Начальнику (руководителю)
______________________________________
(органа, подразделения (организации)
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего по адресу: ______________
контактный телефон __________________,
паспорт ______________________________
(серия и номер паспорта,
______________________________________
когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия,
предусмотренного частью 3 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011
г. N 3-ФЗ "О полиции", в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ______________
(указывается
__________________________________________________________________________,
родственное отношение, специальное звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) погибшего (умершего)
также прошу выплатить долю(и) единовременного пособия, причитающуюся
несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему
___________________________________________________________________________
(умершему), фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), дата
рождения)
Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________
(наличным/безналичным) (наименование
___________________________________________________________________________
кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты
банковского счета заявителя)
Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________
(инициалы, фамилия погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи, поименованные в части 4 статьи 43 Федерального
закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции":
1. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), адрес)
2. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), адрес)
3. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" __________ ____ г. Подпись заявителя ________________
Начальнику (руководителю)
_____________________________________
(органа, подразделения (организации)
РАПОРТ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ____________________________
(специальное звание, фамилия,
_________________________________________, увольняемому со службы в связи с
имя, отчество (последнее - при наличии)
получением при выполнении служебных обязанностей увечья (иного повреждения
здоровья), исключающего возможность дальнейшего прохождения службы в
войсках национальной гвардии Российской Федерации, единовременного пособия,
предусмотренного частью 5 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011
г. N 3-ФЗ "О полиции".
Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________
(наличным/безналичным) (наименование
___________________________________________________________________________
кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты
банковского счета заявителя)
К рапорту прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Начальнику (руководителю)
_____________________________________
(органа, подразделения (организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ____________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________, уволенному со службы в войсках национальной
(последнее - при наличии)
гвардии Российской Федерации в связи с установлением инвалидности _________
группы вследствие военной травмы, полученной в связи с выполнением
служебных обязанностей и исключившей возможность дальнейшего прохождения
службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, ежемесячной
денежной компенсации, предусмотренной частью 6 статьи 43 Федерального
закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции".
Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________
(наличным/безналичным) (наименование
___________________________________________________________________________
кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты
банковского счета заявителя)
К рапорту прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" __________ ____ г. ______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Начальнику (руководителю)
_____________________________________
(органа, подразделения (организации)
РАПОРТ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о возмещении мне, ________________________
(специальное звание,
________________________________________________, в соответствии с частью 8
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции"
вреда, причиненного принадлежащему мне имуществу, в связи с выполнением
служебных обязанностей ____________________________________________________
указываются подробные обстоятельства причинения
вреда имуществу)
Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________
(наличным/безналичным) (наименование
___________________________________________________________________________
кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты
банковского счета заявителя)
К рапорту прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" __________ ____ г. ________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Начальнику (руководителю)
______________________________________
(органа, подразделения (организации)
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего по адресу: ______________
контактный телефон __________________,
паспорт ______________________________
(серия и номер паспорта,
______________________________________
когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о возмещении мне, _______________________
(указываются фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, родственное отношение к
__________________________________________________________________________,
сотруднику, должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) сотрудника)
в соответствии с частью 8 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011
г. N 3-ФЗ "О полиции" вреда, причиненного принадлежащему мне имуществу, в
связи с выполнением им служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства
___________________________________________________________________________
причинения вреда имуществу)
Выплату прошу предоставить _______________ способом через _____________
(наличным/безналичным) (наименование
___________________________________________________________________________
кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации, реквизиты
банковского счета заявителя)
К рапорту прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" __________ ____ г. ______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
N п/п | Дата поступления рапорта (заявления) | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), родственное отношение члена семьи сотрудника | Специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) сотрудника | Дата гибели (смерти) сотрудника; дата увольнения сотрудника со службы; дата и группа установления инвалидности сотруднику; дата причинения вреда имуществу, принадлежащему сотруднику или его близким родственникам | Краткие обстоятельства гибели (смерти) сотрудника; получения повреждения здоровья; установления инвалидности; причинения вреда имуществу | Перечень представленных документов для получения выплат | Принятое решение о выплате и сумма выплаты | Реквизиты приказа о выплате | Реквизиты исходящих документов по переписке с сотрудником (членом семьи, близким родственником сотрудника) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________________
(начальник (руководитель, его заместитель)
органа, подразделения (организации)
_______________________ _________ __________
(воинское (специальное) (подпись) (инициалы,
звание фамилия)
"__" __________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия,
предусмотренного частью 3 статьи 43 Федерального закона
от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции"
В связи с _____________________________________________________________
(указываются: в связи с чем (гибель или смерть), специальное
___________________________________________________________________________
звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего
(умершего) сотрудника)
В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии ________________
(указываются:
___________________________________________________________________________
гибель, или смерть, специальное звание, фамилия, инициалы погибшего
(умершего) сотрудника)
наступила вследствие ______________________________________________________
(указываются конкретные обстоятельства причинения
___________________________________________________________________________
вреда здоровью, вследствие которых наступила гибель (смерть) сотрудника
___________________________________________________________________________
(гражданина, уволенного со службы), а также причинно-следственная связь с
выполнением служебных обязанностей (прохождением службы)
С учетом изложенного __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
родственное отношение члена семьи погибшего (умершего) сотрудника с
___________________________________________________________________________
указанием специального звания, фамилии, инициалов последнего)
________________________________ право на получение единовременного пособия
(указать: имеет или не имеет)
в соответствии с частью 3 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011
г. N 3-ФЗ "О полиции".
Приложения: _______________________________________________________________
(указываются документы, определенные в подпунктах 5.1,
5.2 пункта 5 и пункте 6 настоящего Порядка)
Начальник (руководитель) кадрового органа (органа комплектования) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник (руководитель) подразделения медицинского обеспечения органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения финансового обеспечения органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения по работе с личным составом органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) правового подразделения (лицо, занимающее воинскую
должность (замещающее должность) по юридической специальности) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________________
(начальник (руководитель, его заместитель)
органа, подразделения (организации)
_______________________ _________ __________
(воинское (специальное) (подпись) (инициалы,
звание фамилия)
"__" __________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия,
предусмотренного частью 5 статьи 43 Федерального закона
от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции"
В связи с увольнением со службы _______________________________________
(должность, специальное звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) сотрудника)
В соответствии с заключением военно-врачебной комиссии ________________
(указывается
___________________________________________________________________________
причинная связь между получением сотрудником увечья (иным повреждением
___________________________________________________________________________
здоровья), исключающего возможность дальнейшего прохождения службы,
с выполнением служебных обязанностей)
С учетом изложенного __________________________________________________
(указываются фамилия, инициалы сотрудника)
________________________________ право на получение единовременного пособия
(указать: имеет или не имеет)
в соответствии с частью 5 статьи 43 Федерального закона от 7 февраля 2011
г. N 3-ФЗ "О полиции".
Приложения: ___________________________________________________________
(указываются документы, определенные в подпункте 5.3
пункта 5 и пункте 6 настоящего Порядка)
Начальник (руководитель) кадрового органа (органа комплектования) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник (руководитель) подразделения медицинского обеспечения органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения финансового обеспечения органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения по работе с личным составом органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) правового подразделения (лицо, занимающее воинскую
должность (замещающее должность) по юридической специальности) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________________
(начальник (руководитель, его заместитель)
органа, подразделения (организации)
_______________________ _________ __________
(воинское (специальное) (подпись) (инициалы,
звание фамилия)
"__" __________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате (об отказе в выплате) ежемесячной денежной
компенсации, предусмотренной частью 6 статьи 43 Федерального
закона от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции"
В связи с установлением ___________________________________, уволенному
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
со службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации,
инвалидности.
В соответствии со справкой __________________________________, выданной
указываются серия, номер и дата выдачи)
__________________________________________________________________________,
(указывается наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
гражданину _________________________________________________, уволенному со
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации ________________
(указываются
__________________________________________________________________________,
дата увольнения, реквизиты приказа об увольнении, кем издан)
установлена инвалидность группы ___ с формулировкой ______________________,
(указывается причина инвалидности)
полученной ________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причинная связь между
___________________________________________________________________________
получением сотрудником повреждения здоровья, исключившего возможность
дальнейшего прохождения службы, с выполнением
служебных обязанностей)
С учетом изложенного __________________________________________________
(указываются фамилия, инициалы гражданина, уволенного со службы)
___________________________________ право на получение ежемесячной денежной
(указать: имеет или не имеет)
компенсации в соответствии с частью 6 статьи 43 Федерального закона от 7
февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции".
Приложения: _______________________________________________________________
(указываются документы, определенные в подпункте 5.4 пункта 5
и пункте 6 настоящего Порядка)
Начальник (руководитель) кадрового органа (органа комплектования) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник (руководитель) подразделения медицинского обеспечения органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения финансового обеспечения органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения по работе с личным составом органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) правового подразделения (лицо, занимающее воинскую
должность (замещающее должность) по юридической специальности) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________________
(начальник (руководитель, его заместитель)
органа, подразделения (организации)
_______________________ _________ __________
(воинское (специальное) (подпись) (инициалы,
звание фамилия)
"__" __________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате (об отказе в выплате) суммы возмещения вреда, причиненного
имуществу, предусмотренного частью 8 статьи 43 Федерального закона
от 7 февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции"
В связи с причинением вреда имуществу, принадлежащему _________________
(должность,
___________________________________________________________________________
специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
сотрудника либо родственное отношение, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) близкого родственника сотрудника)
В связи с _____________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства причинения вреда
___________________________________________________________________________
имуществу, принадлежащему сотруднику или его близким родственникам, и
___________________________________________________________________________
причинная связь с выполнением служебных обязанностей)
С учетом изложенного __________________________________________________
(указываются фамилия, инициалы сотрудника или его
___________________________________________________________________________
близкого родственника с указанием родственных отношений)
_______________________________ право на возмещение вреда, причиненного его
(указать: имеет или не имеет)
имуществу в соответствии с частью 8 статьи 43 Федерального закона от 7
февраля 2011 г. N 3-ФЗ "О полиции" в сумме ________________________________
(указывается цифрами и прописью)
Приложения: ___________________________________________________________
(указываются документы, определенные в подпункте 5.5
пункта 5 и пункте 6 настоящего Порядка)
Начальник (руководитель) кадрового органа (органа комплектования) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
Начальник (руководитель) подразделения финансового обеспечения органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) подразделения по работе с личным составом органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Начальник (руководитель) правового подразделения (лицо, занимающее воинскую
должность (замещающее должность) по юридической специальности) органа,
подразделения (организации)
________________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.