___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица,
которому назначается накопительная пенсия)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство застрахованного
лица, которому назначается
накопительная пенсия)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):