Гражданский кодекс часть 1

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Лукьяновой М.В., судей Карпусенко С.А., Махровой Н.В., при ведении протокола помощником судьи Новиковой К.Е., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области на решение Арбитражного суда Челябинской области от 16.08.2021 по делу № А76-14609/2021.

В судебном заседании приняли участие представители:

истца - общества с ограниченной ответственностью «Астра-Металл» - Зоркина Ж.В. (доверенность № 01/21 от 01.01.2021, срок действия 1 год, паспорт, диплом).

ответчика - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - Белышко Н.В. (доверенность № 49 от 24.12.2018, срок действия до 31.12.2021, паспорт, диплом).

общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Астра-Металл», (далее-истец, ООО СМК «Астра-Металл») 29.04.2021 обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области, (далее-ответчик, Фонд, ТФОМС по Челябинской области, податель жалобы) о взыскании 334 144 руб., 88 коп.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 16.08.2021 исковые требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе ТФОМС по Челябинской области просит решение суда первой инстанции отменить, принять новое решение по делу.

В обоснование доводов жалобы ее податель указывает, что Ответчик свои обязательства по Договору № 1-ОМС о финансового обеспечении ОМС (далее также - Договор) в части обеспечения деятельности страховой организации исполнил надлежащим образом, целевые средства для оплаты медицинской помощи по ОМС ежемесячно направлялись истцу в необходимом объеме на основании Заявок истца - на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование); - на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение целевых средств) в сроки установленные Договором (пункты 2.10 и 4.5 Договора). Указывает на то, что задолженность по оплате медицинской помощи возникла в связи с неправомерными действиями истца (а не в связи с не исполнением ответчиком обязательств по направлению целевых средств истцу для оплаты медицинской помощи по ОМС, т.к. указанные средства ежемесячно направлялись истцу в необходимом объеме в т.ч. в 2019 году, обратное истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ не доказано).

Субсидиарная ответственность территориального фонда ОМС по обязательствам, возникающим между медицинской организацией и страховой организацией по оплате медицинской помощи в сфере ОМС законодательством, действующим в сфере ОМС, не предусмотрена.

От истца в материалы дела представлен отзыв на апелляционную жалобу.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, решением Арбитражного суда Челябинской области по делу № А76-13912/2020 от 11.08.2020 удовлетворены исковые требования ЗАО «ВИСВИ» о взыскании с ООО СМК «Астра-Металл» задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору № ОЗ/ОМС/2012 от 12.12.2011 в размере 334 144,88 рублей и судебных расходов в размере 9 683 рублей.

Постановлением Восемнадцатого Арбитражного апелляционного суда№ 18АП-8573/2020 от 23.09.2020, Постановлением Арбитражного суда Уральского округа № Ф09-8749/20 от 16.02.2021 указанное решение оставлено без изменения.

В рамках исполнительного производства денежные средства в полном объеме были списаны с расчетного счета ООО СМК «Астра-Металл» в пользу ЗАО «ВИСВИ».

Принимая во внимание правовую природу судебного спора в рамках дела № А76-13912/2020 (вопрос оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, сверх установленных объемов), ООО СМК «Астра-Металл» обратилось в ТФОМС Челябинской области с инициативой рассмотреть возможность возмещения денежных средств в размере 334 144,88 рублей, взысканных по исполнительному листу из собственных средств компании (письмо от 31.07.2020 г. исх. № 2089/20).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Челябинской области по результатам рассмотрения указанного обращения ответил отказом на его удовлетворение (письмо от 20.08.2020 г. исх. 01-2498).

Между ООО СМК «Астра-Металл» и ТФОМС Челябинской области (в период оказания ЗАО «ВИСВИ»» медицинской помощи) был заключен договор о финансовом обеспечении ОМС № 1-ОМС от 01.01.2019 года.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается ООО СМК «Астра-Металл» с медицинскими организациями (МО), включенными в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

К числу таких МО относилось и ЗАО «ВИСВИ» (договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ОЗ/ОМС/2012 от 12.12.2011 г., типовая форма которого была утверждена Приказом Минздрава России 1355н от 24.12.2012 г.).

В соответствии с п. 1 договора о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. N ЮЗОн) территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (СМО) в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Согласно п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к данному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов.

Приводя доводы о необоснованном отказе ответчика в выплате, истец обратился с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался статьями 9, 65, 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), статьями 8, 12, 15, 309, 310, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 2, 4, 9, 13, 14, 34, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – об ОМС), и исходил из того, что материалами дела подтверждается противоправное поведение ответчика, выразившееся в осуществлении выделения целевых средств ОМС в недостаточном объеме, повлекшее для истца несение расходов.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.

В силу пункта 1 статьи 4 Закона об ОМС основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В статье 13 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (часть 1).

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (часть 2).

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3).

В соответствии с пунктом 2 части 7 Закона об ОМС территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно статье 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-Ф).

Договор о финансовом обеспечении ОМС представляет собой особый вид поименованного в гражданском законодательстве договора (пункт 2 статьи 421 ГК РФ), юридическая конструкция которого создана законодателем для достижения специальных целей Закона об ОМС. При этом, такой договор самим законодателем прямо назван как договор в пользу третьего (по отношению к сторонам договора) лица (статья 430 ГК РФ).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

При этом часть 8 статьи 14 указанного Федерального закона установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями указанных договоров.

Статьей 28 Закона об ОМС предусмотрен порядок формирования средств страховых медицинских организаций и их расходование.

Согласно части 2 статьи 28 Закона об ОМС страховые медицинские организации направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

При этом, в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона получение страховой медицинской организацией средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации за исключением случаев, установленных данным Законом

Частью 4 статьи 28 Закона об ОМС установлен порядок формирования собственных средств страховой медицинской организации.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

При использовании типовой (законодательно закрепленной) формы договоров, предусматривающей обязанность СМО по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, на территории каждого субъекта устанавливаются в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (статья 8 Закона об ОМС). При этом, целевое назначение средств ОМС не предполагает их использование на цели, отличные от заранее установленных действующим законодательством.

ООО СМК «Астра-Металл», согласно лицензии ОС № 0758-01 от 09.06.2015 г., выданной ЦБ РФ осуществляет ОМС на территории Челябинской области.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ООО СМК «Астра-Металл» и ТФОМС Челябинской области (№ 1-ОМС от 01.01.2019), СМО получает целевые средства на оплату медицинской помощи в следующем порядке:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 25 числа месяца;

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным; А СМО, в свою очередь, распоряжается полученными средствами в следующем порядке:

- направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и

условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- возвращает остаток целевых средств в территориальный фонд в течение в течение установленного срока после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

- использует полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.

Расход средств контролируется территориальными фондами путем проведения проверок, а также на основании ежемесячной отчетности, предоставляемой страховой компанией.

При этом количество и целевое назначение денежных средств, поступивших в страховую компанию от территориального фонда, не предполагает возможности оплаты каких-либо услуг вне данного субъекта РФ (вне Челябинской области).

Такое использование средств будет признано впоследствии нецелевым и, в связи с этим, страховая медицинская компания будет обязана возместить указанные средства и уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штрафные санкции, предусмотренные Приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС.

Частью 5 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Кроме того, частью 6 статьи 14 Закона об ОМС дано следующее определение: «средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами)».

Таким образом, ООО СМК «Астра-Металл» не имело возможности оплатить заявленную медицинской организацией сумму из средств, направляемых Территориальными фондами иного субъекта (ТФОМС Республики Башкортостан, на территории которой страховая медицинская организация также осуществляет деятельность по ОМС).

Согласно части 3 статьи 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Таким образом, собственные средства организации, сформированные в соответствии с Законом об ОМС, являются единственным финансовым источником, в рамках которого и ведется хозяйственная деятельность компании: оплачивается заработная плата, аренда, услуги и работы для нужд компании в организации работы по обязательному медицинскому страхованию.

Принимая в виду отсутствие возможности оплатить задолженность за счет целевых средств, в рамках исполнительного производства, в рассматриваемом случае оплата была осуществлена за счет собственных средств компании.

ООО СМК «Астра-Металл» погасило задолженность перед ЗАО «ВИСВИ» за счет собственных средств (в рамках исполнительного производства сумма в размере 334 144,88 рублей была списана с расчетного счета компании, открытого в АО «КУБ», что подтверждается инкассовым поручением № 458 от 23.07.2020 г.).

Превышение фактических расходов медицинскими организациями на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению СМО в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В связи с тем, что ЗАО «ВИСВИ» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у Истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, что подтверждается Решением Арбитражного суда Челябинской области по делу №А76-13912/2020 от 11.08.2020 года.

Согласно части 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Из вышеприведенных норм права следует, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В этой связи у Фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Денежные средства в сумме 334 144 руб. 88 коп. являются расходами истца, которые понесены им вследствие того, что целевых средств ОМС применительно к оказанию медицинской помощи выделено Фондом в недостаточном объеме.

Таким образом, истец понес реальные убытки в указанном размере, находящиеся в причинно-следственной связи с действиями Фонда, не обеспечившего за счет средств обязательного медицинского страхования поступление Компании необходимого объема целевых средств для оплаты застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страховых случаев, и отказавшего в предоставлении страховой медицинской организации (Компании) недостающих средств для оплаты медицинской помощи медицинской организации (ЗАО «ВИСВИ»), в том числе в ответ на требование Компании о выделении целевых средств для исполнения решения Арбитражного суда Челябинской области по делу №А76-13912/2020 от 11.08.2020.

Доводы ответчика о том, что требование истца о выделении дополнительных средств обязательного медицинского страхования не соответствует установленному порядку финансирования страховых медицинских организаций, судом апелляционной инстанции не принимаются, поскольку не основаны на нормах действующего законодательства в сфере ОМС, противоречат фактическим обстоятельствам дела, а также судебным актам, имеющим преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела.

При указанных обстоятельствах доводы жалобы подлежат отклонению.

Установленные надлежащим образом и оцененные судом первой инстанции обстоятельства признаются арбитражным судом апелляционной инстанции необходимыми и достаточными для принятия именно такого решения, которое является предметом обжалования, в силу чего доводы апелляционной жалобы не влекут ее удовлетворение.

Обжалуемое решение соответствует требованиям статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а отсутствие в содержании решения оценки судом всех доводов заявителя или представленных им документов, не означает, что судом согласно требованиям части 1 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не была дана им оценка.

Доводы апелляционной жалобы, приведенные в их обоснование, не опровергают выводы суда первой инстанции, а выражают лишь несогласие с ними, дают иную правовую оценку установленным обстоятельствам и по существу сводятся к переоценке доказательств, положенных в обоснование содержащихся в обжалуемом судебном акте выводов, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого законного и обоснованного решения суда первой инстанции.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 16.08.2021 по делу № А76-14609/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья М.В.Лукьянова

Судьи С.А.Карпусенко

Н.В.Махрова