Гражданский кодекс часть 1

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01; далее – АО «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед», Страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022700523075, ИНН 2727027009, адрес: 681013, Хабаровский край, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Димитрова, д. 4; далее – КГБУЗ «Городская больница №7», Учреждение здравоохранения) о взыскании штрафа по предписаниям №№1118, 1178, 1179, 1184, 1239, 1379, 1764, 1240, 1241, 1381, 1660, 2078, 1663, 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 в общей сумме 785 411 руб. 38 коп.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 30.12.2021 в удовлетворении исковых требований о взыскании штрафа в размере 550 141 руб. 20 коп. в части нарушений по кодам дефектов медицинской помощи 4.1, 4.6, 4.6.1, 4.6.2 по предписаниям №№1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 отказано.

В связи с необходимостью устранения поименованных в части 1 статьи 178 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) недостатков, допущенных при принятии решения от 30.12.2021, Арбитражным судом Хабаровского края 20.01.2022 принято дополнительное решение о взыскании в пользу Страховой компании штрафа в размере 78 423 руб. 39 коп. по предписаниям №№1118, 1178, 1179, 1184, 1239, 1379, 1764, 1240, 1241, 1381, 1660, 2078, 1663.

Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.03.2022 решение Арбитражного суда Хабаровского края от 30.12.2021 (с учетом принятия дополнительного решения от 20.01.2022) оставлено без изменения.

Страховая компания, не согласившись с принятыми судебными актами в части отказа в удовлетворении заявленных требований, обратилась в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование кассационной жалобы заявитель приводит доводы о несогласии с выводами судов об отсутствии оснований для взыскания сумм штрафа в отношении кодов дефектов 4.6, 4.6.1 приложения №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) от 01.12.2010 №230 (далее - Порядок №230). Указывает на отсутствие правовой оценки апелляционной коллегией обстоятельств неисполнения ответчиком требований суда первой инстанции, изложенных в определении от 10.11.2021, согласно которым на Учреждение здравоохранения возложена обязанность по предоставлению в материалы дела документального подтверждения факта передачи медицинских карт правоохранительным органам на момент их запроса Страховой организацией. В дополнениях к кассационной жалобе заявитель ссылается на противоречивую судебную практику.

Отзыв на кассационную жалобу не поступил.

В судебном заседании представитель Страховой компании поддержал доводы кассационной жалобы, настаивал на её удовлетворении.

В судебном заседании, состоявшемся 21.06.2022, Арбитражным судом Дальневосточного округа в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 28.06.2022 (16 часов 10 минут).

После перерыва представитель АО «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» поддержал ранее изложенную позицию.

КГБУЗ «Городская больница №7», надлежащим образом уведомленное о времени и месте судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечило, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Проверив законность принятых судебных актов в обжалуемой части, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.

Судами по материалам дела установлено, что 03.11.2017 и 20.11.2018 между обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-Росмед» (впоследствии 24.11.2017 реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед») (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская больница №7» (медицинская организация) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) заключены договоры №44 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с учетом протоколов разногласий).

По условиям указанных договоров медицинская организация приняла обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 договора).

Страховая организация в силу пункта 4.3 договоров №44 приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона №326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 5.4 договоров медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 6 договоров установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №31 к соглашению о тарифах на 2018 год), в соглашении о тарифах на 2019 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №30 к соглашению о тарифах на 2019 год).

Во исполнение условий договора, Закона №326-ФЗ и Порядка №230 истцом проведены медико-экономические экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), содержащие результаты контроля.

По результатам проверки страховой компанией оформлены следующие акты и направлены предписания КГБУЗ «Городская больница №7»:

1) предписание №1118 об оплате штрафа за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения, ухудшению здоровья застрахованного лица по 1 случаю (по результатам ЭКМП по актам №№270053/4-000007/1).

2) предписания №№1178,1179,1180,1184 об оплате штрафа за нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 3 случаям; нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям; нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю (по результатам ЭКМП по актам №№270053/6-000013/8,9,17, МЭЭ по актам №№270053/1-000001/19, 270053/2-000004/73,6/17, 270053/5-000003/1,9).

3) предписания №1239-1242 об оплате штрафа за невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю; наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи по 1 случаю; невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю (по результатам ЭКМП по актам №№270053/4-000018/1, 270053/4-000026/3, 270053/4-000034/1, МЭЭ по актам №№270053/1-000017/51).

4) предписание №1296 об оплате штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю (по результатам ЭКМП по актам №№270053/3-000015/8).

5) предписания №№1378-1383 об оплате штрафа за: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, по 3 случаям; включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю; невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю; наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи по 1 случаю; непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 1 случаю; нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 3 случаям; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю; непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 10 случаям; включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям (по результатам ЭКМП по актам №№270053/3-000043/1,2,16,25, 270053/4-000023/1,5, 270053/4-000050/1, МЭЭ по актам №3 270053/1-00007/7,18/2,21/8, 270053/2-000013/66, 270053/2-000015/9,10,20,21,23,33,38,39,43,54,55,42).

6) предписание №1538 об оплате штрафа за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, по 1 случаю (по результатам ЭКМП по актам №№270053/6-000058/2).

7) предписания №№660-1663 об оплате штрафа за необоснованное назначение лекарственной терапии по 1 случаю; непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 13 случаям; непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, по 28 случаям; включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 12 случаям; нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 5 случаям (по результатам ЭКМП по актам №№270053/6-000034/11, МЭЭ по актам №№270053/1-000026/33, 270053/2-000017/7,8,9,10,11,12,13,14,17,18,19,20, 270053/2-000020, 270053/2-000021/1,2,5,6,8,9).

8) предписания №№1764-1766 об оплате штрафа за невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю; непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 1 случаю; непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 199 случаям; включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 43 случаям (по результатам ЭКМП по актам №№270053/4-000008/1, 270053/4-000108/1, МЭЭ по актам №№270053/2-000027).

9) решение №2011 об оплате штрафа за: некорректное применение тарифа по 1 случаю. Решения получены 02.07.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (80092449054528) по результатам ЭКМП по акту №270053/6-000007/5.

10) решение №2078 об оплате штрафа за: приобретение пациентом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре по назначению врача по 1 случаю (по результатам МЭЭ по актам №270053/2-000018).

АО «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» в адрес КГБУЗ «Городская больница №7» направлена претензия от 08.10.2020 №8935 с требованием об уплате штрафов за нарушения, установленные по результатам ЭКМП и МЭЭ.

Отказ в удовлетворении претензионных требований послужил основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Частично удовлетворяя исковые требования в отношении предписаний №№1118, 1178, 1179, 1184, 1239, 1379, 1764, 1240, 1241, 1381, 1660, 2078, 1663, суды, руководствуясь общими положениями об исполнении обязательств, положениями Закона №326-ФЗ, Порядка №230, во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, признали наличие со стороны медицинской организации нарушений, предусматривающих применение штрафных санкций.

Отказ в удовлетворении требований о взыскании штрафных санкций относительно предписаний 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 обусловлен тем, что характер выявленных нарушений по своей природе не связан с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касается ненадлежащего ведения им учетно-отчетной документации.

Поддерживая выводы судов обеих инстанций, суд кассационной инстанции, исходит из установленных по делу фактических обстоятельств и положений действующего законодательства.

Согласно статье 3 Закона №326-ФЗ под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 названного закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктов 4.1, 4.3 договоров №44, Порядка №230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП.

Пунктом 7 Порядка №230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты МЭК, МЭЭ и ЭКМП оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Согласно пункту 69 Порядка №230 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

Пунктом 2.2 договоров от 03.11.2017 и от 20.11.2018 установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Неоплата или уменьшение размера оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

В пункте 6 указанных договоров стороны также предусмотрели, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В качестве обоснования предъявленных требований Страховой компанией в материалы дела представлены предписания об уплате штрафов в общем размере 785 411 руб. 38 коп.

В ходе проверки по предписаниям №№ 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 выявлены нарушения, которым в Приложении №8 к Порядку №230 присвоены коды дефектов медицинской помощи 4.1, 4.6, 4.6.1, 4.6.2, что констатирует факт наличия дефектов оформления первичной медицинской документации Учреждением здравоохранения.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суды установили, что дефекты оформления первичной медицинской документации, которые послужили основанием для применения Страховой компанией штрафных санкций, изложенных в предписаниях №№ 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием помощи ненадлежащего качества, в связи с чем, правомерно отказали в удовлетворении исковых требований в указанной части.

Доводы кассатора об обратном не нашли своего подтверждения, поскольку из представленных в материалы дела документов не следует, что медицинская помощь КГБУЗ «Городская больница №7» не оказана застрахованным гражданам по ряду случаев, указанным в оспариваемых предписаниях. Оценка какого-либо доказательства, сделанная судом не в пользу стороны, представившей эти доказательства, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательства со стороны суда.

В рассматриваемом случае характер выявленных нарушений указанных в предписаниях №№ 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к Учреждению здравоохранения санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

По смыслу вышеприведенных норм права применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Суд кассационной инстанции соглашается с указанными выводами судов с учетом правового смысла, приведенного законодателем.

Ссылка заявителя кассационной жалобы на наличие судебной практики, имеющей различный правовой результат при схожих правовых обстоятельствах, не принимается во внимание, поскольку не свидетельствует о неправильном применении судами норм права с учетом установленных обстоятельств по данному конкретному делу.

Утверждения заявителя кассационной жалобы о неисполнении ответчиком требований суда первой инстанции, изложенных в определении от 10.11.2021, обязывающих Учреждение здравоохранения представить в материалы дела запросы следственных органов, подтверждающих факт передачи медицинских карт и их отсутствие на момент запроса Страховой организацией, не нашли своего подтверждения.

Во исполнение требований, изложенных в определении Арбитражного суда Хабаровского края, ответчиком сопроводительным письмом от 25.11.2021 представлен журнал выдачи медицинских карт.

В целом доводы кассационной жалобы, аналогичные доводам апелляционной жалобы, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции отмене не подлежат. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 30.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.03.2022 по делу № А73-12452/2021 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи С.И. Гребенщиков

С.Н. Новикова