Гражданский кодекс часть 1

третьего лица (государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области») – Почепцовой Е.В. (доверенность от 09.01.2017),

в отсутствие ответчика – извещен надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области»

на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.08.2017 (председательствующий судья Камерилова В.А., судьи Лыткина О.В., Телегина Т.Н.)

по делу № А12-6562/2017

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (ОГРН 1133443031963, ИНН 3443925480) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) о взыскании задолженности, при участии третьих лиц – комитета здравоохранения Волгоградской области, государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области»,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (далее – истец, ООО «Центр Эко») обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина (далее – ответчик, ООО «РГС-Медицина») о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг за 27 процедур экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 в размере 3 099 988,80 руб. и пени в размере 99 926,79 руб. по состоянию на 20.02.2017.

Дело рассматривалось с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, комитета здравоохранения Волгоградской области, государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее – ГУ «ТФОМС Волгоградской области»).

Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 07.07.2017 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.08.2017 решение суда первой инстанции отменено, с ООО «РГС-Медицина» в пользу ООО «Центр Эко» взысканы задолженность по оплате оказанных медицинских услуг за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 в размере 2 870 360 руб. и пени за период с 20.09.2016 по 11.01.2017 в размере 92 349,04 руб., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 37 272 руб. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора, –ГУ «ТФОМС Волгоградской области» обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит его отменить в части удовлетворении иска, оставить в силе решение суда первой инстанции.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное толкование судом норм гражданского законодательства и несоответствие выводов, сделанных судами, фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

ООО «Центр Эко» представило отзыв на кассационную жалобу, просит оставить ее без удовлетворения, обжалуемый судебный акт без изменения.

ООО «РГС-Медицина» и комитет здравоохранения Волгоградской области в своих отзывах поддерживают доводы кассационной жалобы.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Поволжского округа, представителей в суд не направил.

Согласно части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Арбитражный суд Поволжского округа, проверив законность обжалуемых судебных актов, на основании статьи 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителей истца и третьих лиц, приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2015 между истцом (организация) и закрытым акционерным обществом «Капитал Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) заключен договор № 215-12/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно которому медицинская организация приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС), а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Так, в соответствии с пунктом 4.1. договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору).

ЗАО «Капитал Медицинское страхование» прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к ООО «РГС-Медицина», являющегося его правопреемником.

Как следует из искового заявления, за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 (спорный период) истцом было выполнено 27 процедур экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 3 099 988,80 руб.

Судами установлено, что во исполнение указанного договора медицинская организация направила в страховую компанию для оплаты:

счет от 01.08.2016 № 34001-19-1Z на сумму 229 628,80 руб., реестр счета от 01.08.2016 № 34001-19-1Z;

счет от 29.08.2016 № 34007-19-1Z на сумму 1 033 329,60 руб., реестр счета от 29.08.2016 № 34007-19-1Z;

счет от 30.09.2016 № 34007-24-1Z на сумму 688 886,40 руб., реестр счета от 30.09.2016 № 34007-24-1Z;

счет от 02.11.2016 № 34007-25-1Z на сумму 803 700,80 руб., реестр счета от 02.11.2016 № 34007-25-1Z;

счет от 01.12.2016 № 34007-26-1Z на сумму 229 628,80 руб., реестр счета от 01.12.2016 № 34007-26-1Z;

счет от 29.12.2016 № 34007-27-1Z на сумму 114 814,80 руб., реестр счета от 29.12.2016 № 34007-27-1Z.

В связи с тем, что по указанным счетам ответчик не произвел оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, истец обратился с настоящим иском в арбитражный суд.

Отказывая в иске, суд первой инстанции исходил из того, что выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объемов, законодательством не предусмотрено.

Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции верно руководствовался статьями 779, 783, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 9, 37-39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273, (далее - Программа), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н (далее - Правила), учитывая отсутствие доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, а Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, пришли к выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, и оказанные истцом сверх установленного объема спорные медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в сумме 2 870 360 руб.

Как правильно указано судом апелляционной инстанции, к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС ответчиком не представлено.

В связи с тем, что, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС).

Исходя из пунктов 110, 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции, оценив фактические обстоятельства дела, пришел к выводу, что оказанные истцом в спорный период медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как верно указал суд апелляционной инстанции, ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Данный вывод судом апелляционной инстанции сделан с учетом правовой позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633.

Аналогичный подход содержится также и в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 31.08.2017 № 306-ЭС17-11379, от 17.11.2017 № 306-ЭС17-16508, от 17.11.2017 № 306-ЭС17-16506, из которых усматривается, что оказанные услуги по экстракорпоральному оплодотворению являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Как правильно указано судом апелляционной инстанции, отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, по направлению специализированного органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по Волгоградской области и они получили медицинскую помощь в полном объеме.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 19.06.2007 № 1936/07.

Согласно пункту 6.2 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 99 926,79 руб.

С учетом частичного удовлетворения иска, судом апелляционной инстанции произведен собственный расчет.

Поскольку в удовлетворении иска об оплате медицинской помощи Рыбалкиной О.С. и Мининой А.А. отказано, судом апелляционной инстанции сделан правильный вывод, что указанные суммы подлежат исключению из суммы 688 886,40 руб., выставленной на основании счета от 30.09.2016 № 34007-24-1Z. С учетом перерасчета с ответчика в пользу истца подлежат взысканию пени за период с 20.09.2016 по 11.01.2017 в размере 92 349,04 руб.

О несоразмерности неустойки ответчик не заявил. Расчет суммы пени ответчиком не оспаривается.

При таких обстоятельствах судом апелляционной инстанции решение суда первой инстанции правомерно отменено, исковые требования частично удовлетворены.

Относительно правомерности отказа в удовлетворении требований истца (стоимость услуг, оказанных Рыбалкиной О.С и Мининой А.А.) кассационная жалоба доводов не содержит.

Довод заявителя жалобы о том, что в постановлении суда апелляционной инстанции неверно указан спорный период не может являться основанием для отмены принятого судебного акта, поскольку допущенные нарушения могут быть устранены в порядке статьи 179 АПК РФ.

Согласно положениям статей 168, 268 АПК РФ полномочиями по оценке и переоценке фактических обстоятельств дела и представленных сторонами доказательств наделены суды первой и апелляционной инстанций.

Компетенция суда кассационной инстанции определена статьями 286, 287 АПК РФ, согласно которым суд кассационной инстанции проверяет правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов о применении норм права установленным обстоятельствам и доказательствам, имеющимся в деле.

Доводы заявителя жалобы о ненадлежащей оценке судом апелляционной инстанции представленных в материалы дела доказательств не могут быть приняты как недопустимые в суде кассационной инстанции, не наделенного полномочиями разрешать вопросы факта, исследовать и оценивать доказательства. Процессуальный закон относит это к прерогативе судов первой и апелляционной инстанций.

Несогласие заявителя с установленными по делу обстоятельствами и с оценкой судом доказательств не является основанием для отмены принятого судебного акта в суде кассационной инстанции.

В силу части 1 статьи 288 АПК РФ основаниями для изменения или отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций являются несоответствие выводов суда, содержащихся в решении, постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, и имеющимся в деле доказательствам, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, подлежат отклонению, поскольку были предметом исследования суда апелляционной инстанции, фактически направлены на переоценку установленных судом обстоятельств и имеющихся в деле доказательств, не влияют на законность принятого судебного акта.

Иная оценка заявителем кассационной жалобы установленных судом фактических обстоятельств дела и толкование положений закона не означает допущенной судом при рассмотрении дела судебной ошибки.

Приведенные в кассационной жалобе доводы правильность выводов суда апелляционной инстанции, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают и направлены на переоценку доказательств, что в соответствии с главой 35 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.08.2017 по делу № А12-6562/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий судья Т.Н. Федорова

Судьи И.В. Арукаева

Н.А. Тюрина