Гражданский кодекс часть 1

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Ташу А.Х., судей Алексеева Р.А. и Малыхиной М.Н., при участии в судебном заседании от истца – общества с ограниченной ответственностью «Акрополь» (ИНН 0573001212, ОГРН 1120573000899) – Николаева А.Н. (доверенность от 09.07.2021), в отсутствие ответчика – акционерного общества «Страховая компания "Согаз-Мед"» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440), третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, извещенных о времени
и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и общества с ограниченной ответственностью «Акрополь» на постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.09.2021 по делу № А15-1579/2019, установил следующее.

ООО «Акрополь» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к АО «ВТБ Медицинское страхование» в лице филиала в г. Махачкале
о взыскании 3 675 818 рублей 39 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги, 270 516 рублей 77 копеек неустойки, а также 42 732 рублей расходов по уплате государственной пошлины и 100 тыс. рублей расходов на оплату услуг представителя.

В связи с реорганизацией суд первой инстанции произвел замену ответчика
на ООО «ВТБ Медицинское страхование».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – фонд).

Решением от 17.12.2019, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 10.03.2020, с ответчика в пользу истца взыскано 3 675 818 рублей 39 копеек задолженности, 270 516 рублей 77 копеек пеней, а также
42 732 рубля расходов по уплате государственной пошлины и 50 тыс. рублей расходов
на оплату услуг представителя. В остальной части в удовлетворении иска отказано.

Постановлением суда кассационной инстанции от 24.07.2020 решение от 17.12.2019 и постановление суда апелляционной инстанции от 10.03.2020 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении определением от 21.09.2020 суд произвел замену ответчика на АО «Страховая компания "Согаз-Мед"» (далее – компания).

Решением от 10.12.2020 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением суда апелляционной инстанции от 02.09.2021 принят отказ общества от иска в части взыскания 270 516 рублей 77 копеек неустойки, а также 100 тыс. рублей расходов на оплату услуг представителя, производство по делу
в указанной части прекращено. Решение от 10.12.2020 отменено, принят новый судебный акт, которым с компании в пользу общества взыскано 1 874 233 рубля 63 копейки задолженности, а также 22 628 рублей расходов по уплате государственной пошлины
по иску и апелляционной жалобе. Истцу из федерального бюджета возвращено 1353 рубля государственной пошлины.

В кассационной жалобе фонд просит отменить постановление суда апелляционной инстанции и отказать в удовлетворении иска. По мнению заявителя, условиями договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Республики Дагестан, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов. Ответчик
по результатам медико-экономического контроля отклонил от оплаты медицинскую помощь, оказанную истцом на спорную сумму, по коду дефекта (нарушения) 5.3.2 Приложения № 8 приказа ФФОМС № 230, в связи с чем данная сумма не подлежала уплате. Общество в 2018 году не представляло информацию об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, изменения в приложение № 1 к договору не вносились. Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС для страховой медицинской организации, является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое предусмотрены санкции. Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Правилами ОМС.

В кассационной жалобе общество просит изменить постановление суда апелляционной инстанции и удовлетворить иск в полном объеме. Заявитель указывает, что письмо ответчика о необходимости предоставления истцом первичной документации от 22.10.2018 направлено АО «ВТБ Медицинское страхование» 26.10.2018. Реестр актов сформирован ответчиком на дату направления письма, в то время как истцу установлен срок для предоставления первичной документации до 04.11.2018. Доказательства правомерности применения к истцу санкций по коду дефекта (нарушения) 4.1 материалы дела не содержат. Направленное 26.10.2018 письмо не подписано электронной цифровой подписью. Ответчик провел тематическую экспертизу без обязательного согласования
с фондом, что может быть расценено как нарушение договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при проведении контрольных мероприятий
вне согласованных сроков. Более того, в письме ответчика в нарушение требований законодательства в сфере ОМС не указаны виды экспертиз и основания для их проведения, отсутствовали сведения о согласовании проведения мероприятий с фондом, из письма невозможно установить, по какому адресу ответчик намерен провести контрольные мероприятия. В установленный срок общество подготовило необходимую первичную документацию для проведения контрольных мероприятий, однако специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи для проведения мероприятий к истцу не явились.

В отзыве компания просит отказать в удовлетворении жалобы общества.

Определением от 23.12.2021 в судебном заседании объявлен перерыв до 10 часов 15 минут 28.12.2021.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и выслушав представителя истца, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, на основании лицензии от 17.12.2015
№ ЛО-05-01-001266, выданной Министерством здравоохранения Республики Дагестан, обществу предоставлено право оказания медицинских услуг гражданам в рамках программ ОМС.

31 декабря 2015 года общество (организация) и АО «ВТБ Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) заключили договор № 105 (далее – договор) на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам
в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам,
в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 5-го числа каждого месяца включительно.

В рамках указанного договора общество в 2016 – 2018 годах оказывало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявляло страховой медицинской организации счета на оплату.

По результатам медико-экономического контроля страховая медицинская организация отказала в оплате медицинских услуг на сумму 3 675 818 рублей 39 копеек
по причине их оказания сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а также в связи с непредставлением организацией первичной медицинской документации.

Поскольку ответчик не выплатил истцу спорную сумму, общество обратилось
в арбитражный суд с иском.

Отказывая в удовлетворении иска, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядка организации
и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230;
далее – Порядок контроля), суд первой инстанции исходил из того, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; истец не обращался за выделением дополнительных объемов медицинской помощи. Кроме того, общество в нарушение Порядка контроля
по запросу страховой медицинской организации не представило первичную документацию, подтверждающую оказание медицинской помощи. Данное нарушение является основанием для уменьшения оплаты в силу пункта 4.1 Перечня оснований
к Порядку контроля.

Отменяя решение суда первой инстанции и частично удовлетворения исковые требования, суд апелляционной инстанции исходил из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям
и подлежат оплате в заявленном размере. Несмотря на гражданско-правовую форму взаимоотношений истца и страховой медицинской организации, указанные отношения осложнены публичным элементом, поскольку направлены на реализацию конституционного принципа права каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленного в статье 41 Конституции Российской Федерации. В указанном случае организация занимает заведомо слабую сторону при участии в системе ОМС, заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС без возможности влияния на условия договора, однако с безусловной обязанностью оказывать медицинскую помощь в полном объеме. Ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства
в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату
медицинской помощи, тем самым принять необходимые меры для выполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного с истцом договора.

Между тем суд апелляционной инстанции не учел следующее.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля
за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии
с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи
в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения № 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию» относит к нарушениям в оформлении
и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа
в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами первой
и апелляционной инстанций обстоятельств, обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; истец не обращался за выделением дополнительных объемов медицинской помощи,
у общества отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Данная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020.

При этом действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключенный страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (определения Верховного Суда Российской Федерации от 12.08.2021 № 305-ЭС21-12323, от 14.10.2021
№ 305-ЭС21-14316).

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда ОМС – на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако общество не представило доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

В то же время суд кассационной инстанции соглашается с выводами судов первой и апелляционной инстанций об отказе в удовлетворении иска в части взыскания 1 614 825 рублей 55 копеек.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам
в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктами 6, 56 Порядка контроля контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункты 10, 19, 37 Порядка контроля).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или
не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона
№ 326-ФЗ.

На основании пункта 52 Порядка контроля при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи
в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости – результаты внутреннего
и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Доказательств того, что истец представил страховой медицинской организации затребованную документацию, не представлено.

Довод о необходимости исследования документов в медицинской организации отклонен судом апелляционной инстанции, поскольку в соответствии с пунктом 52 Порядка контроля при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса необходимую документацию.

Указание на обязанность ознакомления с документацией в месте ее нахождения названное положение не содержит.

Утверждения о том, что в запросе страховой медицинской организации
не содержалось сведений о том, какая проверка проводится, а также, что обществу дано недостаточно времени для предоставления документации, отклонены. Из материалов дела не следует, что истец, в случае наличия каких-либо вопросов, обращался в страховую медицинскую организацию для соответствующих разъяснений. Объективных причин, препятствующих предоставлению для контроля страховой медицинской организации первичной документации, общество не представило.

Код дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи
в медицинской организации, без объективных причин» указан в Приложении
к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Дагестан на 2018 год и Приложении № 8 к Порядку контроля. Санкция за данное нарушение (согласно указанному Приложению к Тарифному соглашению) предусмотрена в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Анализ представленных в материалы дела актов свидетельствует о правомерности указания экспертом качества медицинской помощи кода дефекта 4.1 и, как следствие, применения санкции за данное нарушение.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции вправе изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного
и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но этим судом неправильно применена норма права.

Принимая во внимание, что фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены, однако суд апелляционной инстанции пришел к неверному выводу
о взыскании 1 874 233 рублей 63 копеек задолженности, а также 22 628 рублей расходов по уплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе, постановление суда апелляционной инстанции подлежит отмене.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.09.2021 по делу № А15-1579/2019 в части принятия отказа общества с ограниченной ответственностью «Акрополь» от иска о взыскании 270 516 рублей 77 копеек неустойки, а также 100 000 рублей расходов на оплату услуг представителя, прекращении производства
по делу в указанной части и возврате обществу с ограниченной ответственностью «Акрополь» (ИНН 0573001212, ОГРН 1120573000899) из федерального бюджета 1353 рублей излишне уплаченной государственной пошлины по иску оставить без изменения. В остальной части постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.09.2021 по делу № А15-1579/2019 отменить, в иске отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий А.Х. Ташу

Судьи Р.А. Алексеев

М.Н. Малыхина