать при ВН > 100 000 копий/мл плазмы;

- у детей старше 12 лет при ВН > 100 000 копий/мл плазмы более предпочтительно использовать тенофовир** вместо абакавира**;

- зидовудин** не следует назначать при наличии анемии, тромбоцитопении, лимфопении, а если эти отклонения развились на фоне его применения, следует заменить его на абакавир** или - в возрасте старше 12 лет - на тенофовир**;

- эфавиренз** целесообразно использовать у детей, получающих для лечения вторичных инфекций рифампицин** или противогрибковые препараты группы азолов;

- невирапин** не используется у детей первого года жизни, если он применялся у матери и/или ребенка для профилактики передачи ВИЧ. Не следует назначать невирапин** девочкам пост-пубертатного возраста с CD4 > 250 клеток/мм3;

- у детей используются ИП, усиленные ритонавиром** (бустирование - добавление низкой дозы ритонавира** для улучшения фармакодинамики ИП);

- применение комбинированных АРВП позволяет снизить бремя пожизненной терапии и повысить приверженность лечению. Использование комбинированных форм определяется особенностями входящих в их состав монопрепаратов и возможно при достижении возраста и массы тела ребенка, указанных в инструкции к комбинированному препарату (см. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата).

Решая вопрос о выборе АРВП у ребенка, следует учитывать их преимущества и недостатки и соотносить их с особенностями течения ВИЧ-инфекции, наличием вторичных и сопутствующих заболеваний, требующих лечения, характером лабораторных показателей, особенностями ухода за ребенком и др. факторами, которые, по мнению лечащего врача, могут повлиять на переносимость, эффективность и безопасность АРТ (см. таблицу 10. Преимущества и недостатки различных АРВП в разделе 7. Дополнительная информация). Каждому ребенку следует подобрать для стартовой терапии наиболее приемлемую схему из числа препаратов предпочтительного ряда, а при наличии показаний - альтернативного.

Правила расчета доз представлены в разделе 7. Дополнительная информация и Приложении А3. Справочные материалы (таблица 20. Рекомендуемые дозы АРВП у детей и особенности их применения).

Выработка режима приема АРВП представлена в разделе 7. Дополнительная информация.

3.1. Показания к началу АРТ

- Рекомендуется начать АРТ всем детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, независимо от возраста, клинических проявлений и показателей CD4 [195] (A2).

- Рекомендуется быстрое начало АРТ (в течение 2-х недель от момента постановки на диспансерный учет) детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией в возрасте 6 недель - 1 год (см. табл. 2) [196 - 198] (A1).

- Рекомендуется быстрое начало АРТ (в течение 2-х недель от момента постановки на диспансерный учет) детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией в возрасте >= 1 года < 6 лет с выраженными клиническими проявлениями (стадии 2В, 4Б, 4В по РК, а также проявления СПИД-индикаторных заболеваний) и/или с тяжелым иммунодефицитом (CD4 <= 500 клеток/мм3) (см. табл. 2) [199] (A2).

- Рекомендуется быстрое начало АРТ (в течение 2-х недель от момента постановки на диспансерный учет) детям в возрасте 6 лет и старше с выраженными клиническими проявлениями (стадии 2В, 4Б, 4В по РК, а также проявления СПИД-индикаторных заболеваний) и/или с выраженными иммунными нарушениями (CD4 <= 200 клеток/мм3) (см. табл. 2) [97, 200] (A2)

Таблица 2. Показания к быстрому началу АРТ у детей

- Рекомендуется при выявлении тяжелых вторичных/оппортунистических инфекций у детей с очень низким количеством CD4-лимфоцитов (< 50 - 100 клеток/мм3), не получающих АРТ, вначале начать лечение вторичной инфекции, а после стабилизации состояния начать АРТ [97, 200, 201] (A2).

Комментарии: при выявлении ВИЧ-инфекции (или поступлении под наблюдение) ребенка с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и выраженными клиническими проявлениями на фоне очень низких показателей CD4-лимфоцитов перед началом АРТ следует убедиться в отсутствии вторичных инфекций, требующих неотложного этиотропного лечения. Если вначале назначить АРТ, возможно развитие угрожающего жизни воспалительного синдрома восстановления иммунной системы. При туберкулезе АРТ начинают, как правило, не позднее 2-х недель после начала лечения противотуберкулезными препаратами; при криптококковом менингите АРТ начинают не ранее чем через 2 недели от начала противогрибковой терапии (как правило, через 5 недель).

АРТ может быть отложена на короткий срок, требующийся для проведения уточняющих исследований и для подготовки пациента к лечению.

3.2. Выбор схемы стартовой АРТ

Классификация АРВП представлена в разделе 7. Дополнительная информация.

Приведенная ниже информация о выборе АРВП у детей может иметь отличия в возрастных ограничениях по сравнению с инструкциями к лекарственным препаратам по медицинскому примененению, зарегистрированным на территории Российской Федерации. При выборе схем АРТ были учтены рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, Педиатрической Европейской Сети по Лечению ВИЧ-инфекции (PENTA), Панели экспертов по АРТ и ведению детей с ВИЧ-инфекцией (Департамент здравоохранения США), российских экспертов, а также инструкций к АРВП, утвержденных Администрацией по пищевым и лекарственным продуктам США (FDA) и Европейским Медицинским Агентством (EMA) [16, 81, 202, 203].

Стартовая схема лечения (первая линия АРТ) назначается "наивным" пациентам, не получавшим АРВП в качестве лечения, и состоит из 2-х НИОТ и третьего препарата: или 1 ННИОТ, или 1 ИП, или 1 ИИ (таблица 3).

- Рекомендуется осуществлять выбор АРВП на индивидуализированной основе, с учетом характеристик препаратов и ребенка, сопутствующих заболеваний и состояний, данных об эффективности АРВП и их побочных действий, особенностей ухода за ребенком [96, 193, 194] (A2).

- Рекомендуется в качестве стартовой АРТ назначить схему из трех АРВП: 2 НИОТ плюс третий препарат из группы ИИ или ИП или ННИОТ [96, 198, 204 - 209] (A1)

Комментарий: Основой стартовой схемы АРТ является применение трех препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса, т.е. относящихся к различным классам. В качестве стартовой терапии используют комбинацию из двух нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из группы ингибиторов протеазы, ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы или ингибиторов интегразы ВИЧ: 2 НИОТ + 1 ИП или 2 НИОТ + 1 ННИОТ, или 2 НИОТ + 1 ИИ.

- НЕ рекомендуется назначать детям схему АРТ в виде одного АРВП (монотерапия), двух АРВП (битерапия), трех НИОТ или включающую препараты из трех классов [96, 198, 204 - 208] (A1).

Комментарий: Использование неполноценных схем АРТ ведет к развитию резистентности ВИЧ и потери контроля над течением инфекции. Особая ситуация предусмотрена для ВИЧ-инфицированных детей с подавленной ВН ВИЧ на период лечения туберкулеза с использованием рифампицина**: в случае невозможности применения полноценной АРТ в этот период ребенок переводится на схему из 3-х НИОТ. В настоящий момент времени отсутствуют данные о возможности упрощения схемы АРТ (симплификации) до би- и монотерапии у детей со стабильным течением ВИЧ-инфекции и полной супрессией вируса (у взрослых пациентов такая возможность доказана в рандомизированных клинических исследованиях).

- Рекомендуется начать стартовую терапию препаратами предпочтительного ряда в зависимости от возраста пациента [96] (C5).

Комментарий: Комбинации АРВП делят на предпочтительные, альтернативные и используемые в особых случаях. При выборе схемы стартовой терапии следует в первую очередь рассмотреть возможность применения предпочтительных препаратов/схем.

- Рекомендуется в качестве стартовой терапии назначать препараты, которые в сочетании с двумя НИОТ составляют предпочтительные схемы АРТ в зависимости от возраста ребенка:

- Младше 2-х недель: невирапин** [210, 211]; (A2)

- От 2-х недель до 6 лет: лопинавир+ритонавир** [211, 212] (A2)

- От 2-х до 12 лет: ралтегравир** [209]; (A2)

- Старше 6 лет: атазанавир**, усиленный ритонавиром** [213]; (C4)

- Старше 12 лет: долутегравир** [214] (C4).

- Рекомендуется в составе стартовой терапии назначать препараты, которые составляют нуклеотидную основу схемы АРТ и являются предпочтительными в зависимости от возраста ребенка:

- Младше 2-х недель: зидовудин** + ламивудин** [211] (A2);

- Старше 2-х недель: абакавир** + ламивудин** [215] (A2);

- Старше 12 лет: тенофовир** + ламивудин** или тенофовир** + эмтрицитабин или абакавир** + ламивудин** [16, 96, 169]. (C5)

- Рекомендуется в качестве альтернативы в составе стартовой терапии в сочетании с двумя НИОТ следующие АРВП в зависимости от возраста ребенка:

- От 2-х недель до 3-х лет: невирапин** [204, 216, 217] (A1);

- Старше 3-х лет: эфавиренз** или фосампренавир**, усиленный ритонавиром** [204, 217, 218] (C4);

- Старше 6 лет: лопинавир/ритонавир** [219] (B2) или дарунавир** + ритонавир** [205, 206] (A2);

- Старше 12 лет: ралтегравир** [209] (B2).

- Рекомендуется в качестве альтернативы в составе стартовой терапии следующие сочетания НИОТ в зависимости от возраста ребенка:

- Старше 2-х недель: зидовудин** + ламивудин** [216]; (B2)

- Старше 3-х лет: фосфазид** + ламивудин** [220]. (C5)

- Рекомендуется в качестве альтернативы использовать АРВП с ФКД, включающие все препараты схемы в одной таблетке в зависимости от возраста ребенка:

- Старше 6 лет: Кобицистат+Тенофовира алафенамид+Элвитегравир+Эмтрицитабин [221] (C4);

- Старше 12 лет: Рилпивирин+Тенофовир+Эмтрицитабин ** [222] (4C).

Комментарий: Альтернативные схемы включают препараты с более выраженными побочными эффектами, либо более сложные в дозировании и др. и могут быть применены в случае, когда выявлены противопоказания для назначения предпочтительных препаратов/схем, обусловленные различными причинами (отклонения лабораторных показателей, возможные лекарственные взаимодействия, ожидаемые непереносимость и токсичность, возрастные особенности, возможное наступление беременности и другие).

- Рекомендуется при невозможности подобрать для стартовой АРТ препараты из группы предпочтительных или альтернативных (т.е. в особых случаях) у детей с рождения применить комбинацию НИОТ диданозин** + ламивудин** [220] (C5), у детей в возрасте старше 6 лет - этравирин (C4).

Комментарии: К категории используемых в особых случаях отнесены АРВП, которые менее изучены, либо имеют возрастные особенности применения и т.д. Эти препараты назначаются только при отсутствии выбора препаратов предпочтительной или альтернативной группы.

Последующие линии терапии (вторая и т.д., резервная) назначаются при вирусологической неэффективности предыдущей линии терапии, подбираются с учетом результатов исследования резистентности ВИЧ к АРВП и экспертного мнения.

Назначение АРТ и выбор схемы проводится по решению врачебной комиссии после рассмотрения показаний и противопоказаний к назначению конкретных АРВП и расчета надлежащих терапевтических доз препаратов.

Выбор схемы терапии осуществляется с учетом соматического статуса ребенка и возможных межлекарственных взаимодействий в случае лечения вторичных/сопутствующих заболеваний во избежание значимых колебаний плазменных концентраций препаратов. Особого внимания требуют: снижение функции печени и почек, замедляющее клиренс метаболизируемых ими препаратов; прием препаратов для лечения туберкулеза; гормональные и противосудорожные препараты. В сложных случаях следует подбирать альтернативные схемы лечения (как ВИЧ-инфекции, так и сопутствующей патологии) или привлечь клинического фармаколога для пересчета доз препаратов.

Таблица 3. Препараты стартовой АРТ в зависимости от возраста ребенка [96, 221 - 224]

3.3. Изменение схемы стартовой АРТ

Основными задачами при проведении АРТ у детей являются:

- достижение и длительное поддержание клинической, иммунологической и вирусологической эффективности АРТ;

- длительная безопасность АРТ (минимизация побочных действий АРВП);

- хорошая переносимость АРВП;

- формирование и сохранение высокой приверженности лечению.

При проведении АРТ довольно часто встает вопрос о замене одного - двух препаратов в схеме или всей схемы полностью.

Если при проведении стартовой (первой линии) терапии достигнуты клиническая, иммунологическая и вирусологическая эффективность лечения, частичное или полное изменение схемы лечения осуществляется в пределах первой линии АРТ.

- Рекомендуется расценивать замену препарата(ов) в схеме АРТ или всей схемы АРТ на фоне достигнутой клинической, иммунологической и вирусологической эффективности как оптимизацию лечения [192, 193, 208] (A2).

Комментарий: Среди факторов, лежащих в основе необходимости смены терапии, основными у детей являются:

- низкая приверженность лечению;

- токсичность и непереносимость терапии;

- получение новых данных о возможности применения у ребенка более эффективных препаратов или их комбинаций, чем текущая терапия;

- необходимость применения препаратов, несовместимых с назначенными АРВП;

- неэффективность проводимой терапии и очевидное прогрессирование болезни, подтвержденное клиническими, иммунологическими и вирусологическими параметрами (может быть следствием низкой приверженности лечению, непереносимости терапии или развития резистентности).

Особенности причин неэффективности у детей и тактика ведения ребенка при появлении признаков токсичности/непереносимости АРВП представлены в разделе 7. Дополнительная информация.

3.4. Изменение схемы АРТ при выявлении неэффективности лечения

Эффективность АРТ оценивается на протяжении всего периода приема АРТ. Для решения вопроса об эффективности АРТ используют клинические, иммунологические и вирусологические показатели. Наиболее четко сформулированы критерии оценки вирусологической эффективности лечения, в меньшей степени - клинической эффективности, в отношении иммунологической эффективности единого мнения нет.

АРТ 2-й линии - это следующий режим (схема), назначаемый сразу после выявления неэффективности АРТ первой линии - клинической и/или иммунологической, и/или вирусологической.

3.5. Оценка вирусологической эффективности АРТ

Наиболее частые причины вирусологической неудачи изложены в разделе 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния).

Алгоритм оценки вирусологической эффективности АРТ у детей изложен в Приложении Б. Алгоритмы действий врача.

- Рекомендуется оценивать эффективность АРТ определением динамики снижения ВН ВИЧ и считать вирусологической супрессией уровень РНК ВИЧ < 50 копий/мл через 6 месяцев АРТ [225, 226] (C5).

Комментарий: Об эффективности лечения свидетельствуют следующие показатели динамики вирусной нагрузки: снижение более чем на 1 log10 через 4 недели лечения; снижение более чем на 3 log10 через 12 недель лечения; снижение до неопределяемого уровня (< 50 копий/мл плазмы) через 24 недели лечения. Для оценки вирусологической эффективности не рекомендуется использовать тест - системы с порогом чувствительности 200 копий/мл и выше, т.к. они могут не выявить неполное подавление репликации ВИЧ, которое способствует пополнению латентных резервуаров ВИЧ и формированию резистентных к лечению штаммов ВИЧ, препятствует успешному восстановлению иммунной системы и может привести к прогрессированию заболевания [227 - 229].

- Рекомендуется считать вирусологической неудачей АРТ уровень РНК ВИЧ более 200 копий/мл в двух последовательных исследованиях с интервалом в 3 - 4 недели при строгом соблюдении режима приема препаратов минимум через 24 недели текущей схемы АРТ [225, 226, 230] (C5).

Комментарии: Под вирусологической неэффективностью (неудачей) АРТ понимают неполное подавление репликации ВИЧ (недостижение вирусологической супрессии) или рецидив ВН после достижения неопределяемых уровней, оцениваемые минимум через 24 недели от начала текущей схемы АРТ.

У детей с высокой ВН до начала АРТ возможно определение ВН > 200 копий после 24 недель АРТ. При использовании в схеме стартовой АРТ ингибиторов протеазы ВИЧ снижение ВН на 1,5 - 2,0 log10 (в 50 - 100 раз) по сравнению с фоновым уровнем позволяет продолжить ранее выбранную терапевтическую схему и усилить работу по повышению приверженности лечению. У детей, получающих в схеме стартовой АРТ ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, отсутствие вирусологической супрессии может быть сопряжено с формированием лекарственной устойчивости, что потребует смены АРТ.

Кратковременное повышение ВН (как правило, до уровня 1.000 копий/мл) может быть связано с вакцинацией, введением глобулиновых фракций, интоксикацией, сопутствующим заболеванием, не связанным с ВИЧ, и не считается вирусологической неудачей, если уровень ВН через 1 месяц после купирования снизился до неопределяемого уровня (< 50 копий/мл).

- Не рекомендуется продолжать текущую схему АРТ при документированной вирусологической неудаче - следует изменить схему АРТ [231, 232] (C5).

Комментарии: При решении вопроса о смене стартовой схемы АРТ у детей первых лет жизни не следует торопиться - выбор препаратов у детей ограничен - но и не следует затягивать этот процесс, особенно если ребенок получает ННИОТ.

Решение о переходе на вторую линию АРТ принимается комиссией с учетом индивидуальных особенностей ребенка, после детальной оценки динамики ВН, приверженности лечению, клинической и иммунологической эффективности и лабораторных параметров и при получении убедительных доказательств в пользу того, что продолжение первой линии АРТ нецелесообразно.

Для выбора активных препаратов второй линии настоятельно рекомендуется провести исследование чувствительности ВИЧ к АРВП (генотипическая резистентность и виртуальный фенотип). В новую схему следует включить как минимум 2 АРВП с высокой активностью против ВИЧ.

3.6. Оценка клинической эффективности АРТ

- Рекомендуется считать критериями клинической неэффективности АРТ у детей [233, 234] (C4):

- прогрессирующее ухудшение неврологических показателей, включающее два и более признака из следующих: нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций, появление двигательных дисфункций;

- нарушение роста (несмотря на адекватное питание и в отсутствие других причин);

- прогрессирование болезни, определяемое как переход из одной клинической категории в другую;

- появление новых или прогрессирование ранее выявленных вторичных инфекций/заболеваний.

Комментарии: Клиническая неэффективность лечения является наиболее неблагоприятной ввиду возможного быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

У детей, начавших АРТ на фоне низких показателей иммунного статуса, при быстрой положительной динамике CD4 и прогрессивном снижении ВН появление новых вторичных заболеваний в первые недели и месяцы лечения может свидетельствовать об эффективности лечения и развитии воспалительного синдрома восстановления иммунной системы, в структуре которого наиболее тяжело могут протекать туберкулезная инфекция и криптококковый менингит. Перед началом АРТ (особенно на фоне выраженного и тяжелого иммунодефицита) рекомендуется провести тщательное обследование ребенка на туберкулез и другие вторичные заболевания.

Если прогрессирование болезни не связано с неврологическими нарушениями или задержкой роста, при решении вопроса об изменении терапии следует учитывать иммунологические и вирусологические показатели.

3.7. Оценка иммунологической эффективности АРТ

- Не рекомендуется менять схему АРТ при достижении клинической и вирусологической эффективности, поскольку это, как правило, не приводит к значимым изменениям со стороны иммунного статуса [235] (C5).

Комментарии: Четкие иммунологические критерии неэффективности АРТ в настоящее время отсутствуют [225]. У большинства больных, получающих АРТ, в течение многих лет лечения происходит увеличение уровня CD4 - лимфоцитов: при выраженном и тяжелом иммунодефиците на момент начала лечения восстановление иммунного статуса происходит очень медленно, а у части больных повышается незначительно.

Методов, направленных на стимулирование роста количества CD4 - лимфоцитов, в настоящее время нет. Принято считать, что иммунологический эффект достигнут, если % содержание и/или абсолютное количество CD4 - лимфоцитов превысило возрастные показатели тяжелого иммунодефицита. Повышение CD4 до уровня, безопасного в отношении развития оппортунистических инфекций (т.е. более 200 клеток/мм3), является приемлемым, а повышение более 350 клеток/мм3 - адекватным результатом лечения.

При наличии лимфопении следует провести анализ возможных причин и провести соответствующую коррекцию: заменить АРВП и препараты сопутствующей терапии, обладающие лейкопеническим действием, провести обследование с целью выявления вторичных и сопутствующих заболеваний и др.

3.8. Смена АРТ вследствие вирусологической неэффективности

Важнейшая задача при назначении терапии второй и последующих линий - добиться полной вирусологической супрессии.

- Рекомендуется при получении клинико-лабораторных данных, подтверждающих неэффективность проводимой терапии, провести тест на наличие мутаций резистентности ВИЧ к АРВП-генотипирование [236 - 238] (B3).

Комментарии: Исследование резистентности проводится на фоне АРТ, в крайнем случае течение 2-х недель после прекращения приема всех препаратов схемы (следует учитывать длительный период полувыведения ННИОТ). При ВН от 500 до 1.000 копий/мл плазмы мутации могут остаться невыявленными с помощью обычных методов (не высокочувствительных).

- Рекомендуется при выявлении мутаций резистентности к определенным препаратам произвести смену только этих препаратов: назначаются препараты, к которым ВИЧ сохранил высокую чувствительность [96, 237] (C5).

- Рекомендуется при выявлении резистентности к ненуклеозидному ингибитору обратной транскриптазы выбрать третьим препаратом бустированный ингибитор протеазы или ингибитор интегразы, см. таблицу 4 [96, 231, 232, 239] (C5).

- Рекомендуется при выявлении резистентности к ингибитору протеазы выбрать третьим препаратом ингибитор интегразы, или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, или другой бустированный активный ингибитор протеазы с лучшей переносимостью, см. таблицу 4 [96, 231, 232, 239 - 245] (C5).

Комментарий: Ингибиторы протеазы ВИЧ обладают высоким барьером резистентности и при их применении редко формируется резистентность ВИЧ к АРВП, что позволяет использовать при вирусологической неудаче другой бустированный ингибитор протеазы с лучшей переносимостью. При замене ингибиторов протеазы препаратами других классов следует учитывать, что многие из них обладают более низким барьером резистентности, что требует высокой приверженности лечению [246 - 248].

- Рекомендуется по возможности сохранить в новой схеме АРТ ламивудин** или эмтрицитабин** вторым или третьим НИОТ, если к нему сформировалась мутация M184V/I (в сочетании с зидовудином** или тенофовиром**) [249 - 251] (C4).

Комментарий: мутация M184V/I повышает антивирусную активность зидовудина** и тенофовира**. Следование данной рекомендации зависит от возраста ребенка, кратности приема препаратов, количества препаратов и таблеток/растворов, приверженности АРТ.

- Не рекомендуется повышать или снижать терапевтические дозы АРВП у детей, или экстраполировать на детский возраст дозировки, используемые у взрослых [252, 253] (C5).

- Рекомендуется при невозможности определить наличие мутаций резистентности ВИЧ к АРВП сменить всю схему целиком, ориентируясь на предшествующее лечение и результаты генотипирования в прошлом (что существенно ограничивает выбор препаратов в будущем) [254] (B3).

Таблица 4. Возможные варианты выбора схем АРТ при неэффективности предыдущей линии терапии

- Рекомендуется при выявлении у ребенка прогрессирующего ухудшения неврологических показателей на фоне проводимой АРТ в новую схему терапии включить препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер [255] (C4).

Комментарий: Показана связь между степенью проникновения АРВП в ЦНС и уровнем РНК ВИЧ в ЦНС, а также с частотой и выраженностью неврологических проявлений, включая ВИЧ-ассоциированную деменцию. Высокой способностью к проникновению в ЦНС обладают следующие АРВП: зидовудин**, невирапин**, долутегравир** (значительно выше среднего уровня); абакавир**, эмтрицитабин**, эфавиренз**, дарунавир**+ритонавир**, фосампренавир**+ритонавир**, лопинавир**/ритонавир**, ралтегравир**, маравирок** (выше среднего уровня) [255, 256], см. табл. 21. Шкала оценки степени проникновения АРВП в ЦНС в Приложении А3. Справочные материалы.

- Рекомендуется при выборе АРВП у детей, особенно младшего возраста, учитывать их вкусовые качества, размер и количество таблеток, объемы растворов, кратность приемов в сутки и другие факторы, которые могут повлиять на приверженность АРТ [192, 193, 257] (A2).

3.9. Изменение схемы АРТ при развитии нежелательных реакций и лекарственных взаимодействий

Оценка безопасности проводимой АРТ предполагает профилактику и выявление нежелательных реакций при применении антиретровирусных препаратов, а также тактику ведения ребенка в случае их возникновения.

- Рекомендуется проводить регулярный мониторинг токсичности АРПВ на протяжении всего периода АРТ (см. таблицу 23 и таблицу 24 в разделе 7. Дополнительная информация) [136] (B2).

Комментарий: Выделяют следующие нежелательные реакции при проведении АРТ у детей:

- митохондриальная дисфункция (лактоацидоз, гепатотоксичность, панкреатит, периферическая нейропатия);

- метаболические нарушения (нарушения липидного обмена (липодистрофия, гиперлипидемия), гипергликемия и инсулинорезистентность; а также остеопения, остеопороз и остеонекроз);

- гематологические нарушения (анемия, нейтропения и тромбоцитопения);

- аллергические реакции (кожные высыпания и реакции гиперчувствительности).

- Рекомендуется, если терапия меняется по причине токсичности или непереносимости, заменить препарат, вызвавший нежелательные реакции, на препарат с другим профилем токсичности и переносимости (A2) [192, 193, 257].

- Рекомендуется при развитии угрожающих жизни нежелательных реакций немедленно прекратить АРТ; после исчезновения симптомов возобновить АРТ с заменой причинного препарата(ов) (A2) [192, 193, 257].

- Рекомендуется при развитии реакции гиперчувствительности к абакавиру** немедленно отменить его и никогда не назначать в будущем; следует забрать у пациента все оставшиеся лекарственные формы этого препарата (A2) [119, 258].

Комментарии: В ряде случаев (токсические эффекты, взаимодействие лекарств, отсутствие препарата и т.д.), может быть использован режим лечения, включающий временную отмену всех препаратов, входящих в комплекс АРТ (при отсутствии выраженной иммуносупрессии) во избежание селекции устойчивых штаммов ВИЧ. Достоверных сведений о длительности перерыва (без последствий для больного) нет, продолжение же приема только одного или двух препаратов может повысить репликативную активность вируса и способствовать формированию мутаций резистентности. Такой перерыв возможен в крайних случаях только под контролем CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки при умеренной иммуносупрессии у больного. Если в схему АРТ входил ННИОТ, после его отмены рекомендуется продолжить 2 НИОТ в течение 10 - 14 дней во избежание эффекта монотерапии и формирования лекарственной устойчивости ВИЧ к ННИОТ (период выведения ННИОТ значительно более длительный, чем у других АРВП, что приводит к поддержанию низких уровней ННИОТ - в отсутствие других АРВП - в зоне высокого селективного давления и образованию мутаций резистентности).

При выборе тактики временной отмены всех препаратов следует учитывать, что она сопряжена с быстрым увеличением ВН и возможным быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции.

При изменении схемы АРТ необходимо проанализировать прием больным всех других лекарств с учетом возможных взаимодействий между препаратами.

Тактика ведения ребенка при появлении признаков токсичности/непереносимости АРВП представлена в разделе 7. Дополнительная информация.

[1] Распоряжение Правительства Российской Федерации от 20 октября 2016 г. N 2203-р "Об утверждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу".

[2] Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4. Реабилитация

Не предусмотрено специальных мер реабилитации для детей с ВИЧ-инфекцией.

5. Профилактика

5.1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает, в первую очередь, соблюдение протокола ППМР, а также всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных санитарными правилами и законодательством Российской Федерации [1, 259 - 261].

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку - комплексная задача, решение которой зависит от успешного выполнения следующих этапов:

- первичной профилактики ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста;

- раннего выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста;

- назначения АРТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;

- назначения АРТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;

- выбора способа родоразрешения в зависимости от показателей ВН у женщины перед родами;

- назначения АРТ в родах;

- назначения АРТ ребенку;

- отказа от грудного вскармливания;

- консультирования матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Профилактическая схема АРТ у новорожденных зависит от степени риска ПМР. При неопределяемой ВН у ВИЧ-инфицированной матери перед родами новорожденному назначается монотерапия зидовудином** на срок 4 недели. Во всех остальных случаях риск ПМР считается высоким, и новорожденным назначается 3-х-компонентная АРТ (т.е. состоящая из 3-х АРВП) на срок 4 недели [262 - 265].

Риск ПМР считается высоким в следующих случаях [266]:

- у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень ВН ВИЧ более 50 коп/мл или неизвестен;

- мать не принимала АРТ во время беременности;

- выявлен положительный экспресс-тест у матери во время родов (прием препаратов может быть в дальнейшем прекращен, если наличие ВИЧ-инфекции не будет подтверждено стандартным методом);

- мать инфицирована ВИЧ во время беременности или грудного вскармливания;

- выявлены эпидемиологические показания (парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности, половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ);

- наличие ВИЧ-инфекции у кормящей матери. Если ребенка прикладывали к груди или кормили молоком ВИЧ-инфицированной женщины, рекомендуется начать профилактику в течение первых 6 часов после отлучения от груди. При этом рекомендуется в кратчайшие сроки провести обследование ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ молекулярным методом, и продолжать профилактику только при получении отрицательных результатов обследования. При получении двух положительных результатов решить вопрос о начале АРТ у ребенка.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение беременных женщин, проводить химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ новорожденному при наличии:

- ВИЧ-инфекции у матери (A2) [267 - 271];

- положительного результата экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию у матери (A2) [267 - 271];

- эпидемиологических показаний (C5) [264, 265].

Комментарии: Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется путем назначения АРВП женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. В исключительных случаях (если женщина, вопреки рекомендациям, не отказывается от грудного вскармливания ребенка) эти препараты назначают с профилактической целью матери и/или ребенку в период грудного вскармливания.

Эпидемиологическими показаниями являются:

- парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности,

- половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ.

Прием АРВП у новорожденных следует начинать как можно быстрее после родов, в пределах первых 4 - 6 часов. Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка (после родов или после последнего вскармливания грудным молоком) прошло более 72 часов (3-х дней), назначение химиопрофилактики нецелесообразно ввиду ее неэффективности.

Пересчет дозы АРВП у новорожденного следует производить не реже 1 раза в 10 дней.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, применять схему химиопрофилактики у новорожденного в виде монотерапии зидовудином** на срок 4 недели, если у ВИЧ-инфицированной матери перед родами (на сроке беременности 34 недели и более) уровень ВН ВИЧ менее 50 коп/мл (A1), см. таблицу 5 [262, 263, 272].

Таблица 5. Дозирование зидовудина** при проведении химиопрофилактики по схеме монотерапии (пероральное или внутривенное введение)

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, применять схему химиопрофилактики у новорожденного в виде комбинированной АРТ, включающей 3 АРВП - зидовудин** + ламивудин** + невирапин**, если выявлен высокий риск ВИЧ-инфекции у ребенка (A1), см. таблицы 6, 7, 8 [262, 272].

Комментарии: Одним из факторов, обеспечивших очень низкие показатели ПМР (< 1%), является высокая частота назначения комбинированной АРТ новорожденным с высоким риском ВИЧ-инфекции, в т.ч. недоношенным [273].

Зидовудин**, ламивудин** и невирапин** наиболее хорошо изучены и рекомендуются к применению в составе схемы комбинированной АРТ у новорожденных, включая недоношенных детей, с высоким риском ВИЧ-инфекции.

Таблица 6. Дозирование зидовудина**, ламивудина** и невирапина** у детей при проведении профилактического курса схемой комбинированной АРТ <1>

Примечание: <1> эти же дозы АРВП применяются при проведении АРТ у детей младше 4-х недель при получении положительных результатов обследования на НК ВИЧ.

Таблица 7. Упрощенная схема назначения зидовудина** 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой <1>

Примечание: <1> Применяется при возникновении проблем с приверженностью лечению при проведении профилактического курса схемой комбинированной АРТ.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, незамедлительно перевести новорожденного на терапевтическую схему АРТ, если в процессе проведения профилактического курса зидовудином** у него получены положительные результаты обследования на НК ВИЧ (A1) [262, 272];

- зидовудин** продолжать в назначенной дозе (см. таблицу 6) до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- ламивудин** назначить в дозе, представленной в таблице 6, до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- невирапин** назначить в дозе, представленной в таблице 6, до возраста 2 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8.

Комментарий: следует модифицировать дозы АРВП соответственно возрасту и с учетом срока гестации.

Таблица 8. Дозирование зидовудина**, ламивудина** и невирапина** у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией при проведении терапевтического курса схемой комбинированной АРТ

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, продолжить терапию, если в процессе проведения ППМР комбинированной схемой (см. таблицу 6) у ребенка получены положительные результаты обследования на НК ВИЧ (A1) [262, 272]:

- зидовудином** и ламивудином** - до возраста 4 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8;

- невирапином** - до возраста 2 недели, а затем перейти на дозы, представленные в таблице 8.

Комментарий: следует модифицировать дозы АРВП соответственно возрасту и с учетом срока гестации.

Вскармливание детей ВИЧ-инфицированных матерей

- НЕ рекомендуется прикладывать к груди и кормить материнским молоком детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами (A2) [274 - 276].

Комментарий: Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск его заражения ВИЧ. Дополнительными факторами риска при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы у матери, стоматит у ребенка. Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, после рождения необходимо переводить на исключительно искусственное вскармливание. По согласованию с женщиной проводятся мероприятия по прекращению лактации.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение детей:

- пролонгировать профилактический курс АРВП до 6 недель у ребенка, получающего грудное вскармливание (A2) [268, 274];

- назначить невирапин** ребенку, получающему грудное вскармливание, на весь период грудного вскармливания плюс 7 дней после его полного прекращения, если мать не получает АРТ (A1), см. таблицу 9 [268, 274].

Таблица 9. Профилактическая доза невирапина** у ребенка, получающего грудное вскармливание [55]

5.2. Профилактика пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций

Первичная и вторичная профилактика вторичных инфекций различаются сроками проведения и объемом мероприятий (см. таблицу 15. Профилактика первого эпизода оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей, таблица 16. Профилактика рецидива оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей в разделе 7. Дополнительная информация).

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение детей:

- всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями с возраста 4 недели и до исключения инфицирования ВИЧ назначать ко-тримоксазол** (комбинированный препарат [Сульфаметоксазол + Триметоприм]) в профилактической дозировке с целью предотвращения заболеваний, связанных с простейшими (пневмоцисты и токсоплазмы) и бактериями (неспецифические респираторные и кишечные возбудители) (5C) [277];

- у младенцев с подтвержденной ВИЧ-инфекцией применять профилактический прием ко-тримоксазола** до возраста 12 месяцев, в дальнейшем - при снижении CD4 до показателей, соответствующих тяжелому иммунодефициту (продолжать до повышения CD4 соответственно 2-й или 1-й иммунной категории) (4C) [278] [279].

Комментарии: Универсальным методом профилактики и улучшения прогноза при лечении вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций является своевременное назначение АРТ. Различают первичную профилактику вторичных инфекций - назначается для предотвращения первого эпизода инфекции, и вторичную профилактику - назначается после купирования острого состояния, связанного с вторичным заболеванием, с целью предотвращения повторного эпизода. Показанием к назначению профилактики вторичных инфекций служит снижение CD4-лимфоцитов, соответствующее критерию тяжелого иммунодефицита в зависимости от возраста ребенка. Следует учитывать, что у детей первого года жизни частота развития оппортунистических инфекций (в частности, пневмоцистной пневмонии), не коррелирует с показателями CD4.

5.3. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции: выбор АРВП у детей

Под постконтактной профилактикой у детей понимается комплекс мероприятий, назначаемых для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией, в данном контексте при контактах, не связанных с возможностью передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку [280].

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение детей, в качестве постконтактной профилактики:

- назначить ребенку антиретровирусные препараты в течение первых двух часов после контакта и не позднее 72 часов (C5) [281];

- провести 28-дневный курс АРТ схемой, состоящей из трех АРВП (A2) [282];

- детям 10 лет и старше назначить: в качестве предпочтительной основы режима - TDF** + 3TC** или FTC**; в качестве предпочтительного третьего препарата - ATV** + /r**; в качестве альтернативного третьего препарата - DRV** + /r**, или LPV/r**, или RAL** при условии доступности и отсутствии возрастных ограничений (A2) [282];

- детям в возрасте младше 10 лет назначить: в качестве предпочтительной основы режима - ABC** + 3TC** (A2); в качестве альтернативной основы режима ZDV** + 3TC**; выбор третьего препарата зависит от доступности одобренной дозировки и лекарственных форм для детей, соответствующих их возрасту [282].

Комментарий: При наличии показаний ПКП должна быть начата насколько возможно раньше после состоявшегося контакта. При назначении ПКП ВИЧ-инфекции пациент информируется о препаратах, производится оценка сопутствующей патологии и возможных межлекарственных взаимодействий. При появлении дополнительной информации схема корректируется. При назначении ПКП ВИЧ-инфекции проводится работа по повышению приверженности лечению и наблюдению.

5.4. Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат дети с риском заражения ВИЧ-инфекцией, а также дети с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция.

Организация ДН осуществляется в соответствии с группой учета.

I группа ДУ

Контингенты:

Диспансерному наблюдению в I группе подлежат дети, серопозитивные в ИФА, ИХЛА, но с отрицательным или неопределенным ИБ, исключая детей с перинатальным контактом, рожденных ВИЧ-серопозитивными матерями, и детей, у матерей которых выявлена ВИЧ-инфекция.

Подробную информацию см. в действующей редакции Санитарных правил "Профилактика ВИЧ-инфекции" [1].

II группа ДУ

Контингенты:

Диспансерному наблюдению во II группе подлежат дети с контактом по ВИЧ-инфекции, при котором имелся риск заражения ВИЧ-инфекцией, исключая детей с перинатальным контактом, рожденных ВИЧ-серопозитивными матерями, и детей, у матерей которых выявлена ВИЧ-инфекция.

Выбор АРВП для проведения ПКП - см. выше. Подробную информацию см. в действующей редакции Санитарных правил "Профилактика ВИЧ-инфекции".

II группа ДУ

Контингенты:

Диспансерному наблюдению в III группе подлежат дети с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция.

Целью диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных детей является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни. Основные задачи - формирование приверженности диспансерному наблюдению и антиретровирусной терапии, своевременное выявление у больных показаний к назначению химиопрофилактики и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечения сопутствующих заболеваний.

После установления ребенку диагноза ВИЧ-инфекции специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом заполняется учетная форма N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью". Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. В течение 10 дней учетная форма N 311/у направляется в адрес ФКУ "РКИБ" Минздрава России. В дальнейшем форма направляется каждые 6 месяцев [6].

Место наблюдения: Центр СПИД или его филиал.

Специалист, осуществляющий ДН: врач-педиатр Центра СПИД/или филиала, при его отсутствии - врач-инфекционист Центра СПИД/или филиала.

Длительность ДН: пожизненно.

Объем ДН:

Диспансерное наблюдение детей с ВИЧ-инфекцией включает:

- клинико-лабораторное обследование при взятии под наблюдение и в декретированные сроки для оценки течения ВИЧ-инфекции;

- назначение и проведение АРТ;

- исследование эффективности и безопасности АРТ;

- выявление, лечение и профилактика вторичных и сопутствующих заболеваний;

- мероприятия по повышению приверженности ДН и АРТ.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование изложено в разделе 2. Диагностика заболевания или состояния, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики и Приложении Б. Алгоритмы действий врача.

Исследование эффективности и безопасности АРТ изложено в разделах 2. Диагностика заболевания или состояния, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики и 7. Дополнительная информация.

Проведение АРТ изложено в разделах: 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения; 7. Дополнительная информация, Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата; Приложение Б. Алгоритмы действий врача.

Профилактика пневмоцистной пневмонии изложена в п. 5.2 данного раздела.

Мероприятия по повышению приверженности ДН и АРТ и их оценке изложены в разделах: 2. Диагностика заболевания или состояния, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики; 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения; 7. Дополнительная информация; Приложениях Г1 - Г4. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

Плановые осмотры пациента врачом, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка, в рамках диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных детей осуществляются:

- при отсутствии АРТ: не реже 1 раза в 3 месяца;

- на фоне АРТ: через 2 и 4 - 8 недель после начала АРТ, затем каждые 3 месяца;

- на фоне АРТ в фазе ремиссии при достижении клинического, вирусологического и иммунологического эффектов в течение 2-х и более лет: не реже 1 раза в 6 месяцев (см. таблицу 23 и таблицу 24) [1, 10, 19, 101, 202, 203].

Решение о начале проведения АРТ принимается:

- врачебной комиссией по назначению АРТ территориального центра СПИД;

- с учетом возраста ребенка, результатов клинико-лабораторного и инструментального исследования и консультирования родителей/лиц, осуществляющих уход за ребенком (см разделы: 2. Диагностика ВИЧ-инфекции, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики; 3. Лечение; 7. Дополнительная информация);

- при письменном согласии ребенка или его родителей (см. разделы: 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения; Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата).

IV группа ДУ

Контингенты:

Диспансерному наблюдению в IV группе подлежат дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, серопозитивными во время беременности и родов.

После рождения ребенка у ВИЧ-серопозитивной матери в течение 10 дней в адрес территориального Центра СПИД направляется учетная форма N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", заполненная врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней направляет учетную форму N 309/у в адрес ФКУ "РКИБ" Минздрава России [6].

При получении документированного подтверждения отсутствия ВИЧ-инфекции в течение 10 дней после снятия диагноза в адрес ФКУ "РКИБ" Минздрава России направляется учетная форма N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", заполненная специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом [6].

При получении документированного подтверждения наличия ВИЧ-инфекции - см. III группа ДУ. Диспансерное наблюдение детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция.

Место наблюдения: поликлиника по месту жительства совместно с Центром СПИД или его филиалом.

Специалист, осуществляющий ДН: врач-педиатр участковый совместно с врачом-педиатром Центра СПИД/или филиала, при его отсутствии - врачом-инфекционистом Центра СПИД/или филиала.

Длительность ДН: до исключения диагноза ВИЧ-инфекция, но не менее 6 месяцев, либо до подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция с последующим переводом в III группу ДН для пожизненного наблюдения.

Объем ДН:

Диспансерное наблюдение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, серопозитивными во время беременности и родов, включает:

- проведение 3-го этапа профилактики ПМР;

- клинико-лабораторное обследование в декретированные сроки, направленное на раннее выявление ВИЧ-инфекции и раннее начало АРТ либо на исключение ВИЧ-инфекции;

- профилактика пневмоцистной пневмонии у детей младше 12 месяцев;

- снятие с ДН детей с документированным отсутствием ВИЧ-инфекции либо перевод в группу III ДУ при документированном подтверждении ВИЧ-инфекции.

Проведение 3-го этапа профилактики ПМР изложено в п. 5.1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Клинико-лабораторное обследование изложено в разделах: 2. Диагностика ВИЧ-инфекции, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики и Приложение Б. Алгоритмы действий врача.

Профилактика пневмоцистной пневмонии изложена в п. 5.2 данного раздела.

При диспансерном наблюдении детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, серопозитивными во время беременности и родов, осуществляется:

- осмотр и физикальное обследование: проводится в течение 5 рабочих дней после выписки из учреждения родовспоможения, затем каждые 10 дней при перерасчете доз АРВП, затем при каждом визите с целью проведения обследования на ВИЧ-инфекцию;

- консультирование по вопросам приверженности ДН и АРТ: проводится при каждом контакте с матерью/лицом, осуществляющим уход за ребенком;

- консультирование по вопросам вскармливания: проводится в учреждении родовспоможения, в дальнейшем (при продолжающемся грудном вскармливании) - при каждом контакте с матерью, при необходимости с привлечением психологов и равных консультантов.

Решение о документированном отсутствии ВИЧ-инфекции принимается:

- врачебной комиссией по снятию с диспансерного наблюдения территориального центра СПИД;

- с учетом возраста ребенка, результатов клинико-лабораторного исследования и способа вскармливания.

Снятие с ДН:

1) Дети ВИЧ-инфицированных серопозитивных матерей, обследованные молекулярными методами в декретированные сроки, получавшие с рождения исключительно искусственное вскармливание

Снятие ребенка с ДУ осуществляется решением врачебной комиссии по совокупности данных, подтверждающих отсутствие ВИЧ-инфекции и отсутствие риска ВИЧ-инфекции [1, 10, 19, 101, 202, 203]:

- возраст ребенка старше 6 месяцев;

- плюс получены минимум 2 отрицательных результата обследования на НК ВИЧ при молекулярно-биологическом исследовании крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в декретированные сроки (первый результат получен в возрасте не ранее 6 недель, второй - не ранее 4-х месяцев);

- плюс получены два и больше отрицательных результата исследований на АТ/АГ ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2, антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови) с интервалом не менее 1 месяца, выполненных в возрасте старше 6 месяцев (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ);

- плюс отсутствуют клинические проявления, которые могут быть расценены как проявления ВИЧ-инфекции;

- плюс ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины и исключен риск артифициальной трансмиссии.

2) Дети ВИЧ-инфицированных серопозитивных матерей, не обследованные молекулярными методами, получавшие с рождения исключительно искусственное вскармливание

Снятие ребенка с ДУ осуществляется решением врачебной комиссии по совокупности данных, подтверждающих отсутствие ВИЧ-инфекции и отсутствие риска ВИЧ-инфекции [1, 10, 19, 101, 202, 203]:

- возраст ребенка старше 18 месяцев;

- плюс получены два и больше отрицательных результата обследований на АТ/АГ ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2, антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови) с интервалом не менее 1 месяца, выполненных в возрасте старше 18 месяцев (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ);

- плюс отсутствуют клинические проявления, которые могут быть расценены как проявления ВИЧ-инфекции;

- плюс ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины и исключен риск артифициальной трансмиссии.

3) Дети ВИЧ-инфицированных серопозитивных матерей, получавшие грудное вскармливание

Снятие ребенка с ДУ осуществляется решением врачебной комиссии по совокупности данных, подтверждающих отсутствие ВИЧ-инфекции и отсутствие риска ВИЧ-инфекции [1, 10, 19, 101, 202, 203]:

- ребенок не прикладывался к груди и не получал грудное молоко ВИЧ-инфицированной женщины в течение последних 9 месяцев;

- плюс у ребенка в возрасте младше 18 месяцев получены отрицательные результаты при молекулярно-биологическом исследовании крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) через 4 - 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев после прекращения грудного вскармливания и получены как минимум 2 отрицательных результата обследования на АТ/АГ ВИЧ (исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2, антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови) (с интервалом не менее 1 месяца и при отсутствии выраженной гипогаммаглобулинемии), проведенные минимум через 6 месяцев после полного прекращения грудного вскармливания

или

- у ребенка в возрасте старше 18 месяцев получены отрицательные результаты обследования на АТ/АГ ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2, антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови) через 4 - 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев после прекращения грудного вскармливания (при этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ);

- плюс отсутствуют клинические проявления, которые могут быть расценены как проявления ВИЧ-инфекции;

- плюс исключен риск артифициальной трансмиссии.

Протокол заседания врачебной комиссии по снятию ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции с диспансерного учета должен содержать: паспортные данные матери и данные ребенка (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, эпидемиологический номер); данные о характере проведенной ППМР; описание вида вскармливания; данные об отсутствии клинических проявлений и лабораторных отклонений, которые могут быть расценены как проявления ВИЧ-инфекции; результаты обследования на НК ВИЧ (не менее двух); результаты обследования на антитела к ВИЧ (не менее двух); результаты обследований, подтверждающих отсутствие гипогаммаглобулинемии; примечания и рекомендации; решение.

V группа ДУ

Контингенты:

Диспансерному наблюдению в V группе подлежат дети любого возраста, у матерей которых выявлена ВИЧ-инфекция.

Как правило, такая ситуация возможна при заражении матери ВИЧ-инфекцией на поздних сроках беременности или во время грудного вскармливания, что сопряжено с высоким риском инфицирования плода или ребенка.

Место наблюдения: поликлиника по месту жительства совместно с Центром СПИД или его филиалом.

Специалист, осуществляющий ДН: врач-педиатр участковый совместно с врачом-педиатром Центра СПИД/или филиала, при его отсутствии - врачом-инфекционистом Центра СПИД/или филиала.

Длительность ДН: до момента документированного исключения ВИЧ-инфекции с последующим снятием с ДУ или документированного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция с последующим переводом в группу III ДУ.

Объем ДН:

Диспансерное наблюдение детей, у матерей которых выявлена ВИЧ-инфекция, включает:

- если ребенок получает грудное вскармливание - немедленное его прекращение и незамедлительное назначение 4-х-недельного курса постконтактной профилактики с применением 3-х АРВП (ребенок относится к группе высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией), выбор препаратов осуществляется в соответствии с возрастом ребенка, см. п. 5.3. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции: выбор АРВП у детей и раздел 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения;

- клинико-лабораторное обследование, направленное на выявление ВИЧ-инфекции и начало АРТ, либо на исключение ВИЧ-инфекции;

- профилактика пневмоцистной пневмонии у детей младше 12 месяцев;

- снятие с ДУ детей с документированным отсутствием ВИЧ-инфекции либо перевод в группу III ДУ при документированном подтверждении ВИЧ-инфекции.

Клинико-лабораторное обследование изложено в разделах: 2. Диагностика ВИЧ-инфекции, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики и Приложение Б. Алгоритмы действий врача.

Профилактика пневмоцистной пневмонии изложена в п. 5.2 данного раздела.

Обследование на ВИЧ-инфекцию:

- если ребенок младше 18 месяцев, то исследования на ВИЧ-инфекцию назначаются как и у детей серопозитивных матерей - с использованием молекулярных методов диагностики (молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1)) и с учетом грудного вскармливания;

- если ребенок старше 18 месяцев и с момента последнего получения материнского грудного молока прошло более 6 месяцев, то обследование на антитела к ВИЧ стандартными методами ИФА/ИХЛА (исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2, антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови) проводится однократно (и если ребенок младше 3-х лет, рекомендуется провести обследование на антитела к ВИЧ в возрасте 3 года).

Решение о документированном отсутствии ВИЧ-инфекции принимается:

- врачебной комиссией по снятию с диспансерного наблюдения территориального центра СПИД;

- с учетом возраста, результатов клинико-лабораторного исследования и вида вскармливания ребенка.

Порядок снятия с ДН - см. соответствующую ситуацию в разделе IV группа ДУ. Диспансерное наблюдение детей с перинатальным контактом, рожденных ВИЧ-инфицированными серопозитивными матерями.

Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям оказывается врачами-инфекционистами и/или врачами-педиатрами центра СПИД на основе взаимодействия с врачами-педиатрами первичного звена здравоохранения.

Специализированная медицинская помощь при ВИЧ-инфекции в стационарных условиях детям с ВИЧ-инфекцией и детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, оказывается в стационаре акушерско-гинекологического, педиатрического профилей, а также в стационаре медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю "инфекционные болезни" на выделенных для этих целей койках.

Показаниями к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю "инфекционные болезни" (госпитализации пациента) при ВИЧ-инфекции являются:

- необходимость диагностики и лечения вторичных заболеваний, в случае невозможности лечения в амбулаторных условиях, в том числе требующих изоляции больного (за исключением туберкулеза, гематологических и онкологических заболеваний) - стадии 2В, 4Б, 4В (фаза прогрессирования), 5;

- назначение или коррекция схемы АРТ при тяжелой иммуносупрессии с высоким риском развития тяжелого "воспалительного синдрома восстановления иммунной системы";

- необходимость проведения исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях, в том числе инструментальных (инвазивных, лучевых) при установлении стадии ВИЧ-инфекции;

- проведение дифференциальной диагностики вторичных и соматических заболеваний, организация медико-социальной экспертизы;

- состояния, требующие медицинской помощи в связи с развитием тяжелых нежелательных явлений на фоне приема АРТ;

- необходимость контроля и повышения приверженности наблюдению и лечению с проведением комплексной оценки и коррекции поражений ЦНС и психосоциальной сферы, в том числе нейровизуальных диагностических исследований, нейропсихологического и социального обследования; разработки и осуществления комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на психокоррекцию когнитивных параметров, поведенческих нарушений, социализацию детей и подростков;

- наличие иных, в том числе социальных показаний (дети, оставшиеся без попечения родителей до оформления в дом ребенка, беременные женщины с целью обеспечения приверженности трехэтапной профилактике и др.).

Детям с ВИЧ-инфекцией специализированная медицинская помощь, связанная с манифестацией ВИЧ-инфекции (при вторичных заболеваниях), оказывается в стационарных условиях врачами-инфекционистами на основе взаимодействия с врачами-педиатрами с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения), а также на основе стандартов медицинской помощи.

Показаниями к выписке пациента являются выполнение задач, поставленных при госпитализации, либо обоснованное решение о нецелесообразности дальнейшего пребывания в условиях стационара:

1. достижение ремиссии или стабилизации течения ВИЧ-инфекции;

2. завершение дифференциальной диагностики и определение тактики лечения либо излечение вторичного/сопутствующего заболевания;

3. купирование нежелательных явлений, связанных с АРТ;

4. выполнение курса мероприятий, направленных на психокоррекцию когнитивных и поведенческих нарушений и социализацию с формированием рекомендаций по дальнейшей маршрутизации пациента;

5. завершение проведения запланированной медико-социальной экспертизы;

6. решение о нецелесообразности дальнейшего пребывания в стационарных условиях, принятое врачебной комиссией.

Паллиативная помощь детям с ВИЧ-инфекцией оказывается на основании соответствующих нормативных документов [295 - 299].

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

1. Особенности АРТ у детей

Выделяют две цели АРТ у детей: первая - увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества путем создания условий для формирования, сохранения и восстановления иммунной системы и предотвращения клинического прогрессирования заболевания, вторая - профилактика передачи ВИЧ-инфекции в популяции.

Снижение СПИД-связанной летальности. До настоящего времени ВИЧ-инфекция остается неизлечимым заболеванием и добиться элиминации вируса не удается. Единственным специфическим методом лечения ВИЧ-инфекции на сегодняшний день является пожизненное применение АРТ. Антиретровирусные препараты блокируют размножение ВИЧ, что проявляется снижением содержания вируса в крови вплоть до неопределяемого уровня. Это приводит к восстановлению субпопуляции CD4-лимфоцитов и/или предотвращению развития иммунодефицита и, как следствие, к предотвращению появления или облегчению течения вторичных заболеваний. В результате улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента. АРТ проводится пожизненно, без плановых перерывов или прекращения приема препарата.

Снижение заболеваемости. Не менее важной задачей АРТ является предотвращение распространения ВИЧ-инфекции горизонтальным путем, а также вертикальным - от матери ребенку.

АРТ состоит из комбинации антиретровирусных препаратов, нарушающих жизненный цикл вируса. ВИЧ обладает высокой репликативной активностью и изменчивостью, т.е. способностью варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации в присутствии АРВП. Эффективным способом длительного подавления размножения ВИЧ и преодоления формирования резистентности к АРВП является назначение комбинированных схем АРТ, формирование у пациента высокой приверженности лечению без пропусков и нарушения режима приема доз препаратов, отслеживание нежелательных эффектов терапии, которые могут привести к отказу пациента от терапии.

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции у детей в России используются следующие классы АРВП:

- ингибиторы слияния/фузии. Препятствуют проникновению вируса в клетку: маравирок**, энфувиртид;

- нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ. Действуют на ранней стадии репликации вируса, препятствуют синтезу вирусной ДНК: абакавир**, диданозин**, зидовудин**, ламивудин**, эмтрицитабин, тенофовир дизопроксил фумарат**, тенофовир алафенамид (в составе препарата с фиксированными комбинациями доз), фосфазид**;

- ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ: невирапин**, эфавиренз**, этравирин**, рилпивирин (** в составе препарата с фиксированными комбинациями доз);

- ингибиторы интегразы ВИЧ. Препятствуют встраиванию ДНК ВИЧ в генетический материал клетки: ралтегравир**, долутегравир**, элвитегравир (в составе препарата с фиксированными комбинациями доз);

- ингибиторы протеазы ВИЧ. Действуют на поздней стадии репликации вируса, препятствуют созреванию вирусной мРНК: атазанавир**, дарунавир**, лопинавир**, ритонавир**, фосампренавир**.

Правила расчета доз и выработка режима приема АРВП у детей

АРВП назначаются детям строго в терапевтической дозе, соответствующей возрасту, либо производится расчет разовой и суточной дозы для каждого препарата по массе тела (мг/кг) или поверхности тела ребенка (мг/м2). Важно придерживаться стандартного метода расчета доз, чтобы сделать удобной возможную коррекцию.

Для детей расчет дозы препарата на квадратный метр поверхности тела является более точным и проводится с использованием номограмм для вычисления поверхности тела по массе и росту по формуле Мостеллера: