ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, ПРЕДОСТАВЛЕННОГО
ГРАЖДАНИНУ (ГРАЖДАНАМ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
В _______________________________
(указывается наименование
уполномоченного органа <1>)
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представившего декларацию)
страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе
обязательного пенсионного страхования: ___________________________________,
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _______________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(серия и номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт или иной документ,
удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места регистрации, почтовый адрес для связи с лицом,
представившим декларацию об использовании земельного участка)
адрес электронной почты лица, представившего декларацию об использовании
земельного участка, телефон: ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются при наличии)
сообщаю сведения об использовании земельного участка, предоставленного
гражданину (гражданам) Российской Федерации в безвозмездное пользование в
соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях
предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов
Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального
округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации": _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных
участков, из которых в соответствии со схемой размещения земельного
участка предусмотрено образование соответствующего земельного участка,
в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый
государственный реестр недвижимости)
реквизиты договора безвозмездного использования земельного участка:
__________________________________________________________________________,
(дата, номер)
кому <2>: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан Российской Федерации -
в случае совместного использования земельного участка)
вид разрешенного использования: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается(ются) непосредственно используемый(ые) вид (виды)
разрешенного использования земельного участка <3>)
осуществляемый(ые) вид (виды) деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается(ются) непосредственно осуществляемый(ые) вид (виды)
деятельности)
основание(ия) осуществления вида (видов) деятельности, с учетом
требований, предусмотренных законодательством Российской Федерации
(получение специального разрешения (лицензии), членство
в саморегулируемой организации, получение свидетельства
саморегулируемой организации о допуске к определенному виду работ,
наличие заключенного с органом государственной власти или органом
местного самоуправления соглашения о выполнении определенных работ,
об оказании определенных услуг, направление в органы государственной
власти уведомления о начале осуществления отдельных видов
предпринимательской деятельности, наличие регистрации физического
лица в качестве индивидуального предпринимателя и другие требования),
с указанием реквизитов выданного компетентным органом соответствующего
документа (вид документа, дата, номер, срок действия, прочие),
позволяющего осуществлять вид (виды) деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об использовании земельного участка в соответствии
с выбранным(и) видом (видами) разрешенного использования
земельного участка <4>
1. Для земельных участков с выбранным(и) видом (видами) разрешенного использования, предусматривающим(и) строительство объектов капитального строительства, иного недвижимого имущества (далее - объекты недвижимости) | |
1.1. Вид, назначение, наименование, адрес (местоположение), кадастровый номер объекта недвижимости, реквизиты разрешения на строительство объекта недвижимости | ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (указываются: вид объекта недвижимости (здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, иной объект недвижимости), назначение объекта недвижимости (жилое, нежилое), наименование объекта недвижимости <5>, адрес (местоположение) объекта недвижимости, кадастровый номер объекта недвижимости (при наличии), реквизиты разрешения на строительство (номер, дата) объекта недвижимости) |
2. Для земельных участков с выбранным(и) видом (видами) разрешенного использования, предусматривающими ведение сельского хозяйства, дачного хозяйства, садоводства, огородничества | |
2.1. Наименование вида (видов) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения) <6>, описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности | ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (указываются: вид (виды) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности <7>) |
2.2. Площадь земельного участка, на которой произведены работы по возделыванию сельскохозяйственных культур, иных выращиваемых культур, и обработке почвы (в кв. м) | ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ |
3. Для земельных участков с выбранным(и) видом (видами) разрешенного использования, предусматривающими животноводство, скотоводство, звероводство, птицеводство, свиноводство, пчеловодство, рыбоводство | |
3.1. Наименование вида (видов) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения) <8>, описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности | ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (указываются: вид (виды) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности <9>) |
4. Для земельных участков с иным(и) выбранным(и) видом (видами) разрешенного использования | |
4.1. Наименование вида (видов) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения) <10>, описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности | ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (указываются: иной вид (виды) разрешенного использования земельного участка, его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности) |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись лица, представляющего декларацию)
Согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизация,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для
обработки персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме,
включая принятие решений на их основе, в целях предоставления
государственной услуги подтверждаю.
"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись лица, представляющего декларацию)