ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях |
Обязанность предоставления административных данных предусмотрена статьей 8 Федерального закона от 29 ноября 2007 г. N 282-ФЗ "Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации" |
СВЕДЕНИЯ О ВИЧ-ИНФЕКЦИИ за 20__ г. |
Предоставляют: | Сроки предоставления | Форма N 61 | |
юридические лица - медицинские организации государственной и муниципальной форм собственности, подразделения медицинских организаций, оказывающие медицинскую помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией, имеющие лицензию на осуществление специализированной медицинской деятельности и оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях: | Приказ Росстата: Об утверждении формы от __________ N___ О внесении изменений (при наличии) | ||
- исполнительно-распорядительным органам местного самоуправления муниципального образования; | до 20 января после отчетного периода | от __________ N___ от __________ N___ | |
Годовая | |||
исполнительно-распорядительные органы местного самоуправления муниципального образования: | |||
- органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья; | до 20 февраля после отчетного периода | ||
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны | |||
- Министерству здравоохранения Российской Федерации - территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации | до 5 марта после отчетного периода 25 марта |
Наименование отчитывающейся организации: __________________________________ | |||
Почтовый адрес ____________________________________________________________ | |||
Код формы по ОКУД | Код | ||
отчитывающейся организации по ОКПО (для обособленного подразделения и головного подразделения юридического лица - идентификационный номер) | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
0609382 | |||
Раздел 1. Число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом болезни, вызванной ВИЧ, число контактных лиц и лиц с бессимптомным инфекционным статусом, человек |
(1000) | ||||||||||||||||||
Формы ВИЧ-инфекции, контингенты | Пол | N строки | Код по МКБ-10 | Число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом | ||||||||||||||
Всего | в том числе в возрасте | |||||||||||||||||
до 1 года | 1 - 2 года | 3 - 4 года | 5 - 9 лет | 10 - 14 лет | 15 - 17 лет | 18 - 24 года | 25 - 34 года | 35 - 44 года | 45 - 49 лет | 50 - 59 лет | 60 лет и старше | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | ||
Зарегистрировано пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ, всего | М | 1 | B20 - B24 | |||||||||||||||
Ж | 2 | |||||||||||||||||
в том числе: проявляющейся в виде инфекционных и паразитарных болезней | М | 3 | B20 | |||||||||||||||
Ж | 4 | |||||||||||||||||
из них: с проявлениями мико-бактериальной инфекции | М | 5 | B20.0 | |||||||||||||||
Ж | 6 | |||||||||||||||||
с проявлениями цитомегаловирусного заболевания | М | 7 | B20.2 | |||||||||||||||
Ж | 8 | |||||||||||||||||
с проявлениями кандидоза | М | 9 | B20.4 | |||||||||||||||
Ж | 10 | |||||||||||||||||
с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (jirovecii) | М | 11 | B20.6 | |||||||||||||||
Ж | 12 | |||||||||||||||||
с проявлениями множественных инфекций | М | 13 | B20.7 | |||||||||||||||
Ж | 14 | |||||||||||||||||
проявляющейся в виде злокачественных новообразований | М | 15 | B21 | |||||||||||||||
Ж | 16 | |||||||||||||||||
из них: с проявлениями саркомы Калоши | М | 17 | B21.0 | |||||||||||||||
Ж | 18 | |||||||||||||||||
с проявлениями лимфомы Беркигга | М | 19 | B21.1 | |||||||||||||||
Ж | 20 | |||||||||||||||||
с проявлениями других неходжкинских лимфом | М | 21 | B21.2 | |||||||||||||||
Ж | 22 | |||||||||||||||||
проявляющейся в виде других уточненных болезней | М | 23 | B22 | |||||||||||||||
Ж | 24 | |||||||||||||||||
из них: с проявлениями энцефалопатии | М | 25 | B22.0 | |||||||||||||||
Ж | 26 | |||||||||||||||||
с проявлениями изнуряющего синдрома | М | 27 | B22.2 | |||||||||||||||
Ж | 28 | |||||||||||||||||
с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках | М | 29 | B22.7 | |||||||||||||||
Ж | 30 | |||||||||||||||||
проявляющейся в виде других состояний | М | 31 | B23 | |||||||||||||||
Ж | 32 | |||||||||||||||||
из них: острый ВИЧ-инфекционный синдром | М | 33 | B23.0 | |||||||||||||||
Ж | 34 | |||||||||||||||||
с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии | М | 35 | B23.1 | |||||||||||||||
Ж | 36 | |||||||||||||||||
с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках | М | 37 | B23.2 | |||||||||||||||
Ж | 38 | |||||||||||||||||
с проявлениями других уточненных состояний | М | 39 | B23.8 | |||||||||||||||
Ж | 40 | |||||||||||||||||
проявляющейся болезнью, вызванной ВИЧ, неуточненной (СПИД) | М | 41 | B24 | |||||||||||||||
Ж | 42 | |||||||||||||||||
Из общего числа пациентов (стр. 1, 2): сельских жителей | М | 43 | B20 - B24 | |||||||||||||||
Ж | 44 | |||||||||||||||||
лица БОМЖ | М | 45 | B20 - B24 | |||||||||||||||
Ж | 46 | |||||||||||||||||
болезнь, вызванная ВИЧ, осложняющая беременность, роды и послеродовой период | Ж | 47 | 098.7 | |||||||||||||||
Из строк 1 и 2: | пациентов с CD4 < 500/мкл | М | 48 | B20 - B24 | ||||||||||||||
Ж | 49 | |||||||||||||||||
из них (из стр. 48 и 49): | М | 50 | B20 - B24 | |||||||||||||||
пациентов с CD4 < 350/мкл | Ж | 51 | ||||||||||||||||
пациентов с CD4 < 200/мкл | М | 52 | B20 - B24 | |||||||||||||||
Ж | 53 | |||||||||||||||||
Кроме того, число контактных лиц с пациентами с ВИЧ-инфекцией | М | 54 | Z20.6 | |||||||||||||||
Ж | 55 | |||||||||||||||||
число лиц с бессимптомным инфекционным статусом, вызнанным ВИЧ | М | 56 | Z21 | |||||||||||||||
Ж | 57 | |||||||||||||||||
иностранные граждане | М | 58 | B20 - B24 | |||||||||||||||
Ж | 59 | |||||||||||||||||
Раздел 2. Движение пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ, контактных лиц и лиц с бессимптомным инфекционным статусом, состоящих под наблюдением данной медицинской организации, и клинические стадии болезни, вызванной ВИЧ, человек |
(2000) | ||||||||||||||||||
Формы ВИЧ-инфекции, контингенты | N строки | Код МКБ-10 | Зарегистрировано | Находилось под диспансерным наблюдением | Снято с диспансерного наблюдения | Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного года | ||||||||||||
всего | из них | всего | из них | |||||||||||||||
всего | с впервые в жизни установленным диагнозом | с впервые в жизни установленным диагнозом | переведено из других организаций | прибыло из других субъектов России | переведено в другие организации | выбыло в другие субъекты России | В связи со смертью | всего | из них (из гр. 17) детей в возрасте 0 - 17 лет | |||||||||
всего | из них детей в возрасте 0 - 17 лет | всего | из них ведомственных | всего | из них в ведомственные | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
Зарегистрировано пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ, всего | 1 | B20 - B24 | ||||||||||||||||
в том числе: проявляющейся в виде инфекционных и паразитарных болезней | 2 | B20 | ||||||||||||||||
из них: с проявлениями микобактериальной инфекции | 3 | B20.0 | ||||||||||||||||
с проявлениями цитомегаловирусного заболевания | 4 | B20.2 | ||||||||||||||||
с проявлениями кандидоза | 5 | B20.4 | ||||||||||||||||
с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (jirovecii) | 6 | B20.6 | ||||||||||||||||
с проявлениями множественных инфекций | 7 | B20.7 | ||||||||||||||||
проявляющейся в виде злокачественных новообразований | 8 | B21 | ||||||||||||||||
из них: с проявлениями саркомы Капоши | 9 | B21.0 | ||||||||||||||||
с проявлениями лимфомы Беркитта | 10 | B21.1 | ||||||||||||||||
с проявлениями других неходжкинских лимфом | 11 | B21.2 | ||||||||||||||||
проявляющейся в виде других уточненных болезней | 12 | B22 | ||||||||||||||||
из них: с проявлениями энцефалопатии | 13 | B22.0 | ||||||||||||||||
с проявлениями изнуряющего синдрома | 14 | B22.2 | ||||||||||||||||
с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках | 15 | B22.7 | ||||||||||||||||
проявляющейся в виде других состояний | 16 | B23 | ||||||||||||||||
из них: острый ВИЧ-инфекционный синдром | 17 | B23.0 | ||||||||||||||||
с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии | 18 | B23.1 | ||||||||||||||||
с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках | 19 | B23.2 | ||||||||||||||||
с проявлениями других уточненных состояний | 20 | B23.8 | ||||||||||||||||
проявляющейся болезнью, вызванной ВИЧ, неуточненной (СПИД) | 21 | B24 | ||||||||||||||||
Из общего числа пациентов (стр. 1): сельских жителей | 22 | B20 - B24 | ||||||||||||||||
лица БОМЖ | 23 | B20 - B24 | ||||||||||||||||
болезнь, вызванная ВИЧ, осложняющая беременность, роды и послеродовой период | 24 | 098.7 | ||||||||||||||||
Из строки 1: | пациентов с CD4 <500/мкл | 25 | B20 - B24 | |||||||||||||||
из них (из стр. 25): пациентов с CD4 < 350/мкл | 26 | B20 - B24 | ||||||||||||||||
пациентов с CD4 < 200/мкл | 27 | B20 - B24 | ||||||||||||||||
Кроме того, число контактных лиц с пациентами с ВИЧ-инфекцией | 28 | Z20.6 | ||||||||||||||||
число лиц с бессимптомным инфекционным статусом, вызнанным ВИЧ | 29 | Z21 | ||||||||||||||||
иностранные граждане | 30 | B20 - B24 | ||||||||||||||||
(2000) | продолжение | |||||||||||
Формы ВИЧ-инфекции | N строки | Код МКБ-10 | из общего числа зарегистрированных пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ (гр. 6) имели клиническую стадию заболевания | |||||||||
2А | 2Б | 2В | 3 | 4А | 4Б | 4В | 5 | стадия не установлена | ||||
1 | 2 | 3 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
Зарегистрировано пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ, всего | 1 | B20 - B24 | ||||||||||
в том числе: проявляющейся в виде инфекционных и паразитарных болезней | 2 | B20 | ||||||||||
из них: с проявлениями микобактериальной инфекции | 3 | B20.0 | ||||||||||
с проявлениями цитомегаловирусного заболевания | 4 | B20.2 | ||||||||||
с проявлениями кандидоза | 5 | B20.4 | ||||||||||
с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (jirovecii) | 6 | B20.6 | ||||||||||
с проявлениями множественных инфекций | 7 | B20.7 | ||||||||||
проявляющейся в виде злокачественных новообразований | 8 | B21 | ||||||||||
из них: с проявлениями саркомы Капоши | 9 | B21.0 | ||||||||||
с проявлениями лимфомы Беркитта | 10 | B21.1 | ||||||||||
с проявлениями других неходжкинских лимфом | 11 | B21.2 | ||||||||||
проявляющейся в виде других уточненных болезней | 12 | B22 | ||||||||||
из них: с проявлениями энцефалопатии | 13 | B22.0 | ||||||||||
с проявлениями изнуряющего синдрома | 14 | B22.2 | ||||||||||
с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках | 15 | B22.7 | ||||||||||
проявляющейся в виде других состояний | 16 | B23 | ||||||||||
в том числе острый ВИЧ-инфекционный синдром | 17 | B23.0 | ||||||||||
с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии | 18 | B23.1 | ||||||||||
с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках | 19 | B23.2 | ||||||||||
с проявлениями других уточненных состояний | 20 | B23.8 | ||||||||||
проявляющейся болезнью, вызванной ВИЧ, неуточненной (СПИД) | 21 | B24 | ||||||||||
Из общего числа пациентов (стр. 1): сельских жителей | 22 | B20 - B24 | ||||||||||
лица БОМЖ | 23 | B20 - B24 | ||||||||||
болезнь, вызванная ВИЧ, осложняющая беременность, роды и послеродовой период | 24 | 098.7 | ||||||||||
Из строки 1: | пациентов с CD4 < 500/мкл | 25 | B20 - B24 | |||||||||
из них (из стр. 25): пациентов с CD4 < 350/мкл | 26 | B20 - B24 | ||||||||||
пациентов с CD4 < 200/мкл | 27 | B20 - B24 | ||||||||||
иностранные граждане | 28 | B20 - B24 | ||||||||||
(2100) |
Пути передачи (из табл. 2000, стр. 1, гр. 6 и 7): парентеральный (1) _______, из него (гр. 1): у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом (2) _______, половой (3) _______, из него (гр. 3): у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом (4) _______, вертикальный (5) _______, из него (гр. 5): у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом (6) _______, неустановленный (7) _______, из него (гр. 7): у лиц с впервые в жизни установленным диагнозом (8) _______. |
Раздел 3. Пациенты с ВИЧ-инфекцией, обследованные на оппортунистические инфекции, человек |
(3000) | |||||||||||
Наименование контингентов | N строки | Пациенты | |||||||||
с болезнью, вызванной ВИЧ (B20 - B24) (из табл. 2000, стр. 1, гр. 6) | с бессимптомным инфекционным статусом (Z21) (из табл. 2000, стр. 29. гр. 6) | ||||||||||
обследовано | выявлено патологии | обследовано | выявлено патологии | ||||||||
всего | из НИХ детей 0 - 17 лет | всего | из них детей 0 - 17 лет | всего | из них детей 0 - 17 лет | всего | из них детей 0 - 17 лет | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
Пациенты, обследованные в отчетном году, всего | 1 | ||||||||||
из них: | для выявления туберкулеза | 2 | |||||||||
из них: | методом флюорографии | 2.1 | x | x | x | x | |||||
бактерилогическими методами | 2.2 | x | x | x | x | ||||||
микобактериальной инфекции | 3 | ||||||||||
цитомегаловирусной инфекции | 4 | ||||||||||
инфекции, вызванной вирусом герпеса H.simplex | 5 | ||||||||||
инфекции, вызванной вирусом H. zoster | 6 | ||||||||||
пневмоцистоза | 7 | ||||||||||
токсоплазмоза | 8 | ||||||||||
криптококкоза | 9 | ||||||||||
кандидоза | 10 | ||||||||||
инвазивного рака шейки матки | 11 | ||||||||||
Раздел 4. Лица, обследованные на ВИЧ, человек |
(4000) | ||||||
Контингенты | N строки | Всего | ИЗ НИХ | |||
0 - 14 лет | 15 - 17 лет | мужчины 18 - 59 женщины 18 - 54 | старше трудоспособного возраста | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Число лиц обследованных на антитела к ВИЧ в текущем году | 1 | |||||
Число лиц, у которых методом иммунного блотинга выявлены антитела к ВИЧ (из стр. 1) | 2 | |||||
Число лиц, у которых методом ПЦР выявлена РНК/ДНК ВИЧ (из стр. 1) | 3 | |||||
Раздел 5. Пациенты с ВИЧ-инфекцией (B20 - B24), обследованные и пролеченные от сопутствующих заболеваний, человек |
(5000) | ||||||||||
Сопутствующие заболевания | Код МКБ-10 | N строки | подлежало пациентов обследованию (из табл. 2000, стр. 1, гр. 6) | обследовано пациентов | Всего пациентов состоит на учете | Из них, впервые выявленных в отчетном периоде (из гр. 6) | Всего детей в возрасте 0 - 17 лет (из гр. 6) состоит на учете | Из них, впервые выявленных в отчетном периоде детей в возрасте 0 - 17 лет (из гр. 8) | Всего пациентов, получивших курс лечения из состоящих на учете (из гр. 6) | Из них, детей в возрасте 0 - 17 лет (из гр. 11) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Вирусный гепатит B | B16, B18.1 | 1 | ||||||||
Вирусный гепатит B с дельта-агентом | B18.0 | 2 | ||||||||
Вирусный гепатит C | B17.1, B18.2 | 3 | ||||||||
Сифилис | A50 - 53 | 4 | ||||||||
из них (стр. 3) у беременных | A50 - 53 | 5 | ||||||||
Раздел 6. Обследованные пациенты с ВИЧ-инфекцией (B20 - B24), человек |
(6000) | ||||||
Наименование показателя | N строки | Всего | из них (из гр. 3) | |||
дети в возрасте 0 - 17 лет | с впервые в жизни установленным диагнозом | из них (из гр. 5) дети в возрасте 0 - 17 лет | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Осмотрено пациентов (из табл. 2000, стр. 1, гр. 6), из них: | 1 | |||||
обследовано для определения вирусной нагрузки ВИЧ | 2 | |||||
с неопределенной вирусной нагрузкой | 3 | |||||
обследовано для определения CD4 | 4 | |||||
имели уровень CD4: более 500/мкл | 5 | |||||
351 - 500/мкл | 6 | |||||
200 - 350/мкл | 7 | |||||
100 - 199/мкл | 8 | |||||
50 - 99/мкл | 9 | |||||
менее 50/мкл | 10 | |||||
обследовано для выявления резистентности, чел | 11 | |||||
из них (из стр. 11): | 12 | |||||
выявлена резистентность | всего чел | |||||
к НИОТ | 13 | |||||
к ННИОТ | 14 | |||||
к ИП | 15 | |||||
к ИИ | 16 | |||||
к НИОТ и ННИОТ | 17 | |||||
к НИОТ и ИП | 18 | |||||
к ННИОТ и ИП | 19 | |||||
к НИОТ и ИИ | 20 | |||||
к ННИОТ и ИИ | 21 | |||||
к НИОТ, ННИОТ и ИП | 22 | |||||
к НИОТ, ННИОТ и ИИ | 23 | |||||
к НИОТ, ННИОТ, ИП и ИИ | 24 | |||||
другие варианты резистентности ВИЧ к АРБИ | 25 | |||||
Раздел 7. Беременные, роженицы и родильницы с ВИЧ-инфекцией, человек |
(7000) | ||||
Наименование показателей | N строки | Зарегистрировано пациентов | ||
с болезнью, вызванной ВИЧ (098.7) | с бессимптомным инфекционным статусом, вызванным ВИЧ (Z21) | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
Число беременных женщин, всего | 1 | |||
Число женщин, завершивших беременность родами в отчетном году | 2 | |||
из них (из стр. 2) женщин с CD4 < 350/мкл | 3 | |||
из них (из стр. 3) женщин с CD4 < 200 мкл | 4 | |||
из них (из стр. 2) CD4 не определялись | 5 | |||
Число женщин и новорожденных, получивших химиопрофилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку | 6 | |||
в том числе: | во время беременности | 7 | ||
в родах | 8 | |||
новорожденному | 9 | |||
Число беременных женщин, получивших антиретровирусную терапию до беременности (из стр. 2) | 10 | |||
Число беременных женщин, прекративших антиретровирусную терапию после родов | 11 | |||
Число беременных, которым проведено исследование вирусной нагрузки перед родами (из стр. 2) | 12 | |||
из них (из стр. 12) число беременных с вирусной нагрузкой перед родами выше порога чувствительности | 13 | |||
Число новорожденных, получивших химиопрофилактику тремя антиретровирусными препаратами | 14 | |||
Родилось живых детей от матерей (из стр. 2) | 15 | |||
из них: | детей, у которых подтверждено наличие ВИЧ-инфекции | 16 | ||
диагноз установлен в первые два месяца после рождения (из стр. 16) | 17 | |||
находилось на грудном вскармливании (из стр. 15) | 18 | |||
Кроме того, детей (из стр. 15), имевших неокончательный лабораторный результат теста на наличие ВИЧ (R75) | 19 | |||
Раздел 8. Пациенты с ВИЧ-инфекцией (B20 - B24), состоящие под наблюдением медицинской организации и получающие лечение, человек |
(8000) | ||||
Наименование показателей | N строки | Всего | из них с впервые в жизни установленным диагнозом | |
1 | 2 | 3 | 4 | |
Число пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ (B20 - B24), получавших антиретровирусную терапию (АРВТ) | 1 | |||
в том числе: с уровнем CD4: более | 500/мкл | 2 | ||
351 - 500/мкл | 3 | |||
200 - 350/мкл | 4 | |||
100 - 199/мкл | 5 | |||
50 - 99/мкл | 6 | |||
менее 50/мкл | 7 | |||
Из числа пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ, получавших АРВТ в отчетном году (из стр. 1): вирусная нагрузка при последнем исследовании в отчетном году ниже порога определения | 8 | |||
получали АРВТ не менее 12 месяцев, всего (из стр. 1) | 9 | |||
Из числа обследованных пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ (B20 - B24) (табл. 3000, стр. 1), получили курс химиопрофилактики в отчетном году от: туберкулеза | 10 | |||
токсоплазмоза | 11 | |||
пневмоцистной пневмонии | 12 | |||
атипичного микобактериоза | 13 | |||
Из числа пациентов с болезнью, вызванной ВИЧ (B20 - B24), состоящих под наблюдением (табл. 2000, стр. 1, гр. 6), получили лечение в стационарных условиях | 14 | |||
из них (стр. 14): два и более раза | 15 | |||
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических и (или) административных данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические и (или) административные данные от имени респондента | ||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||
E-mail: | "__" __________ 20__ год | |||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||