Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении Гришанова А.Н., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> края, гражданина РФ, имеющего высшее образование, в браке не состоящего, детей не имеющего, работающего КГБУЗ «Канская МБ» врачом анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии-реанимации хирургического стационара, проживающего по адресу: <адрес>, не судимого, под стражей не содержащегося,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Гришанов А.Н., имеющий высшее медицинское образование с присужденной квалификацией по специальности «лечебное дело, квалификацию врача анестезиолога-реаниматолога, допуск к осуществлению медицинской деятельности по данной специальности и назначенный на должность врача анастезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации хирургического стационара КГБУЗ «Канская МБ», приказом главного врача КГБУЗ «Канская МБ» № 43 от 22.05.2006г., совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 56 минут, в приемное отделение КГБУЗ «Канская МБ», расположенное по адресу: <адрес>, за медицинской помощью обратился малолетний ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, где был первоначально осмотрен врачом-хирургом ФИО26 с выставлением диагноза «Сухожильный панариций I пальца правой стопы», с последующей госпитализацией и назначением операции в этот же день, т.е. 08.07.2017г. в 17 часов с применением масочного наркоза, о чем в период времени с 13 часов 56 минут до 17 часов 00 минут сообщил по телефону находящемуся на дежурстве врачу анестезиологу-реаниматологу Гришанову А.Н., который согласовал ФИО26 вид анестезиологического пособия (масочный, с сохраненным спонтанным дыханием) и дозу премедикации ФИО4 (в объеме: атропин 0,1% - 1000 мкг внутримышечно и димедрол 1% - 1000 мкг внутримышечно).

Гришанов А.Н., исполняя свои профессиональные обязанности ненадлежащим образом, в нарушение п.п. 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.5., 2.1.7., 2.1.10., 2.1.15., 2.1.16., 2.1.19., 2.1.23., 2.1.24., 2.5. должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации КГБУЗ «Канская МБ», ч.2 ст. 76 ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», стандарта МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии», Приказа МЗ РФ № 909н от 12.11.2012г., которым утвержден Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» лично не осмотрел малолетнего ФИО4 с целью оценки его состояния, в том числе веса и иных индивидуальных особенностей, в результате чего не выбрал и не провел наиболее безопасное анестезиологическое пособие во время оперативного вмешательства, не провел самостоятельно премедикацию превысив ее дозу атропина на 66%, превысив риск анестезии относительно риска операции.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 13 часов 56 минут до 17 часов 00 минут Гришанов А.Н., находясь в операционной хирургического отделения КГБУЗ «Канская МБ» по адресу: <адрес>, продолжая действовать и бездействовать небрежно, произвел предоперационный осмотр ФИО4, сделав в медицинской карте стационарного больного ФИО4 запись о планируемой операции (вскрытие флегмоны) и плане анестезиологического пособия (масочный, с сохранением спонтанного дыхания), при этом в нарушение указанных пунктов должностной инструкции, Федерального закона, стандарта, приказа, не провел предоперационную подготовку ФИО4 и не обеспечил доступ к периферической и центральной вене последнего, то есть не обеспечил венозный доступ, что в последующем затруднило проведение расширенной сердечно-легочной реанимации.

После этого, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 17 часов 00 минут до 17 часов 45 минут ФИО4 под масочным наркозом ФИО26 проведена хирургическая операция, в ходе которой Гришанов А.Н., находясь в операционной и предоперационной хирургического отделения КГБУЗ «Канская МБ», по указанному выше адресу, действуя по неосторожности в нарушение указанных пунктов должностной инструкции, Федерального закона, стандарта, приказа, не осуществлял непрерывный контроль состояния во время анестезии и постоянно не находился рядом с ФИО4, не в полном объеме осуществлял лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии, непрерывно не осуществлял мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (пульсоксиметрия, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений), так как не использовал в ходе проведения операции монитор реанимационный и анестезиологический для контроля ряда физиологических параметров «Митар-01-«Р-Д», что затруднило распознание возникших нарушений состояния ФИО4 и осложнений, а также применение обоснованной корригирующей терапии, кроме того, не осуществляя наблюдение за ФИО4 и необходимое лечение в период выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций, не наблюдая за состоянием ФИО4 в посленаркозном периоде, не определив продолжительность этого периода, Гришанов А.Н. после окончания хирургической операции, прекращения подачи анестетика и начала вентилирования ФИО4 чистым кислородом, вышел из операционной в предоперационную, после чего произошла остановка сердечной деятельности ФИО4, которая в ходе реанимационных мероприятий не восстановлена. Остановка сердечной деятельности и смерти ФИО4, состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО4, острая сердечная недостаточность квалифицируется как тяжкий вред, причиненный здоровью человека, соответствует квалифицирующему признаку вреда здоровью, опасного для жизни человека, вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, согласно правилам «Определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

В результате преступных действий Гришанова А.Н., дефектов оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 45 минут наступила смерть ФИО4 в операционной хирургического отделения КГБУЗ «Канская МБ», по указанному выше адресу, в результате острой гипоксии (кислородного голодания), развившейся во время проведения операции (операция от ДД.ММ.ГГГГ – вскрытие панариция), что привело к остановке сердечной деятельности и расценивается как «Острая сердечная недостаточность». Указанное состояние «Гипоксия» развилось вследствие дефектного оказания анестезиологического пособия, то есть неадекватной спонтанной вентиляции легких во время масочной ингаляционной анестезии при отсутствии должного врачебного контроля за состоянием больного врачом анестезиологом-реаниматологом Гришановым А.Н.

Допрошенный в качестве подсудимого Гришанов А.Н., вину в совершении преступления не признал, суду пояснил, что врачом анестезиологом-реаниматологом КГБУЗ «Канская МБ» является с 2002 года. Знаком с приказами и должностной инструкцией. В обязанности входит оказание медицинской помощи по профилю в экстренной и плановой формах, контроль деятельности подчиненных, оформление медицинской документации. ДД.ММ.ГГГГ находился на суточном дежурстве, выполнял функциональные обязанности врача анестезиолога, анестезиолога рентген операционной, реаниматолога отделения реанимации и реаниматолога реанимации нарушения мозговых кровообращений, т.е. совмещал 4 должности. В 16 часов 30 минут по телефону дежурным хирургом ФИО26 сообщено об экстренном оперативном вмешательстве по факту воспалительного заболевания на пальце нижней конечности у ребенка 10 лет, который находится в хирургическом отделении и через 30 минут будет подан в операционную второго этажа. Согласовал ФИО42 по телефону премедикацию внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 0,1% раствора димедрола. После этого, сообщил медсестре анестезистке ФИО43 о проведении операции и в качестве обезболивания предположил проводить ингаляционную анестезию с сохранением спонтанного дыхания препаратом «фторотан», руководствуясь Приказом Минздрава 909, с целью исключения болевых ощущений. Выбирая такой вид анестезии, руководствовался тем, что ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания и проводниковая анестезия имеют одинаковую степень риска. При этом, проводниковая анестезия противоречит Приказу 909. Около 17 часов отправился в операционную, взяв с собой фонендоскоп, телефоны, ларингоскоп, где на операционном столе уже лежал пациент, была медсестра анестезистка ФИО44, в операционной стояла наркозно - дыхательная аппаратура. Аппарат «Митар» был подключен к левой руке больного ФИО41, показатели были приемлемые. После этого, им был визуально осмотрен пациент, до этого ребенка не осматривал, одета манжета с целью измерения артериального давления, наложен на правый палец руки пациента портативный прибор для измерения частоты пульса и насыщения крови кислородом, пальпирован пульс, еще раз измерено давление и дано разрешение анестезистке начать ингаляцию чистым кислородом через маску дыхательного аппарата «Полинаркон». По его команде, стали подавать фторотан, доведя концентрацию фторотана дыхательной смеси до 4%. Продолжал наблюдение за ребенком и когда началась хирургическая стадия наркоза, разрешил начинать операцию, убавив фторотан до 2%. Концентрация фторотана определяется им как врачом анестезиологом и зависит от состояния пациента, в течение операции может меняться, что определяется контролем той или иной стадии анестезии. Осуществлял наблюдение и непрерывный контроль адекватности анестезии, и ее глубины. В момент первой хирургической стадии, измерил артериальное давление, к этому времени датчик пульсаксиометра аппарата «Митар» утратил контакт, высветилась надпись ошибка датчика. Второй раз во время наступления хирургической стадии наркоза, пунктировал на правой руке подкожную вену, установил периферический венозный катетер. Стук клапана дыхательного аппарата, по-прежнему выслушивался ритмично. После окончания болезненных манипуляций хирургом, дал указание и проконтролировал прекращение подачу фторотана, поток кислорода составлял 5 литров в минуту. После этого, в третий раз измерил артериальное давление, которое повысилось до 100 систолического мл/рт, что было расценено как реакция сердечно-сосудистой системы на выход из наркоза и вышел из операционной в предоперационную, визуально контролируя нахождение медсестры ФИО45 у головы ребенка, движения ребенка, выслушивая ритмичный стук клапанов, стал мыть руки у раковины, и в это время услышал голос ФИО46. Посмотрев, увидел изменение цвета кожных покровов и судорожное подергивание ребенка, отсутствие датчика пульсаксиометра, периферического катетера. Судороги возникают после остановки кровообращения, вследствие гипоксии головного мозга, у детей данный период времени может составлять меньше минуты. Когда подошел к операционному столу увидел серый цвет кожных покровов (свидетельствует об остановке кровообращения), отсутствие пульсации крупных сосудов. Изменение цвета кожных покровов от розового до серого, может занять около минуты. После чего, отстранил ФИО47, убедился, что испаритель закрыт, начал проводить принудительную вентиляцию легких. ФИО48 начал непрямой массаж сердца. После, восстановив контакт датчика пульсаксиометра аппарата «Митар», убедился, что массаж сердца эффективен. Пунктировал подключичную вену справа, ввел в центральную вену атропин 1 мл 1 %. Произвел прямую ларингоскопию, установил интубационную трубку в трахею больного, которую подключил к аппарату «Полинаркон», ввел 10 мл (1 мл раствора атропина разведенного раствором натрия хлорид) в интубационную трубку. Попытался внутрисердечно ввести лекарственные средства иглой, пунктировать левый желудочек сердца, но не точно выбрал межреберье, вместо 4-го пытался пунктировать в 3-м межреберье. После появления набора для катетеризации центральной вены ввел препарат к корню легкого в слепую, катетеризировал правую подключичную вену. В это время ФИО49 занималась ИВЛ. Катетеризацию правой подключичной вены осуществил по тому же раневому каналу, по которому пунктировал ранее с подключением системы для внутривенной диффузии с раствором натрия хлорид. После этого, в центральный венозный доступ неоднократно вводились препараты для сердечно-легочной реанимации - атропин, адреналин. После появления в операционной дефибриллятора «Мендрей» и подключения, которого, установлено отсутствие сердечной деятельности. Проводил дефибрилляцию электрическим разрядом трижды, изначально 50 Дж доведя до 150 Дж, который не дал положительного результата. После вводил только атропин, но электрическая активность сердца не появилась. В 17 часов 45 часов констатировал биологическую смерть, отправился в отделение реанимации оформлять документацию. О данном факте сообщено родителям ребенка, что произошла остановка сердца, сожалеет о случившемся, проходил медосвидетельствование. Покидать помещение операционной не собирался, пока пациент не придет в сознание и не сможет выполнить определенные действия. Внутрисердечно вводил препарат, поскольку это не запрещено и предусмотрено инструкцией по применению адреналина. Применение марлевой повязки, на которую капается фторотан, исключено, поскольку фторотан не попал бы в организм через дыхательные пути, но до отсутствия наркозного аппарата такой способ применяли. В настоящее время таким способом наркоз не подается в виду тяжелого послеоперационного состояния больного, который тяжелее отходит от наркоза, нежели при анестезии с кислородом. Операция проходила в течение 15-20 минут. С 17 часов до 17 часов 45 минут находился в операционной, выходил после начала дыхания кислородом ФИО41, собирался вновь вернуться в операционную, чтобы, когда проснется пациент, убедиться в восстановлении мышечного тонуса последнего. Анализы ФИО4 не делались ввиду экстренности операции, а также это противоречит порядку оказания медицинской помощи по профилактике болей, так как сопровождается пункцией иглой или пером кожных покровов. Противопоказаний фторотана у пациента не было. Из-за своего психического состояния менял свою позицию о нахождении и не нахождении в операционной в ходе проведения проверок. Показал, что синий цвет говорит о присоединении к гемоглобину большого количества углекислого газа, ввиду неадекватного спонтанного дыхания. Первичным является синий цвет кожных покровов, по отношению к серому.

Вина подсудимого в совершении инкриминируемого деяния подтверждается следующей совокупностью представленных стороной обвинения доказательств:

- показаниями потерпевшего Потерпевший №1 данными в ходе судебного следствия, согласно которым погибший ФИО4 его сын. ДД.ММ.ГГГГ в связи с тем, что у сына стал опухать палец правой стопы, а принимаемые в домашних условиях средства не помогали, супруга примерно в 13 часов отвезла сына в больницу и позвонив сообщила, что сын в больнице, будут вскрывать палец. Хирург осмотрел ребенка, спрашивал у супруги, ел ли ребенок для подготовки к операции. В этот же день в вечерне время, к нему на работу пришли его супруга и мать, от которых узнал о смерти сына ФИО4 Со слов супруги, также знает, что о смерти сообщил хирург ФИО50. Прибыв в больницу, хирург ФИО51, анестезиолог Гришанов и главный врач, пояснили, что у ребенка остановилось сердце во время операции. Совместно с супругой вызвали полицию с целью проведения мед.освидетельствования врачей на состояние алкогольного и наркотического опьянения, который был отрицательным. Ребенку было 10 лет, вес примерно 30 кг., рост примерно 130 см. Ребенок был здоров, никогда не было операций, лежал в больнице только из-за термических ожогов тела. Сердце было здоровое, внутренние органы тоже были здоровы, так как проходили обследование, поскольку сын должен был ехать летом в лагерь от футбольной секции. По результатам всех обследований, был поставлен диагноз, здоров. Никаких проблем со здоровьем у сына не было, ребенок был активным, хорошо питался. Простудными заболеваниями болел не более двух раз в год. Аллергии ни на что не было.

- показаниями свидетеля ФИО5, данными в ходе судебного следствия, согласно которым погибший ФИО4 ее сын. ДД.ММ.ГГГГ вместе с сыном ФИО4 примерно около 14 часов обратились в больницу, поскольку накануне сын пожаловался на то, что у него на первом пальце правой ноги вскочил прыщик, который болел, но принимаемые в домашних условиях меры не помогли. В приемном покое больницы сын был осмотрен визуально без пальпации врачом, который констатировал -панариций. Сказал, что нужно вскрывать палец, а поскольку ребенок, то только под общим наркозом, что предусмотрено законом. С учетом времени, когда ел ребенок, сказал, что операция будет в 17 часов и нужно лечь в стационар. Спрашивал только о наличии операций, аллергии. После этого, ею подписаны документы и их проводили в палату, куда позже принесла необходимые вещи. На ее вопросы, сын сказал, что пока ее не было, измерили только температуру и запретили есть. Ушла из больницы примерно в 16 часов 30 минут. В этот же день, в начале 20 часов позвонил хирург и сообщил о смерти сына. Поскольку ей больше ничего сообщено не было, она совместно со свекровью и супругом прибыли в больницу, где долгое время не могли найти врачей, позже к ним вышли главный врач, Гришанов и хирург Котлубаев, которые ничего не могли объяснить, сказали, что вдруг остановилось сердце у ребенка, они сами в шоке. Ими были вызваны сотрудники полиции, проверили врачей на состояние опьянения. Давала свое письменное согласие, когда ребенка осмотрел хирург. Вес сына был 28-30 кг, ростом примерно 130-140 см., худощавого телосложения, занимался спортом в секции по футболу, был выносливый, активный. Ребенок был здоров, простудными заболеваниями болеет 1-2 раз в год (осенью и весной), никаких осложнений не было, аллергии не было.

- показаниями свидетеля ФИО26, являющегося хирургом КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия и оглашенными показаниями, данными в период предварительного расследования и исследованными в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 3 л.д. 89-95, 104-106), согласно которым ДД.ММ.ГГГГ находился на дежурстве в качестве врача-хирурга, когда в приемное отделение больницы обратились ФИО4 со своей матерью, у которого на первом пальце правой стопы был глубокий гнойник, доходящий до кости. Причиной этому может быть обувь, слабый иммунитет. Операции нельзя было избежать, поэтому им принято решение о проведении операции. После чего, ребенка положили в хирургическое отделение и на 17 часов назначена операция, с учетов времени последнего приема пищи, не менее 4 часов, где на последнего была заведена медицинская карта стационарного больного, постовая мед.сестра следила за тем, чтобы ребенок не принимал пищу. Поскольку операция небольшая, анализы не назначались. После принятия им решения о проведении операции, довел до сведения об этом анестезиолога Гришанова А.Н., которому сообщил по телефону о проведении операции. За полчаса до операции постовой мед.сестрой пациенту была сделана премедикация, с целью остановки выработки слюны, рассчитываемая на год жизни 0,1 мл. атропина и димедрола, поскольку ребенку было 10 лет, то премедикация составила 1 мл. Дозу препарата определял он, но по согласованию с Гришановым А.Н. До операции Гришановым А.Н. ребенок не осматривался. В назначенное для операции время, зашел в операционную где находились врач анестезиолог Гришанов А.Н., мед.сестра анестезистка ФИО52, операционная сестра ФИО53, а также санитарка. Пациенту стали подавать ингаляционную анестезию с сохранением спонтанного дыхания (наркоз) при помощи аппарата «Полинаркон-5». После приступил к проведению операции, которая длилась около 20 минут, когда закончил, сообщил об этом мед.сестре ФИО54, а сам пошел в предоперационную и в это время услышал от ФИО55, что произошла остановка сердца. На время окончания операции Гришанова А.Н. в операционной не было, когда он пришел в операционную не может сказать, но от него услышал о начале реанимационных мероприятий. Поэтому вернулся в операционную, чтобы оказать помощь в реанимационных мероприятиях. Делал массаж сердца. При проведении операции под наркозом, мед.сестра анестезистка подает наркоз под контролем врача анестезиолога, который дает указание о необходимой дозе. В случае необходимости пациент подключается к аппарату учета жизненно важных показателей - пульс, давление, насыщение кислородом крови. Подключение к данному аппарату, также входит в обязанности врача анестезиолога. В случае не подключения к аппарату врач анестезиолог и медсестра анестезистка ориентируются по пульсу, зрачкам, кожным покровам, другим признакам. В данном случае также, решение принимал врач анестезиолог, аппарат был подключен, во время реанимационных мероприятий, на котором было видно, что сердце не бьется. Во время проведения операции совместно с операционной медсестрой находились у ног больного возле правой стопы с гнойником, санитарка не имеет определенного места в операционной, перемещается и выполняет их указания, может выйти, принести какое-то дополнительное лекарство. Сестра анестезистка всегда находится у изголовья больного, поскольку держит маску, врач анестезиолог также может перемещаться по всей операционной, определенного места за ним не закреплено, так и во время операции выходил в предоперационную. За состоянием больного должен следить врач анестезиолог, так как сестра анестезистка держит маску. Во время проведения реанимационных мероприятий делал массаж сердца, врач анестезиолог Гришанов А.Н. интубировал больного, вводил лекарство внутрисердечно и внутривенно, сестра анестезистка набирала лекарства и подавала их врачу, применялся дефибриллятор. Венозный доступ должен был быть обеспечен при операции. Реанимационные мероприятия проводились около 30 минут, но безуспешно. В 17 часов 45 минут этого дня анестезиолог Гришанов А.Н. констатировал смерть ФИО4 после чего, позвонил матери, сообщил о смерти сына, сообщил ответственному врачу. Когда родители ребенка приехали в больницу, с которыми наряду с ним общался Татаринов и Гришанов. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту не применялась в виду невозможности надлежащего обезболивания.

- показаниями свидетеля ФИО28 являвшейся санитаркой операционного блока КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым во время дежурства ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов в операционную подали мальчика, у которого был нарыв на пальце. Показала расположение участников операционной бригады и функциях каждого из них. Малаховой по команде Гришанова подавался наркоз, т.е. на лицо одевается маска похожая на самодельный респиратор из марли и капается на нее раствор из бутылочки напрямую. В операционной имеется прибор для подачи наркоза, который используется при длительных операциях. Когда ребенок уснул, Котлубаев хотел проводить операцию, но в этот момент ребенок дернулся, и тогда было принято решение еще накапать наркоза. Ребенку после этого вскрыли рану, обработали и перевязали, сняли маску и обнаружили, что ребенок умер. То, что с ребенком что-то не то, обнаружила медсестра анестезистка. После чего, ее и Сулимину удалили из операционной, начались операционные мероприятия. В начале и во время операции никакие приборы не подключались, в аналогичных операциях никогда аппаратура не подключается, так как операция несложная. Только когда сняли марлевую повязку и обнаружили, что у мальчика синие губы, только тогда подкатили аппаратуру к нему. Свидетель также показала, что перед операцией, медсестрой анестезисткой ребенку измерялось давление. Во время операции не видела, чтобы врач анестезиолог измерял пульс.

- показаниями свидетеля ФИО6, являющейся медсестрой анестезисткой КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия и оглашенными показаниями, данными в период предварительного расследования и исследованными в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 3 л.д. 14-17, 18-19, 26-28), согласно которым в ее обязанности входит подготовка аппаратуры, принять больного и уложить его на операционный стол, выполнять распоряжения врача анестезиолога. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 16 часов 30 минут врач анестезиолог Гришанов А.Н. сообщил, что будет масочный наркоз. Примерно в 16 часов 45 минут пришла в операционную, приготовила аппаратуру, в том числе наркозный аппарат «Полинаркон - 5», лекарства, шприцы. После этого постовая сестра подала в операционный зал ФИО4, прежде сделав премедикацию последнему за полчаса до операции. Операция началась в 17 часов, в операционной находились операционная сестра – ФИО56, санитарка-ФИО57, врач анестезиолог Гришанов, хирург ФИО58. По указанию Гришанова А.Н. надела маску на ребенка и через пять вдохов, стала потихонечку добавлять наркоз и дошла до шкалы «3», которая отвечает за концентрацию наркоза. В течение всей операции в силу должностных обязанностей держала маску руками0, поддерживала челюсть ребенка, чтобы была проходимость дыхательных путей. Ребенок в наркоз вошел как обычно, без особенностей. С целью не западания языка и обеспечения проходимости дыхательных путей вставила воздуховод в рот. Операция была несложная, длилась около 15 минут. Мониторинг сердечного ритма во время операции не отслеживался, так как аппарат не подключался, был включен только во время проведения реанимационных мероприятий. Мониторинг сердечного ритма и давления отслеживается по кожным покровам, зрачкам. Дыхание отслеживается при помощи дыхательных клапанов и дыхательного мешка на аппарате «Полинаркон-5». В подобных операциях, мониторинг пульса, артериального давления, частоты сердечных сокращений, не осуществляется и таких указаний от Гришанова А.Н. не поступало. По окончанию проведения операции, исключили наркоз, оставив только кислород, и ребенку в этот момент стало резко плохо, кожные покровы стали сероватого цвета и появились судороги, зрачки расширились. Она позвала Гришанова А.Н., окрикнув его. Сразу стали проводить реанимационные мероприятия, которые длились около 30 минут. В это время Гришанов А.Н. заинтубировал ФИО41, поставил катетеризацию подключичной вены, давал указания, какие ставить инъекции, применял дефибриллятор. ФИО59 делал непрямой массаж сердца. В начале подачи наркоза Гришанов А.Н. находился в операционной и давал указания, во время операции Гришанов А.Н. выходил в предоперационную. Во время проведения операции Гришанов А.Н. указания об обеспечении венозного доступа не давал, а без указания врача не имеет права это делать. По окончанию операции, по указанию Гришанова А.Н., который периодически заходил и выходил в операционную, увеличила подачу кислорода, уменьшив подачу жидкости для ингаляционного наркоза. После этого Гришанов А.Н. снова вышел.

- показаниями свидетеля ФИО27, являющейся операционной медсестрой КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым в ее обязанности входит подготовка к операции инструментов, ассистирование хирургу во время операции. ДД.ММ.ГГГГ принимала участие при проведении операции ребенку с диагнозом «панариций» большого пальца правой стопы, о чем ей сообщено хирургом ФИО60. Для этого ею была подготовлена операционная. В состав операционной, наряду с ней, входили ФИО61 - медсестра анестезистка, Гришанов - врач анестезиолог, ФИО62 - врач хирург, ФИО63 – санитарка. При этом, Гришанов и ФИО64 находились у головы больного, действия которых не видела из-за простыни, которой отделена зона работы хирурга с медсестрой и из-за нахождения к ним спиной. Она с хирургом, находилась у ног больного. После подачи ребенка, операция прошла как обычно, по окончанию которой ею была наложена повязка на палец, после чего Гришанов всем сказал отойти от стола, поскольку с ребенком что-то произошло. Начали проводить реанимационные действия. На момент реанимации она и ФИО65 не присутствовали в операционной.

- показаниями свидетеля ФИО7, являющегося до августа 2018 года заместителем главного врача по медицинской части КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым в день смерти несовершеннолетнего ФИО41, являлся дежурным врачом. В случае проведения большой по объему или технически сложной операции, привлекается к участию в ее проведении. Для проведения операции Потерпевший №1 не привлекался, поскольку не является таковой, было амбулаторное вмешательство, вскрытие гнойника наружной локализации. О случившемся узнал от хирурга Котлубаев, после 17 часов, что ребенок с гнойником на пальце умер во время проводимой операции. После чего, им приняты необходимые действия, в частности сообщено о смерти ребенка главному врачу, родственникам, вызваны сотрудники полиции. В последствие узнал, что в операции принимал участие анестезиолог Гришанов, со слов ФИО66 известно, что поступил ребенок с гнойником на стопе, взяли его на операцию и в операционной он умер. Ребенок до этого был абсолютно здоров, никакой сопутствующей патологии у ребенка выявлено не было. Гришанов пояснял, что течение анестезии было обычным, но наступила остановка сердечной деятельности и дыхания. Производили долго реанимационные действия, но безуспешно. Известно, что во время операции также присутствовали операционная медсестра ФИО67, санитарка ФИО68, медсестра анестезистка ФИО69.

- показаниями свидетеля ФИО8, являющегося заведующим первым хирургическим отделением КГБУЗ «Канская МБ» данными в ходе судебного следствия и оглашенными показаниями, данными в период предварительного расследования по делу в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 3 л.д. 188-190), согласно которым от персонала больницы узнал о смерти ребенка. Операцию проводил хирург ФИО70 совместно с анестезиологом Гришановым, сам ребенка не видел. Принимал участие в составе комиссии при проведении служебной проверки, в которую также входили ФИО9, ФИО10 В ходе служебной проверки проверялась медицинская документация, отбирались объяснения у ФИО26, Гришанова А.Н. Поскольку на момент проверки, заключения эксперта о вскрытии трупа не было, проверка была отложена до результатов экспертизы. В основном детям применяется общая анестезия с целью сохранения их спокойствия, психики и снижения риска, поскольку во время операции при обезболивании плохо себя контролируют. Дозировка препарата для премедикации идет из расчета 0,1 мл. на 1 год жизни.

- показаниями свидетеля ФИО11, являющейся медсестрой приемного отделения КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым во время ее дежурства летом 2017 года за медицинской помощью обратилась мама с ребенком и с ними была бабушка с тем, что у ребенка болел палец на ноге. После осмотра ребенка дежурным хирургом ФИО71, опроса матери о хронических заболеваниях, травмах, аллергии, операциях, постановке диагноза панариций первого пальца правой стопы, ребенок был госпитализирован и принято решение о проведении операции. Вечером этого же дня, после операции Котлубаев сообщил, что ребенок умер, произошла остановка сердца, не смогли восстановить сердечную деятельность. После было сообщено родственникам, которые приехали и с ними общались хирург, дежурный по стационару ФИО72 и врач анестезиолог Гришанов. Согласие на применение наркоза не было, было согласие на проведение общих процедур.

- показаниями свидетеля ФИО12, являющейся медсестрой анестезисткой КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым в июле 2017 года находясь на дежурстве, оказывала помощь в проведении реанимационных действий ребенку, который на момент, когда она вошла в операционную, был заинтубирован, стоял подключичный катетер, медсестрой ФИО73 набирался препарат «атропин». Операцию проводил врач-хирург ФИО74. В операционной также находились врач – анестезиолог Гришанов, врач- хирург ФИО75, операционная сестра ФИО76, медсестра - анестезистка ФИО77. По указанию Гришанова, принесла дефибриллятор. Совместно с ФИО78 по указанию Гришанова вводили препараты.

- показаниями свидетеля ФИО13 являющейся палатной медсестрой в отделении хирургии КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым во время дежурства ДД.ММ.ГГГГ после обеда в отделение поступил малолетний ФИО41. От дежурного врача ФИО84 получила распоряжение не кормить в виду предстоящей операции. Ребенку измеряли температуру и примерно в 16 часов 30 минут, по указанию ФИО85 сделала премедикацию, а через 30 минут подала ребенка в операционную. Во время нахождения ребенка в палате анализы не делались, не видела, чтобы ребенка осматривали. Ребенок производил впечатление, здорового. После операции узнала, что ребенок умер.

- показаниями свидетелей ФИО14, являющейся палатной санитаркой в отделении хирургии КГБУЗ «Канская МБ» и ФИО15 являющейся палатной медсестрой в отделении первой хирургии КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, которые аналогичны показаниям свидетеля ФИО13 Также из показаний ФИО15 следует, что премедикацию ФИО4 делала медсестра ФИО16 по поручению ФИО26

- показаниями свидетелей ФИО17, являющейся санитаркой операционного блока КГБУЗ «Канская МБ», ФИО18 являющейся санитаркой отделения реанимации КГБУЗ «Канская МБ», ФИО19 являющейся медсестрой анестезисткой КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым летом 2017 года заступив на дежурство в вечернее время, узнали о проведении ребенку операции, где врачом-анестезиологом был Гришанов А.Н., умер ребенок, а реанимационные мероприятия не дали своего результата.

- показаниями свидетелей ФИО20, являющейся медсестрой анестезисткой КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым в июле 2017 года меняя по смене ФИО83, узнала, что в операционной проводятся реанимационные мероприятия, поэтому поднялась в операционную, где находились врач-хирург ФИО82, медсестра ФИО86, санитарка ФИО87, врач-анестезиолог Гришанов, медсестра - анестезистка ФИО79. ФИО80 и ФИО81 были в предоперационной. ФИО88, Гришанов и ФИО89 были возле операционного стола, на котором лежал больной. Когда она поднялась, реанимационные действия были окончены, констатировали смерть ребенка. Видела, что на столике лежали открытые ампулы, в работе был дефибриллятор, поставлен подключичный катетер, аппарат искусственной вентиляции легких, аппарат, измеряющий важные параметры больного (пульс, давление). Ребенок был заинтубирован. Весь период нахождения пациента под наркозом контролируется врачом, распоряжения которого ею выполняются. В основном при проведении операции, осуществляется визуальный контроль кожных покровов, реакция зрачка, ногтевые фаланги, движение грудной клетки.

- показаниями свидетеля ФИО23 являвшейся врачом анестезиологом-реаниматологом в отделении реанимации КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым временно в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ исполняла обязанности главного врача по медицинской части. Принимала участие в качестве члена комиссии, по факту смерти ребенка ФИО4 Вторая комиссии была собрана по причине того, что Гришанов изменил свои показания при допросе у следователя. После этого, ФИО90 принято решение о создании второй комиссии. Гришанов изначально говорил, что присутствовал в операционной, а позже, что отсутствовал в ней. Комиссия работала на основании первичных документов, объяснительных всех членов операционной бригады. Результаты проверки переданы в следственный комитет. По результатам проверки пришли к выводу, что анализ заболевания был собран скудно, нет динамики заболевания. Врач анестезиолог должен был в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения №909н от 12.11.2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», осмотреть данного ребенка, внести записи в историю болезни, сделать назначения, если ребенок в этом нуждается, назначить премедикацию, повторно осмотреть его перед операцией, т.е. не было минимального объема исследований, анализа крови и мочи, свертываемости крови. Если есть возможность обследовать больного, то это необходимо сделать, как и в данном случае, что позволило бы понять ситуацию для лечения. Также установлено разночтение в предоперационном эпикризе, в котором указан подкожный панариций первого пальца правой стопы, а предоперационном осмотре анестезиолога указан пандактилит. Нет листа назначения и обследования в истории болезни заполняемого врачом производившим осмотр. В нарушение Приказа Министерства Здравоохранения №909н врачом анестезиологом не произведен предоперационный осмотр ребенка, отсутствовало согласие ребенка родителей на проведение анестезиологического пособия. Ребенок должен был быть осмотрен дважды, с того момента как установлено, что будет применяться анестезиологическое пособие и второй раз непосредственно перед самим обезболиванием. При фторотановом наркозе, анестетик не рассчитывается на массу тела больного, он измеряется процентами. Дающий наркоз врач, ориентируется на клинику течения наркоза, если видит какие-нибудь симптомы передозировки данного наркоза, то он уменьшает дозировку ингаляционного анестетика. Если течение проходит в обычном режиме, то есть определенный оборотный процент на вводный наркоз, потом он снижается и к концу операции снижает совсем, т.е. идет выход больного из наркоза. Признаками передозировки является - расширенный зрачок, нарушение дыхания, снижение артериального давления, брадикардия. Также в ходе проверки установлено, что в момент наступления негативных последствий в период использования анестетика врач анестезиолог Гришанов в операционной отсутствовал. Согласно отобранным от него объяснениям находился в отделении реанимации и занимался корректировкой назначений и назначением наркотических анальгетиков. В то время, как врач анестезиолог всегда обязан находится во время проведения операции в операционной. В ходе применения анестетика не была обеспечена безопасность состоянии здоровья больного, отсутствовал мониторинг его состояния. Не был обеспечен венозный доступ, что обязательно. Гипоксия от масочного наркоза может возникнуть и от передозировки препарата «фторотан». Анестезия по Лукашевичу-Оберсту в данном случае не применима, в отношении ребенка. Наркоз давался квалифицированными сотрудники, Гришановым и ФИО91, но в силу Приказа № 501 «Об организации анестезиологической помощи», ответственность за введение анестезиологического пособия лежит на враче.

- показаниями свидетеля ФИО21 являющегося врачом методистом КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия, согласно которым принимал участие в проведении проверки по факту смерти малолетнего ФИО4 По окончании проверки сделаны выводы и выявлены дефекты в оформлении медицинской документации, разночтения в формулировках диагнозов, а также то, что в момент наступления осложнений у ребенка, врач – анестезиолог в операционной отсутствовал, этот вывод сделан на основании объяснительных ФИО92, ФИО93, ФИО94, самого врача Гришанова А.Н. о том, что в 17 часов 15 минут был вызван из отделения реанимации в связи с наступившими осложнениями у ребенка. Из объяснений Гришанова А.Н. следовало, что покинул операционную для проведения лечебных, диагностических мероприятий и обезболивающей терапии. В ходе проверки также установлено, что неотложных мероприятий, когда больному требуется экстренное оперативное вмешательство с привлечением анестезиолога, с целью проверки обоснованности отсутствия врача- анестезиолога в операционной, не выявлено. Врач-анестезиолог должен присутствовать при операции, так как за анестезию отвечает полностью он, несмотря на то, что Приказом Минздрава допускается передача определенных функций медсестре анестезистке, но ответственность несет врач анестезиолог.

- показаниями свидетеля ФИО10 являющегося заведующим отделения анестезии и реанимации интенсивной терапии КГБУЗ «Канская МБ», данными в судебном следствии, согласно которым первоначально о смерти ФИО4 узнал от Гришанова А.Н., в дальнейшем принимал участие в проведении первоначальной проверки по докладным участников операции. За выбор анестезиологического пособия, ответственность несет врача анестезиолога. Больной должен осматриваться анестезиологом, а также необходимо отбирать анализы. Также показал, что премедикация назначена в соответствии с возрастом больного, об обязанности врача анестезиолога всегда осуществлять мониторинг при общем обезболивании в соответствии с должностной инструкцией.

- показаниями свидетеля ФИО22 являвшегося до 16.08.2017г. главным врачом КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия и из показаний которого следует, что по факту смерти малолетнего ФИО4 издан приказ о проведении служебной проверки, по результатам которой было два акта. При первоначальной проверки обязанности главного врача исполняла ФИО23, от которой известно, что Гришановым изменены показания относительно нахождения в операционной, в связи с чем, проводилась и вторая проверка, проводимой как по объяснениям лиц прямо или косвенно участвовавших в операции, медицинской документации, нормативным документам с привлечением компетентных специалистов. Из показаний лиц, принимавших участие в проведении операции, установлено, что на момент проведения операции Гришанов А.Н. находился в операционной, а когда ребенку стало плохо, и необходимы были реанимационные действия, его не было, когда покинул операционную, никто не видел. Вид наркоза и указания медсестре анестезистке давал Гришанов. В последних объяснениях Гришанов пояснял, что в операционной не был, ничего не оказывал. В ходе проведения операции, вся операционная бригада должна находиться в операционной от начала до конца операции.

- показаниями свидетеля ФИО24 являющегося с 15.08.2017г. главным врачом КГБУЗ «Канская МБ», данными в ходе судебного следствия и из показаний которого следует, что по факту смерти малолетнего ФИО4 проводилась служебная проверка. Показал, об отсутствии нареканий по работе Гришанова А.Н., может охарактеризовать за период его (Кудрявцева) работы как добросовестного, адекватного работника, выполняющего все функциональные обязанности в соответствии с приказами. Показал, о личной ответственности каждого врача при операции.

- показаниями свидетеля ФИО9, являющейся заместителем главного врача по детству КГБУЗ «Канская МБ» данными в ходе судебного следствия и оглашенными показаниями, данными в период предварительного расследования по делу в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ (т. 3 л.д. 184-187), согласно которым принимала участие в качестве председателя комиссии в рамках служебной проверки проведенной по документам и объяснениям операционной бригады, по результатам которой установлено, что анализы и рентгенография не проводились, в первоначальных объяснениях Гришанов А.Н. сообщал, что присутствовал на операции. При следующей проверки из объяснений ФИО27, ФИО6, ФИО28, новых объяснительных Гришанова А.Н. и ФИО26 установлено, что Гришанов А.Н. присутствовал в начале операции, потом вышел и находился в отделении реанимации на том же этаже, а после осложнения возникшего при проведении операции ФИО4, был вызван и приступил к реанимационным мероприятиям. Со слов ФИО25, последняя была занята ребенком и не обратила внимания, что врача-анестезиолога Гришанова А.Н. нет рядом на момент осложнения. ФИО26, ФИО27, ФИО28 дополнительно ничего не поясняли, кроме того, что в начале операции Гришанов А.Н. был и давал указания, а также, что проводил реанимационные мероприятия.

- показаниями свидетеля ФИО29 являющейся медсестрой КГБУЗ «Канская межрайонная детская больница», данными в ходе судебного следствия, согласно которым ребенок ФИО4 соответствовал росту и весу своей возрастной категории, с жалобами не обращался.

- показаниями эксперта ФИО36 являющегося экспертом Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, показавшего в судебном следствии, принимал участие в судебно-медицинской экспертизы ФИО4, обнаруженные у ФИО4 пятна «тардье», свидетельствуют в частности о кислородном голодании, либо дыхательной недостаточности, которые также могут образовываться при гипоксии. Наличие точечных ранок может свидетельствовать о внутривенных инъекциях.

- показаниями эксперта ФИО35 являющегося доцентом кафедры анестезиологии и реанимации ИПО КрасГМУ, данными в ходе судебного следствия, согласно которым принимал участие в проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по факту смерти малолетнего ФИО4, по результатам установлено, что причиной смерти малолетнего ФИО41 явилась острая гипоксия, приведшая к остановке сердечной деятельности и развитию дефектного оказания анестезиологического пособия. Действия Гришанова состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ребенка. Может предположить, что причиной гипоксии могла быть следствием недостаточная оксигенация крови, т.е. во время масочного наркоза могло произойти западение языка, или недостаточное содержания кислорода в дыхательной смеси. От острой гипоксии и до остановки сердца у ребенка могло пройти от 3 до 5 минут. Также установлено, что действия Гришанова состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ребенка, поскольку последним нарушены должностные инструкции, он должен был находиться в операционной во время проведения наркоза и контролировать жизненно важные функции ребенка. Гришановым нарушен Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». Во время проведения анестезии ребенку, Гришанов занимался проведением интенсивной терапии, данное обстоятельства подтверждаются отобранными объяснениями у Гришанова. Вследствие чего произошла остановка сердечной деятельности ребенка и наступление клинической смерти ребенка. Кроме того, Гришанов при проведении анестезиологического пособия не обеспечил венозный доступ, в результате чего ему пришлось проводить инъекцию внутрисердечно, но при этом он попал в легкое, что является дефектом оказания помощи. Также не проводился мониторинг ребенка во время операции, т.е. не измерялся пульс, давление, сатурацию (насыщение крови кислородом), поскольку если бы по показателям было видно, что насыщение крови уменьшилось, то возник бы вопрос адекватности применения анестезиологического пособия. Данные выводы сделаны на основании истории болезни. Мониторинг должен осуществляется не только аппаратурой, если она имеется в больнице и которая должна быть обязательно подключена, но и врач дополнительно должен наблюдать за внешними показателями больного: цвет кожных покровов, зрачки. Вид анестезиологического пособия выбирается врачом анестезиологом, если хирург хорошо владеет местной анестезией, то можно было провести проводниковую анестезию по Оберсту – Лукашевичу, поскольку риск возникновения осложнений крайне мал в отличие от общей анестезии. Сделанная доза премедикации, не была токсическая. В случае обеспечения венозного доступа, необходимости внутрисердечного введения лекарства не возникло бы, поскольку введение лекарства внутрисердечно подразумевает риск повреждения внутрикоронарного сосуда при восстановлении сердечной деятельности и повреждения легкого, в связи с чем, внутрисердечно лекарство практически не вводится. Оно вводится под язык, трахею и самый лучший способ это введение лекарства внутривенно. От внутрисердечного способа давно отказались, но он не запрещен. Врач анестезиолог в начале проведения наркоза должен присутствовать в операционной, может выйти в процессе наркоза, но этого делать не рекомендуется, поскольку могут возникнуть осложнения, поскольку врач отвечает за жизнь больного, а не медсестра. Анестезиолог должен наблюдать больного чтобы не западал язык, не западала челюсть, т.е. до того как у последнего восстановятся все его функции, в том числе, мышечный тонус, стабильное артериальное давление, пульс, когда восстановится речь. Когда будет очевидно, что больной стабилизирован, то можно покинуть операционную. Если происходит летальный исход, то в данном случае речь идет об анестезиологической смерти. При вскрытии анафилактический шок, не подтвердился. По обстоятельствам наличия точечных ранок в правом локтевом сгибе показал о наличии попытки катетеризовать вену, но когда этого сделать не удалось, катетер поставлен в подключичную вену. Исключает ситуацию о наличии венозного доступа в начале операции и возможности того, что во время судорог катетер мог выйти. Ввести катетер в вену, после остановки сердца очень сложно. Несмотря на наличие аппарата осуществляющего мониторинг жизненноважных показателей организма, врач должен осуществлять свой мониторинг. Наступление смерти в силу фторотанового анафилактического шока, исключено.

- показаниями эксперта ФИО30 являющегося заместителем начальника по экспертной работе КГБУЗ ККБСМЭ по специальности судебно-медицинский эксперт, данными в ходе судебного следствия, согласно которым принимал участие в проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по факты смерти малолетнего ФИО4, по результатам установлено, что выводы экспертизы делались, в том числе на основании показаний Гришанова А.Н. Причиной смерти явилось острая гипоксия. Превышенная концентрация атропина наступила уже после остановки сердечной деятельности. Премедикации была превышена на 66 %, не является смертельной дозой, но могла оказать роль на сердечную деятельность. В результате отсутствия Гришанова А.Н. в операционной, наступили неблагоприятные последствия. При экспертизе не установлено анафилактического шока. Неадекватная спонтанная вентиляция легких при отсутствии контроля за состоянием больного, явилась причиной смерти. Также показал, что рецензия профессора Колесниченко о возможной причине смерти, является субъективным суждением, последний не несет никакой ответственности. Наличие венозного доступа могло повлиять на благоприятный исход. При реанимационных действиях была допущена ошибка и укол попал не в сердце, а в легкое.

- показаниями свидетелей ФИО31 (т.3 л.д. 194-196) и ФИО32 (т.3 л.д. 191-193) данными в ходе судебного следствия, данными при производстве предварительного расследования и оглашенными в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ и подтвержденными в суде, согласно которым принимали участие в качестве понятых при проведении осмотра операционной в хирургическом отделении, с участием хирурга, медсестер, которые в их присутствии говорили о работе каждого из них, о том, что один из участников операции периодически выходил из операционной. Показания давали добровольно без принуждения, показывали работу аппаратов находящихся в операционной. Все действия были задокументированы, о чем они расписались.

Исследованными в судебном заседании письменными доказательствами:

Постановлением о возбуждении уголовного дела от 10 июля 2017 года. (т.1 л.д. 1-2)

Рапортом об обнаружении признаков преступления, зарегистрированным ГСУ СК РФ по Красноярскому краю СО по Канскому району № 313-17 от 08.07.2017г. (т.1 л.д. 53)

Протоколами осмотра места происшествия от 08 июля 2017 года и от 22 января 2018 года операционной хирургического отделения КГБУЗ «Канская МБ» и места хранения трупов КГБУЗ Канское МРСМО «ККБСМЭ» по адресу: <адрес>А, и <адрес>, с фототаблицей, схемой, в которых зафиксирована обстановка места преступления, расположение помещений операционного блока, изъята медицинская карта ФИО4, общий вид трупа ФИО4 и имеющиеся на нём телесные повреждения. Медицинская карта осмотрена (фототаблица) признана вещественным доказательством. (т. 1 л.д. 61-72, 73-77, 78-86, т.3 л.д. 200-220)

Заключением судебно-медицинской экспертизы № 609 от 31 августа 2017 года, согласно которому при судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены повреждения в виде точечных ранок в правом локтевом сгибе, правой подключичной области, раны на грудной клетке слева с повреждением по ходу раневого канала левого легкого. Кровоизлияния в околопочечную клетчатку левой почки. 3-х ссадин на левой боковой поверхности грудной клетки, 3 кровоподтеков на грудной клетке, послеоперационной раны на 1 пальце правой стопы. Данные повреждения возникли вследствие проведения медицинских мероприятий, в причинной связи со смертью не состоят и не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда причиненного здоровью человека. При экспертизе трупа также обнаружена ссадина в верхней трети правого предплечья, которая возникла до 2-х суток до наступления смерти от одного воздействия твердого тупого предмета и кровоподтек на передней поверхности верхней трети правой голени, который возник за 7-10 суток до наступления смерти от одного воздействия твердого тупого предмета (предметов), в какой-либо связи с наступлением смерти данные повреждения не состоят и расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. При судебно-химическом исследовании этиловый спирт в крови и моче не обнаружен. (т. 1 л.д. 99-114)

Заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому непосредственной причиной смерти ФИО95 явилась острая гипоксия (кислородное голодание), развившаяся во время проведения операции (операция от ДД.ММ.ГГГГ - вскрытие панариция), что привело к остановке сердечной деятельности и расценивается как «Острая сердечная недостаточность». Указанное состояние «Гипоксия» развилось вследствие дефектного оказания анестезиологического пособия, то есть неадекватной спонтанной вентиляции легких во время масочной ингаляционной анестезии при отсутствии должного врачебного контроля за состоянием больного, выразившееся: - в отсутствии врача анестезиолога рядом с больным во время наркоза, мониторинга оксигенации, вентиляции и кровообращения (пульсоксиметрия, измерение АД и частоты сердечных сокращений) в операционной (нарушение стандарта минимального мониторинга проведения наркоза, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (№ 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии»), – в нарушение п. 2.1.16 должностной инструкции, превышен риск анестезии относительно риска операции (наиболее оптимальным видом анестезии для ФИО96 в данной ситуации была проводниковая анестезия новокаином или лидокаином I пальца правой стопы по Лукашевичу - Оберсту). - превышена доза атропина в премедикации (перед операцией): в премедикации использовался атропин 1000 мкг внутримышечно (масса ФИО97 - 30 кг). В детской анестезиологии атропин для премедикации внутримышечно применяется в дозе 20 мкг/кг, то есть для ФИО98 максимальная дозировка атропина составляет 600 мкг, превышение на 66%. - не обеспечен венозный доступ, - в нарушение пункта 2.1.23. должностной инструкции, обязывающей врача анестезиолога осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, распознавать возникающие нарушения состояния больного и осложнения, применять обоснованную корригирующую терапию. Врач анестезиолог рядом с больным во время проведения наркоза отсутствовал, - не осуществлении мониторинга оксигенации, вентиляции и кровообращения (пульсоксиметрия, измерение АД и частоты сердечных сокращений) в операционной, - внутрисердечное введение препарата, произведено дефектно (с повреждением легкого), выполнено из-за отсутствия венозного доступа, так как не удалась пункция и катетеризация периферической вены (при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации внутрисердечно препараты не вводят, так как имеется большой риск повреждения коронарного сосуда и легкого), - в нарушении Приказа МЗ РФ от 12.11.2012г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» (с изм. на ДД.ММ.ГГГГ) Гришановым А.Н. не осуществлен лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии, по причине отсутствия в операционной во время оказания анестезиологического пособия ФИО99 - при оказании проведении реанимации значительно превышена доза введенного атропина. Содержание атропина в крови ФИО100 составило 0,61 мкг/мл. При этом, сердечная деятельность ФИО103. после ее остановки в 17:15 - 08.7.2017г. не восстанавливалась, то есть введение препарата атропин происходило после наступления клинической смерти. Таким образом, Гришановым А.Н. при оказании 08.07.2017г. медицинской помощи ФИО101 нарушены ч. 2 ст. 76 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской федерации» № от ДД.ММ.ГГГГ, а также иных нормативных документов и должностных инструкций, указанные дефекты оказания анестезиологического пособия привели к остановке сердечной деятельности, восстановить которую не удалось, состоят в причинной связи с наступлением смерти ФИО102 Согласно п. 25. приказа МЗ и CP №н «Ухудшение состояния здоровья, связанное с дефектом оказания медицинской помощи расценивается как причинение вреда здоровью». Развившееся состояние, определенное как «Острая сердечная недостаточность, в соответствии с пунктом 6.2.4. критериев квалифицирующих признаков тяжести вреда причиненного здоровью человека, соответствует квалифицирующему признаку вреда здоровью, опасного для жизни человека, вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. По указанному признаку, согласно правилам «Определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.2007) квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

Выявленный при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ в КГБУЗ «Канская МБ» у ФИО104. - сухожильный панариций 1 пальца правой стопы не состоит в причинной связи со смертью. (т.1 л.д. 137-180)

Копиями свидетельства о рождения и смерти ФИО4 (т.2 л.д.85-86)

Справкой № от ДД.ММ.ГГГГ о том, что доставленный ФИО4 08.07.2017г. в приемное отделение КГБУЗ «Канская МБ», госпитализирован в отделение ДХО с диагнозом панариций I пальца правой стопы. (т.2 л.д. 93)

Копиями согласия на анестезиологического обеспечение медицинского вмешательства от ФИО5, согласия на мед.вмешательство и обработку персональных данных. (т.2 л.д. 102-105)

Уставом КГБУЗ «Канская МБ», согласно которого, предметом и целями является оказание медицинской помощи гражданам. Медицинская деятельность осуществляется на основании лицензии № ЛО-24-01-003651 от 08.06.2017г. графиками дежурств, работы отделения реанимации. (т.2 л.д. 121-144, 145-146)

Дипломом № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельствующим о высшем медицинском образовании Гришанова А.Н., где в графе квалификация указано: «Лечебное дело». (т. 2 л.д. 149)

Удостоверением № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельствующим о присвоении Гришанову А.Н. квалификации врача анестезиолога-реаниматолога, свидетельством о повышении квалификации. (т. 2 л.д. 150, 151)

Сертификатом № от ДД.ММ.ГГГГ, о допуске Гришанова А.Н. к осуществлению медицинской деятельности по специальности «анестезиология и реаниматология». (т. 2 л.д. 152)

Выпиской из приказа Министра здравоохранения Красноярского края № 75-А от ДД.ММ.ГГГГ, о присвоении высшей квалификационной категории по специальности «анестезия-реаниматология» Гришанову А.Н. (т. 2 л.д. 153)

Выпиской КГБУЗ «Канская МБ» из приказов № 43 от 22 мая 2006 года и № 58 от 15 августа 2003 года, по Канской ЦГБ, трудовым договором № от ДД.ММ.ГГГГ на неопределенный срок и дополнительными соглашениями к нему, о принятии с 01.06.2006г. Гришанова А.Н. на должность врача анестезиолога-реаниматолога в отделение анестезиологии-реанимации хирургического стационара. (т.2 л.д. 155-169)

Должностной инструкцией врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации КГБУЗ «Канская МБ», с которой Гришанов А.Н. ознакомлен 14 января 2016 года, предусматривающая обязанности в силу п.п. 2.1.1., 2.1.2., 2.1.3., 2.1.5., 2.1.7., 2.1.8., 2.1.9., 2.1.10., 2.1.11., 2.1.12., 2.1.15., 2.1.16., 2.1.19., 2.1.22., 2.1.23., 2.1.24., 2.5., Гришанова А.Н. знать и уметь: основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие его деятельность; общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, действующие приказы и другие документы; правовые вопросы анестезиологии и реанимации; патофизиологию острой травмы, кровопотери, шока, коагулопатий, гипотермии, болевых синдромов, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; патафизиологию различных видов умирания и клинической смерти, постреанимационной болезни; анатомо-физиологические особенности детского возраста; клинические и фармакологическое обоснование использования средств применяемых для анестезиологического пособия, интенсивной терапии и реанимации; методы предоперационного обследования, лечебной подготовки к операции и анестезии, премедикации; своевременные методы общей, местной и региональной анестезии в различных областях, в том числе детской практике; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях в хирургии, терапии, в том числе педиатрии; оценить состояние больных, требующих оперативного вмешательства, провести предоперационную подготовку, пригласить при необходимости других профильных специалистов, обеспечить по показаниям доступ к периферической и центральной вене; выбрать и провести наиболее безопасное анестезиологическое пособие во время оперативного вмешательства, при болезненных манипуляциях и исследованиях; оценить состояние больного перед операцией, сделать соответствующую запись в истории болезни, провести премедикацию; эксплуатировать аппараты для анестезии и наблюдения за больным, ИВЛ, распознавать основные неисправности; осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, распознавать возникающие нарушения состояния больного и осложнения, применять обоснованную корригирующую терапию; осуществлять наблюдение за больным и необходимое лечение в период выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций; при этом обязан строго соблюдать действующие приказы МЗ РФ, СССР, МБ и другие нормативные документы. (т. 2 л.д. 170-174)

Копией инструкции к аппарату ингаляционного наркоза «Полинарком-5»., копией руководства по эксплуатации «Митар-01-«РД» и сертификатом соответствия к нему. (т.2 л.д. 213-223, т.5 л.д. 53-54)

Медицинскими документами на ФИО4 (т.2 л.д. 238-251)

Результатами актов служебного расследования об оказании медицинской помощи ФИО4 в КГБУЗ «Канская МБ» от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым комиссия пришла к выводам о скудном сборе анамнеза заболевания, отсутствии динамики заболевания, не описании картины сухожильного панариция, отсутствии описания лимфоузлов, печени, селезенки, зев, симптома 12 ребра, наличии в мед.карте разночтений (в предоперационном эпикризе указан диагноз: подкожный панариций первого пальца правой стопы, а в карте анестезиолога — пандактилит, при первичном осмотре сухожильный Панариций), не проведении исследования перед операцией (анализ крови, мочи, сахара крови, свертываемость крови), не проведении рентгенографии для исключения поражения костных структур, отсутствии назначений и обследований, не проведении Гришановым А.Н. предоперационного осмотра, чем нарушен приказ МЗ РФ № 909н от 12.11.2012г., отсутствии согласия родителей ребенка на проведение анестезиологического пособия, виде анестезиологического пособия - масочный наркоз с сохраненным спонтанным дыханием, отсутствие врача-анестезиолога Гришанова А.Н. в операционной в момент наступления осложнений в ходе анестезиологического пособия, не обеспечение безопасности проведения анестезии - отсутствовал мониторинг состояния больного, отсутствие карты анестезиологического пособия, не указание осложнения: асистолия, клиническая смерть, не указание в записи анестезиолога время и дата смерти ребенка, не указание в посмертном эпикризе в диагнозе возникших осложнений, приведших к смерти ребенка, не оформление протокола установления смерти. На основании изученной документации корректировка состояния больных, списание наркотических средств в промежуток с 17.00 до 17.45 не проводилась. Необходимости участия врача анестезиолога-реаниматолога в других оперативных вмешательствах, неотложных состояниях других больных не было. (т. 2 л.д. 239-246, т. 3 л.д. 2-5)

Копиями журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения начатыми 01.01.2017г., свидетельствующими о расходовании препарата «фторотан» при операции ФИО4 0,25 мл. (т.2 л.д. 248-251)

Протоколами проверки показаний на месте с фототаблицами от 22.01.2017г. с участием ФИО6, ФИО27, ФИО26 (т.3 л.д. 20-25, 48-53, 98-103)

Протоколами выемки и осмотра от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым в КГБУЗ «Канская МДБ» изъята медицинская карта амбулаторного больного ФИО4№, осмотренная, признанная и приобщенная к уголовному делу в качестве вещественного доказательства (с фототаблицей). (т. 3 л.д. 222-229)

Протоколами выемки и осмотра от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым в медпункте МБОУ СОШ № 18 у ФИО29 изъята медицинская карта ФИО4 осмотренная, признанная и приобщенная к уголовному делу в качестве вещественного доказательства (фототаблица). (т.3 л.д. 245-248, т.4 л.д. 1-12)

Протоколами выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым в КГБУЗ «Канская МБ» у ФИО33 изъяты материалы служебной проверки, проведенной по обстоятельству смерти ФИО4 и всех приложений, осмотренные, признанные и приобщенные к уголовному делу в качестве вещественных доказательства (фототаблица). (т. 4 л.д. 14-132)

Протоколом осмотра от ДД.ММ.ГГГГ объяснительных ФИО26, Гришанова А.Н., ФИО6, ФИО27, ФИО28, с фототаблицей последних, которые признаны по делу вещественными доказательствами. (т.4 л.д.135-158)

По смыслу Федерального Закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники обязаны организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. (т.2 л.д. 2-84)

В судебном следствии также допрошен по ходатайству стороны защиты ФИО34 являющийся патологоанатомом, который изучив экспертизы № 856 и 609 пришел к выводу об увеличении легких на 43%, сердца 20-35%, печени на 100 гр., селезенки в 4 раза, что говорит о портальном застое, утолщении межжелудочной перегородки, что говорит о заболевании кардиомиопатии гипертрофического типа, которое должно было быть диагностировано еще в поликлинике, а не в стационаре. Кровоизлияние в толще поджелудочной железы, что говорит о хроническом панкреатите. Кашеобразная каловая масса желтого цвета в толстой кишке, увеличение размеров части лимфоузлов брыжейки до 2 см, также говорит о каком-то вялотекущем процессе в кишечнике. У данного ребенка были хронические заболевания, одно из которых кардиогипертрофическая кардиомиопатия, что привело к внезапной смерти. Вывод экспертов о причине смерти голословен. Приказ № 161 ДМ2, это директива начальника Главного военного медицинского управления Министерства Обороны РФ, которая отношения к Министерству Здравоохранения РФ не имеет. В данном случае дефектов анестезиологического пособия нет. Наличие ранки в правом локтевом сгибе говорит о внутрисосудистом введении. Выводы всех трех экспертиз являются научно необоснованными, они не учитывают ту картину, которая найдена на вскрытии трупа. Данные специалисты не знают особенности строения сердца вообще. Данное заболевание можно было определить на диспансеризации, электрокардиограммой. Этому заболевание 5-6 лет. Такое заболевание не исключает такой вид анестезии, только под контролем врача кардиолога. Гипоксии как таковой не установлено, поскольку она подразумевает под собой застой по малому и большому кругу, это будет резчайшее полнокровие, а по гистологии сосуды пустые, это говорит об острейшей смерти.

Давая правовую оценку действиям подсудимого, суд исходит из установленных приведенными выше доказательствами обстоятельств дела, и, оценив доказательства с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, а в их совокупности и взаимосвязи достаточности, приходит к следующим выводам.

Вина Гришанова А.Н. в причинении ФИО4 смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения Гришановым А.Н. своих профессиональных обязанностей, полностью доказана как показаниями потерпевшего, свидетелей обвинения, письменными доказательствами, исследованными в ходе судебного разбирательства. При этом, оснований не доверять заключениям экспертов № 609 от 31.08.2017г. и № 856 от 25.12.2017г., свидетельствующих, в том числе о наличии прямой причинной связи между действиями Гришанова А.Н. и смертью ФИО4 у суда не имеется. Кроме того, допрошенные в суде эксперты ФИО35, ФИО36, ФИО30, полностью подтвердили выводы, содержащиеся в заключениях экспертиз, в проведении которых они принимали участие, при этом, ФИО35 и ФИО30, исключили возможность наступления смерти в результате анафилактического шока.

Оснований для признания недопустимыми доказательствами в соответствии со ст. 75 УПК РФ заключений от 31.08.2017г. и от 25.12.2017г. не усматривается, поскольку экспертизы проведены в специализированных государственных экспертных учреждениях, являются ясными и полными, их выводы носят категоричный характер, не являются противоречивыми, экспертизы проведены компетентными и высококвалифицированными экспертами, какие-либо сомнения в обоснованности заключений экспертов отсутствуют. При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия руководствовалась общепризнанным мнением по данному разделу медицинской науки и специальными ведомственными правилами, законами, указаниями, инструкциями, утвержденными, в том числе Министерством здравоохранения РФ. В заключениях комиссии были указаны, какие допущены Гришановым А.Н. нарушения и в чем они выразились, указав, что совокупность нарушений привела к летальному исходу. Доказательств обратного, суду не представлено.

Кроме того, несмотря на то, что в соответствии с постановлением следователя от 04.09.2017г. в резолютивной части которого указано о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы, однако в соответствии с ч.1 ст. 201 УПК РФ комплексной является судебная экспертиза, в производстве которой участвуют эксперты разных специальностей, в то время как для разрешения поставленных вопросов требовались специальные познания в одной области - медицине, с привлечением экспертов, имеющих различную специализацию в рамках одной специальности. При этом, в силу ч.1 ст. 200 УПК РФ комиссионный характер экспертизы может быть определен и руководителем экспертного учреждения, которому поручено производство экспертизы. Таким образом, оснований ставить под сомнение законность экспертизы № 856 у суда, не имеется.

Оценив выводы экспертизы № 609 от 31.08.2017г. и № 856 от 25.12.2017г., по вопросу смерти ФИО4, не ставя под сомнение исследовательскую часть экспертизы № 609, суд не соглашается с выводами о причине смерти ФИО4 изложенными в данном документе, поскольку не согласуются с выводами комиссионной экспертизы № 856. Суд сопоставив заключение комиссионной экспертизы № 856 от 25.12.2017г. с другими исследованными доказательствами в совокупности, считает достоверным и допустимым доказательством.

Суд относится критически к показаниям допрошенного по ходатайству стороны защиты ФИО34 о наличии заболевания кардиомиопатии, хронических заболеваний, о причинах смерти, действиях Приказа 161/ДМ-2 и отсутствии вины Гришанова А.Н., поскольку, высказал отдельную точку зрения, участия в проведении ни одной из экспертиз в качестве эксперта не принимал. Кроме того, постановка перед ним вопросов входящих в компетенцию экспертов недопустима.

Напротив, показания в суде ФИО34, выступающего свидетелем защиты об увеличении в среднем до 40% жизненно важных органов как легких, сердца, печени у ФИО4, согласуются с выводами актов служебной проверки, экспертизы №, показаниями ФИО23 и других свидетелей принимавших участие, как в составе операционной бригады, так и служебной проверки о том, что анестезиологом Гришановым А.Н. малолетний ФИО4 должен был быть не только осмотрен до и перед самой операцией, но и в общем статусе должны были быть описаны печень, селезенка, симптом 12 ребра, отобраны анализы, которые в совокупности могли дать общую картину состояния пациента. При этом, как установлено в судебном заседании, время для этого было.

Оснований полагать, что причиной смерти с учетом позиции стороны защиты и поддержанной подсудимым явился фторотановый анафилактический шок, а также с учетом показаний ФИО34 явилось заболевание кардиомиопатия гипертрофического типа, не имеется, поскольку согласно экспертизе, причиной смерти явилась острая гипоксия, развившаяся во время проведения операции, что привело к остановке сердечной деятельности и расценивается как «Острая сердечная недостаточность», кроме того, допрошенные эксперты ФИО35 и ФИО30 также исключили данную причину смерти. К показаниям ФИО34 суд относится критически, признает субъективным суждением.

Несмотря на вопросы адвоката о результатах экспертизы в случае изменения показаний Гришанова А.Н., наличии венозного доступа, о степенях риска, выборе анестезии, о даче оценке инструкции по препарату «адреналин», какой из дефектов привел к наступившим последствиям, стадии наркоза эксперту ФИО30, в результате которых последним неоднократно высказывались ответы о том, что вопросы адвоката являются основанием для дополнительной экспертизы, однако последним, также высказано, что данные вопросы, не изменят выводов экспертизы. Таким образом, оснований для проведения иных экспертиз, не имеется.

Представленные в материалах дела адвокатом рецензии, методики и копии учебников, практикумов, являются субъективными суждениями, носят рекомендательный характер и не исключают вины Гришанова А.Н. в инкриминируемом преступлении. Представленные копии инструкций по применению препаратов «Адреналин-СОЛОфарм» и «Андреналин», предусматривающие, в том числе внутрисердечное их применение, также не исключают вины подсудимого, поскольку состоят из совокупности действий (бездействий) ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врачом. Кроме того, экспертом ФИО35 в суде также даны показания по данному вопросу о том, что внутрисердечное введение лекарства не запрещено, но есть риск повреждения внутрикоронарного сосуда и легкого, при восстановлении сердечной деятельности, что в результате и повреждено Гришановым А.Н.

Стороны не были лишены права на предоставление и исследование доказательств, заявление ходатайств, в том числе допросе ФИО37, однако такое ходатайство не заявлялось.

Показания Гришанова А.Н. о наличии венозного доступа в начале операции и об отсутствии в конце в силу обстоятельств от него независящих, не могут быть судом приняты во внимание и расцениваются как способ защиты с целью избежания ответственности за содеянное, о чем свидетельствуют показания самого Гришанова А.Н. о том, что в силу Приказа 909н с целью минимизации болевых ощущений пациента анализы не брали, т.е. манипуляции связанные с использованием игл, других колющих средств, которыми могут быть причинены болевые ощущения, и как следствие об отсутствии такового и в начале операции, наряду с показаниями других свидетелей. В тоже время, позиция Гришанова А.Н. о минимальном травмировании ребенка, с учетом указанного выше Приказа, противоречит его согласованной премедикации хирургу ФИО26 в виде внутримышечной инъекции, в то время как премедикация может проводиться и иными способами, а места катетеризации (инъекции) могут обрабатываться обезболивающими средствами с целью минимизации или исключении болевых ощущений. Отсутствие венозного доступа подтверждается и показаниями хирурга ФИО26, санитарки ФИО28, выводами экспертизы, актами служебных проверок.

О необходимости непрерывного мониторинга за состоянием больного свидетельствуют и показания подсудимого Гришанова А.Н. согласно которым, время между нормальным состояние пациента, когда его покровы, бледно розового цвета до момента, когда они могут стать серыми (остановка кровообращения), может пройти около минуты. Однако в судебном заседании, данный факт не нашел своего подтверждения.

Также в суде нашел свое подтверждение и факт согласования премедикации Гришановым А.Н. хирургу ФИО26 по телефону, без осмотра ребенка из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка, а не его веса. А доза премедикации не оспариваемая подсудимым, свидетелями, материалами дела свидетельствует о ее превышении относительно дозы рассчитываемой исходя из веса.

Рентгенография не делалась, в то время как из показаний хирурга ФИО26 следовало, что гнойник доходил до кости, а рентгенография необходима исходя же из его показаний, когда гниет уже кость.

Суд находит показания санитарки ФИО28 правдивыми в том числе, в части не подключения никаких аппаратов к пациенту, отсутствии в связи с этим мониторинга состояния пациента, что согласуется с выводами заключения о причинах смерти. При этом, данных свидетельствующих о заинтересованности и оговоре подсудимого данным свидетелем, судом не установлено. Кроме того, свидетелем, несмотря на отсутствие специального медицинского образования, даны ответы на поставленные вопросы, также, несмотря на незнание названия определенных предметов, инструментов, препаратов, ею полно описаны их признаки, назначение. Отсутствие подключения аппарата «Полинарком-5» и как следствие отсутствие подачи кислорода согласуется с выводами экспертиз о причинах смерти. О том, что аппарат «Полинарком-5» не подключался, свидетельствует и отсутствие характерного звука клапана.

В тоже время допрошенный в суде подсудимый Гришанов А.Н. в своих показаниях противоречит, говоря о невозможности применение марлевой повязки, на которую капается фторотан, поскольку он не поступит тогда в организм через дыхательные пути. В тоже время говорит о таком способе подачи наркоза ранее, но не применении в настоящее время в виду тяжелого послеоперационного состояния больного и наименьших последствиях при кислородной анестезии.

Из показаний допрошенных свидетелей и самого подсудимого, не установлено данных, свидетельствующих о предоперационном осмотре анестезиологом пациента ФИО4, что является нарушением п.п. 2.1.15., 2.1.19. должностной инструкции, указано как в заключении, так и в актах служебных проверок.

Свидетели, находящиеся во время операции в операционной - показали, что проводимая операция не относилась к категории сложных, в связи с чем, анализы не делались, а свидетелем ФИО28, что аппарат осуществляющий мониторинг жизненно важных показателей работы организма «Митар-01-«Р-Д», не включался. Данные показания подтверждены в суде и оглашенными показаниями свидетелей ФИО26 и ФИО6, которые будучи допрошенными на предварительном следствии по делу показали, что аппарат отслеживающий жизненно важные показатели был включен при проведении реанимационных мероприятий. С учетом изложенного суд относится критически к показаниям свидетеля ФИО6 о том, что мониторинг состояния ФИО4 осуществлялся Гришановым А.Н. с помощью аппарата «Митар-01-«Р-Д», до его отключения, и расценивает как помощь в избежание ответственности. Отсутствие подключения к аппарату «Митар-01-«Р-Д» осуществляющего контроль ряда физиологических параметров, в частности электрокардиограмму, артериальное давление, пульсометрию, пневмограмму и частоту дыхания, температуру, капнографию, оксиметрию, затруднило распознавание этих показателей, как и сатурацию (насыщение артериальной крови кислородом), как следствие оказать своевременную помощь.

К показаниям свидетелей ФИО26, ФИО6, Сулиминой о том, что Гришанов, никуда не отлучался из операционной суд относиться критически, что опровергается как показаниями данных свидетелей на предварительном следствии, так и актом повторной служебной проверки из которых установлено, что во время проведения операции Гришанов находился в другом отделении. Отсутствие Гришанова А.Н. в операционной даже временно, исключает возможность следить за состоянием больного, в то время как мониторинг должен проводиться постоянно, особенно в отсутствие подключенного монитора «Митар-01-«Р-Д» контролирующего ряд физиологических параметров и позволяющих отслеживать работу жизненно важных функций организма и является прямым нарушением должностных обязанностей.

По тем же основаниям суд относится критически к показаниям ФИО6, как и к показаниям самого подсудимого в суде о том, что врач анестезиолог измерял пульс и давление ребенка, осуществил венозный доступ, которые опровергаются показаниями данного свидетеля на предварительном следствии, показаниями ФИО28, актами служебной проверки, заключением экспертизы № 856 от 25.12.2017г., а также показаниями эксперта ФИО35, о том, что наличие ранки в локтевом сгибе, свидетельствует лишь о попытке катетеризации и исключившего возможность отсоединения данного катетера при судорогах, при том, что из показаний свидетеля ФИО28 в суде следует, что перед операцией ребенку зафиксировали конечности.

Все иные незначительные противоречия в показаниях допрошенных лиц, свидетелями мотивированы большим промежутком времени между событиями и рассмотрением дела в суде, в связи с чем, противоречия устранены путем оглашения из показаний, данных в ходе предварительного расследования по делу и подтвержденными ими в суде. Позицию свидетеля ФИО6 о том, что в суде дает правдивые показания, в ходе предварительного расследования по делу волновалась, показания записывались под диктовку следователя, суд расценивает, как оказание помощи коллеге, с целью облегчить положение подсудимого, поскольку опровергаются совокупностью исследованных в суде не только показаний иных свидетелей, но и письменными доказательствами, в том числе, актами проверок, заключениями экспертиз.

В тоже время показания свидетеля ФИО6 данные в ходе предварительного расследования (т.3 л.д.26-28) по делу о том, что при таких операция как проводимая пациенту ФИО4 аппарат осуществляющий мониторинг жизненно важных показателей работы организма «Митар» не включался, как и венозный доступ не осуществлялся. Аппарат был включен, только во время реанимационных мероприятий, иной мониторинг ни ФИО6, ни врачом анестезиологом Гришановым А.Н. не осуществлялся. Также правдивыми находит показания ФИО6 об отсутствии во время операции Гришанова А.Н. в операционной.

Кроме того, суд находит несостоятельными и показания ФИО6 о том, что «Митар-01-«Р-Д» в ходе операции отключился, поскольку согласно показаниям свидетелей ФИО10, ФИО22 вся аппаратура в исправном состоянии, проходит поверки.

Также из показаний свидетеля ФИО23 являющейся анестезиологом-реаниматологом следует, что анестетик не рассчитывается на массу тела, а измеряется процентами, поэтому дающий наркоз врач, должен ориентироваться на клинику течения наркоза, в случае необходимости уменьшить дозировку, либо это может сделать медсестра анестезистка, но ответственность лежит на враче, поэтому врач должен постоянно находиться в операционной. Необходимости нахождения подсудимого во время операции ФИО4 в отделении реанимации, где последний занимался корректировкой назначений и назначением наркотических анальгетиков, проверкой, не установлено. Об отсутствии врача анестезиолога в операционной последней известно из объяснений Гришанова А.Н. также из показаний данного свидетеля следует об отсутствии в ходе применения анестетика безопасности больного, а именно отсутствии мониторинга его состояния.

Тот факт, что протокол проверки показаний на месте с участием понятых и лиц, принимавших участие при проведении операции ФИО4, понятыми подписан не в день следственного действия, не ставить под сомнение содержащиеся в нем сведения, которые подтверждены понятыми в суде.

Позиция защиты о том, что в заключение комиссионной экспертизы № 856 от 25.12.2017г. одним из видов дефектов указано нарушение стандарта, предусмотренного директивой начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии», которое по мнению защиты не могло быть указано в качестве такового, поскольку не распространяется на врачей гражданских специальностей, не противоречит должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога, пункты 2.1.1. и 2.5. которой, предусматривают обязанность врача знать и уметь, в том числе и директивные документы, соблюдать действующие приказы МЗ РФ, СССР, МБ и другие нормативные документы. Приказ Минздрава РФ № 422ан от 07.07.2015г. в качестве дефектов оказания медицинской помощи Гришанову А.Н., не ставится.

Учитывая приведенные обстоятельства и доказательства, исследованные в ходе судебного заседания, суд считает доказанным, что врач анестезиолог-реаниматолог Гришанов А.Н. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, поскольку поступивший в стационар малолетний ФИО4 с диагнозом «сухожильный панариций I пальца правой стопы» находился в стационаре до операции не менее 3 часов, что позволяло врачу лично осмотреть последнего, назначить необходимое обследование, сделать анализы, с учетом результатов выбрать и провести наиболее безопасное анестезиологическое пособие и премедикацию, в начале операции вновь убедиться в состоянии больного, обоснованности применяемой анестезии, подготовке больного к операции, в том числе, обеспечить венозного доступ, весь период времени операции осуществлять непрерывный контроль состояния больного, в том числе с использованием монитора, проведения корригирующей терапии с целью профилактики и устранения, опасных для жизни больного функциональных расстройств, выхода его из анестезии, распознать осложнения, не предвидел наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти в результате, хотя, имея достаточное медицинское образование, продолжительный стаж работы по специальности врача анестезиолога, проявив необходимую внимательность и предусмотрительность должен был и мог предвидеть эти последствия.

Суд квалифицирует действия Гришанова А.Н. по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

О наличии квалифицирующего признака причинение смерти вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, свидетельствует назначение Гришанова А.Н. на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации хирургического стационара КГБУЗ «Канская МБ», ознакомления со своими должностными обязанностями, официальными требованиями и стандартами, предъявляемыми к его профессиональной практике.

Нарушение требований предъявляемых к осуществлению профессиональной деятельности, находится в причинной связи с последствием в виде смерти.

Исследованные в судебном заседании обстоятельства, в том числе данные, характеризующие личность Гришанова А.Н. отсутствие данных о том, что он обращался к врачам-психиатрам, а также адекватный речевой контакт и поведение подсудимого, не дают оснований полагать, что он страдал психическими заболеваниями в период совершения указанного преступления или в настоящее время, поэтому суд считает необходимым признать его вменяемым в отношении инкриминируемого деяния и подлежащим уголовной ответственности на общих основаниях, предусмотренных ст. 19 УК РФ.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, личность Гришанова А.Н., возраст, его трудовую занятость - работающего врачом и отсутствие нареканий по работе, семейное положение, не привлекавшегося к административной и уголовной ответственности, состояние здоровье, характеризующегося по месту жительства участковыми уполномоченными полиции – удовлетворительно (т. 4 л.д. 231), по месту работы – положительно (т.2 л.д. 148), поощрения (награды) по месту службы и работы, льготу, установленную Постановлением Правительства РФ от 23.09.1993г. № 941, в связи с прохождением службы в отдаленной местности, принесение извинений, а также влияние назначенного наказания на исправление последнего и на условия жизни его семьи.

Обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание, предусмотренных ст. 61, 63 УК РФ, судом не установлено.

Обсуждая вопрос о виде и мере наказания, учитывая все обстоятельства дела, в том числе положения ст. 6, 56, 60 УК РФ, данные о его личности, влияние наказания на исправление Гришанова А.Н., суд полагает необходимым назначить ему наказание в виде ограничения свободы с установлением осужденному определенных ограничений, поскольку суд приходит к выводу, что назначение иного наказания не обеспечит достижение принципов справедливости и целей уголовного наказания, установленных ст. 6 и ст. 43 УК РФ.

На основании ч.3 ст. 47 УК РФ, учитывая характер, степень общественной опасности преступления, с учетом специфики его профессии связанной с жизнью и здоровьем, суд считает невозможным сохранение за подсудимым возможности заниматься врачебной деятельность на определенный срок и приходит к выводу о назначении дополнительного наказания в виде лишения права заниматься медицинской врачебной деятельностью по оказанию помощи населению.

Исключительных обстоятельств, предусмотренных ст. 64 УК РФ, равно как и ст. 62 УК РФ, не усматривается.

На основании ст. 15 УК РФ совершенное преступление, относится к категории небольшой тяжести, оснований для переквалификации не имеется.

Гражданский иск по делу не заявлен.

При решении вопроса о судьбе вещественных доказательств, суд руководствуется положениями ст.ст. 81,82 УК РФ,

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 302-304, 307-309 УПК РФ,

ПРИГОВОРИЛ:

Гришанова А.Н. признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначить ему наказание за данное преступление в виде 2 лет ограничения свободы, с лишением права заниматься медицинской врачебной деятельностью по оказанию помощи населению сроком на 2 года.

В силу ст. 53 УК РФ установить Гришанову А.Н. следующие ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования по месту жительства – г. Канск Красноярский край, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы. Обязать Гришанова А.Н. являться для регистрации в указанный орган один раз в месяц в дни, установленные данным органом.

Меру пресечения Гришанову А.Н. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить по вступлении приговора в законную силу.

Вещественные доказательства по делу: медицинскую карту ФИО4 изъятую в МБОУ СОШ №, медицинскую карту амбулаторного больного ФИО4№, изъятую в КГБУЗ «Канская МДБ», медицинскую карту №/С2017 стационарного больного ФИО4, объяснительные Гришанова А.Н., ФИО26, ФИО6, ФИО27, ФИО28, полученные по запросу в КГБУЗ «Канская МБ», детализацию соединений по абонентскому номеру № за период с ДД.ММ.ГГГГ 16:30:00 по ДД.ММ.ГГГГ 18:30:00 на 1 листе и хранящиеся при уголовном деле, хранить при деле.

Приговор может быть обжалован в Красноярский краевой суд через Канский городской суд в течение 10 суток с момента провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей – в тот же срок с момента вручения копии приговора. Осужденный вправе ходатайствовать об участии при рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также пользоваться помощью защитника при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции, о чем должно быть указано в апелляционной жалобе в случае ее подачи.

Председательствующий Н.В. Поцепнева

<данные изъяты>