Гражданский кодекс часть 1

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мордасова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Бондаренко О.А., в отсутствие надлежащим образом извещенных участвующих в деле лиц, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области на решение Арбитражного суда Смоленской области от 29.06.2015 по делу А62-2832/2015, принятое в порядке упрощенного производства, по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (г. Мурманск, ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (г. Смоленск, ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 3 318 39 руб., установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС Мурманской области) обратился в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – ТФОМС Смоленской области) о взыскании 3 318,39 руб. в возмещение расходов по оказанию медицинской помощи.

Решением суда от 29.06.2015 заявленные требований удовлетворены. Судебный акт мотивирован наличием у застрахованного лица на момент оказания медицинских услуг действующего полиса.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ТФОМС Смоленской области обратилось в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование своей позиции заинтересованное лицо указывает, что физическое лицо было застраховано по договору обязательного медицинского страхования, срок действия которого истек 16.04.2002, в связи с чем возникшие в его рамках обязательства не могут быть возобновлены с принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ»). Полагает, что предъявленный физическим лицом страховой полис был недействительным. Полагает, что в связи с отсутствие физического лица в региональном и центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц, то на него не производятся соответствующие отчисления в бюджет территориального фонда.

ТФОМС Мурманской области в отзыве на апелляционную жалобу просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, ссылаясь на его законность и обоснованность.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс) в пределах доводов апелляционной жалобы.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Кодекса, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебного акта, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 20.08.2014 гражданину ФИО1 была оказана медицинская помощь в медицинском учреждении Мурманской области на сумму 3 318, 39 руб. При обращении за медицинской помощью в медицинском учреждении Мурманской области гражданином ФИО1 был предъявлен страховой медицинский полис обязательного страхования граждан серии 214000 № 374332, который был выдан Смоленским городским филиалом областного фонда обязательного медицинского страхования.

Руководствуясь разделом IХ Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, ТФОМС Мурманской области произвел оплату счета медицинской организации Мурманской области, оказавшей помощь гражданину ФИО1

ТФОМС Мурманской области в адрес ТФОМС Смоленской области было направлено сообщение от 08.12.2014 № 2372/кб/10 о необходимости оплаты счета от 19.09.2014 № 6740023на сумму 3 318, 39 руб.

Однако ТФОМС Смоленской области письмами от 13.10.2014 № 2130, от 16.01.2015 № 0077 отказал в оплате выставленного счета, ссылаясь на то, что срок действия страхового полиса, выданного Смоленским городским филиалом областного фонда обязательного медицинского страхования, истек.

ТФОМС Мурманской области считает, что правовые основания для отказа в оплате счета отсутствуют, поскольку на день обращения гражданина ФИО1 в медицинскую организацию Мурманской области за медицинской помощью предъявлялся действующий полис обязательного медицинского страхования, выданный Смоленским городским филиалом областного фонда обязательного медицинского страхования и правовые основания для признания указанного страхового полиса недействующим у ТФОМС Смоленской области отсутствовали.

В связи с вышеизложенным ТФОМС Мурманской области обратился в суд с заявлением о взыскании с ТФОМС Смоленской области 3 318,39 руб. в возмещение расходов по оказанию медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции полагает, что суда первой, удовлетворяя требования заявителя, правомерно исходил из следующего.

В соответствии с подпунктом «а» части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право, в том числе, на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 45 Закона № 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 51 Федерального закона № 326-ФЗ лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, обладают правами застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Разделом IХ Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, установлен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – Правила).

Согласно пунктам 133, 136, 141, 142 Правил территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 года № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования». Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет. Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

В соответствии с пунктом 24 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах. В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

Согласно информационным письмам Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.03.2012 № 1305/30-1/и, от 18.07.2012 № 5196/30-1/и в случае, если в результате запроса территориального фонда обязательного медицинского страхования о страховой принадлежности в адрес центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» установлено отсутствие в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц сведений о застрахованном лице, предъявившем полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, территорией страхования указанного лица является субъект Российской Федерации в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 21.01.2011 № 15н, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, осуществляя реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, контролируют деятельность страховых медицинских организаций, в том числе по учету полисов обязательного медицинского страхования, выданных в соответствии с нормативными правовыми актами, действующими до дня вступления в силу Федерального закона.

Из материалов дела следует, что на день обращения за медицинской помощью в медицинское учреждение Мурманской области гражданином ФИО1 был предъявлен действующий страховой медицинский полис обязательного страхования граждан серии 214000 № 374332, выданный Смоленским городским филиалом областного фонда обязательного медицинского страхования.

Факт оказания медицинской помощи гражданину ФИО1, а также факт оплаты расходов ТФОМС Мурманской области подтверждается материалами дела.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об обоснованности заявления ТФОМС Мурманской области.

Суд апелляционной инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, исходит из следующего.

На момент обращения за медицинской помощью в медицинское учреждение Мурманской области ФИО1 являлся застрахованным на территории Смоленской области, о чем свидетельствует, предъявленный полис ОМС, выданный на территории Смоленской области. У медицинской организации Мурманской области отсутствовали основания для признания предъявленного полиса ОМС недействующим, поскольку согласно части 1 статьи 51 Федерального закона № 326-ФЗ лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, обладают правами застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

На основании части 2 статьи 51 Федерального закона № 326-ФЗ лица полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с Федеральным законом.

Таким образом, полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с Федеральным законом и к данным правоотношениям должно применяться действующее законодательство.

В соответствии с Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, осуществляя реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, контролируют деятельность страховых медицинских организаций, в том числе по учету полисов обязательного медицинского страхования, выданных в соответствии с нормативными правовыми актами, действующими до дня вступления в силу Федерального закона.

Согласно Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают поддержание в актуальном состоянии регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и постоянное взаимодействие с центральным сегментом единого регистра застрахованных лиц.

Полисы обязательного медицинского страхования не изъятые страховой медицинской организацией (страхователем) в соответствии с требованиями нормативных правовых актов, действующих до дня вступления в силу Федерального закона, также являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.

Наличие в реестре счетов сведений полисов обязательного медицинского страхования, своевременно не изъятых (на территории страхования гражданина), не может служить основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Таким образом, отсутствие на территории страхования гражданина (на территории Смоленской области) актуальной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, фактические обстоятельства установлены судом на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, им дана надлежащая правовая оценка. Оснований для их переоценки у судебной коллегии не имеется.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 Кодекса, судом первой инстанции не допущено.

При вышеуказанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для отмены принятого судебного акта.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 29.06.2015 по делу А62-2832/2015 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Судья

Е.В. Мордасов