Гражданский кодекс часть 1

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», Общество) о взыскании 9 164 613 рублей 01 копейки задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 № 004/19 за услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанные в декабре 2019 года, 528 416 рублей 32 копеек неустойки за период с 21.01.2020 по 02.03.2021, а также неустойки по день исполнения обязательства.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент здравоохранения администрации Владимирской области (далее – Департамент) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд).

Решением суда от 01.06.2021 иск удовлетворен.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 30.08.2021 решение суда оставлено без изменения.

ООО «Капитал МС» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права. По его мнению, оказанные Учреждением медицинские услуги не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку предоставлены сверх распределенного объема. Общество исполнило свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2019 № 004/19 надлежащим образом и оплатило оказанную Учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него.

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу поддержал доводы Общества.

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу отклонило доводы заявителя.

На основании статей 158 и 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 11 часов 15 минут 23.12.2021, рассмотрение кассационной жалобы откладывалось до 13 часов 30 минут 20.01.2022, затем до 14 часов 45 минут 02.02.2022 и до 13 часов 45 минут 01.03.2022 (определения суда округа от 23.12.2021, от 19.01.2022, от 02.02.2022).

В судебном заседании, проведенном 01.03.2022, представители Учреждения, Общества и Фонда поддержали позиции по делу.

Департамент, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не обеспечил явку представителя в судебное заседание, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения жалобы в его отсутствие.

Законность решения Арбитражного суда Владимирской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и Учреждение (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2019 № 004/19, в соответствии с пунктом 1 которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В пункте 5.2 договора установлено, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2019 и действует по 31 декабря 2019 года; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9 и 10 договора).

Медицинская помощь лицам, застрахованным в ООО «Капитал МС», в декабре 2019 года была оказана на сумму 72 559 256 рублей 18 копеек, в том числе 7 386 848 рублей 65 копеек – за амбулаторную помощь, 51 047 104 рубля 81 копейка – в условиях круглосуточного стационара, 14 125 302 рубля 72 копейки – в условиях дневных стационаров.

В соответствии с проведенным ООО «Капитал МС» медико-экономическим контролем за декабрь 2019 года с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 9 164 613 рублей 01 копейка за стационарную медицинскую помощь, в том числе 218 588 рублей 42 копейки (акт медико-экономического контроля от 14.01.2020 № 178; счет от 09.01.2020 № 55), 866 886 рублей 06 копеек (акт медико-экономического контроля от 14.01.2020 № 179; счет от 09.01.2020 № 56), 8 079 138 рублей 53 копейки (акт медико-экономического контроля от 14.01.2020 № 182; счет от 09.01.2020 № 59).

Отказы мотивированы предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх объема, распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.3.2 приложения № 28 к тарифному соглашению на 2019 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи»).

Акты медико-экономического контроля рассмотрены Учреждением, подписаны с протоколами разногласий и направлены Обществу 13.02.2020.

Отказ ООО «Капитал МС» в оплате счетов в полном объеме послужил основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 15, 36 – 39 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 11, 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктом 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, и учитывая разъяснения, приведенные в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», Арбитражный суд Владимирской области пришел к выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорном периоде, а также неустойки и удовлетворил иск.

Первый арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа пришел к следующим выводам.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела и установили суды, в спорном периоде Учреждение оказало медицинские услуги застрахованным лицам сверх установленного объема.

Удовлетворяя заявленное истцом требование, суды исходили из того, что оказанные Учреждением услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Вместе с тем суды не учли следующее.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее – Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В рамках рассматриваемого спора установлено, что Учреждение согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области не обжаловало, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалась. При этом со стороны Общества обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2019 № 004/19 выполнены надлежащим образом; оказанная Учреждением медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

Следовательно, у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с Общества спорной суммы.

На основании изложенного принятые судебные акты подлежат отмене. Суд округа счел возможным в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении требования Учреждения о взыскании с Общества 9 164 613 рублей 01 копейки задолженности, 528 416 рублей 32 копеек неустойки за период с 21.01.2020 по 02.03.2021, а также неустойки по день исполнения обязательства.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены обжалованных судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Владимирской области от 01.06.2021 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 30.08.2021 по делу № А11-11780/2020 отменить.

В удовлетворении иска государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины в сумме 71 465 рублей за рассмотрение иска в суде первой инстанции отнести на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер». Поручить Арбитражному суду Владимирской области разрешить вопрос о повороте исполнения решения суда от 01.06.2021 по делу № А11-11780/2020.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 6000 рублей расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в судах апелляционной и кассационной инстанций.

Арбитражному суду Владимирской области выдать исполнительный лист.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Е. Бердников

Судьи

Ю.В. Новиков

Т.В. Шутикова