Гражданский кодекс часть 1

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: Ренчковская С.В., представитель по доверенности от 03.02.2022 № Д-174/2022; Кичуткин А.Н., представитель по доверенности от 03.02.2022 № Д-179/2022

от КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева Министерства здравоохранения Хабаровского края: представитель не явился

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 28.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022

по делу № А73-14080/2021 Арбитражного суда Хабаровского края

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева Министерства здравоохранения Хабаровского края

о взыскании 480 127 руб. 20 коп.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, 26-3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания) обратилась в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1» имени профессора С.И. Сергеева Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701290600, ИНН 2724002616, адрес: 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9; далее – КГБУЗ «ККБ № 1», медицинское учреждение, больница) о взыскании штрафов в общем размере 480 127 руб. 20 коп. по предписаниям от 06.05.2019 № 1967-МС, от 25.06.2019 №№ 2210-МС–2227-МС, от 14.10.2019 № 2730-МС за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 004118.

Решением суда от 28.12.2021, оставленным постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022 без изменения, иск удовлетворен в полном объеме.

В кассационной жалобе КГБУЗ «ККБ № 1» выражает несогласие с принятыми по делу судебными актами и считает их незаконными, необоснованными и подлежащими отмене. По мнению заявителя жалобы, им оказана своевременная и качественная медицинская помощь всем обратившимся пациентам, в связи с чем оснований для начисления и взыскания штрафных санкций в данном случае не имеется. Полагает, что факты нарушения больницей хозяйственной (экономической) деятельности (в виде неверно поданных счетов на оплату) и завышения стоимости лечения материалами дела не подтверждены. Ссылается на официальные разъяснения, изложенные в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.10.2018 № 12291/30-1/1592, согласно которому за вменяемые ответчику нарушения по коду дефекта 4.6.2 начисление штрафов не предусмотрено. Настаивает на том, что медицинская помощь в приемном отделении больницы подтверждена представленной в страховую компанию первичной документацией (заключения по осмотру пациентов) и оказана без нарушений пункта 15 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» в отзыве на кассационную жалобу опровергает приведенные в ней доводы и предлагает оставить обжалуемые судебные акты без изменения как законные и обоснованные.

При этом страховая компания обращает внимание на следующее: материалами дела подтверждены выявленные в ходе экспертизы качества медицинской помощи нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов; больница обжаловала акт экспертизы в Хабаровском краевом Фонде ОМС и впоследствии принятое по результатам проведенной проверки решение от 12.07.2019 № 89 не оспаривало в судебном порядке, в связи с чем предписания подлежат обязательному исполнению; предъявленная к оплате неотложная медицинская помощь фактически больницей пациентам не оказывалась, а вместо этого проведены консультативные приемы врачей; в материалы дела, несмотря на требование суда, не представлены медицинские карты (заключения) пациентов; привлечение медицинского учреждения к ответственности в виде взыскания штрафов носит профилактический и стимулирующий характер в целях недопущения подобных нарушений в будущем (связанных не с хозяйственной (экономической) деятельностью ответчика, а именно с оказанием медицинской помощи), что подтверждается складывающейся судебной практикой по аналогичным спорам, в том числе Определением Верховного Суда РФ от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв до 28.06.2022 (на 16 часов 20 минут).

Представители АО «СК «СОГАЗ-Мед» в судебном заседании возражали против удовлетворения поданной больницей кассационной жалобы и дали подробные пояснения по обстоятельствам спора.

КГБУЗ «ККБ № 1» надлежащим образом извещено о времени и месте судебного разбирательства, однако явку своего представителя в суд не обеспечило, что не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие (часть 3 статьи 284 АПК РФ).

Проверив законность и обоснованность обжалуемых судебных актов с учетом доводов поданной жалобы, поступившего отзыва на нее и пояснений представителей истца, Арбитражный суд Дальневосточного округа приходит к следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела, между ООО ВТБ Медицинское страхование (правопредшественник истца) и КГБУЗ «ККБ № 1» на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 004118.

В соответствии с условиями указанного договора медицинское учреждение (ответчик) обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания (истец) – оплачивать данную медицинскую помощь.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой компании при выявлении нарушений медицинским учреждением своих обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты учреждением штрафов.

Пунктом 4.3 договора предусмотрено проведение страховой компанией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Приказ ФОМС № 230).

Пунктом 5.4 договоров предусмотрена обязанность учреждения представлять страховой компании сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

В рамках реализации предоставленных полномочий страховой компанией проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы оказанной больницей медицинской помощи, по результатам которых оформлены акты от 19.11.2018 № 85977, от 05.12.2018 № 88941-№ 88948 и № 88950-№ 88960, от 15.04.2019 № 94769 с отражением в них выявленных нарушений, а именно: включение в счета на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 16 случаям (нет записи оказания неотложной помощи) (код дефекта 4.6.2); несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов по 12 случаям (код дефекта 4.6).

Ответчик не согласился с результатами проведенных экспертиз и подписал акты с разногласиями, по итогам рассмотрения которых акты экспертизы признаны действительными (ответ страховой компании от 09.01.2019 № 31/ЗМС).

Кроме того, в отношении акта от 19.11.2018 № 85977 Хабаровским краевым Фондом ОМС проведена реэкспертиза и решением от 12.07.2019 № 89 финансовые санкции подтверждены в 18 случаях.

Штрафные санкции исходя из выявленных дефектов (4.6, 4.6.2) определены страховой компанией на основании приложения № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017 в размере 100% подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, который равен 17 147 руб. 40 коп., в результате чего общий размер штрафов по всем случаям составил 480 127 руб. 20 коп.

В адрес больницы направлялись предписания от 06.05.2019№ 1967-МС, от 25.06.2019 № 2210-МС–2227-МС, от 14.10.2019 № 2730-МС и претензия от 29.06.2021 № 6547 с требованием об оплате начисленных штрафов, которые оставлены медицинским учреждением без удовлетворения, что послужило основанием для обращения страховой компании в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя требования страховой компании, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались нормами статей 37, 40, 41, 42 Закона об ОМС, пунктами 11, 73 Приказа ФОМС № 230 (действовавшим в спорный период), Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год (далее – Тарифное соглашение) и условиями заключенного между сторонами договора от 29.12.2017 № 004118, предусматривающими ответственность медицинского учреждения за нарушение своих обязательств при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

При этом суды исходили из следующего: в данном случае медицинским учреждением выявлены нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6) и включения в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2); акты экспертиз подписаны медицинским учреждением с возражениями, которые мотивированно отклонены страховой компанией; выявленные нарушения в силу Тарифного соглашения (4.6, 4.6.1 приложения № 31 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов») являются основаниями для применения к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа в общем размере 480 127 руб. 20 коп., расчет которых признан судами арифметически и методологически верным.

Доводы ответчика об отсутствии оснований для взыскания штрафа по выявленным дефектам, которые не связаны с некачественным оказанием медицинской помощи, отклонены судами как основанные на неверном толковании норм права, регулирующих спорные правоотношения.

В частности, суды, сославшись на правовую позицию, изложенную в Определениях Верховного Суда РФ от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416 и от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983, пришли к выводу о том, что несмотря на то, что выявленные нарушения формально поименованы страховой компанией как связанные с несоответствием первичной документации реестрам счетов, в действительности указанные в актах экспертизы нарушения (в большинстве случаев приписки), свидетельствуют о том, что услуги ответчиком не оказывались, в медицинской документации отсутствует информация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи (неотложного состояния нет, нет записи оказания неотложной помощи, неотложная помощь не оказывалась) либо медицинским учреждением внесены в реестр сведения о нескольких случаях лечения застрахованного лица, тогда как в результате проверки установлено, что фактически имелся один случай лечения.

Таким образом, суды признали, что по существу подобные нарушения связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи (услуги) ненадлежащего качества, поэтому являются основанием для наложения штрафов по части 8 статьи 39 Закона об ОМС.

Между тем, судами обеих инстанций при рассмотрении настоящего дела допущены нарушения норм процессуального права и не выяснены все существенные обстоятельства спора, связанные с характером допущенных больницей нарушений.

Так в данном случае, согласно актам экспертиз и содержанию искового заявления в качестве оснований для привлечения медицинского учреждения к ответственности в виде штрафа страховой компанией указаны выявленные нарушения, связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6) и включением в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

При этом в силу части 8 статьи 39 Закона об ОМС штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно действовавшему в спорный период пункту 66 Приказа ФОМС № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При этом апелляционный суд ошибочно сослался на Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФОМС от 08.02.2019 № 36, который к рассматриваемому периоду не имеет отношения.

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сама суть и характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

При разрешении спора о применении к медицинскому учреждению гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за допущенное нарушение судам следовало установить, связано ли данное нарушение с оказанием медицинской помощи и повлекло ли оно за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг, и только в случае установления таких обстоятельств указанный штраф подлежал взысканию с медицинского учреждения.

Между тем, делая в данном случае общие выводы о наличии предусмотренных законом и договором оснований для начисления штрафов, суды обеих инстанций в нарушение пункта 2 части 4 статьи 170 и пункта 12 части 2 статьи 271 АПК РФ не привели в обжалуемых судебных актах ссылок на конкретные доказательства и фактические обстоятельства, на основе которых они признали допущенные больницей нарушения связанными с несвоевременным или некачественным оказанием медицинских услуг.

При этом, указывая на наличие приписок в отчетной документации в качестве подтверждения факта неоказания ответчиком медицинских услуг, суды не учли, что сама страховая компания в актах экспертиз и в возражениях на протокол разногласий по иному квалифицировала выявленные нарушения, которые выразились в неверном отражении вида оказанной медицинской помощи (консультационный прием вместо неотложной помощи) и завышении объема услуг (указание двух приемов вместо одного).

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам больницей вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.

Таким образом, выводы судов о том, что допущенные больницей нарушения являются достаточным основанием для привлечения ее к ответственности в виде взыскания штрафов, сделаны без должной оценки имеющихся в деле доказательств и исследования всех существенных обстоятельств спора.

Кроме того, судами также не приведено оснований, позволяющих полагать, что искажение отчетной документации намерено сделано ответчиком только лишь в целях необоснованного увеличения стоимости оказанных им медицинских услуг, что могло быть квалифицированно в качестве злоупотребления правом.

Ссылки истца и судов на Определение Верховного Суда РФ от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983 ошибочны, поскольку спор по указанному делу разрешен при иных фактических обстоятельствах, в частности при неоказании ответчиком медицинской помощи, которая не подлежала оплате в любом случае, тогда как по настоящему делу страховая компания не отрицала, что больницей в действительности были оказаны услуги иного вида и объема.

Также судом округа не принимается позиция истца о том, что в случае, если медицинское учреждение не оспорило в судебном порядке результаты проведенных экспертиз (реэкспертиз), то выданные страховой компанией предписания об уплате штрафов подлежат безусловному исполнению. Сама по себе нереализация ответчиком указанного права не лишает последнего приводить свои возражения против предъявленного иска в случае несогласия с основаниями начисления штрафов.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании пункта 3 части 1 статьи 287 и частей 1, 3 статьи 288 АПК РФ с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции, при котором суду следует устранить отмеченные недостатки, должным образом исследовать все фактические обстоятельства спора, дать надлежащую оценку имеющимся в деле доказательствам (в том числе актам экспертиз и переписке сторон), по результатам чего выяснить причины, по которым медицинским учреждением допущены спорные нарушения верно определить их характер (связаны они с ненадлежащим ведением отчетной документации или с неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи) и в зависимости от установленного проверить обоснованность начисления штрафных санкций за данные нарушения.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 28.12.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.03.2022 по делу № А73-14080/2021 Арбитражного суда Хабаровского края отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Хабаровского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья С.И. Гребенщиков

Судьи М.Ю. Бурлова-Ульянова

С.Н. Новикова