Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном онлайн заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер АП-27284/2022 ) ООО "Ава-Петер" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.06.2022 по делу № А56-15735/2022 (судья Домрачева Е.Н.), принятое

по иску ООО "Ава-Петер"

к ООО "СК «Капитал-полис Медицина"

3-е лицо: ГУ - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования

Санкт-Петербурга

о взыскании,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Ава-Петер» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Капитал-полис Медицина» (далее – ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в июле – декабре 2020 года в сумме 9 002 465,31 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).

Решением суда первой инстанции от 30.06.2022 в удовлетворении требований о взыскании с задолженности по оплате оказанных медицинских услуг отказано. При этом суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для удовлетворения заявленных требований.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой в которой просил отменить решение суда, в связи с неполным выяснением имеющих значение для дела обстоятельств, несоответствием выводов суда изложенных в решении обстоятельствам дела, неправильным применением норм материального права, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, считает, что суд необоснованно отказал в присуждении к взысканию стоимости оказанных медицинских услуг.

В судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считал его незаконным и необоснованным, приняв по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика поддержал решение суда первой инстанции, с доводами апелляционной жалобы не согласился, считал их необоснованными, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать. Представил отзыв на апелляционную жалобу, который приобщен к материалам дела в порядке ст. 262 АПК РФ.

Представитель третьего лица поддержал решение суда первой инстанции, представил отзыв на апелляционную жалобу, который приобщен к материалам дела в порядке ст. 262 АПК РФ.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между истцом и ответчиком заключен договор № П-230 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее– договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора истец обязуется представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу пункта 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Решением Комиссии для Истца и ответчика на 2020 год были установлены объемы финансового обеспечения медицинской помощи в размере 62 929 588 рублей.

Согласно протоколам Комиссии по разработке территориальной программы Санкт-Петербурга установленные для истца объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств были увеличены на 80%.

Решением Комиссии от 29.10.2020 № 16 был определен объем финансового обеспечения на 2020 год в размере 112 252 229 рублей.

Решения Комиссии истцом не оспорены.

Оплата оказанных услуг в пределах утвержденных лимитов в размере 112 252 229 рублей осуществлена в полном объеме.

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2020 оду бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

В соответствии с пунктом 5.6 медицинская организация предъявила страховой медицинской организацией счета за период с июля 2020 по декабрь 2020 на оплату медицинской помощи медицинской организации на сумму 9 346 283,63 руб.:

счет № 13/1554 от 04.08.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1554 от 04.08.2020г на сумму 729 490 руб.;

счет № 13/1674 от 02.09.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1674 от 02.09.2020г на сумму 1 034 716,14 руб. ;

счет № 13/1753 от 05.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1753 от 05.18.2020г на сумму 748 651 руб. ;

счет № 13/1771 от 13.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1771 от 13.10.2020г на сумму 42 931 руб. ;

счет № 13/1777 от 17.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1777 от 13.10.2020г на сумму 2 231 руб. ;

счет № 13/1824 от 29.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1824 от 29.10.2020г на сумму 85 863,60 руб. ;

счет № 13/1844 от 05.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1844 от 05.11.2020г на сумму 649 792,24 руб. ;

счет № 18/1483 от 29.10.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1844 от 05.11.2020г на сумму 48 805,80 руб.;

счет № 18/1509 от 11.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1509 от 11.11.2020г на сумму 16 866,10 руб. ;

счет № 13/1955 от 04.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/1955 от 04.12.2020г на сумму 931 278,44 руб. ;

счет № 18/1517 от 19.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1517 от 19.11.2020г на сумму 48 805,80 руб. ;

счет № 18/1526 от 21.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1526 от 21.11.2020г на сумму 157 875,80 руб.;

счет № 18/1545 от 27.11.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1545 от 27.11.2020г на сумму 16 866,10 руб. ;

счет № 18/1551 от 01.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1551 от 01.12.2020г на сумму 1 180,20 руб. ;

счет № 18/1559 от 03.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1559 от 03.12.2020г на сумму 243 989,87 руб. ;

счет № 13/2046 от 30.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 13/2046 от 30.12.2020г на сумму 4 250 611,19 руб. ;

счет № 18/1572 от 16.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1572 от 16.12.2020г на сумму 27 269,46 руб.

счет № 18/1596 от 25.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1596 от 25.12.2020г на сумму 16 866,10 руб.

счет № 18/1602 от 29.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1602 от 29.12.2020г на сумму 16 866,10 руб.

счет № 18/1612 от 30.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1612 от 30.12.2020г на сумму 157 875,80 руб.

счет № 18/1585 от 23.12.2020, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру к счету 18/1585 от 23.12.2020г на сумму 100 584,30 руб.

На основании актов медико-экономического контроля страховая организация по результатам экспертизы, в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация исключила из общего объема оплаты сумму в размере 9 002 465,31 руб.

Основанием для отказа в оплате выставленных счетов явился вывод ответчика о превышении объема предоставления медицинской помощи, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг.

Поскольку требования претензии, ответчиком в добровольном порядке не исполнены, истец обратился в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований указал, что оказанием медицинских услуг сверх установленного территориальным органом объемов и отсутствие права на отказ в оказании медицинских услуг по ОМС не исключает обязанность истца соблюдать установленный порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС в силу ст. 21 Закона об ОМС. Вопросы качества оказанных истцом услуг не входят в предмет доказывания в рамках настоящего спора, поскольку превышение объема предоставления медицинской помощи является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг. Кроме того, такое основание предусмотрено и условиями п. 4.1 договора, добровольно согласованным сторонами в порядке ст. 421 ГК РФ. В этой связи, одностороннее изменение условий оплаты стоимости оказанных услуг в части превышения предусмотренных объемов оказания медицинских услуг является неправомерным (определение Верховного Суда Российской Федерации от 11.08.2021 по делу N А40-105888/20).

Апелляционный суд, исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенных между сторонами Договоров и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Как установлено судом первой инстанции, материалами дела не подтверждается, что договоры оспорены, либо признаны в установленном порядке недействительными.

Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (пункт 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судом первой инстанции верно установлено, что основанием для неоплаты со стороны ответчика в оплате медицинской помощи является превышение истцом объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем превышение объема оказания медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия договора, его изменением в одностороннем порядке, в силу части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации недопустимо.

Материалами дела подтверждается, что медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, оплачена ответчиком полностью. Однако превышенные объемы медицинской помощи, распределенные истцу Комиссией, выставленные счета ответчиком не были оплачены.

Признавая действия ответчика правомерными, суд первой инстанции правильно исходил из следующего.

В соответствии с частью 6 статье 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действующим в 2020), утвержден порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

В соответствии с Приложением N 8 к Порядку контроля "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы" отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.

Частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Как установлено судом первой инстанции, истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Закона N 326-ФЗ. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Обязанность медицинской страховой организации оплачивать медицинскую помощь на основании представленных медицинской организацией счетов прямо ограничена пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениями Комиссии.

В силу требований ч. 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный Правилами.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В статье 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, Истец вправе обжаловать отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Материалами дела установлено, что в результате неоднократных обращений как страховой организации, так и медицинского учреждения, Комиссией были приняты решения в результате которых объем финансового обеспечения был увеличен на 80%, с 62 929 588 рублей до 112 252 229 рублей.

Истец в рассматриваемом случае согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств и не обжаловал решения Комиссии в установленном порядке.

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2020 год, с учетом контроля счетов, Страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции так же отмечает, что истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре и решениями Комиссии истцом не представлялось, как и доказательств подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором, обжалования решений Комиссии.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Доводы апеллянта о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенные в приложениях N 1 и № 2 к договору.

Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Выводы суда первой инстанции соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708.

Принимая во внимание, что дело рассмотрено судом первой инстанции полно и всесторонне, нормы материального и процессуального права не нарушены, выводы суда о применении норм права соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся доказательствам, у апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены принятого решения.

Арбитражный апелляционный суд полагает, что доводы апелляционной жалобы не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения. Выражая несогласие с решением суда, истец не представил доказательства, подтверждающие правомерность и обоснованность его исковых требований.

Руководствуясь статьями 269 - 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 30.06.2022 по делу N А56-15735/202 2 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.В. Горбачева

Судьи

Л.П. Загараева

А.Б. Семенова