Гражданский кодекс часть 1

Арбитражный суд Уральского округа в составе судьи
Черемных Л. Н., рассмотрев материалы кассационной жалобы бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Кизнерская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» на мотивированное решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 05.06.2023, принятое в порядке упрощенного производства по делу
№ А71-5526/2023, и на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2023 по указанному делу.

Жалоба рассматривается в порядке, предусмотренном статьей 288.2. Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без вызова сторон.

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Удмуртской Республике (далее – общество «Капитал медицинское страхование», истец) обратилось в Арбитражный суд Удмуртской Республики с иском к бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской Республики «Кизнерская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее – учреждение здравоохранения, ответчик, заявитель жалобы) о взыскании штрафа в сумме 137 156 руб. 19 коп.

Решением Арбитражного суда Удмуртской Республики от 05.06.2023 по делу № А71-5526/2023, рассмотренному в порядке упрощенного производства, предусмотренного главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,исковые требования удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда
от 01.09.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Учреждение здравоохранения, не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить, принять по данному делу новый судебный акт, которым уменьшить подлежащий взысканию в пользу истца штраф до 45 923 руб. 56 коп., ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

В обоснование доводов жалобы заявитель указывает, что выводы судов о наличии оснований для применения штрафных санкций по кодам дефекта 2.16.2, 2.4 и 2.16.1, являются необоснованными, так как нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

По мнению заявителя жалобы, факт неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества материалами дела не подтверждается.

В отзыве на кассационную жалобу общество «Капитал медицинское страхование» просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 288.2 названного Кодекса вступившие в законную силу решения арбитражного суда первой инстанции и постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, принятые по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства , могут быть обжалованы в порядке кассационного производства по правилам, предусмотренным главой 35Кодекса, с учетом особенностей, установленных названной статьей.

В соответствии с частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 названной статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора,обществом «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация), учреждением здравоохранения (организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 180050/2022.

По условиям пункта 1.1. договора организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 7.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальном программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно пунктам 24.3. и 4.4. договора при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному в страховой медицинской организации лицу вследствие причинения вреда ею здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона.

Истцом проведены экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) оказанной медицинской помощи ответчиком, в ходе которых установлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предъявления застрахованным гражданам медицинской помощи, подтверждаемых соответствующими актами.

На основании указанных актов, ответчику начислены штрафные санкции в общем размере 137 156 руб. 19 коп.

Ссылаясь на то, что претензия о добровольной оплате штрафа
от 30.11.2022 № 3066-00-03 была оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Суд первой инстанции, установив факт нарушения ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предъявления застрахованным гражданам медицинской помощи, принимая во внимание экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП), медико-экономическую экспертизу (МЭЭ), пришел к выводу о наличии оснований для начисления штрафа.

Суд апелляционной инстанции, оставляя решение без изменения, с выводами суда первой инстанции согласился, признал их правильными, соответствующими имеющимся в материалах дела доказательствам и требованиям закона.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья37 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 4, 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 вышеуказанного закона, согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

Как установлено судами, истцом проведены экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) оказанной медицинской помощи ответчиком в ходе которых установлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предъявления застрахованным гражданам медицинской помощи, подтверждаемых соответствующими актами.

На основании указанных актов, ответчику начислены штрафные санкции в общей сумме 137 156 руб. 19 коп.

В силу пункта 20 договора ответчик несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, являющимся Приложением № 34 к Тарифному соглашению на 2022 год.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статья 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Истолковав вышеуказанные нормы права применительно к рассматриваемому спору, исследовав и оценив относимость, допустимость, достоверность в соответствии с требованиями, предусмотренными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленных в материалы дела доказательств, в том числе результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), суды первой и апелляционной инстанций, признав доказанным факт некачественного оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, пришли к верному выводу о наличии у страховой медицинской организации оснований для начисления штрафа.

Доводы заявителя жалобы о необоснованности выводов судов о наличии оснований для применения штрафных санкций по кодам дефекта 2.16.2, 2.4 и 2.16.1,были предметом исследования суда апелляционной инстанции и обоснованно отклонены, поскольку для разрешения разногласий в части применения кодов дефектов и правомерности выводов, содержащихся в актах экспертиз, установлен особый досудебный порядок.

В соответствии с пунктом 5.3. договора, частью 1 статьи 42 Закона
№ 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Судами установлено, что акты контроля и предписания об уплате штрафов получены ответчиком, не обжалованы в установленный законом срок.

Таким образом, в отсутствие доказательств соблюдения досудебного порядка разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, с учетом доказанности допущенных ответчиком нарушений при оказании медицинской помощи, суды первой и апелляционной инстанции пришли к верному выводу об удовлетворении исковых требований.

Вопреки доводам заявителя жалобы факт неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества подтверждается материалами дела.

Суды первой и апелляционной инстанций, оценив результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), пришли к обоснованному выводу о нарушении ответчиком объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в рамках договора при оказании медицинской помощи.

Несогласие ответчика с указанными выводами судов не свидетельствует о нарушении судами норм материального права и подлежит отклонению. Указанный довод фактически направлен на переоценку выводов судов первой и апелляционной инстанций.

С учетом того, что наличие или отсутствие обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела, устанавливается судом на основании доказательств по делу, переоценка судом кассационной инстанции доказательств по делу, то есть иные по сравнению со сделанными судами первой и апелляционной инстанций выводы относительно того, какие обстоятельства по делу можно считать установленными исходя из иной оценки доказательств, в частности, относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности (часть 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не допускается.

Вопреки утверждению заявителя жалобы, выводы судов, сделанные в результате всестороннего и полного исследования всех обстоятельств дела, не противоречат законодательству, основаны на анализе всех имеющихся в деле доказательств с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Из полномочий суда кассационной инстанции исключены действия по установлению обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судами, по предрешению вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также по переоценке доказательств, которым уже была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций (статьи 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, пункт 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»).

Существенных нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, судом кассационной инстанции при рассмотрении кассационной жалобы не установлено (часть 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу нормы части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 288, 288.2. Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Удмуртской Республики от 05.06.2023, принятое в порядке упрощенного производства по делу
№ А71-5526/2023, и на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2023 по указанному делу оставить без изменения, кассационную жалобу Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Кизнерская районная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» – без удовлетворения.

Настоящее постановление вступает в законную силу со дня его принятия, обжалованию в соответствии с частью 3 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не подлежит.

Судья Л.Н. Черемных