Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу |
Прошу предоставить | |||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | |||||||||
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | |||||||||
. | |||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо) | |||||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | |||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||
. | |||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | ||||||||
(почтовый адрес юридического лица) | |||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | ||||||||
дата: | . | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||||
. | |||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | |||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________ | |||||||||
. | |||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | |||||||||
. | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению; |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению; | |
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171; | |
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению. |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации |
(наименование соискателя лицензии) |
N п/п | Категории специалистов | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | ||||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | |||||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | не менее 7 лет | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 | Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо | ||||||||
2 | Инженерно-технический работник | ||||||||
3 | Инженерно-технический работник |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у | ||
(наименование соискателя лицензии) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) (кем утвержден и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у | ||
(наименование соискателя лицензии) |
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у | ||
(наименование соискателя лицензии) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" ______________ г. |
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | ||
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю |
Прошу предоставить | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | |||||||
. | |||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель) | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: | |||||||
. | |||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||
. | |||||||
Адрес для корреспонденции: | |||||||
(почтовый адрес) | |||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________, | |||||||
дата: | . | ||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||
. | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | |||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: | |||||||
. |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению; |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению; | |
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171; | |
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению. |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | ||||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | ||||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | не менее 7 лет | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" _________________ г. |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица) |
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________ | ||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | ||||||||
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть): изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности; выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | ||||||||
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________ | ||||||||
. | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) | ||||||||
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________ | ||||||||
. | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) | ||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
. | ||||||||
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
, дата прекращения | ; | |||||||
, дата прекращения | . | |||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | ||||||||
. | ||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | |||||||
(почтовый адрес юридического лица) | ||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | |||||||
дата: | . | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | ||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||
. | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | ||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________ | ||||||||
. | ||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | ||||||||
. | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); | |
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171; | |
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению. |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации | ||
(наименование соискателя лицензиата) |
N п/п | Категории специалистов | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | ||||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | |||||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | не менее 7 лет | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 | Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо | ||||||||
2 | Инженерно-технический работник | ||||||||
3 | Инженерно-технический работник |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у | ||
(наименование лицензиата) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у | ||
(наименование лицензиата) |
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у | ||
(наименование лицензиата) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" ________________ г. |
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | ||
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя) |
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________ | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||||
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть): изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности; выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | ||||||||
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________ | ||||||||
. | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) | ||||||||
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________ | ||||||||
. | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) | ||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
. | ||||||||
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
, дата прекращения | ; | |||||||
, дата прекращения | . | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________ | ||||||||
. | ||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | |||||||
(почтовый адрес) | ||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________, | ||||||||
дата: | . | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||
. | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | ||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________ | ||||||||
. | ||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | ||||||||
. | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); | |
5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171; | |
6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению. |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | ||||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | ||||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | не менее 7 лет | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных видов работ, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, имеющихся у | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "г" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" _________________ г. |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица) | ||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) |
в лице | |||||||
(руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) | |||||||
просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации. | |||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | |||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||
. | |||||||
Адрес для корреспонденции: | . | ||||||
(почтовый адрес юридического лица) | |||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | ||||||
. | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||
. | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | ||
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя) |
Я, | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||
прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации. | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: | |||||||
. | |||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||
. | |||||||
Адрес для корреспонденции: | . | ||||||
(почтовый адрес) | |||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________, | |||||||
. | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||
. | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление об исправлении технических ошибок в сведениях, внесенных в реестр лицензий |
Прошу исправить в реестре лицензий сведения о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ____________ 20__ г. _______________________________________________________ | ||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства) | ||
содержащие следующие технические ошибки: | ||
. | ||
Выписку из реестра лицензий в форме электронного документа прошу направить на адрес электронной почты: _____________________. адрес электронной почты) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
М.П. (при наличии печати) | ||||||
или | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||
М.П. (при наличии печати) |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии |
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной __________________________________________________________ | ||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства) | ||
Сведения прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты в виде (нужное подчеркнуть): выписки из реестра лицензий; копии акта лицензирующего органа о принятом решении. | ||
Адрес для корреспонденции: | . | |
(почтовый адрес) | ||
Адрес электронной почты: | . | |
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | ||
. | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны). |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
М.П. (при наличии печати) | ||||||
или | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||
М.П. (при наличии печати) |