Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер АП-32735/2017 ) ООО "АльфаСтрахование - ОМС" на решение Арбитражного суда Мурманской области от 01.11.2017 по делу № А42-5617/2017 (судья Кушниренко В.Н.), принятое

по иску ФГБУ "Мурманский многопрофильный центр Федерального медико-биологического агентства"

к ООО "АльфаСтрахование - ОМС"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования мурманской области

о взыскании 2693974, 67 руб.

установил:

Федеральноегосударственноебюджетноеучреждение здравоохранения

"Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1157746943661, ИНН 5190053159; далее - истец, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" в лице Мурманского филиалаобщества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429; далее - ответчик, ООО "АльфаСтрахование-ОМС, страховая медицинская организация) о взыскании задолженности за услуги, оказанные в рамках договора № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014, в сумме 2 693 974, 67 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - третье лицо, ТФОМС).

Решением суда от 01.11.2017 заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой. ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить. Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения. Представитель 3-го лица поддержал позицию ответчика, просил решение суда отменить.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между Учреждением (медицинская организация) и ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему

договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.02.2017 по 31.03.2017 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01.01.2014 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета на общую сумму 14 622 690 руб. 61 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО "АльфаСтрахование - ОМС" оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 2 693 974 руб. 67 коп. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2017 по 31.03.2017.

Направленные в адрес ответчика претензии от 17.03.2017 № 16-06/221 и от 24.04.2017 № 16-06/331 остались без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования в полном объеме.

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, находит оснований для отмены решения.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с п. 4.1. Договора заключенного между сторонами Ответчик принял на себя обязательства оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов па оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение 2015 года могут изменяться (указанная позиция сформирована Верховным судом РФ в Определении от 17.12.2015 № 306-КТ15-17001).

На территории Мурманской области действует Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2017 год утвержденное Министерством здравоохранения Мурманской области в лице министра здравоохранения Перетрухина В.Г.. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Мурманской области в лице директора Акульчева В.А.. представителями страховых медицинских организаций в лице директора Мурманского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» Черняковой И.В.. директора Мурманского филиала ООО «АлъфаСтрахование-ОМС» Кондратьевой З.В.. представителя профессиональных союзов медицинских работников в лице члена Президиума Мурманской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации Андреева СВ.,

Тарифным соглашением установлен КнопрСт - поправочный коэффициент, рассчитываемый ежемесячно нарастающим итогом с начала года в целях приведения в соответствие стоимости оказанной стационарной помощи объему финансовых средств, предусмотренному плановым заданием;

В соответствии с Порядком информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области Первичный медико-экономический контроль реестров счетов медицинских организаций проводит ТФОМС Мурманской области, а не страховая медицинская организация.

Заявленную сумму Истец фактически рассматривает как составную часть цены договора и считает, что она должна быть полностью оплачена Ответчиком. Однако в силу ст. 424 Гражданского кодекса РФ договор оплачивается по цене, установленной соглашением сторон.

Подписанный Истцом и Ответчиком Договор подтверждает согласие сторон с тем, что Решение Комиссии определяет цену Договора, которая равна,

соответственно, утвержденному для Истца ооъему муниципального заказа учетом применения положений Тарифного соглашения ОМС Мурманской области с учетом порядка информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования.

Требования Истца об оплате суммы 2 693 974 руб. 67 коп. выходящей за пределы цены Договора, являются намерением Истца изменить цену Договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 ГК РФ - изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условии, предусмотренных договором. законом либо в установленном законом порядке.

Тарифное соглашение ОМС Мурманской области не оспорено, является действующим нормативно-правовым актом, обязательным для исполнения участниками системы ОМС на территории Мурманской области.

Таким образом, отсутствует само событие нарушения условий договора со стороны Ответчика, а, следовательно, отсутствует сам факт задолженности Ответчика по договору, что приводит к необоснованности предъявления требований Истца о взыскании задолженности.

Решением Арбитражного суда Мурманской области установлено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год. могут быть скорректированы.

При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения.

Однако действующим законодательством по обязательному медицинскому страхованию также не предусмотрено, что подобную ответственность несут и страховые медицинские организации.

Объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством. определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе обязательного медицинского страхования. При этом размер средств на оплату медицинской помощи на территории Мурманской области, утвержденный Территориальной программой обязательного медицинского страхования, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете ТФОМС Мурманской области.

На основании пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования. утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н (далее по тексту - Правила ОМС) объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Однако согласно п. 110 Правил ОМС вопрос распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями отнесен к исключительной компетенции Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждено Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н.

Пунктом 15 Положения предусмотрено, что решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

В полномочия Комиссии, в том числе, входит распределение объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36, ч.1, ч.б ст. 39 Закона №326-Ф3. п.ПО, 122, п.4 Приложения №1 Правил ОМС. п.4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

Поскольку объемы медицинской помощи устанавливаются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, то в случае несогласия Истец должен был обжаловать решение данной Комиссии в порядке гл.24 АПК РФ.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Решением Арбитражного суда Мурманской области установлено, что ответчиком не представлено доказательств того, что медицинские услуги, оказанные истцом в феврале, марте 2017 года на сумму 2 693 974 руб. 67 коп. с превышением установленных территориальной программой объемов, не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ. на основании чего суд приходит к выводу, что данная сумма подлежит оплате страховой медицинской организацией.

Между тем Закон № 326-ФЗ не предусматривает обязанности страховой медицинской организации доказывать наличие либо отсутствие обстоятельств, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, апелляционный суд полагает обоснованным вывод суда первой инстанции об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Кроме того, даже наличие обстоятельств, перечисленных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ не гарантирует выделение средств из нормированного страхового запаса ТФОМС, поскольку дополнительное выделение денежных средств возможно при наличии не только обращения страховой медицинской организации, но и ее отчета об использовании ранее выделенных целевых средств. Причем решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса ТФОМС принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

В материалах дела отсутствуют документы, подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

Также часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определяет основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации, а именно:

1)наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств:

2)необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3)отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимает ТФОМС Мурманской области.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить .медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

У страховой медицинской организации при получении средств обязательного медицинского страхования не возникает права собственности на эти средства, за исключением случаев, установленных законодательством (п. 2 ст. 28 Закона № 326-ФЗ). Также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

С учетом изложенного ответчик полностью исполнил свои обязательства в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи перед Истцом. Поскольку условия заключенного сторонами договора не нарушены, медицинская помощь оплачена полностью в пределах объемов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом нормативно-правовых актов действующих на территории Мурманской области.

Оснований для вывода о наличии долга не имеется.

При таких обстоятельствах, решение суда подлежит отмене.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Мурманской области от 01.11.2017 по делу № А42-5617/2017 отменить.

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Взыскать с ФГБУ «Мурманский многопрофильный центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» расходы по оплате государственной пошлины в размере 3000 руб.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

М.В. Будылева

С.В. Лущаев