Сведения
об остатках лекарственных препаратов для медицинского
применения, медицинских изделий, приобретаемых
для конкретного ребенка с тяжелым жизнеугрожающим
и хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным)
заболеванием, либо для групп таких детей
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
за _______________________ 20__ г.
(отчетный период)
Раздел I. О лекарственных препаратах
Таблица 1. Сведения об остатках лекарственных препаратов,
приобретаемых для конкретного ребенка с тяжелым
жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе
редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких детей
(далее - лекарственные препараты)
Численность пациентов (на которых был получен лекарственный препарат) | Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Торговое наименование | Дата и номер регистрационного удостоверения (при наличии) | Лекарственная форма, дозировка | Единица измерения в соответствии с единым структурированным справочником - каталогом лекарственных препаратов <1> (далее - ЕСКЛП) | Организация - получатель лекарственного препарата | Количество принятого на учет лекарственного препарата (единица измерения) | Дата получения лекарственного препарата | Остаток лекарственного препарата в единицах измерения на отчетный период (единица измерения) | Среднемесячный расход лекарственного препарата (единица измерения) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных
лекарственных препаратах
Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка | Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП | Организация - получатель лекарственного препарата | Данные об образовании дополнительного запаса лекарственного препарата | ||||
Количество в единицах измерения | Количество упаковок | Срок годности | Дата и номер регистрационного удостоверения, серия | Причина отсутствия потребности | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности
в лекарственных препаратах
Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Торговое наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка | Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП | Организация - получатель лекарственного препарата | Данные о появлении дополнительной потребности в лекарственном препарате | |||
Количество в единицах измерения | Количество упаковок | Период, на который рассчитана потребность (в мес.) | Примечание (с указанием ФИО пациента, назначения, решение врачебной комиссии, врача-генетика) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Раздел II. О медицинских изделиях
Таблица 1. Сведения об остатках медицинских изделий,
приобретаемых для конкретного ребенка с тяжелым
жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе
редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких детей
(далее - медицинские изделия)
Численность пациентов (на которых были получены медицинские изделия) | Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий <2> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | Наименование медицинского изделия | Дата и номер регистрационного удостоверения (при наличии) | Организация - получатель медицинского изделия | Единица измерения | Количество принятых на учет медицинских изделий (единиц измерения) | Дата получения | Остаток медицинских изделий в единицах измерения на отчетный период | Среднемесячный расход медицинских изделий (единица измерения) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных
медицинских изделиях
Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | Наименование медицинского изделия | Дата и номер регистрационного удостоверения (при наличии) | Единица измерения | Организация-получатель | Данные об образовании дополнительного запаса медицинских изделий | |||
количество в единицах измерения | срок годности (срок эксплуатации) | серия (партия, лот и другие) | причина отсутствия потребности | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности
в медицинских изделиях
Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | Наименование медицинского изделия | Дата и номер регистрационного удостоверения (при наличии) | Единица измерения | Организация-получатель | Данные о появлении дополнительной потребности в медицинском изделии | ||
Количество в единицах измерения | Период, на который рассчитана потребность | Примечание (с указанием ФИО пациента, назначения, решение врачебной комиссии, врача-генетика) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Исполнитель ________________ ____________________________________________
(должность) (адрес электронной почты,
контактный номер телефона)
Руководитель организации _________________________________________
(электронная подпись)
Дата составления "__" __________ 20__ г.
Заявка
о перераспределении лекарственных препаратов, медицинских
изделий, приобретаемых для конкретного ребенка с тяжелым
жизнеугрожающим и хроническим заболеванием, в том числе
редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких детей
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Раздел I. О лекарственных препаратах
Наименование организации-получателя, передающего лекарственный препарат (далее - ЛП) | Наименование организации-получателя, принимающей ЛП | Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Торговое наименование, лекарственная форма, дозировка ЛП | ФИО пациента | Период, на который заявляется ЛП (в мес.) | Количество в единицах измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов | Количество упаковок ЛП | Дата и номер регистрационного удостоверения, серия | Дата окончания срока годности |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Раздел II. О медицинских изделиях
Наименование организации-получателя, передающей медицинское изделие | Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий | Наименование медицинского изделия | Дата и номер регистрационного удостоверения (при наличии) | Единица измерения | ФИО пациента | Период, на который заявлено медицинское изделие (в мес.) | Количество медицинских изделий, серия (партия, лот и другие) | Дата окончания срока годности (срока эксплуатации) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Исполнитель ________________ ____________________________________________
(должность) (адрес электронной почты,
контактный номер телефона)
Руководитель организации _________________________________________
(электронная подпись)
Дата составления заявки "__" __________ 20__ г.
Решение экспертного совета Фонда
поддержки детей с тяжелыми
жизнеугрожающими и хроническими
заболеваниями, в том числе
редкими (орфанными) заболеваниями,
"Круг добра" (далее - Фонд)
о согласовании перераспределения ___________________ ____________________
(дата и номер (электронная подпись
решения о председателя
согласовании правления Фонда)
перераспределения)
СОГЛАСОВАНО _________________________________________
(электронная подпись директора (врио
директора) Департамента медицинской
помощи детям, службы родовспоможения
и общественного здоровья Министерства
здравоохранения Российской Федерации)