Гражданский кодекс часть 1

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Баканова В.В., рассмотрел в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области на решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.05.2022 по делу № А76-4785/2022, рассмотренному в порядке упрощенного производства.

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – истец, АО «СК «Согаз-Мед»), 16.02.2022 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ответчик, ТФОМС Челябинской области, Фонд) о взыскании денежных средств в сумме 122 554 руб. 39 коп.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства.

Решением суда от 13.05.2022 (резолютивная часть от18.04.2022) исковые требования удовлетворены, с ТФОМС Челябинской области в пользу АО «СК «Согаз-Мед» взыскана задолженность в размере 122 554 руб. 39 коп., расходы по оплате государственной пошлины в размере 4 677 руб. 00 коп

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ТФОМС Челябинской области обжаловал его в апелляционном порядке.

Ответчик просит отменить обжалуемое решение суда и отказать в удовлетворении заявленных требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель указал, что суд первой инстанции не дал оценку тому обстоятельству, что взаимодействие между Фондом и страховой организацией осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), а также на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

ТФОМС Челябинской области утверждает, что свои обязательства по договору №5-ОМС о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) от 01.01.2019 в части обеспечения деятельности страховой организации ответчик исполнил надлежащим образом, целевые средства были направлены истцу для оплаты медицинской помощи по ОМС ежемесячно на основании заявок истца в сроки установленные договором (пункты 2.10 и 4.5 договора, статья 38 Закона № 326-ФЗ).

Истцу неоднократно выделялись средства нормированного страхового запаса, в том числе в ноябре, декабре 2020 г. и январе 2021 г. на общую сумму 78 556 201 руб. 44 коп.

Судом не учтен тот факт, что судебными актами по делу №А76-36973/2019 установлена вина именно АО «СК «Согаз-Мед».

Не проведение истцом медико-экономического контроля также привело к тому, что ТФОМС Челябинской области не получил от страховой организации средства по результатам проведения указанного контроля, также страховая организация не сформировала целевые средства на оплату медицинской помощи (пункт 2.8 договора) Следовательно, страховой организацией не выполнены обязанности, установленные договором.

Таким образом, законодательством в сфере ОМС не предусмотрена компенсация страховой организации за счет средств ОМС выплат, осуществляемых в связи с ее противоправной деятельностью.

Кроме того, удовлетворение исковых требований приведет к уменьшению стоимости Территориальной программы ОМС на 2022 г., следовательно, уменьшению финансирования медицинских организаций.

АО «СК «Согаз-Мед» представлен отзыв на апелляционную жалобу, согласно которому истец просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу ответчика - без удовлетворения, полагая обжалуемый судебный акт законным и обоснованным.

В соответствии с частью 1 статьи 272¹ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассмотрел апелляционную жалобу без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционной жалобы к производству суда апелляционной инстанции.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что между АО «СК «Согаз-Мед» и ТФОМС Челябинской области (в период оказания ООО «ЦАГ № 1» медицинской помощи) был заключен договор о финансовом обеспечении ОМС № 5-ОМС от 01.01.2019 (л.д. 6-11). Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается АО «СК «Согаз-Мед» с медицинскими организациями (МО), включенными в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. К числу таких МО относилось и ООО «ЦАГ № 1» (договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ГМф-06/ОМ/273/17 от 01.01.2017, типовая форма которого была утверждена Приказом Минздрава России 1355н от 24.12.2012).

Решением Арбитражного суда Челябинской области по делу № А76-36973/2019 от 30.07.2020 удовлетворены исковые требования ООО «ЦАГ № 1» о взыскании с ООО «СК «Согаз-Мед» задолженности за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию по договору № ГМф-06/ОМ/273/17 от 01.01.2017 в размере 122 554 руб. 39 коп. и судебных расходов в размере 4 677 руб.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.10.2020 решение оставлено без изменения, апелляционная жалоба ТФОМС Челябинской области - без удовлетворения.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа № Ф09-8545/20 от 25.01.2021 решение Арбитражного суда Челябинской области от 30.07.2020 по делу № А76-36973/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.10.2020 по тому же делу оставлены без изменения, кассационная жалоба Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - без удовлетворения.

В рамках исполнительного производства денежные средства в полном объеме были перечислены АО «СК «Согаз-Мед» в пользу ООО «ЦАГ № 1».

Принимая во внимание правовую природу судебного спора в рамках дела № А76-36973/2019 (вопрос оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, сверх установленных объемов), АО «СК «Согаз-Мед» обратилось в ТФОМС Челябинской области о рассмотрении возможности возмещения денежных средств в размере 122 554 руб. 39 коп., выплаченных на основании решения суда из собственных средств компании (письма исх. № 2297/Р-66/20 от 08.12.2020, исх. № И-2435/Р-66/20 от 18.12.2020).

ТФОМС Челябинской области по результатам рассмотрения указанного обращения ответил отказом на его удовлетворение (письмо исх. 01-3987 от 25.12.2020).

Полагая отказ в выплате средств целевого финансирования необоснованным, АО «СК «Согаз-Мед» обратилось в суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции руководствовался статьями 9, 65, 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 15, 309, 310, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 4, 9, 13, 14, 34, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и исходил из того, что финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг осуществляется за счет средств ТФОМС Челябинской области, законного основания для конечного возложения на страховую медицинскую организацию расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому она опосредованно обязана судом, в порядке исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с ООО «ЦАГ № 1» не имеется. Более того, действующее законодательство, регулирующее сферу ОМС, не предусматривает возможность оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в сфере ОМС (статья 15 Закона об ОМС) в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет собственных средств страховой медицинской организации.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта.

В соответствии с пунктом 1 договора о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Согласно пункту 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к данному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов.

В соответствии с положениями Закона об ОМС (пункты 1, 4.1 статьи 4, статьи 28, части 1 статьи 38, части 1 статьи 39 Закона) оплата услуг, предоставляемых медицинскими организациями в системе ОМС, осуществляется за счет целевых средств, выделяемых ТФОМС СМО для оплаты оказанных МО бесплатных медицинских услуг гражданам, застрахованным в данных СМО.

Договор о финансовом обеспечении ОМС представляет собой особый вид поименованного в гражданском законодательстве договора (пункт 2 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации), юридическая конструкция которого создана законодателем для достижения специальных целей Закона об ОМС.

При этом, такой договор самим законодателем прямо назван как договор в пользу третьего лица по отношению к сторонам договора (статья 430 ГК РФ).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона об ОМС СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

При этом, частью 8 статьи 14 указанного Федерального закона установлено, что СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями указанных договоров.

Статьей 28 Закона об ОМС предусмотрен порядок формирования средств СМО и их расходование. Согласно части 2 статьи 28 Закона об ОМС СМО направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

При этом, в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона получение страховой медицинской организацией средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации за исключением случаев, установленных данным Законом.

Частью 4 статьи 28 Закона об ОМС установлен порядок формирования собственных средств страховой медицинской организации.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» предусмотрено, что взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

При использовании типовой (законодательно закрепленной) формы договоров, предусматривающей обязанность СМО по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, на территории каждого субъекта устанавливаются в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (статья 8 Закона об ОМС).

При этом, целевое назначение средств ОМС не предполагает их использование на цели, отличные от заранее установленных действующим законодательством.

Как установлено судом, АО «СК «Согаз-Мед», согласно лицензии ОС № 3230-01 от 23.08.2018, выданной ЦБ РФ осуществляет ОМС на территории Челябинской области.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между АО «СК «Согаз-Мед» и ТФОМС Челябинской области (№ 5-ОМС от 01.01.2019), СМО получает целевые средства на оплату медицинской помощи в следующем порядке: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование) в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 25 числа месяца; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным; а СМО, в свою очередь, распоряжается полученными средствами в следующем порядке:

- направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- возвращает остаток целевых средств в территориальный фонд в течение в течение установленного срока после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц;

- использует полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.

Расход средств контролируется территориальными фондами путем проведения проверок, а также на основании ежемесячной отчетности, предоставляемой страховой компанией.

Частью 5 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Кроме того, часть 6 статьи 14 Закона об ОМС дано следующее определение: «средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами)».

Согласно части 3 статьи 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Таким образом, собственные средства организации, сформированные в соответствии с Законом об ОМС, являются единственным финансовым источником, в рамках которого и ведется хозяйственная деятельность компании: оплачивается заработная плата, аренда, услуги и работы для нужд компании в организации работы по обязательному медицинскому страхованию.

Ввиду отсутствия возможности оплатить задолженность за счет целевых средств, в рамках исполнительного производства, АО «СК «Согаз-Мед» погасило задолженность перед ООО «ЦАГ № 1» за счет собственных средств в размере 122 554 руб. 39 коп., что подтверждается платежным поручением № 15189 от 07.12.2020 (л.д. 21).

Превышение фактических расходов медицинскими организациями на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению СМО в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

В связи с тем, что ООО «ЦАГ № 1» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, что подтверждается решением Арбитражного суда Челябинской области от 30.07.2020 по делу № А76-36973/2019.

Согласно части 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый.

Доказательств обоснованности отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса ввиду наличия одного или нескольких оснований из обозначенного выше перечня (наличие у СМО остатка целевых средств ОМС, отсутствие на момент рассмотрения заявки истца средств в нормированном страховом запасе территориального фонда либо установление необоснованности объема запрошенных средств, выявленная территориальным фондом ОМС по результатам контроля) ТФОМС Челябинской области в материалы дела не представлено.

В данном случае, истцом в материалы дела представлены доказательства признания ответчиком медицинской помощи, с просьбой о выделении средств на оплату которой обращался истец, в качестве сверхобъемной. В адрес ответчика истцом также направлен отчет об использовании целевых средств, указанный Законом об ОМС (часть 7 статьи 38) в качестве единственного документа, необходимого для приложения к обращению о предоставлении целевых средств из нормированного страхового запаса.

Таким образом, довод ответчика об обязанности СМО предоставлять доказательства повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, увеличения количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) не может быть принят судом апелляционной инстанции.

В соответствии с пунктами 4 и 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 25.01.2011 № 29н, в их совокупности и взаимосвязи обязанность по предоставлению сведений персонифицированного учета об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи возложена на медицинские организации, которые обязаны представлять данные сведения в территориальный фонд. Норм, опровергающих данный подход ответчиком в жалобе не приведено.

Довод ответчика об отказе от оплаты медицинской помощи со ссылкой на то, что в нормированном страховом запасе текущего года не заложены денежные средства для возмещения затрат предыдущих периодов также не может быть признан обоснованным, ввиду того, что Законом об ОМС, договором о финансовом обеспечении ОМС данное обстоятельство не указано в качестве возможной причины отказа в выделении средств из нормированного страхового запаса.

Из приведенных норм права следует, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Как обоснованно указал суд первой инстанции, ТФОМС Челябинской области в рассматриваемых правоотношениях реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС. Более того, действующее законодательство, регулирующее сферу ОМС, не предусматривает возможность оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в сфере ОМС (ст. 15 Закона об ОМС) в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет собственных средств страховой медицинской организации.

С учетом изложенного, ТФОМС Челябинской области неправомерно уклоняется от исполнения возложенных на него договором о финансовом обеспечении ОМС обязанности по финансовому обеспечению деятельности СМО.

В соответствии с пунктами 1, 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В силу пункта 1 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

В результате оплаты истцом медицинской помощи, оказанной ООО «ЦАГ №1» застрахованному лицу, за счет собственных средств, у истца образовались убытки на указанную сумму.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что убытки понесены истцом в связи с действиями ответчика, не обеспечившего за счет средств ОМС поступление страховой медицинской организации необходимого объема целевых средств для оплаты застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страховых случаев, и отказавшего в предоставлении страховой медицинской организации недостающих средств для исполнения решения Арбитражного суда Челябинской области от 30.07.2020 по делу № А76-36973/2019.

Доводы ответчика о том, что настоящая задолженность по оплате медицинской помощи возникла в связи с неправомерными действиями истца, а не в связи с неисполнением ответчиком обязательств по направлению целевых средств истцу для оплаты медицинской помощи по ОМС, судом апелляционной инстанции не принимаются, поскольку не основаны на нормах действующего законодательства в сфере ОМС, и противоречат фактическим обстоятельствам дела.

Обжалуемое решение соответствует требованиям статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а отсутствие в содержании решения оценки судом всех доводов заявителя или представленных им документов, не означает, что судом согласно требованиям части 1 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не была дана им оценка.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции в обжалуемой части не подлежит отмене, а апелляционная жалоба – удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271, 272¹ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.05.2022 по делу № А76-4785/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Судья В.В. Баканов