N п/п | Наименование должности | Количество должностей |
1. | Главный врач (начальник) центра или Заведующий центром - врач-акушер-гинеколог | 1 |
2. | Врач-акушер-гинеколог (для проведения программы ЭКО) | 2 |
3. | Врач-акушер-гинеколог <**> | 1 |
4. | Врач-анестезиолог-реаниматолог | 1 |
5. | Врач ультразвуковой диагностики | 1 |
6. | Врач клинической лабораторной диагностики или эмбриолог | 2 |
7. | Врач-уролог | 1 |
8. | Старшая медицинская сестра | 1 |
9. | Медицинская сестра | 1 - на 1 врача-специалиста |
10. | Медицинская сестра процедурной | 1 |
11. | Операционная медицинская сестра | 1 |
12. | Медицинская сестра-анестезист | 1 - на 1 врача-анестезиолога-реаниматолога |
13. | Медицинский регистратор | 1 |
14. | Медицинский технолог медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант | 1 |
15. | Санитар | 1 - на операционную и 1 - на процедурную |
16. | Сестра-хозяйка | 1 |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. <*> | 151550 | Кресло гинекологическое для осмотра/терапевтических процедур, механическое | Кресло гинекологическое | Не менее 1 |
151540 | Стол операционный гинекологический, электромеханический, с питанием от сети | |||
151570 | Стол операционный гинекологический, с электрогидравлическим приводом | |||
151580 | Стол операционный гинекологический, с гидравлическим приводом | |||
2. <*> | 166030 | Набор для акушерских/гинекологических операций, не содержащий лекарственные средства, многоразового использования | Набор гинекологических инструментов | Не менее 1 |
321950 | Набор для акушерских/гинекологических операций, не содержащий лекарственные средства, одноразового использования | |||
180490 | Набор для гинекологического обследования | |||
3. <*> | 125510 | Система ультразвуковая терапевтическая для гинекологии, передвижная | Ультразвуковой аппарат с вагинальным и абдоминальным датчиками | Не менее 1 |
260250 | Система ультразвуковой визуализации универсальная | |||
4. <*> | 248560 | Планшет для предметных стекол | Емкость для хранения стекол с мазками и их транспортировки | Не менее 1 |
186150 | Контейнер для пересылки образцов, неизолированный | |||
186160 | Контейнер для пересылки образцов, изолированный | |||
334300 | Контейнер для транспортировки образцов, термоизолированный, многоразового использования | |||
5. <*> | 239410 | Аппарат для измерения артериального давления анероидный механический | Аппарат для измерения артериального давления | Не менее 1 |
216350 | Аппарат электронный для измерения артериального давления с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный | |||
216560 | Аппарат электронный для измерения артериального давления автоматический, портативный, с манжетой на палец | |||
216630 | Аппарат электронный для измерения артериального давления автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье | |||
122850 | Аппарат для измерения артериального давления электрический с ручным нагнетением, портативный | |||
122830 | Аппарат для измерения артериального давления электрический с ручным нагнетением, стационарный | |||
6. <*> | 124550 | Стетоскоп неавтоматизированный | Стетофонендоскоп | Не менее 1 |
127360 | Стетоскоп ультразвуковой | |||
292270 | Стетоскоп электронный | |||
7. | 184200 | Ширма медицинская | Ширма | Не менее 1 |
8. <*> | 187250 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, механический | Кушетка медицинская | Не менее 1 |
187150 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с питанием от сети | |||
187220 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с гидравлическим приводом | |||
9. <*> | 182870 | Тележка с набором контейнеров для хирургических инструментов | Контейнер для хранения стерильных инструментов и материала | Не менее 1 |
269920 | Лоток для инструментов | |||
185890 | Контейнер для стерилизации/дезинфекции | |||
330770 | Камера стерилизационная бактерицидная | |||
10. <*> | 182870 | Тележка с набором контейнеров для хирургических инструментов | Манипуляционный стол для хранения стерильных инструментов | Не менее 1 |
202390 | Тележка медицинская универсальная | |||
270010 | Стол для хирургических инструментов | |||
270020 | Тележка для медицинских инструментов | |||
11. | 187160 | Светильник передвижной для проведения осмотра/терапевтических процедур | Светильник медицинский передвижной | Не менее 1 |
12. <*> | 131980 | Лампа ультрафиолетовая бактерицидная | Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей | Не менее 1 |
209360 | Установка для создания ламинарного потока передвижная | |||
152690 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной | |||
152700 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, стационарный | |||
13. <*> | 258800 | Весы напольные, электронные | Весы медицинские | Не менее 1 |
258840 | Весы напольные, механические | |||
14. | 157600 | Ростомер медицинский | Ростомер | Не менее 1 |
N п/п | Наименование оборудования (оснащения) | Требуемое количество, шт. |
1. | Персональный компьютер с принтером | Не менее 1 |
2. | Рабочее место врача | Не менее 1 |
3. | Рабочее место медицинской сестры | Не менее 1 |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. <*> | 182870 | Тележка с набором контейнеров для хирургических инструментов | Контейнер для хранения стерильного материала | Не менее 1 |
185890 | Контейнер для стерилизации/дезинфекции | |||
273540 | Бикс для перевязочного материала | |||
330770 | Камера стерилизационная бактерицидная | |||
2. | 279970 | Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства | Противошоковая укладка, анти-ВИЧ-укладка | Не менее 1 |
3. <*> | 239410 | Аппарат для измерения артериального давления анероидный механический | Измеритель артериального давления | Не менее 1 |
216350 | Аппарат электронный для измерения артериального давления с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный | |||
216560 | Аппарат электронный для измерения артериального давления автоматический, портативный, с манжетой на палец | |||
216630 | Аппарат электронный для измерения артериального давления автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье | |||
122850 | Аппарат для измерения артериального давления электрический с ручным нагнетением, портативный | |||
122830 | Аппарат для измерения артериального давления электрический с ручным нагнетением, стационарный | |||
4. <*> | 124550 | Стетоскоп неавтоматизированный | Стетофонендоскоп | Не менее 1 |
127360 | Стетоскоп ультразвуковой | |||
292270 | Стетоскоп электронный | |||
5. <*> | 165990 | Набор для акушерских/гинекологических операций, содержащий лекарственные средства | Инструментарий и расходные материалы для манипуляций | Не менее 1 |
166030 | Набор для акушерских/гинекологических операций, не содержащий лекарственные средства, многоразового использования | |||
180490 | Набор для гинекологического обследования | |||
321950 | Набор для акушерских/гинекологических операций, не содержащий лекарственные средства, одноразового использования | |||
6. | 139690 | Шкаф для хранения лекарственных средств | Медицинский шкаф для стерильных растворов и медикаментов | Не менее 1 |
7. <*> | 202390 | Тележка медицинская универсальная | Манипуляционный столик | Не менее 1 |
270010 | Стол для хирургических инструментов | |||
270020 | Тележка для медицинских инструментов | |||
8. | 131950 | Стойка для внутривенных вливаний | Штатив для внутривенного капельного вливания | Не менее 1 |
9. | 145570 | Набор для переливания крови | Комплект для переливания крови | Не менее 1 |
10. <*> | 143910 | Холодильник для крови | Холодильник | Не менее 1 |
261620 | Холодильник лабораторный, базовый | |||
321680 | Холодильник/морозильник для хранения крови | |||
215850 | Холодильник фармацевтический | |||
11. <*> | 187250 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, механический | Кушетка медицинская | Не менее 1 |
187150 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с питанием от сети | |||
187220 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с гидравлическим приводом | |||
12. | 184200 | Ширма медицинская | Ширма | Не менее 1 |
13. <*> | 187150 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с питанием от сети | Стол процедурный | Не менее 1 |
187220 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с гидравлическим приводом | |||
187250 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, механический | |||
14. <*> | 139690 | Шкаф для хранения лекарственных средств | Шкаф для медикаментов экстренной помощи | Не менее 1 |
335210 | Сейф-термостат для хранения наркотических препаратов | |||
15. <*> | 131980 | Лампа ультрафиолетовая бактерицидная | Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей | Не менее 1 |
209360 | Установка для создания ламинарного потока передвижная | |||
152690 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной | |||
152700 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, стационарный | |||
16. <*> | 185890 | Контейнер для стерилизации/дезинфекции | Контейнер для дезинфекции материала и игл | Не менее 1 |
269850 | Контейнер для системы химической дезинфекции медицинских инструментов |
N п/п | Наименование оборудования (оснащения) | Требуемое количество, шт. |
1. | Рабочее место медицинской сестры | Не менее 1 |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. <*> | 187250 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, механический | Кушетка медицинская | Не менее 1 |
187150 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с питанием от сети | |||
187220 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с гидравлическим приводом | |||
2. | 184200 | Ширма медицинская | Ширма | Не менее 1 |
3. <*> | 239410 | Аппарат для измерения артериального давления анероидный механический | Аппарат для измерения артериального давления | Не менее 1 |
216350 | Аппарат электронный для измерения артериального давления с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный | |||
216560 | Аппарат электронный для измерения артериального давления автоматический, портативный, с манжетой на палец | |||
216630 | Аппарат электронный для измерения артериального давления автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье | |||
122850 | Аппарат для измерения артериального давления электрический с ручным нагнетением, портативный | |||
122830 | Аппарат для измерения артериального давления электрический с ручным нагнетением, стационарный | |||
4. <*> | 124550 | Стетоскоп неавтоматизированный | Стетофонендоскоп | Не менее 1 |
127360 | Стетоскоп ультразвуковой | |||
292270 | Стетоскоп электронный | |||
5. <*> | 181030 | Стекло предметное/слайд для микроскопии цервикальных цитологических мазков ИВД | Набор стекол и пробирок для взятия материала на исследования | Не менее 1 |
248700 | Стекло покровное для микроскопа | |||
259730 | Стекло предметное/слайд для микроскопии ИВД, одноразового использования | |||
353390 | Стекло предметное/слайд для микроскопии ИВД, многоразового использования | |||
275330 | Криопробирка для вспомогательных репродуктивных технологий | |||
6. <*> | 248560 | Планшет для предметных стекол | Контейнер для хранения стекол и доставки в лабораторию | Не менее 1 |
186150 | Контейнер для пересылки образцов, неизолированный | |||
186160 | Контейнер для пересылки образцов, изолированный | |||
334300 | Контейнер для транспортировки образцов, термоизолированный, многоразового использования | |||
7. <*> | 182870 | Тележка с набором контейнеров для хирургических инструментов | Манипуляционный стол для хранения стерильных инструментов | Не менее 1 |
202390 | Тележка медицинская универсальная | |||
270010 | Стол для хирургических инструментов | |||
270020 | Тележка для медицинских инструментов | |||
8. <*> | 131980 | Лампа ультрафиолетовая бактерицидная | Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей | Не менее 1 |
209360 | Установка для создания ламинарного потока передвижная | |||
152690 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной | |||
152700 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, стационарный |
N п/п | Наименование оборудования (оснащения) | Требуемое количество, шт. |
1. | Персональный компьютер с принтером | Не менее 1 |
2. | Рабочее место врача | Не менее 1 |
3. | Рабочее место медицинской сестры | Не менее 1 |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. <*> | 151550 | Кресло гинекологическое для осмотра/терапевтических процедур, механическое | Кресло гинекологическое операционное или операционный стол (с гидравлическим подъемником) | Не менее 1 |
151540 | Стол операционный гинекологический, электромеханический, с питанием от сети | |||
151570 | Стол операционный гинекологический, с электрогидравлическим приводом | |||
151580 | Стол операционный гинекологический, с гидравлическим приводом | |||
2. <*> | 129360 | Светильник операционный | Светильник бестеневой медицинский | Не менее 1 |
129370 | Система для освещения операционной | |||
3. <*> | 138870 | Аспиратор эндоцервикальный | Вакуум-аспиратор | Не менее 1 |
260570 | Система аспирационная общего назначения, с питанием от сети | |||
260580 | Система аспирационная общего назначения, пневматическая | |||
260650 | Система аспирационная общего назначения, вакуумная | |||
4. <*> | 179320 | Видеоларингоскоп интубационный гибкий, многоразового использования | Ларингоскоп с набором клинков | Не менее 1 |
179430 | Видеоларингоскоп интубационный гибкий, одноразового использования | |||
5. <*> | 276070 | Аппарат ингаляционной анестезии, передвижной | Аппарат для ингаляционного наркоза переносной | Не менее 1 |
276080 | Аппарат ингаляционной анестезии, портативный | |||
275680 | Система анестезиологическая, общего назначения | |||
275800 | Система анестезиологическая, с закрытым контуром | |||
6. | 180490 | Набор для гинекологического обследования | Инструментарий для гинекологического осмотра | Не менее 1 |
7. <*> | 106490 | Система концентрирования кислорода | Источник кислорода | Не менее 1 |
113810 | Концентратор кислорода портативный | |||
191160 | Концентратор кислорода стационарный | |||
136780 | Система трубопроводная медицинских газов/вакуума | |||
209420 | Система экстренной подачи медицинских газов передвижная | |||
8. <*> | 257280 | Контейнер для сбора колюще-режущих медицинских отходов | Контейнер для использованных материалов (медицинских отходов) | Не менее 1 |
336200 | Пакет для сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов | |||
123680 | Контейнер для отходов с биологическими загрязнениями | |||
142710 | Набор для сбора и утилизации инфицированных отходов | |||
289720 | Контейнер для цитотоксических отходов | |||
9. <*> | 275730 | Стол для анестезиологических инструментов | Столик анестезиологический, жгуты | Не менее 1 |
275850 | Тележка анестезиологическая | |||
276050 | Установка передвижная (тележка) анестезиологическая | |||
210370 | Жгут на верхнюю/нижнюю конечность, многоразового использования | |||
210380 | Жгут на верхнюю/нижнюю конечность, одноразового использования | |||
10. <*> | 125510 | Система ультразвуковая терапевтическая для гинекологии, передвижная | Ультразвуковой аппарат с вагинальным и абдоминальным датчиками, оснащенными пункционными насадками | Не менее 1 |
260250 | Система ультразвуковой визуализации универсальная | |||
11. <*> | 190850 | Система мониторинга физиологических показателей одного пациента для интенсивной/общей терапии | Аппарат для мониторирования (пульс, оксигенация, артериальное давление) | Не менее 1 |
190840 | Система мониторинга физиологических показателей нескольких пациентов для интенсивной/общей терапии | |||
274570 | Система мониторинга физиологических показателей при перемещении пациентов | |||
157130 | Модуль системы мониторинга состояния пациента, многофункциональный | |||
329250 | Монитор для инвазивного определения физиологических параметров, с питанием от сети | |||
12. | 279970 | Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства | Противошоковая укладка, анти-ВИЧ-укладка | Не менее 1 |
13. <*> | 270020 | Тележка для медицинских инструментов | Столик инструментальный | Не менее 1 |
202390 | Тележка медицинская универсальная | |||
270010 | Стол для хирургических инструментов | |||
14. <*> | 270020 | Тележка для медицинских инструментов | Столик манипуляционный | Не менее 1 |
202390 | Тележка медицинская универсальная | |||
270010 | Стол для хирургических инструментов | |||
15. | 139690 | Шкаф для хранения лекарственных средств | Медицинский шкаф для лекарственных препаратов | Не менее 1 |
16. <*> | 131980 | Лампа ультрафиолетовая бактерицидная | Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей | Не менее 1 |
209360 | Установка для создания ламинарного потока передвижная | |||
152690 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной | |||
152700 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, стационарный |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. | 181320 | Лупа хирургическая бинокулярная, многоразового использования | Бинокулярная лупа | Не менее 1 |
2. <*> | 241170 | Инкубатор лабораторный углекислотный | Термостат (CO-2 инкубатор) | Не менее 1 |
275270 | Термостат/инкубатор для репродуктивного биологического материала | |||
336810 | Инкубатор лабораторный автоматический | |||
3. <*> | 136360 | Микроскоп световой стандартный | Световой микроскоп | Не менее 1 |
151480 | Микроскоп световой фазоконтрастный | |||
262800 | Микроскоп световой флуоресцентный | |||
4. | 269620 | Микроскоп световой инвертированный | Инвертированный микроскоп | Не менее 1 |
5. <*> | 275310 | Микроинструмент для вспомогательных репродуктивных технологий | Микроманипулятор | Не менее 1 |
275410 | Микроманипулятор для вспомогательных репродуктивных технологий, с электропитанием | |||
6. <*> | 214590 | Центрифуга цитологическая | Центрифуга | Не менее 1 |
248410 | Центрифуга для микрообразцов | |||
260430 | Центрифуга настольная общего назначения | |||
117910 | Центрифуга напольная высокоскоростная | |||
274470 | Центрифуга напольная низкоскоростная, без охлаждения | |||
274480 | Центрифуга напольная низкоскоростная, с охлаждением | |||
7. <*> | 143910 | Холодильник для крови | Холодильник (медицинский) | Не менее 1 |
261620 | Холодильник лабораторный, базовый | |||
321680 | Холодильник/морозильник для хранения крови | |||
215850 | Холодильник фармацевтический | |||
8. <*> | 131980 | Лампа ультрафиолетовая бактерицидная | Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей | Не менее 1 |
209360 | Установка для создания ламинарного потока передвижная | |||
152690 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной | |||
152700 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, стационарный | |||
9. | 228180 | Бокс ламинарный | Ламинарный бокс с подогреваемой рабочей поверхностью | Не менее 2 |
10. | Не является самостоятельным медицинским изделием | Датчик для контроля CO2 в инкубаторах | Не менее 1 | |
11. | 279970 | Набор первой медицинской помощи, содержащий лекарственные средства | Анти-ВИЧ-укладка | Не менее 1 |
N п/п | Наименование оборудования (оснащения) | Требуемое количество, шт. |
1. | Рабочее место эмбриолога | Не менее 1 |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. <*> | 145090 | Камера морозильная для плазмы крови | Оборудование для криоконсервации биоматериала | Не менее 1 |
134590 | Контейнер криобиологический | |||
321680 | Холодильник/морозильник для хранения крови | |||
275350 | Набор для витрификации для вспомогательных репродуктивных технологий | |||
275370 | Носитель для витрификации для вспомогательных репродуктивных технологий | |||
2. <*> | 169810 | Установка криогенная лабораторная, с использованием жидкого азота | Сосуд Дьюара для хранения криоконсервированных половых клеток/эмбрионов и тканей репродуктивных органов | Не менее 1 |
169820 | Установка криогенная лабораторная, с использованием газообразного азота | |||
134590 | Контейнер криобиологический | |||
3. | 134590 | Контейнер криобиологический | Сосуд Дьюара для транспортировки криоконсервированных половых клеток и тканей репродуктивных органов (для медицинских организаций, оказывающих услуги по транспортировке половых клеток/эмбрионов и тканей репродуктивных органов) | Не менее 1 |
4. | 134590 | Контейнер криобиологический | Сосуд Дьюара с запасом жидкого азота | Не менее 1 |
5. <*> | 145490 | Контейнер для хранения или культивирования крови/тканей | Контейнер для биоматериала | Не менее 1 |
259720 | Контейнер для сбора проб неспециализированный ИВД, без добавок, нестерильный | |||
259780 | Контейнер для сбора проб неспециализированный ИВД, без добавок, стерильный | |||
169800 | Контейнер для криохранения образцов ИВД, нестерильный | |||
169870 | Контейнер для криохранения образцов ИВД, стерильный | |||
336120 | Контейнер для анализа ИВД, многоразового использования | |||
340600 | Контейнер для анализа ИВД, одноразового использования | |||
6. <*> | 202390 | Тележка медицинская универсальная | Транспортировочная тележка | Не менее 1 |
259810 | Тележка транспортировочная для доставки медицинских изделий с центрального склада | |||
7. | Не является самостоятельным медицинским изделием | Датчик для контроля содержания в помещении кислорода | Не менее 1 |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. <*> | 145420 | Стерилизатор паровой для жидкостей | Стерилизатор паровой или шкаф сухожаровой | Не менее 1 |
330780 | Стерилизатор паровой | |||
173090 | Стерилизатор сухожаровой | |||
2. | 185950 | Система дистилляционной очистки воды | Аквадистиллятор | Не менее 1 |
3. | 181920 | Машина моющая/дезинфицирующая для хирургических инструментов/оборудования | Оборудование для мойки и дезинфекции | Не менее 1 |
4. <*> | 182870 | Тележка с набором контейнеров для хирургических инструментов | Стол для подготовки инструментов и материалов к стерилизации | Не менее 1 |
202390 | Тележка медицинская универсальная | |||
270010 | Стол для хирургических инструментов | |||
5. | 330770 | Камера стерилизационная бактерицидная | Камера для хранения стерильных инструментов и расходных материалов | Не менее 1 |
6. <*> | 131980 | Лампа ультрафиолетовая бактерицидная | Бактерицидный облучатель/очиститель воздуха/устройство для обеззараживания и (или) фильтрации воздуха и (или) дезинфекции поверхностей | Не менее 1 |
209360 | Установка для создания ламинарного потока передвижная | |||
152690 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, передвижной | |||
152700 | Очиститель воздуха фильтрующий высокоэффективный, стационарный |
N п/п | Код вида Номенклатурной классификации <1> | Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией | Наименование оснащения (оборудования) | Требуемое количество, шт. |
1. <*> | 187250 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, механический | Кушетка или кресло (стул) | Не менее 1 |
187150 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с питанием от сети | |||
187220 | Стол для осмотра/терапевтических процедур, с гидравлическим приводом | |||
259880 | Кресло для осмотра/терапевтических процедур общего назначения, с электропитанием | |||
259970 | Кресло для общего осмотра/терапевтических процедур, механическое |
N п/п | Наименование результатов обследования | Срок годности |
1. | Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное | в течение 2-х недель перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий |
2. | Флюорография легких | 1 год |
3. | Регистрация электрокардиограммы | 1 год |
4. | Ультразвуковое исследование молочных желез | 1 год |
5. | Маммография (женщинам 40 лет и старше) | 1 год |
6. | Исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови | 3 месяца |
7. | Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови | 3 месяца |
8. | Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | 3 месяца |
9. | Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | 3 месяца |
10. | Общий (клинический) анализ крови | 1 месяц |
11. | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 месяц |
12. | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | 1 месяц |
13. | Общий (клинический) анализ мочи | 1 месяц |
14. | Определение иммуноглобулинов класса M и G к вирусу краснухи (Rubella) в крови | при наличии иммуноглобулинов класса M - 1 месяц; при наличии иммуноглобулинов класса G - не ограничен |
15. | Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) | не ограничен |
16. | Микроскопическое исследование влагалищных мазков | 1 месяц |
17. | Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) | 3 месяца |
18. | Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) | 1 год |
19. | Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2 - 5 день менструального цикла | 6 месяцев |
20. | Исследование уровня анимюллерова гормона в крови | 6 месяцев |
21. | Спермограмма | 6 месяцев |
22. | Консультация врача-терапевта | 1 год |
23. | Консультация врача-уролога (донорам спермы) | 1 год |
24. | Консультация врача-генетика (по показаниям) | 1 год |
25. | Заключение из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (ВИЧ-инфицированным) | 1 месяц |
26. | Справка из психоневрологического диспансера (для доноров и суррогатных матерей) | 1 год |
27. | Справка из наркологического диспансера (для доноров и суррогатных матерей) | 1 год |
Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения <1> и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого пациента для проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов) ________________________________ _________________________ (дата рождения пациента) (возраст пациента) ___________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)) ___________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________________ (полис обязательного медицинского страхования пациента) (СНИЛС <2> пациента) ___________________________________________________________________________ (адрес регистрации по месту пребывания (жительства) ___________________________________________________________________________ (код диагноза пациента по МКБ-10 <3>) ___________________________________________________________________________ (первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов) ___________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации, в которой выдано направление) ___________________________________________________________________________ (контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты) _______________ _________________________________________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)
Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения <1> и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, выполнившей программу ЭКО и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов) ________________________________ _________________________ (дата рождения пациента) (возраст пациента) ___________________________________________________________________________ (период проведения ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов) ___________________________________________________________________________ (результат проведенного лечения: биохимическая беременность, УЗ - беременность, нет беременности) ____________________________ ____________ _________________________________ (должность руководителя (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается медицинской организации) при наличии) М.П. "__" ________ 20__ г. (дата оформления)"
N | Наименование заболевания | Форма, стадия, степень, фаза заболевания | Код заболевания по МКБ-10 <2> | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ | ||||
1. | Туберкулез: | Все активные формы | A15 - A19 | |
а) туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически | -"- | A15 | ||
б) туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически | -"- | A16 | ||
в) туберкулез нервной системы | -"- | A17+ | ||
A17.0+ | ||||
A17.1+ | ||||
A17.8+ | ||||
A17.9+ | ||||
г) туберкулез других органов | -"- | A18 | ||
д) туберкулез костей и суставов | -"- | A18.0+ | ||
е) туберкулез мочеполовых органов | -"- | A18.1 | У женщин | |
ж) туберкулезная периферическая лимфаденопатия | -"- | A18.2 | ||
з) туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов | -"- | A18.3 | ||
и) туберкулез кожи и подкожной клетчатки | -"- | A18.4 | ||
к) туберкулез глаза | -"- | A18.5 | ||
л) туберкулез уха | -"- | A18.6 | ||
м) туберкулез надпочечников | -"- | A18.7+ | ||
н) Туберкулез других уточненных органов: туберкулез эндокарда (I39.8*) туберкулез миокарда (I41.0*) туберкулез пищевода (K23.0*) туберкулез перикарда (I32.0*) туберкулез щитовидной железы (E35.0*) | -"- | A18.8 | ||
2. | Вирусный гепатит: | Все формы | B15 - B19 | |
а) острый гепатит A | -"- | B15 | ||
б) острый гепатит B | -"- | B16 | ||
в) другие острые вирусные гепатиты | -"- | B17 | ||
г) хронический вирусный гепатит | В фазе обострения (желтуха, высокие уровни индикаторных ферментов) | B18 | ||
д) вирусный гепатит неуточненный | Все формы | B19 | ||
3. | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) | В стадии: | B20 - B24 | При стадии 1, 2А, 2Б, 2В рекомендуется отложить применение ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию. При стадии 4А, 4Б, 4В в фазе прогрессирования отложить применение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительностью не менее 6 месяцев. В любой стадии: отсутствие АРВТ. Невыполнение условия: вирусная нагрузка ВИЧ < 50 коп/мл более 6 месяцев. |
инкубации (стадия 1); | ||||
первичных проявлений (2А, 2Б, 2В); | ||||
вторичных заболеваний в фазе прогрессирования (4А, 4Б, 4В); | ||||
терминальной (стадия 5) | ||||
4. | Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем | Все активные формы | A50 - A64 | Применение ВРТ возможно после излечения |
а) врожденный сифилис | -"- | A50 | ||
б) ранний сифилис | -"- | A51 | ||
в) поздний сифилис | -"- | A52 | ||
г) другие неуточненный формы сифилиса | -"- | A53 | ||
д) гонококковая инфекция | -"- | A54 | ||
е) хламидийная лимфогранулема (венерическая) | -"- | A55 | ||
ж) другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем | -"- | A56 | ||
з) шанкроид | -"- | A57 | ||
и) паховая гранулема | -"- | A58 | ||
к) трихомониаз | -"- | A59 | ||
л) аногенитальная герпетическая вирусная инфекция | -"- | A60 | Использование ВРТ возможно во вне рецидивном периоде | |
м) другие болезни, передающиеся преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках | -"- | A63 | Применение ВРТ возможно после излечения | |
н) болезни, передающиеся половым путем, неуточненные | -"- | A64 | ||
Примечание. Острые воспалительные заболевания любой локализации у женщины являются противопоказанием к использованию ВРТ до их излечения. | ||||
НОВООБРАЗОВАНИЯ | ||||
1. | Злокачественные новообразования | Любой локализации | C00 - C97 | Вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции с помощью программ ВРТ решается совместно с врачом-онкологом, так же как возможность проведения программ ВРТ у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе. |
2. | Лейомиома матки | Требующие оперативного лечения | D25 | |
3. | Другие доброкачественные новообразования матки | D26 | ||
4. | Доброкачественное новообразование яичника | D27 | ||
5. | Доброкачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов | D28 | ||
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ | ||||
1. | Острый лимфобластный лейкоз [ALL] | Все формы | C91.0 | |
Острый миелобластный лейкоз [AML] | C92.0 | |||
Острый промиелоцитарный лейкоз [PML] | C92.4 | |||
Острый миеломоноцитарный лейкоз | C92.5 | |||
Острый монобластный/моноцитарный лейкоз | C93.0 | |||
Острая эритремия и эритролейкоз | C94.0 | |||
2. | Миелодиспластические синдромы | -"- | D46 | |
3. | Фолликулярная лимфома | -"- | C82 | |
4. | Нефолликулярная лимфома | C83 | ||
5. | Зрелые T/NK-клеточные лимфомы | C84 | ||
6. | Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы | C85 | ||
7. | Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования | C90 | ||
8. | Лимфома Ходжкина | -"- | C81 | |
9. | Хронический миелоидный лейкоз [CML], BCR/ABL-положительный | Требующий лечения ингибиторами тирозинкиназ. Терминальная стадия заболевания. | C92.1 | |
10. | Другие новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей | Бластный криз | D47 | |
Хроническая миелопролиферативная болезнь | D47.1 | |||
11. | Другой миелоидный лейкоз | C92.7 | ||
12. | Хронический миеломоноцитарный лейкоз | C93.1 | ||
13. | Хроническая эритремия | C94.1 | ||
14. | Другие апластические анемии | Тяжелая форма | D61 | |
15. | Анемия вследствие ферментных нарушений | Тяжелое рецидивирующее течение (острые гемолитические кризы) | D55 | |
16. | Талассемия | D56 | ||
17. | Другие наследственные гемолитические анемии | D58 | ||
18. | Приобретенная гемолитическая анемия | D59 | ||
19. | Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура | Хроническое непрерывно рецидивирующее течение, рефрактерное к любым видам терапии | D69.3 | |
20. | Нарушения обмена порфирина и билирубина | Острая атака порфирии | E80 | При продолжительности "светлого" периода после последней атаки менее 2 лет |
21. | Другие уточненные геморрагические состояния | Тяжелое рецидивирующее течение | D69.8 | Поражение почек с развитием почечной недостаточности, легких и желудочно-кишечного тракта |
22. | Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами | Антифосфолипидный синдром Тяжелое течение | D68.3 | Наличие в анамнезе повторных нарушений мозгового кровообращения, при формировании клапанных пороков сердца, поражении почек с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью |
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ | ||||
1. | Сахарный диабет | Все формы | E10 - E14 | |
.0 С комой | ||||
.1 С кетоацидозом | ||||
С терминальной почечной недостаточностью на заместительной почечной терапии при невозможности трансплантации почки | .2+ С поражением почек | Применение ВРТ возможно после трансплантации почки | ||
Все формы | .3+ С поражением глаз | |||
2. | Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной (околощитовидной) железы | Тяжелая форма с висцеральными и костными проявлениями | E21 | |
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА | ||||
1. | Органические, включая симптоматические, психические расстройства | С тяжелыми стойкими болезненными проявлениями (психозы и слабоумие) или с высокой степенью вероятности обострения под влиянием беременности и родов | F00 - F09 | |
а) Деменция неуточненная | F03 | |||
б) Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами | F04 | |||
в) Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью | F06 | |||
г) Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга | F07 | |||
д) Органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточненное | F09 | |||
2. | Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ | F10 - F19 | ||
3. | Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства | F20 - F29 | ||
4. | Расстройства настроения (аффективные расстройства) | F30 - F39 | При стойких суицидальных установках и при риске суицидальных действий | |
5. | Невротические, связанные со стрессом и соматоморфные расстройства | F40 - F48 | ||
Обсессивно-компульсивное расстройство | F42 | |||
6. | Умственная отсталость | F70 - F79 | ||
7. | Расстройства психологического развития | F80 - F89 | ||
8. | Психическое расстройство без дополнительных уточнений | F99 | ||
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ | ||||
1. | Воспалительные болезни центральной нервной системы | Тяжелые инвалидизирующие некурабельные заболевания нервной системы различной этиологии, сопровождающиеся выраженными двигательными, психическими расстройствами | G00 - G09 | |
Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему | G10 - G14 | |||
Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения | G20 - G26 | |||
Другие дегенеративные болезни центральной нервной системы | G30 - G32 | |||
Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы | G35 - G37 | |||
Эпилепсия | G40 | |||
Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 - I67+) | G46 | |||
Расстройства сна | G47 | |||
Поражения нервных корешков и сплетений | G54 | |||
Болезни нервно-мышечного синапса и мышц | G70 - G73 | |||
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ | ||||
1. | Хронические ревматические болезни сердца | Сопровождающиеся недостаточностью кровообращения (НК) 2Б, 3 степени. Сопровождающиеся высокой легочной гипертензией. С тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца. | I05 - I09 | |
2. | Кардиомиопатии: | I42 | ||
а) дилатационная кардиомиопатия | I42.0 | |||
б) обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия | С выраженной обструкцией выводного тракта левого, правого или обоих желудочков | I42.1 | ||
в) другая гипертрофическая кардиомиопатия | Без обструкции выводного тракта левого желудочка со сложными нарушениями сердечного ритма | I42.2 | ||
г) другая рестриктивная кардиомиопатия | I42.5 | |||
3. | Первичная легочная гипертензия | I27.0 | ||
4. | Состояние после перенесенных кардиохирургических вмешательств: | |||
а) Осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами | T82 | а) после паллиативной (неполной) коррекции врожденного порока сердца (далее - ВПС) | ||
б) многоклапанное протезирование | ||||
б) Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках | T88.8 | а) после хирургической коррекции ВПС с остаточными признаками легочной гипертензии | ||
б) после хирургической коррекции любого порока сердца, выполненной с неудовлетворительным результатом | ||||
5. | Болезни сосудов: | |||
Аневризма и расслоение аорты | I71 | В любом отделе (грудном, брюшном), в том числе после реконструктивных операций - шунтирования, протезирования | ||
Другие формы аневризмы и расслоение | I72 | В том числе после хирургического лечения | ||
Эмболия и тромбоз артерий | I74 | Системные эмболии артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии | ||
Эмболия и тромбоз других вен | I82 | |||
Легочная эмболия | I26 | |||
Инфаркт мозга | I63 | |||
Эмболия и тромбоз артерий | I74 | |||
6. | Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением | II B - III стадий при отсутствии эффекта от терапии | I10 - I15 | |
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ | ||||
В случае развития тяжелой дыхательной недостаточности, независимо от характера первичной легочной патологии и/или легочной гипертензии | ||||
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ | ||||
1. | Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках | K72 | Независимо от первичного заболевания печени | |
2. | Алкогольный цирроз печени | K70.3 | При наличии портальной гипертензии с риском кровотечения из вен пищевода, наличии печеночной недостаточности | |
Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени | K71.7 | |||
Фиброз и цирроз печени | K74 | |||
K74.3 - K74.6 | ||||
3. | Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках | K76.0 | ||
4. | Болезнь Крона [регионарный энтерит] | K50 | Осложненная стенозом, свищами, нарушениями всасывания и кровотечениями | |
5. | Язвенный (хронический) панколит | K51.0 | Осложненный токсической дилатацией толстой кишки, профузными поносами, массивными кишечными кровотечениями | |
6. | Целиакия | K90.0 | С нарушениями всасывания в тонкой кишке. Диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием тонкой (двенадцатиперстной) кишки и иммунологическими тестами с определением антител к глиадину и тканевой трансглутамазе | |
7. | Инцизионная грыжа с непроходимостью без гангрены | K43.0 | Значительных размеров с расхождением брюшной стенки при невозможности хирургической коррекции | |
8. | Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью | K56.5 | ||
9. | Кишечный свищ | K63.2 | При невозможности хирургического лечения | |
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ | ||||
1. | Острый нефритический синдром | N01 | ||
2. | Быстро прогрессирующий нефритический синдром | N03 | ||
3. | Хронический нефритический синдром | В стадии обострения | N18 | |
4. | Хроническая болезнь почек | Уровень креатинина сыворотки крови | ||
5. | Почечная недостаточность неуточненная | N19 | до зачатия при любом диагнозе не должен превышать 200 мкмоль/л (1,8 мг/дл) | |
БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД | ||||
1. | Пузырный занос | O01 | В том числе перенесенный ранее (не менее двух лет) | |
2. | Злокачественное новообразование плаценты | C58 | Хорионэпителиома | |
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ | ||||
1. | Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем | Быстро прогрессирующее течение с неконтролируемой высокой активностью | M05.3+ | |
M06.8 | ||||
2. | Узелковый полиартериит | Тяжелое течение | M30.0 | Полиорганные поражения со злокачественной гипертензией |
3. | Полиартериит с поражением легких [Черджа-Стросса] | Тяжелое течение | M30.1 | Поражение легких с кровохарканьем и дыхательной недостаточностью |
4. | Гранулематоз Вегенера | Тяжелое течение | M31.3 | Поражение легких и почек с признаками их недостаточности |
5. | Синдром дуги аорты [Такаясу] | Тяжелое течение | M31.4 | (Неспецифический аортоартериит). Поражение аортальных клапанов сердца с симптомами недостаточности кровообращения |
6. | Системная красная волчанка с поражением других органов или систем | Острое и хроническое течение с частыми обострениями заболевания | M32.1+ | Поражение почек (нефрит с нефротическим синдромом), центральной нервной системы (рецидивирующий эписиндром), сердца с формированием клапанных пороков, легких и симптомами нарушения функций этих органов |
7. | Другие дерматомиозиты | Тяжелое течение, требующее длительной терапии высокими дозами глюкокортикоидов | M33.1 | Поражение сердца с нарушениями ритма и симптомами недостаточности кровообращения |
Полимиозит | M33.2 | |||
8. | Прогрессирующий системный склероз | Острое и хроническое течение с высокой активностью процесса | M34.0 | (Системная склеродермия). Поражение почек, легких, сердца с нарушением их функции |
9. | Сухой синдром [Шегрена] | Тяжелое течение | M35.0 | Поражение легких, почек, с признаками недостаточности их функций |
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ | ||||
1. | Агенезия и аплазия матки | Q51.0 | (Врожденные аномалии (пороки) матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности) Вопрос о возможности и видах ВРТ после коррекции решается консилиумом врачей | |
Агенезия и аплазия шейки матки | Q51.5 | |||
Врожденный свищ между маткой и пищеварительным и мочеиспускательным трактами | Q51.7 | |||
Врожденное отсутствие влагалища | Q52.0 | |||
Врожденный ректовагинальный свищ | Q52.2 | |||
2. | Врожденные аномалии [пороки развития] сердечных камер и соединений | НК 2Б, 3 степени Легочная гипертензия II - IV степени (классификация по Хит-Эдвардсу). Осложненные бактериальным эндокардитом. | Q20 | Сложные врожденные пороки сердца (транспозиция магистральных сосудов, полная форма атриовентрикулярной коммуникации, общий артериальный ствол, единственный желудочек сердца, атрезия атриовентрикулярных или полулунных клапанов) |
а) общий артериальный ствол | Q20.0 | |||
б) дискордантное желудочково-артериальное соединение | Q20.3 | |||
в) другие врожденные аномалии сердечных камер и соединений | Q20.8 | |||
г) врожденная аномалия сердечных камер и соединений неуточненная | Q20.9 | |||
3. | Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки | Q21 | ||
а) дефект межжелудочковой перегородки | Q21.0 | НК 2Б, 3 степени Легочная гипертензия II - IV степени (классификация по Хит-Эдвардсу). Осложненные бактериальным эндокардитом. | ||
б) дефект предсердной перегородки | Q21.1 | |||
в) тетрада Фалло | Q21.3 | Некорригированная, после паллиативных операций | ||
г) другие врожденные аномалии сердечной перегородки | Q21.8 | Некорригированная, после паллиативных операций | ||
4. | Врожденные аномалии [пороки развития] легочного и трехстворчатого клапанов | Q22 | ||
а) атрезия клапана легочной артерии | Q22.0 | Сложные врожденные пороки сердца | ||
б) аномалия Эбштейна | Q22.5 | Некорригированная | ||
в) другие врожденные аномалии трехстворчатого клапана | Q22.8 | Сложные врожденные пороки сердца | ||
5. | Врожденные аномалии [пороки развития] аортального и митрального клапанов | Q23 | Сопровождающиеся регургитацией 3 - 4 степени и сложными нарушениями ритма | |
6. | Врожденные аномалии [пороки развития] крупных артерий | НК 2А степени и более Сердечная недостаточность | Q25 | |
а) открытый артериальный проток | Q25.0 | НК 2Б, 3 степени Легочная гипертензия II - IV степени (классификация по Хит-Эдвардсу). Осложненные бактериальным эндокардитом. | ||
б) коарктация аорты | Q25.1 | Пороки сердца с затрудненным выбросом крови из левого желудочка. НК 2А степени и более. При наличии постстенотического расширения (аневризма аорты или легочной артерии). | ||
в) атрезия аорты | Q25.2 | |||
г) стеноз аорты | Q25.3 | Пороки сердца с затрудненным выбросом крови из левого желудочка. НК 2А степени и более. При наличии постстенотического расширения (аневризма аорты или легочной артерии). | ||
д) другие врожденные аномалии аорты | Q25.4 | |||
е) атрезия легочной артерии | Q25.5 | |||
ж) стеноз легочной артерии | Q25.6 | Пороки сердца с затрудненным выбросом крови из левого желудочка. НК 2А степени и более. При наличии постстенотического расширения (аневризма аорты или легочной артерии) | ||
з) другие врожденные аномалии крупных артерий | Q25.8 | |||
и) врожденная аномалия крупных артерий неуточненная | Q25.9 | |||
7. | Агенезия и другие редукционные дефекты почки | Q60 | Единственная почка (врожденная или оставшаяся после нефрэктомии), при азотемии, артериальной гипертензии, туберкулезе, пиелонефрите, гидронефрозе | |
8. | Экстрофия мочевого пузыря | Q64.1 | ||
9. | Врожденный множественный артрогрипоз | Q74.3 | ||
10. | Дистрофическая дисплазия | Q77.5 | Костей и позвоночника | |
11. | Незавершенный остеогенез | Q78.0 | Врожденная ломкость костей | |
12. | Врожденное отсутствие конечности(ей) неуточненной(ых) | Q73.0 | ||
13. | Краниосиностоз | Q75.0 | ||
ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН | ||||
1. | Травма матки | S37.6 | При которой невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности. Вопрос о возможности и видах ВРТ после коррекции решается консилиумом врачей |
Вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у), или карту стационарного больного, или карту пациента акушерско-гинекологического профиля в условиях стационара дневного пребывания, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД ____________ ____________________________________ Код организации по ОКПО ______ Адрес Медицинская документация ____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России от "__" ________ 20__ г. N ____ N карты _____ N попытки ________ Ф.И.О. _______________________________________________, _______ г. рождения Диагноз: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Предполагаемая программа вспомогательных репродуктивных технологий (искусственной инсеминации): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
в естественном цикле | мужа (партнера) сперма донора | пациентки ооциты донора |
с овариальной стимуляцией |
(нужное подчеркнуть) Врач _________________________ _______________ Ф.И.О. подпись Протокол овариальной стимуляции
Дата | |||||||||||||||||||
День цикла (стимуляции) | |||||||||||||||||||
Наименование лекарственных препаратов (по вертикали) <*> | |||||||||||||||||||
-------------------------------- <*> Ячейки по горизонтали для отметки о применении лекарственного препарата. Врач _________________________ _______________ Ф.И.О. подпись Мониторинг ответа яичников и состояния эндометрия на овариальную стимуляцию
Дата | День цикла | Эндометрий (м-эхо) | Правый яичник (число и размер фолликулов) | Левый яичник (число и размер фолликулов) |
Замечания: ________________________________________________________________ Врач _________________________ _______________ Ф.И.О. подпись Протокол трансвагинальной пункции фолликулов яичников
Дата | Время | День цикла | |||
Жалобы __________________________________________________________________ Состояние ___________ Кожные покровы и видимые слизистые __________________ Пульс _________ уд/мин. АД ____/____ мм.рт.ст. Т ____ C. | |||||
Пункция фолликулов | |||||
Пунктировано | Особенности операции: | ||||
Промыто | |||||
Ооцитов | |||||
Врач: | |||||
Анестезиологическое пособие | АД мм.рт.ст. | Пульс д/мин | |||
Врач: |
Искусственная инсеминация Сперма: мужа, донора, партнера, не подвергнутая криоконсервации, криоконсервированная (нужное подчеркнуть) Врач _________________________ _______________ Ф.И.О. подпись Культивирование ооцитов и эмбрионов Условия культивирования, инсеминация in vitro Программа вспомогательных репродуктивных технологий: ___________________________________________________________________________ Среда _____________________________________________________________________
Дата | |||||||||
N | Оценка ооцита | Оплодотворение | Дробление | Эмбриоперенос | GR | Прим. | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
7 | |||||||||
8 | |||||||||
9 | |||||||||
10 | |||||||||
11 | |||||||||
12 |
Замечания _________________________________________________________________ Эмбриолог ____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки
Дата | День цикла | Перенесено эмбрионов | 1, 2 | ||||
Отменен по причине: | |||||||
Особенности переноса | |||||||
Пулевые щипцы | |||||||
Смена катетера | |||||||
Повторный перенос | |||||||
Врач: |
Осложнения
Синдром гиперстимуляции яичников | нет | да | 1 ст. | 2 ст. | 3 ст. | ||
Другие осложнения: | |||||||
Лечение | амб. | стац. | |||||
(нужное отметить) |
Замечания: ________________________________________________________________ Врач _________________________ _______________ Ф.И.О. подпись Криоконсервация эмбрионов/ооцитов
Дата криоконсервации | |||
Число замороженных эмбрионов/ооцитов | |||
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам) (выделить нужное) | 1. | 4. | 7. |
2. | 5. | 8. | |
3. | 6. | 9. | |
Время культивирования до криоконсервации | |||
Криопротектор/Криосреда | |||
N Дьюара/пенала | |||
Кодировка/цвет |
Замечания _________________________________________________________________ Эмбриолог ____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Перенос криоконсервированных эмбрионов
Дата размораживания | |||||||||||||||
Число размороженных эмбрионов | |||||||||||||||
Выживаемость | |||||||||||||||
Фрагментация эмбрионов: < 50% > 50% 100% | |||||||||||||||
Дата переноса эмбриона (ЭТ) | |||||||||||||||
Число переносимых эмбрионов | |||||||||||||||
Стадии развития эмбрионов на момент переноса |
Замечания _________________________________________________________________ Эмбриолог ____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Поддержка лютеиновой фазы цикла
N п/п | Дата ЭТ | |||||||||||||||||
Наименование лекарственных препаратов | 1 <1>. | |||||||||||||||||
2 <2>. | ||||||||||||||||||
Диагностика беременности
Дата | День после ЭТ | Хорионический гонадотропин (ХГ) | Ультразвуковое исследование (УЗИ) |
Врач ____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Исход лечения
Беременность (УЗИ+, уровень ХГ) | Маточная (если многоплодная - указать) | Внематочная (УЗИ-, уровень ХГ) | Беременность не наступила (УЗИ-, уровень ХГ) | Нет данных |
Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата ___________________________ Врач ___________________ _______________ Ф.И.О. подпись
Индивидуальная карта донора спермы Анкета донора спермы <1> ┌─────────────────────┐ │ │ └─────────────────────┘ Код анонимного донора Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения ___________________ Национальность ___________________ Расовая принадлежность ____________________________________________________ Паспортные данные _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фактический адрес проживания ______________________________________________ Контактный телефон ________________________________________________________ Образование _________________________ Профессия ___________________________ Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных факторов (да/нет) Если да, каких: ___________________________________________________________ Семейное положение (холост/женат/разведен) Наличие детей (есть/нет) Наследственные заболевания в семье (есть/нет) Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя (с частотой _________________)/не употребляю) Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/с частотой _________)/регулярно) Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет) Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере/ наркологическом диспансере ________________________________________________ У какого врача-специалиста ________________________________________________ Фенотипические признаки Рост _____________ Вес _______________ Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ______________________________ Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лицо (круглое/овальное/узкое) Наличие стигм _____________________________________________________________ Лоб (высокий/низкий/обычный) Размер одежды _________ обуви __________ Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ____________ ___________________________________________________________________________ Чем болел за последние 2 месяца ___________________________________________ -------------------------------- <1> В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания", "контактный телефон" не заполняются. Карта обследования донора спермы ┌─────────────────────┐ │ │ └─────────────────────┘ Код анонимного донора Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Группа крови и Rh-фактор _______________ (________) Rh (______)
Вид обследования | Дата | Заключение специалиста/результат |
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
Заключение врача - психиатра-нарколога | Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено | |
Заключение врача-психиатра | Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено | |
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога | Противопоказаний к донорству спермы нет | |
Спермограмма | ||
Цитогенетическое исследование (кариотип) | ||
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | ||
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, количественное исследование | ||
Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | ||
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови |
Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач _____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Дата: ____________ Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач _____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Дата: ___________________ Календарь медицинского обследования донора спермы ┌─────────────────────┐ │ │ └─────────────────────┘ Код анонимного донора
Дата: число, месяц, год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта | ||||||||||||
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога | ||||||||||||
Спермограмма | ||||||||||||
Цитогенетическое исследование (кариотип) | ||||||||||||
Группа крови и Rh-фактор | ||||||||||||
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | ||||||||||||
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови | ||||||||||||
Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | ||||||||||||
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови |
Лист опроса донора спермы ┌─────────────────────┐ │ │ └─────────────────────┘ Код анонимного донора (заполняется перед каждой сдачей спермы) Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата _____________________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное) Жалобы (есть/нет). Какие __________________________________________________ Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие? ___________________________________________________________________________ Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого? ________________________________ Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние 6 месяцев? ___________________________________________________________________________ Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? ___________________________________________________________________________ Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем инъекций без назначения врача? ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Чем болел за последний месяц ______________________________________________ Подпись __________________
Индивидуальная карта донора ооцитов Анкета донора ооцитов <1> ┌─────────────────────┐ │ │ └─────────────────────┘ Код анонимного донора Дата заполнения "__" ________ 20__ г. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения _______________________ Национальность ______________________ Расовая принадлежность ____________________________________________________ Паспортные данные__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фактический адрес проживания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон ________________________________________________________ Образование __________________________ Профессия __________________________ Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных факторов (да/нет) Если да, какие: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Семейное положение (не замужем/замужем/разведена) Наличие детей (есть/нет). Возраст последнего ребенка _________ лет Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие ______________________ ___________________________________________________________________________ Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя (с частотой __________________________/не употребляю) Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/с частотой _____________/регулярно) Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел) Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет) Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере/ наркологическом диспансере ________________________________________________ Фенотипические признаки Рост ________________ Вес _________________ Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ________________________ Глаза (большие/средние/маленькие) Разрез глаз (европейский/азиатский) Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные) Лицо (круглое/овальное/узкое) Нос (большой/средний/маленький) Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) Лоб (высокий/низкий/обычный) Наличие стигм ________________________________ Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник) Размер одежды _________ обуви __________ бюстгальтера _____________ -------------------------------- <1> В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания", "контактный телефон" не заполняются. Карта обследования донора ооцитов ┌─────────────────────┐ │ │ └─────────────────────┘ Код анонимного донора Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_______) Rh (___________)
Вид обследования | Дата | Заключение специалиста/результат |
Результаты медикогенетического обследования (заключение врача-генетика) | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | |
Заключение врача-психиатра | Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено | |
Заключение врача - психиатра-нарколога | Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено | |
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | |
Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | |
Электрокардиограмма | ||
Флюорография легких | ||
Ультразвуковое исследование матки и придатков | ||
Ультразвуковое исследование молочных желез | ||
Цитогенетическое исследование (кариотип) | ||
Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) | ||
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | ||
Определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови | ||
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови | ||
Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови | ||
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови | ||
Общий (клинический) анализ крови | ||
Анализ крови биохимический общетерапевтический | ||
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | ||
Анализ мочи общий (клинический) | ||
Микроскопическое исследование влагалищных мазков | ||
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) | ||
Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) | ||
Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2 - 5 день менструального цикла | ||
Исследование уровня антимюллерова гормона в крови |
Чем болела за последние 2 месяца __________________________________________ Заключение врача: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач _____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Дата: ________________________
N п/п | Ф.И.О. пациента | Поступление спермы | Вид и среда криоконсервации | Место хранения в криохранилище | Число порций спермы | ФИО, подпись эмбриолога | Дата размораживания спермы | Расход спермы | ФИО, подпись эмбриолога | |||
дата сдачи спермы | спермограмма | число израсходованных порций спермы | результат исследования размороженной спермы | число оставшихся порций криоконсервированной спермы | ||||||||
Код анонимного донора |
N п/п | N (код) донора спермы | Поступление спермы | Вид и среда криоконсервации | Место хранения в криохранилище | Число порций спермы | ФИО, подпись эмбриолога | Дата размораживания спермы | Расход спермы | ФИО, подпись эмбриолога | |||
дата сдачи спермы | спермограмма | число израсходованных порций спермы | результат исследования размороженной спермы | число оставшихся порций криоконсервированной спермы | ||||||||
N п/п | Ф.И.О. пациентки | N медицинской карты амбулаторного больного <1> | Дата криоконсервации | Число ооцитов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения ооцитов | ФИО, подпись эмбриолога | Дата | Число размороженных ооцитов | Число оставшихся ооцитов | Число размноженных/число оплодотворенных ооцитов | ФИО, подпись эмбриолога |
N п/п | N (код) донора ооцитов | Поступление ооцитов | Расход ооцитов | Номер медицинской карты амбулаторного больного <1> (реципиента) | ФИО, подпись эмбриолога | ||||||
Дата забора ооцитов | Число ооцитов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения ооцитов | ФИО, подпись эмбриолога | Дата инсеминации | Число размороженных ооцитов | Качество размороженных ооцитов | ||||
N п/п | Ф.И.О. пациентов | N медицинской карты амбулаторного больного <1> | Дата криоконсервации | Число эмбрионов | Сутки развития эмбрионов | Стадия и качество/оценка эмбрионов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения эмбрионов | ФИО, подпись эмбриолога | Дата | Число размороженных эмбрионов | Качество эмбрионов после размораживания | Число перенесенных эмбрионов | Число оставшихся эмбрионов | ФИО, подпись эмбриолога |
N п/п | N (код) донора ооцитов для эмбрионов | N (код) донора спермы для эмбрионов | Дата криоконсервации | Число эмбрионов | Сутки развития эмбрионов | Стадия и качество/оценка эмбрионов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения эмбрионов | ФИО, подпись эмбриолога | Дата | Число размороженных эмбрионов | Качество эмбрионов после размораживания | Число перенесенных эмбрионов | Число оставшихся эмбрионов | ФИО, подпись эмбриолога |
Дата | Ф.И.О. пациентки | N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/карты стационарного больного | Номер донора | Донорская/гомологичная сперма | Замороженная/не подвергнутая криоконсервации сперма | Спермограмма | Проведено процедур ИОСД | ФИО, подпись эмбриолога |
Я (Мы), _______________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________, |
(Ф.И.О., год рождения) |
даю(ем) согласие | не даю(ем) согласие. |
Подписи | |||||
(расшифровка) __________________________________________________________ | |||||
Врач | |||||
Ф.И.О. | подпись | ||||
Дата _________________________________________________ |
Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство путем проведения операции редукции эмбриона(ов)/плода(ов) Я, ___________________________________________________________________, Ф.И.О., год рождения в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у меня многоплодной беременностью, даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство путем проведения операции редукции ________________ эмбриона(ов)/плода(ов). Медицинским работником ________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Я информирована, что операция редукции эмбриона(ов)/плода(ов) может привести к прерыванию беременности. Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как: кровотечение; инфекционно-септические заболевания; аллергические реакции на вводимые препараты; тромбоэмболические осложнения, которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков). Заявляю, что изложила медицинскому работнику все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье. Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне медицинским работником о целях, методах медицинского вмешательства, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах; я имела возможность обсудить с медицинским работником все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры. Мне разъяснено, что я имею право отказаться медицинского вмешательства или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья: ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) Ф.И.О., подпись _________________________________________ Врач _____________________ _______________ Ф.И.О. подпись Дата: _________________________________________________________________