Гражданский кодекс часть 1

В соответствии с приказом № от ДД.ММ.ГГГГ Дондокова Ц.Н. принята на работу в Дульдургинскую районную больницу врачом терапевтом, ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность участкового терапевта, в указанной должности работает по настоящее время.

ДД.ММ.ГГГГ Дондоковой Ц.Н. решением государственной экзаменационной комиссии Благовещенского государственного медицинского института присвоена квалификация «Врач» по специальности «Лечебное дело».

ДД.ММ.ГГГГ решением экзаменационной квалификационной комиссии при Читинской государственной медицинской академии Дондоковой Ц.Н. присвоена специальность «Врач-терапевт».

ДД.ММ.ГГГГ решением аттестационной комиссии при Комитете здравоохранения Читинской области Дондоковой Ц.Н. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Терапия».

В связи с чем, Дондокова Ц.Н., как врач-терапевт обладала соответствующей профессиональной подготовкой, опытом и знаниями в области терапии, необходимыми для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Дондокова Ц.Н., являясь лечащим врачом-терапевтом, в соответствии с действующим законодательством и принятыми на себя обязательствами, как участковый врач-терапевт, обязана:

- в соответствии с ч.1 ст.41 Конституции РФ обеспечить право гражданина России на медицинскую помощь;

- в соответствии с п. 13 ч. 1 ст. 2, ч. 1 ст. 18, ч. 1 ст. 19, ч. 2 и ч. 5 ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ обеспечить право граждан на медицинскую помощь и охрану здоровья, организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, установить диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента, при необходимости созывать консилиум врачей, а в соответствии с ч. 1 ст. 71 указанного Закона, содержащей клятву врача, - честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

- согласно разделу 2 должностной инструкции участкового врача-терапевта, утвержденной главным врачом Муниципального учреждения здравоохранения «Дульдургинская центральная районная больница» ДД.ММ.ГГГГ, с которой ознакомлена Дондокова Ц.Н., последняя в силу возложенных на неё должностных обязанностей обязана проводить амбулаторный прием больных, посещать больных на дому в день поступления вызова, обеспечивать своевременную диагностику заболеваний и квалифицированное лечение больных, оказывать экстренную медицинскую помощь больным при острых состояниях, своевременно госпитализировать больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации, осуществлять консультацию больных с неясными формами заболеваний с заведующим отделением, врачами других специальностей, использовать в работе современные методы профилактики, диагностики и лечения больных, вести медицинские карты амбулаторных больных, выписывать рецепты.

Согласно главе III «Должности специалистов. Должности специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием» раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23 июля 2010 г. № 541н, врач-терапевт (врач-терапевт участковый): получает информацию о заболевании; применяет объективные методы обследования больного; выявляет общие и специфические признаки заболевания; выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определяет показания для госпитализации и организует ее; проводит дифференциальную диагностику; обосновывает клинический диагноз, план и тактику ведения больного; определяет степень нарушения гомеостаза и выполняет все мероприятия по его нормализации; выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи и в числе прочего обязан знать Конституцию РФ; законы и иные нормативные правовые акты РФ в сфере здравоохранения; основные положения Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, законодательства об обязательном медицинском страховании, о территориальной программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; принципы организации терапевтической помощи в РФ, работу больнично-поликлинических учреждений, организацию работы скорой и неотложной помощи населению; вопросы связи заболевания с профессией; иметь представление об основаниях для привлечения врача к различным видам ответственности (дисциплинарной, административной, уголовной); основные вопросы нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии, взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; основы водно-электролитного обмена, кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения; систему кроветворения и гемостаза, физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, основы кровезаместительной терапии, показатели гомеостаза в норме и патологии; клиническую симптоматику и патогенез основных терапевтических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение, клиническую симптоматику пограничных состояний в терапевтической клинике; основы фармакотерапии в клинике внутренних болезней, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции; основы иммунобиологии и реактивности организма; организацию службы интенсивной терапии и реанимации в терапевтической клинике, оборудование палат интенсивной терапии и реанимации; основы немедикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного контроля, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению; организацию мониторинга побочных и нежелательных эффектов лекарственных средств, случаев отсутствия терапевтического эффекта в Российской Федерации.

Согласно п. 4 приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 923н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», медицинская помощь оказывается в форме экстренной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи; плановой медицинской помощи, оказываемой при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Также согласно п. 6 приложения № 1 к указанному приказу врач-терапевт обязан: осуществлять профилактику неинфекционных заболеваний путем предупреждения возникновения, распространения и раннего выявления таких заболеваний, а также снижения риска их развития; профилактику инфекционных заболеваний, направленная на предупреждение распространения и раннее выявление таких заболеваний; проводить обследование пациентов, обратившихся за медицинской помощью, на предмет выявления заболеваний терапевтического профиля или повышенного риска их возникновения, осуществлять лечение выявленных заболеваний и состояний в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара на основе установленных стандартов медицинской помощи; оказывать медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара; направлять пациентов на консультацию к врачам-специалистам; осуществлять отбор и направлять пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Согласно п.п. 2, 4, 5, 11 приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 923н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», медицинская помощь в данном случае должна оказываться врачом-терапевтом в формах первичной медико-санитарной помощи (включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пульмонологических заболеваний и состояний) и специализированной помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара (включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий).

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 г. № 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями» предусмотрен комплекс медицинских мероприятий для диагностики и лечения заболевания, которые обязан выполнить лечащий врач-терапевт, среди которых: прием (осмотр, консультация), лабораторные и инструментальные методы исследования (в том числе анализы крови и мочи, рентгенография легких).

Согласно п.п. 6, 7, 9, 10, 11, 18 приказа Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», специализированная медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь оказывается в следующих условиях: в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях являются в частности: наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения; наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям). Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. Определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется лечащим врачом. В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента и направление на госпитализацию в медицинскую организацию.

Согласно п.п. 4, 6 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2012 г. № 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», больным инфекционными заболеваниями, не представляющим опасность для окружающих, легкой степени или при подозрении на такие заболевания медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, которые проводят комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях больным инфекционными заболеваниями осуществляется по медицинским показаниям - в случаях тяжелого и среднетяжелого течения инфекционного заболевания, отсутствия возможности установить диагноз в амбулаторных условиях, наличия необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для проведения дифференциальной диагностики, отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях. Лечение больных инфекционными заболеваниями в условиях стационара осуществляется по направлению врача терапевта, врача-терапевта участкового, выявивших инфекционное заболевание.

Согласно ст.ст. 4, 5 приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края от 23.12.2015 г. № 776 «Об утверждении Кодекса профессиональной этики и служебного поведения работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющих свою деятельность на территории Забайкальского края», целью профессиональной деятельности Дондоковой Ц.Н., как медицинского работника, являются - сохранение жизни человека, проведение мероприятий по охране его здоровья, качественное оказание всех видов медицинской помощи с обеспечением комплекса мероприятий по пациентоориентированности, направленной на удовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи. В своей деятельности медицинский работник руководствуется законодательством Российской Федерации, закрепляющим право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, клятвой врача, принципами гуманизма и милосердия, иными нормативно-правовыми актами.

Согласно п. 2.1 Устава Государственного учреждения здравоохранения «Дульдургинская центральная районная больница», утвержденного распоряжением Министерства здравоохранения Забайкальского края от ДД.ММ.ГГГГ№, учреждение создано в целях эффективного использования материально-технических, финансовых средств и кадрового потенциала медицинских работников для улучшения качества и конечных результатов при проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по обслуживанию населения.

В соответствии с вышеуказанными нормами и положениями, при имеющихся знаниях и опыте, Дондокова Ц.Н. обязана была оказать квалифицированную и адекватную медицинскую помощь гражданину Российской Федерации – пациентке ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имея при этом реальную возможность для исполнения своих профессиональных обязанностей и недопущения смерти последней.

Так, 09 января 2015 г. к участковому врачу-терапевту Государственного учреждения здравоохранения «Дульдургинская центральная районная больница», расположенного по адресу: <адрес> (далее - больница) с жалобами на сухой кашель, слабость, длительное не менее двух недель плохое самочувствие, а фактически с заболеванием пневмония, обратилась ФИО4

Обязанности лечащего врача больной ФИО4 приняла на себя врач-терапевт Дондокова Ц.Н., которая осмотрела потерпевшую и выставила ей диагноз «острый бронхит затяжное течение под вопросом», назначила ФИО4 прием препарата «АЦЦ» (ацетилцистеин – средство, разжижающее мокроту), направила планово на 12 января 2015 г. пациентку на флюорографию, общий анализ крови, исследование микрофлоры из зева и носа с последующей плановой явкой к врачу.

То есть, Дондокова Ц.Н. 09 января 2015 г. в период времени с 09 до 13 часов, в своем рабочем кабинете №, расположенном в больнице, согласно табеля учета рабочего времени находясь в указанное время на своем рабочем месте, являясь лечащим врачом ФИО4, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти потерпевшей, но при необходимой внимательности и предусмотрительности, с учетом имеющихся профессиональных навыков и опыта работы, должна была и могла предвидеть эти последствия, имея реальную возможность для выставления верного диагноза и оказания дальнейшей качественной медицинской помощи, достоверно зная, что заболевание потерпевшей имеет длительное течение, а пневмония является заболеванием, угрожающим жизни человека, и требующим для диагностики применения комплекса мероприятий, в том числе лабораторных и инструментальных, небрежно отнеслась к своим профессиональным обязанностям и допустила ряд грубейших дефектов оказания медицинской помощи: в медицинской карте не отразила наличие/отсутствие контакта с инфекционным больным, давность заболевания, наличие повышения температуры тела, давность появления и длительность кашля, характер кашля, характер и количество мокроты, не выяснила, лечилась ли пациентка самостоятельно, какое лечение применяла пациентка до обращения за медицинской помощью, при осмотре пациентки не указала, имели ли место хрипы и их локализация при наличии, имела ли место крепитация, не выполнена перкуссия грудной клетки, отсутствует указание на отсутствие/наличие сердечных шумов и как следствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей, небрежного отношения к пациентке, потерпевшая Дондоковой Ц.Н. в этот же день срочно не направлена на рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях с целью исключения пневмонии, а также на общий анализ крови для исключения возможной бактериальной этиологии заболевания, необоснованно отложила указанные мероприятия на 12 января 2015 г. Кроме того, Дондокова Ц.Н. в этой ситуации не назначила и не провела и другие мероприятия, обязательные для постановки либо исключения диагноза пневмония: биохимический анализ крови, электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях, микробиологические исследования.

Допущенные 09 января 2015 г. Дондоковой Ц.Н. дефекты, в частности, небрежное осуществление осмотра пациента и необоснованная отсрочка выполнения лабораторных и инструментальных методов исследования, вследствие недооценки состояния пациентки, не позволили диагностировать пневмонию, соответственно привели к постановке неправильного диагноза и выборе неверной тактики обследования и лечения пациентки, что привело к дальнейшему развитию пневмонии у ФИО4, то есть ухудшению её состояния, угрозе жизни и здоровью больной, фактически оставленной без необходимой медицинской помощи, и прогрессированию угрожающего для жизни пациентки состояния.

12 января 2015 г. ФИО4 выполнена назначенная врачом-терапевтом флюорография, по результатам изучения которой врач-рентгенолог больницы у пациентки не обнаружил какой-либо патологии легких. Однако, данный метод обследования не является информативным, не должен применяться для диагностики пневмонии, и не может исключить/подтвердить пневмонические изменения в легких.

В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз до 17,9х109/л (при норме 4-9х109/л), сегментоядерный сдвиг нейтрофильных лейкоцитов до 77% (норма 50-70%), снижение концентрации гемоглобина до 89 г/л (норма 120-140 г/л), СОЭ 55 мм/ч (норма до 15 мм/час).

При повторной явке на прием 13 января 2015 г., с учетом полученных результатов обследования, Дондокова Ц.Н. общее состояние потерпевшей расценено как удовлетворительное, установлены диагнозы «реконвалесцент острого бронхита», «хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести», и были назначены повторный анализ крови, прием препаратов АЦЦ, ципролет в таблетках (антибактериальный препарат из группы фторхинолонов), мальтофер (препарат железа).

Однако, Дондокова Ц.Н. 13 января 2015 г. в период времени с 09 до 13 часов, в своем рабочем кабинете №, расположенном в больнице, согласно табеля учета рабочего времени находясь в указанное время на своем рабочем месте, являясь лечащим врачом ФИО4, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти потерпевшей, но при необходимой внимательности и предусмотрительности, с учетом имеющихся профессиональных навыков и опыта работы, должна была и могла предвидеть эти последствия, имея реальную возможность для выставления верного диагноза и оказания дальнейшей качественной медицинской помощи, несмотря на отсутствие на выполненной 12 января 2015 г. флюорографии патологических изменений, при наличии в анализе крови выраженного лейкоцитоза до 17,9х109/л, повышении СОЭ до 55 мм/час, сегментоядерном сдвиге до 77% (как проявления выраженных воспалительных изменений), то есть при явных признаках о том, что состояние потерпевшей не улучшается, продолжила небрежно относиться к своим профессиональным обязанностям, ФИО4 срочно не госпитализировала в стационар для углубленного обследования, и вновь не направила потерпевшую на рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, биохимический анализ крови, электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях, микробиологические исследования. Совокупность анамнестических данных, результатов анализа крови и осмотра пациентки позволяли врачу-терапевту предположить (заподозрить) наличие пневмонии у ФИО4 и назначить должное лечение, чего Дондоковой Ц.Н. вновь выполнено не было.

Как следствие недооценки тяжести состояния пациентки, неверной интерпретации результатов анализа крови врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. 13 января 2015 г. был безосновательно установлен неправильный диагноз «реконвалесцент острого бронхита» и выбрана неправильная тактика лечения: необоснованно назначен антибактериальный препарат ципролет в таблетках, не включенный в алгоритмы оказания медицинской помощи при остром бронхите и пневмонии, назначен повторный анализ крови и повторная явка на прием.

Напротив, при надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям, учитывая, что течение пневмонии у ФИО4 являлось тяжелым, Дондокова Ц.Н. как ранее, так и 13 января 2015 г., должна была обеспечить прохождение потерпевшей рентгенографии органов грудной клетки, назначить потерпевшей антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов 3 или 4 поколения, а не фторхинолонов, к которым относится назначенный врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. ципролет. Введение антибактериальных препаратов должно было осуществляться внутривенно, а не посредством приема таблетированных форм, как это было назначено врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н.

Таким образом, пациентка ФИО4 при обращении за медицинской помощью 13 января 2015 г. в результате ненадлежащего исполнения Дондоковой Ц.Н. своих профессиональных обязанностей, вновь была оставлена без необходимой медицинской помощи, что привело к развитию необратимых процессов в организме потерпевшей.

15 января 2015 г. в 19 часов ФИО4 бригадой скорой медицинской помощи экстренно доставлена в приемное отделение больницы в тяжелом состоянии с диагнозом «Инфицированный миокардит, острое течение. Двусторонняя внебольничная пневмония. Инфекционно-токсический шок 3 ст. Отек легких. Двусторонний экссудативный плеврит». В период госпитализации в отношении ФИО4 проведена интенсивная терапия, комплекс реанимационных мероприятий. Однако, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, и 15 января 2015 года в 23 часа 25 минут наступила смерть ФИО4

Смерть ФИО4 наступила в результате правосторонней верхнедолевой интерстициальной серозно-десквамативной пневмонии неуточненной этиологии, осложнившейся развитием очагового миокардита и инфекционно-токсического шока.

Таким образом, врач-терапевт Дондокова Ц.Н., обязанная в силу своей профессии и занимаемой должности, осуществлять диагностику и лечение заболеваний, имела реальную возможность своевременно, а именно 09 января 2015 г., и правильно установить диагноз «пневмония» у потерпевшей ФИО4 и, как следствие, своевременно применить правильную тактику диагностики и лечения, с последующей госпитализацией пациентки в стационар.

Дефекты, допущенные врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. при оказании медицинской помощи ФИО4 в период с 09 по 15 января 2015 года, свидетельствуют о том, что пациентка в течение длительного периода времени не получала необходимую и показанную ей медицинскую помощь.

Фактически потерпевшая в указанный период времени была оставлена без необходимой и показанной ей медицинской помощи, надлежащее оказание которой исключило бы наступление неблагоприятного исхода заболевания у пациентки и её дальнейшую смерть.

Допущенные врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. дефекты оказания медицинской помощи ФИО4 способствовали прогрессированию заболевания, усугублению тяжести состояния пациентки и в итоге привели к наступлению смерти. Таким образом, между допущенной врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. совокупностью дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациентки ФИО4, имеется прямая причинно-следственная связь.

В судебном заседании подсудимая Дондокова Ц.Н. вину в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей не признала, по существу обвинения показала, что 09 января 2015 года она была дежурным врачом терапевтом в поликлинике ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». В утреннее время к ней на прием пришла ФИО4 с жалобами на сухой, без мокроты, редкий кашель, 1-2 раза в день. ФИО37 пояснила, что кашель начался перед Новым годом, температура не повышалась, сама принимала лекарство, название которого забыла, выздоровела, но остался сухой кашель. Во время осмотра ФИО37 не кашляла, при вдохе-выдохе не было хрипов, жесткого дыхания, повышения температуры также не было. Несмотря на то, что клинических проявлений бронхита не было, из-за жалоб на кашель, она поставила ФИО37 диагноз «бронхит». Поскольку состояние ФИО37 было нормальное, пациентка в плановом порядке была направлена на 12 января 2015 года на общий анализ крови, флюорографию, анализ микрофлоры из носа и зева. Было назначено лечение – препарат АЦЦ для разжижения мокроты. Показаний к применению антибиотиков не было. Также не было показаний к направлению в стационар, или на дополнительное обследование. 13 января 2015 года ФИО37 пришла на повторный прием. В результате опроса, перкуссии, аускультации, было установлено, что состояние ФИО37 не изменилось. При форсированном дыхании – быстрых вдохах-выдохах кашель не проявлялся, температура тела была нормальная. Она назначила ФИО37 лечени – антибиотик ципролет, АЦЦ и мальтофер. Флюорография у ФИО37 было нормальная. Общий анализ крови был плохой, был выявлен лейкоцитоз. Так как лаборатория могла ошибиться, что ранее происходило неоднократно, она направила ФИО37 на 14 января 2015 г. на повторный общий анализ крови. Клинические исследования противоречили анализу крови. 13 января 2015 года в конце рабочего дня она встретилась с врачом рентгенологом, с которым обсудила состояние ФИО37, они договорились провести ФИО4 рентгенографию органов грудной клетки. Она попросила рентгенолога передать участковому терапевту ФИО16, чтобы она вызвала ФИО37 на рентгенографию. Также результаты анализа мазка зева от 12 января, полученные 17 января 2015 года, показали условно-патогенную микрофлору, то есть, признаков пневмонии 12 января 2015 года у ФИО37 не было.

Несмотря на непризнание вины подсудимой Дондоковой Ц.Н., ее вина по предъявленному обвинению установлена судом на основании следующих исследованных в судебном заседании доказательствах.

Согласно диплому о высшем образовании, ДД.ММ.ГГГГ Дондоковой Ц.Н. решением государственной экзаменационной комиссии Благовещенского государственного медицинского института присвоена квалификация «Врач» по специальности «Лечебное дело». (т.4 л.д. 132)

Согласно трудовой книжке и приказу о приеме на работу, на основании приказа № от ДД.ММ.ГГГГ Дондокова Ц.Н. принята на работу в Дульдургинскую районную больницу врачом терапевтом, ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность участкового терапевта, в указанной должности работает по настоящее время. (т.4 л.д. 137-140)

Согласно сертификату, ДД.ММ.ГГГГ решением экзаменационной квалификационной комиссии при Читинской государственной медицинской академии Дондоковой Ц.Н. присвоена специальность «Врач-терапевт». (т.4 л.д. 134-135)

Согласно удостоверению, ДД.ММ.ГГГГ решением аттестационной комиссии при Комитете здравоохранения Читинской области Дондоковой Ц.Н. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Терапия». (т.4 л.д. 136)

В соответствии с должностной инструкцией, утвержденной главным врачом МУЗ «Дульдургинская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, участковый врач-терапевт обязан проводить амбулаторный прием больных, посещать больных на дому в день поступления вызова, обеспечивать своевременную диагностику заболеваний и квалифицированное лечение больных, оказывать экстренную медицинскую помощь больным при острых состояниях, своевременно госпитализировать больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации, осуществлять консультацию больных с неясными формами заболеваний с заведующим отделением, врачами других специальностей, использовать в работе современные методы профилактики, диагностики и лечения больных, вести медицинские карты амбулаторных больных, выписывать рецепты. (т.4 л.д. 127-130)

Согласно табелю учета рабочего времени, Дондокова Ц.Н. 09 января 2015 г. и 13 января 2015 г. осуществляла трудовую деятельность на рабочем месте. (т.4 л.д. 159-160)

Потерпевший ФИО11 суду показал, что 09 января 2015 года его жена ФИО4 обратилась в больницу к дежурному терапевту Дондоковой Ц.Н., так как на новогодних каникулах ФИО37 заболела, у нее был кашель, слабость. Дондокова осмотрела ФИО37, назначила ей препарат АЦЦ, и направила на анализы и плановую флюорографию. 13 января 2015 года анализы не были готовы, Дондокова осмотрела ФИО39 без результатов анализов. Ей был выставлен диагноз бронхит, были назначены препараты Ципролет, Мальтофер. 14 января 2015 года жена находилась дома с матерью, у жены была слабость, но она еще вставала. ФИО37 жаловалась на боли в груди. 15 января 2015 года ФИО37 лежала на кровати, не вставала. Вечером ФИО37 стало хуже, они вызвали скорую. ФИО37 увезли в больницу, где взяли анализы, сделали рентген. На снимках были видны темные пятна на легких. Затем ее перевели в палату интенсивной терапии, сделали УЗИ, в легких была обнаружена жидкость. Жена была уже на ИВЛ, ей было трудно говорить. Он подписал согласие, чтобы ФИО37 откачали жидкость из легких. Было много врачей, они собирали консилиум. Затем в половине 11 вечера жена умерла. Родители жены отказались от вскрытия. Затем они посоветовались с родственниками и решили провести экспертизу трупа, но в <адрес> для объективности. Кроме того, пояснил, что в 2010 году ФИО37 удаляли миому матки в Краевой клинической больнице в <адрес>. После операции он разговаривал с хирургом, который пояснил, что матку полностью не удалили, а удалили только часть матки с миомой. В 2018 году следователь СУ СК запрашивал из Краевой клинической больницы медицинскую карту ФИО4 В результате поступил ответ, что с момента операции прошло более 5 лет и медицинские документы не сохранились.

Свидетель ФИО12 суду показала, что она работает медицинским регистратором в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». 9 января 2015 года она работала в праздничный день. В эти дни не работала программа предварительной записи, по которой можно было бы отследить обращение пациента. Если ФИО4 в этот день обращалась, то она отправила ФИО37 к дежурному врачу терапевту Дондоковой Ц.Н. С ФИО4 она не знакома, поэтому не запомнила ее.

Свидетель ФИО13 в судебном заседании показала, что она работает участковой медсестрой в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». 9 января 2015 года она дежурила с Дондоковой Ц.Н. с 9:00 до 13:00 часов. В этот день на прием обратилась ФИО4, не помнит, с какими жалобами. Дондокова осмотрела ФИО4, опросила, послушала дыхание, измерила давление, назначила лечение - препарат «АЦЦ», направила на общий анализ крови. Она (Цыденова) измеряла температуру, температура была нормальной. Состояние ФИО37 было удовлетворительным. На 13 января 2015 года была назначена повторная явка. 13 января Дондокова осмотрела ФИО37, назначила контроль общего анализа крови – повторный анализ на 14 января 2015 года. ФИО37 была плановым пациентом. В экстренном случае обследования и анализы назначаются срочно. 14 января 2015 года ФИО37 должна была сдать анализы и с результатами явиться на прием к врачу. Ранее были такие случаи, что клиническая лаборатория выдавала ошибочные анализы крови и мочи.

Свидетель ФИО14 суду показала, что она работает лаборантом рентген кабинета ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». В январе 2015 года, точную дату не помнит, ФИО4 проходила плановую флюорографию. Она (Шариева) сделала снимок и передала их врачу ФИО15 для описания. Что было выявлено у ФИО37, ей не известно. Снимок рентгенографии более крупный, подробный, в разных позициях, по сравнению со снимком флюорографии.

Свидетель ФИО15 суду показал, что он работает врачом рентгенологом в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». 12 января 2015 года ФИО4 проходила плановую флюорографию, патологий выявлено не было. 15 января 2015 года проводил рентгенографию легких ФИО4 При флюорографии возможно обнаружить пневмонию легких. Различие между флюорографией и рентгенографией заключается в том, что флюорография это поточное обследование всех пациентов, а рентгенография проводится для уточнения той или иной патологии. Если во время флюорографии было выявлено что-то подозрительное, проводится рентгенография. Рентгенография это большой снимок, который дает возможность посмотреть в разных позициях, положениях. 15 января 2015 года рентгенография показала у ФИО37 двустороннюю пневмонию в нижних долях легких, осложненную двусторонним экссудативным плевритом. 12 января 2015 года пневмонии легких у ФИО37 не было. Пневмония может развиться за очень короткое время. 13 января 2015 года, в конце рабочего дня, Дондокова разговаривала с ним по поводу ФИО37 о том, что на флюорографии ничего не показало, а анализы были плохими. С Дондоковой они решили, что ФИО37 необходимо пройти дополнительно рентгенографию, и договорились, что он попросит участкового терапевта Митупову, чтобы она сообщила ФИО37 о том, что ей необходимо пройти дополнительное обследование. ФИО37 не пришла на рентгенографию, и 15 января 2015 года была доставлена в ЦРБ на скорой.

Свидетель ФИО16 в судебном заседании показала, что в 2015 году она работала участковым терапевтом в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». ФИО4 проживала на ее участке, но ФИО37 к ней ни разу не обращалась. В январе 2015 года в конце рабочего дня к ней в кабинет пришел врач рентгенолог Дашибалов и попросил вызвать ФИО37 на рентгенографию, пояснив, что приходила Дондокова Ц.Н., ее смутил анализ крови, они решили дообследовать ФИО37. На следующий день она отправила медсестру Липатникову к ФИО17 Вернувшись Липатникова пояснила, что из дома ФИО37 вышла женщина, которой она сказала, что ФИО37 нужно прийти в больницу на дообследование, предложила проехать на машине, женщина отказалась, сказав, что у них есть машина, они сами приедут. Однако ФИО37 не приехала, ночью умерла.

Свидетель ФИО18 в судебном заседании показала, что она работает в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» участковой медицинской сестрой. Ранее она работала с участковым терапевтом ФИО16, на их участке проживала ФИО4 14 января 2015 года к ним в кабинет зашел врач рентгенолог ФИО15 и сказал, что ФИО4 проходила флюорографию и ей необходимо пройти рентгенографию, попросил ей об этом сообщить. 15 января 2015 года примерно в 11.30 часов она с водителем поехала к ФИО4 Они подъехали к дому ФИО4, водитель посигналил. Из соседнего дома вышла мать ФИО37, которой она сообщила, что ФИО4 нужно срочно проехать в больницу и сделать рентгеновский снимок. Та ответила, что ФИО37 простыла, они лечатся самостоятельно, что если будет нужно, они сами отвезут ФИО37 в больницу на своей машине. Об этом она сообщила ФИО16 Случаев того, в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» лаборатория выдавала ошибочные анализы, не было.

Свидетель ФИО19 в судебном заседании показала, что она работает в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» фельдшером скорой помощи. 15 января 2015 года она выехала по вызову по <адрес> к ФИО4 Состояние ФИО37 было тяжелым. ФИО37 поясняла, что болеет в течение 2-3 недель, была на приеме у Дондоковой Ц.Н. Она послушала ФИО37, дыхание было резко ослабленным. Предварительно был выставлен диагноз - внебольничная двусторонняя пневмония, инфекционно-токсический шок, плеврит, поскольку дыхание было резко ослабленным, был высоким пульс, низкое давление, температуры не было. Она ввела внутривенно ФИО37 Преднизалон на физрастворе, поскольку давление было низким, и настояла на срочной госпитализации в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». Она помогла ФИО37 одеться, на носилках погрузили ее в машину и доставили в ЦРБ. В приемном отделении она передала ФИО37 дежурному врачу терапевту ФИО20

Свидетель ФИО20 суду показала, что она работает врачом терапевтом ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». 15 января 2015 г. в вечернее время, около 20 часов, ее вызвали в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ», так как она была дежурным терапевтом. В приемном отделении сидела ФИО4, которая в тяжелом состоянии была доставлена бригадой Скорой помощи на носилках. У ФИО37 была слабость, одышка, она не могла разговаривать. Она поставила ФИО37 предварительный диагноз – «Двусторонняя нижнедолевая пневмония с экссудативным плевритом». ФИО37 поместили в палату интенсивной терапии, начали проводить обследование и лечение. Поскольку состояние женщины было очень тяжелым, она вызвала других врачей, заведующего отделением, начальника по медицинской части, решался вопрос о вызове санавиации. Состояние ФИО37 вначале было на одном уровне, затем резко ухудшилось, ей начали проводить реанимационные действия. Считает, что при доставлении ФИО37 в больницу спасти ее было не возможно, поскольку было уже слишком поздно. Лечащим врачом ФИО37 была Дондокова Ц.Н. Она расспрашивала ФИО37 в приемном отделении, но та не могла говорить. Со слов мужа ФИО11 стало известно, что ФИО37 должна была прийти на повторный прием 14 января 2015г., но не явилась. Также было решено провести ФИО37 дополнительное обследование, сделать рентгенографию, об этом участковой медсестрой было сообщено ФИО37, но ФИО37 отказалась. В ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» есть бактериологическая и иммунологическая лаборатории. Были случаи, что лаборатория выдавала ошибочные анализы

Свидетель ФИО21 суду показала, что она работает заведующей терапевтическим отделением ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». 15 января 2015 года в вечернее время ФИО20 вызвала ее в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» в связи с тем, что умирает человек. Прибыв в ЦРБ, она узнала, что поступила ФИО4 в очень тяжелом состоянии. Она позвонила пульмонологу, проконсультировалась по лечению. Посмотрела в медицинской карте ФИО37, какое было назначено ей лечение, какое было проведено обследование, все было сделано правильно. Несмотря на все принятые меры примерно в 23 часов 15 января 2015 года ФИО37 умерла. 9 января 2015 года пневмонии у ФИО37 не было. Флюорографический снимок был без патологий. Родственники ФИО37 отказались от вскрытия трупа, увезли домой.

Допрошенный по ходатайству стороны защиты в качестве свидетеля ФИО22 в судебном заседании показал, что в январе 2015 года он работал заместителем главного врача ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» по лечебной работе. 15 января 2015 года в вечернее время ему позвонили из ЦРБ и сообщили, что в терапевтическом отделении скончалась женщина. На следующий день в больнице проводили клиническое исследование летального исхода. Он ознакомился с историей болезни ФИО4, исследовал снимки. Также было заседание врачебной комиссии, которая пришла к заключению: у ФИО37 был инфекционно-токсический шок, инфекционный миокардит, отек легких. На рентгеновском снимке не было видно пневмонии, был отек легких, жидкость в плевральных полостях. Он в прошлом врач рентгенолог, и вся клиническая картина ему была понятна. Без каких-либо пояснений может прочитать рентгеновские снимки. По результатам разбора данного случая грубых замечаний не было допущено, было замечание только по оформлению документации. В ходе разбирательства было выяснено, что ФИО4 обращалась 9 января 2015 года к терапевту Дондоковой Ц.Н., 12 января 2015 года ФИО37 был назначен повторный прием, 13 января 2015 года ФИО37 сдавала повторно анализы, 14 января 2015 года ФИО37 не явилась на повторную явку. 15 января 2015 года за ФИО37 была оправлена машина, чтобы сделать рентгенографию, от чего она отказалась. Результаты вскрытия трупа ФИО37 вызывают сомнения, потому что в заключении судебного эксперта указано, что в верхней доле правой легкого была очаговая пневмония, отчего женщина не могла умереть. На предсмертном снимке рентгенографии очаговой пневмонии нет. В протоколе вскрытия трупа не была описана жидкость в обеих плевральных полостях, которая возникла в очень короткие сроки, в результате которого был инфекционный миокардит. Так же, инфекционный миокардит мог возникнуть в результате сниженного иммунитета. Со слов мужа, ФИО37 лечилась самостоятельно. В протоколе вскрытия трупа также было указано на наличие у ФИО37 полноценной матки, придатков, а на самом деле данные органы отсутствовали. В протоколе вскрытия трупа имеются несоответствия действительности. 12 января 2015 года на амбулаторном этапе в анализах ФИО37 были изменения в крови - лейкоцитоз 17, СОЭ, анемия. Данные показатели свидетельствуют о наличии какого-то воспалительного заболевания и иммунодефиците. Только по анализам невозможно конкретно сказать, где был воспалительный процесс. Также у ФИО37 была хроническая железодефицитная анемия, которая усугубляет любое заболевание, не только воспалительное, хронический вирусный гепатит С. Также в Клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых от 2014 года сказано, что наличие лейкоцитоза 17000 не является показанием для госпитализации. Показанием для госпитализации является количество лейкоцитов, превышающее 25х109, а у ФИО37 было 17х109. Дондокову Ц.Н. характеризует как ответственного, опытного, доброго врача, много лет отдавшей медицине, имеющей награды. Кроме того, на флюорографическом снимке ФИО37 от 12 января не было ни пневмонии, ни плеврита, легкие были чистыми. 12 января 2015 года пневмонии у ФИО37 не было. 15 января 2015 года, на предсмертном снимке рентгенографии у ФИО37 также не было пневмонии, которая описана при вскрытии трупа. У ФИО37 был застойный отек легких за счет миокардита.

Допрошенная по ходатайству стороны защиты свидетель ФИО23 суду показала, что работает врачом гинекологом женской консультации ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». В каком году, точно не помнит, ФИО37 состояла на учете по поводу симптомной миомой матки, что значит, что миома больших размеров, снижение гемоглобина за счет обильных менструаций, то есть анемия тяжелой, средней степени. ФИО4 была направлена в Краевую клиническую больницу на консультацию к врачу гинекологу. Так как миома матки была большого размера, ей была показана операция по удалению миомы. ФИО37 направили в <адрес> на оперативное лечение, где миома была удалена вместе с маткой. Доказательств того, что у ФИО37 была полностью удалена матка, не имеется, но она осматривала ФИО37 после операции, матки не было.

Согласно протоколу осмотра предметов и документов, осмотрена медицинская документация ФИО4, а также гистологический материал трупа ФИО4

При осмотре медицинской карты № на имя ФИО4 установлено следующее. В анамнезе быстрорастущая симптомная миома матки, кистозный левый яичник, по поводу чего экстирпация матки и придатков в 2010 г., фиброаденома обеих молочных желез в 2012 г. 09.01.2015 г. Обратилась к терапевту. Жалобы на сухой кашель, температуру 36,4. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Живот спокоен. Диагноз: Острый бронхит, затяжное течение? 1) АЦЦ 0,2x2р. 5 дней; 2) на 12.01.2015 г. Микрофлора из зева и носа. ОАК. 12.01.2015 г. ОАК Гемоглобин - 89 г/л; Лейкоциты - 17,9; палочкоядерных - 4, сегментоядерных - 77, моноцитов -5, лимфоцитов - 14; СОЭ - 55 мм/час. 13.01.2015 г. Осмотр терапевта (повтор). Жалобы на редкий сухой кашель. Анамнез заболевания. Температура повышалась, прошла вчера. Рентгенограмма без патологии. Анамнез жизни: на учете у терапевта не состояла. Лечилась у гинеколога. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Поведение спокойное. Кожа и видимые слизистые бледные. Влажность кожи обычная. Высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы без особенностей. Частота дыхания 17 в минуту. Перкуторно легочной звук. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Артериальное давление 109/71 мм.рт.ст. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Температура 36,5. Почки не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Локальный статус: зев чистый. При осмотре не кашляет. Диагноз: Реконвалесцент острого бронхита. Фоновый диагноз: Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Назначено: повторный анализ крови, АСС 0,2x2р., ципролет 0,5х2р, мальтофер капли 2 р в день.

При осмотре медицинской карты № на имя ФИО4 установлено следующее. 15.01.2015 г. в 20.00 Терапевт по вызову. Жалобы на выраженную общую слабость, боли в грудной клетке при дыхании, неоднократную рвоту, сухой кашель, отсутствие аппетита, одышку. Анамнез заболевания. Со слов больной, болеет с середины декабря 2014 г. после охлаждения, когда появились респираторные явления. Лечилась самостоятельно. Ухудшение самочувствия после повторного охлаждения с 05.01.2015 г.: усилилась общая слабость, кашель 09.01.2015 г. 13.01.2015 г. обратилась к терапевту. Была проведена флюорография ОГК, сделан анализ крови. Диагноз: Острый бронхит. Назначено лечение. Резкое ухудшение состояния последние 2 дня появились ноющие боли в грудной клетке, одышка, нарастание общей слабости. Находилась дома. Принимала лечение (какие препараты не знает). 15.01.2015 при нарастающем ухудшении состояния вызвали скорую помощь. Была доставлена в приемный покой на носилках фельдшером «03» в сопровождении мужа. Анамнез жизни. Развивалась соответственно возрасту. Беременностей не было. Находится в отпуске по уходу за приемным ребенком. Вредных привычек нет. Психические, онкологические заболевания, туберкулез отрицает и контакта с туберкулезными больными за последние 3 недели не было. Жидкого стула не было. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез без особенностей. Состояние тяжелое из-за выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. На вопросы отвечает с трудом из-за выраженной слабости. Кожные покровы бледные обычной влажности. Цианоз губ. Акроцианоз. Пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечная система без видимой патологии. Молочные железы симметричные, уплотнения не пальпируются. Грудная клетка нормостеническая. Частота дыхания 36 в минуту. При пальпации болезненность в нижних отделах грудной клетки справа. Перкуторно притупление звука над нижними отделами легких. Дыхание жесткое, ослабленное над нижними отделами легких преимущественно справа. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений 117 в минуту. Артериальное давление 92/66 мм рт.ст. Сатурация кислорода 92%. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Выведена моча катетером. Стул был 2 дня назад. Диагноз предварительный: Внебольничная двусторонняя пневмония в нижних отделах легких. Осложнения: Двусторонний экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность II - III степени. Инфекционно-токсический шок II - III степени. По цито: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ПЦР. Вызван анестезиолог-реаниматолог. Госпитализация в ПИТ. 15.01.2015 г. в 19.30. рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и правой боковой проекциях). Грудная клетка коническая, без видимой костной деструкции. Мягкие ткани без особенностей. В легких на фоне выраженного усиленного легочного рисунка с обеих сторон в нижних отделах определяется неоднородная инфильтрация с нечеткими неровными контурами. Диафрагма нечеткая, синусы затемнены с обеих сторон, с уровнем жидкости. Средостение расположено срединно. Тень сердца несколько расширена влево. Двусторонняя пневмония в нижних долях легких, осложненная двусторонним экссудативным плевритом. Рентген-контроль в динамике. В медицинской карте имеется два снимка. 15.01.2015 г. в 20.10. Анестезиолог-реаниматолог по вызову. Жалобы на выраженную слабость, одышку, боли в грудной клетке при дыхании. Состояние тяжелое, в сознании, ориентирована. Кожные покровы бледные, пастозность голеней. Температура 36,3. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, преимущественно справа. Частота дыхания - 36 в минуту. Сатурация кислорода - 90%. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 70/30 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен. Со слов 2 раза в день незначительное количество. Рекомендовано: ингаляция кислорода, подключение вазопрессоров в инотропной дозе, инфузионная, антибактериальная терапия. 15.01.2015 г. в 20.30. ЭКГ. Заключение: Выраженная синусовая тахикардия. Единичные желудочковые экстрасистолы. Диффузные изменения миокарда с преимущественным нарушением его кровообращения в передне-септальной области. 15.01.2015 г. в 22.00. Совместный осмотр анестезиолога-реаниматолога, вызванного терапевта. Состояние тяжелое, с ухудшением. В сознании. Кожные покровы бледные. Температура 36,3. Частота дыхания - 34 в мин. Сатурация кислорода - 89-90% на фоне ингаляции кислорода. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений - 120 в минуту на фоне инфузии дофамина 10 мл/кг/мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез 10мл. Назначено: лазикс 2,0, раствор коргликона 0,5 мл + натрия хлорид 0,9% - 20,0 внутривенно струйно медленно, ингаляция кислорода с медицинским спиртом. Решено вызвать заведующего отделением, УЗИ специалиста. 15.01.2015 г. в 22.20. Осмотр заведующей отделением ФИО21 Состояние больной крайне тяжелое, с вынужденным положением. В сознании, из-за тяжести состояния (из-за одышки) на вопросы не отвечает, не разговаривает - дышит кислородом. Кожные покровы бледные, выраженный цианоз губ, носогубного треугольника, на ощупь конечности холодные. Пастозность нижних конечностей ниже колен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Частота дыхания 40 в минуту. Дыхание в верхних отделах жесткое, в нижних отделах резко ослабленное, больше справа. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление 90/50 мм.рт.ст.(на фоне инфузии дофамина 4% - 50мл на растворе хлорида натрия 0,9% - 40 мл.) Частота сердечных сокращений 115 в минуту. Живот несколько вздут. Мочи не было. Диагноз: Инфекционный миокардит? Внебольничная двусторонняя пневмония в нижних отделах? Осложнения: Инфекционно-токсический шок II - III степени. Двусторонний экссудативный плеврит. 15.01.2015 г. в 22.30. Телефонная консультация пульмонолога ККБ ФИО24 (через санавиацию). Диагноз: Вирусно-бактериальная пневмония, осложненная экссудативным плевритом? Причина заболевания не ясна, этиология не установлена. Учитывая состояние больной рекомендовано: Усилить антибактериальную терапию: раствор сумамеда 0,5 внутривенно струйно 1 раз в сутки, продолжить раствор цефтриаксона 2,0 внутривенно струйно 1 раз в сутки. Антивирусные препараты: тамифлю 75 мг 2 раза в сутки. Раствор преднизолона 120 мл 3 раза в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе 200,0. Оксигенотерапия. Плевральная пункция. Раствор лазикса 2,0 внутривенно струйно. 15.01.2015 г. в 22.20. УЗИ плевральных полостей. В плевральных полостях справа и слева лоцируется анэхогенная свободная жидкость объемом: справа примерно 600 мл; слева примерно 500 мл. Легкое инфильтрировано, поджато. Заключение: Эхопризнаки двустороннего гидроторакса. 22.20. Анестезиолог-реаниматолог. Через санитарную авиацию консультирован с реаниматологом. Доложено состояние, динамика, лечение. Рекомендовано продолжить антибактериальную, противовирусную терапию, клексан 0,4 п/к, пункция плевральной полости, продолжить ингаляцию кислорода. При отрицательной динамике, после пункции плевральной полости перевод на ИВЛ. 15.01.2015 г. в 22.50. Из-за резкого ухудшения состояния при выраженной одышке с апноэ переведена на ИВЛ. 15.01.2015 г. в 22.53. На фоне проводимой терапии наступила остановка сердечной деятельности. Начат закрытый массаж сердца с частотой компрессии 100/мин. ИВЛ аппаратом в прямом режиме. Введен раствор атропина 1 мл эндотрахеально, внутривенно. На фоне проводимых реанимационных мероприятий: закрытого массажа сердца и ИВЛ с прямыми параметрами введен адреналин до 5 мл через 30 минут регистрируется: асистолия. Реанимационные мероприятия безуспешны. 23.25 зафиксирована биологическая смерть. 15.01.2015 г. 23.40. Посмертный эпикриз. Больная ФИО4, 32 года поступила в терапевтическое отделение ЦРБ 15.01.2015 г. в 19.50. в тяжелом состоянии. При поступлении был выставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя пневмония в нижних отделах легких. Дыхательная недостаточность II - III ст. Инфекционно-токсический шок II - III ст. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную общую слабость, боли в грудной клетке при дыхании, рвоту, одышку. При осмотре состояние тяжелое из-за выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и дыхательной недостаточности. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Акроцианоз. Пастозность нижних конечностей. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Частота дыхательных движений 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Артериальное давление 92/66 мм.рт.ст. Пульс 117 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Олигурия. В ОАК: гемоглобин 96г/л, лейкоциты 15,4, СОЭ - 27 мм/час. Биохимический анализ крови: глюкоза 6,1ммоль/л, мочевина 4,8ммоль/л, креатинин 79мкмоль/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л, АлАТ 26 Е/л, АсАТ 24 Е/л, А-амилаза - 28Е/л, общий белок - 44 г/л. ОАМ: BLO 1+ ( 10 Ery/ml), URO l+(lmg/dl), PRO 3+ (150mg/dl), ph - 6,0, удельный вес - 1.020. Дрожж гр., эпит. Клетки, эр.св. 2x3. ЭКГ. Выраженная синусовая тахикардия. Диффузные изменения миокарда с преимущественным нарушением его кровообращения в передне-септальной области. Заключение рентгенолога ОГК Двусторонняя пневмония в нижних долях легких, осложненная двусторонним экссудативным плевритом. УЗИ плевральных полостей. В плевральных полостях справа и слева лоцируется анэхогенная свободная жидкость объемом справа примерно 600мл, слева примерно 500 мл. Легкое инфильтрировано, поджато. Заключение: эхо- признаки двустороннего гидроторакса. Несмотря на проводимое лечение отмечалось быстрое нарастание сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Резкое ухудшение в 22.50. Переведена на ИВЛ. 15.01.2015 г. в 22.53. произошла остановка сердца. Проводились реанимационные мероприятия в течение 30 минут. 15.01.2015 г. в 23.25. констатирована биологическая смерть больной. Посмертный диагноз: Инфекционный миокардит острое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок III степени. Двусторонняя застойная пневмония. Двусторонний экссудативный плеврит. Отек легких. Не исключается ДБСТ, туберкулез легких, mts (миоматоз в анамнезе). Родственники труп забрали домой. От вскрытия категорически отказались. (т.3 л.д. 58-98)

Допрошенный по ходатайству стороны защиты в качестве специалиста ФИО25 суду показал, что он работает врачом рентгенологом ГУЗ «Акшинская ЦРБ», стаж работы в данной должности 35 лет. Обозрев рентген снимки органов грудной клетки ФИО4 в прямой и боковой проекциях от 15 января 2015 года, пояснил, что на представленной рентгенограмме имеются затемнения нижних отделов обеих легких. В передних нижних сегментах, то есть в средних долях справа имеются затемнения. При наличии клиники пневмонии, в данном случае можно говорить об острой средне-долевой пневмония справа, не исключается наличие гидроторакса, то есть жидкости в плевральных полостях. Необходимо сделать УЗИ, потому что пневмонию на снимках бывает сложно отличить от гидроторакса, а на УЗИ четко видна жидкость. Если есть гидроторакс, то необходимо делать пункцию, то есть откачать жидкость из легких, и повторить снимок на наличие пневмонии. В данном случае наблюдается острая пневмония, которая возникла недавно. Верхние отделы свободные, деформирован легочный рисунок, усиление легочного рисунка, что характерно для пневмонии. При флюорографии возможно подтвердить наличие пневмонии при грубых изменениях.

Согласно предписанию Министерства здравоохранения Забайкальского края от 09 октября 2015 г., в адрес ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ», выявлен ряд нарушений при оказании медицинской помощи ФИО4 В частности, формальное оформление записи осмотра пациента 09 января 2015 г., не в полном объеме интерпретированы данные анализа крови, не назначена рентгенография органов грудной клетки, не назначен противовирусный препарат. (т.2 л.д. 42-43)

Согласно письму Министерства здравоохранения Забайкальского края от 16 ноября 2015 г., в ситуации с ФИО4 имела место быть поздняя диагностика основного заболевания (пневмонии) и его смертельных осложнений, недооценка степени тяжести состояния пациента 13 января 2015 г. на догоспитальном этапе. Необходимые лабораторно-инструментальные возможности для постановки диагноза «пневмония» в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» имелись. (т.1 л.д. 132-134)

Свидетель ФИО26 суду показал, что он работает в ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» доцентом кафедры пропидевтики внутренних болезней, главным внештатным специалистом пульмонологом Минздрава Забайкальского края. По факту случая смерти ФИО4 в 2015 году проводилась служебная проверка Министерством здравоохранения Забайкальского края, его привлекали в качестве специалиста в области пульмонологии. В ходе проведения проверки исследовалась медицинская документация - медицинская амбулаторная карта, медицинская карта стационарного больного №, копии объяснительных документов, документы о приеме на работу, документы об образовании работников ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». При приеме 09 января 2015 г. был выставлен диагноз, назначены анализы, исследование крови, микрофлоры, каких-либо значимых дефектов в работе врача выявлено не было. При приеме 13.01.2015 г. не в полном объеме были интерпретированы данные общеклинического анализа крови, не была назначена обзорная рентгенография органов грудной клетки, не был назначен противовирусный препарат, не было назначено обследование по поводу анемии. Обследования флюорография и рентгенография различаются между собой, рентгенография - это более развернутое обследование, делается в двух проекциях, прямой и боковой. Рентгенография проводилась ФИО37 15 января 2015г., когда пациентка была доставлена в больницу в тяжелом состоянии, незадолго до смерти. 13 января 2015 г. при обращении ФИО37, необходимо было назначить рентгенографию. 13 января 2015 г. пациенту был выставлен диагноз: Острый бронхит, реконвалесценция. Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Была ли 13 января 2015 г. у ФИО37 пневмония, сказать сложно, зачастую изменения в легких, выявляемые при рентгеновских исследованиях, запаздывают по сравнению с клинической картиной. По данным, имеющимся в медицинской карте, достоверно утвердительно ответить, была ли на тот момент пневмония, не представляется возможным. По анализам крови 13 января 2015г. был изменен уровень гемоглобина, что было интерпретировано как анемия, но не учтен уровень лейкоцитов. Лейкоциты могут говорить о воспалении. Если в анализах крови был лейкоцитоз, то можно было заподозрить пневмонию. Анализ крови был не полностью интерпретирован. По записям в амбулаторной карте от 09 января 2015г. диагноз был выставлен исходя из жалоб, от описания, он правомочен, подозрений на пневмонию не было. Вместе с тем, обычно при таком диагнозе врачи назначают противовирусный препарат. В таких случаях врач назначает лечение на три дня и через три дня назначает повторную явку, чтобы оценить, помогло ли лечение. Если лечение не помогает, то лечение необходимо менять. Врачи терапевты, как участковые, так и стационарной поликлиники, руководствуются Клиническим протоколом по ведению пациентов с пневмонией от 2015 г., который утвержден региональным Минздравом Забайкальского края. В данном протоколе прописаны критерии постановки диагноза, какие обследования необходимо проводить, чтобы поставить диагноз, и какое лечение необходимо назначать. В частности, предусмотрено, что при подозрении на пневмонию необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. «Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых» не носят характер закона, они применяются при оценке качества оказания медицинской помощи, и врачи их используют в своей практике. Когда проводится рентгенография, врачом выставляется клинический диагноз. Если пациент умирает, назначается судебно-медицинское, патологоанатомическое исследование, выставляется судебно-медицинский диагноз, то есть морфологический, и он может отличаться от клинического диагноза. То есть, ФИО37 поставили диагноз при жизни клинический - внебольничная двусторонняя пневмония с плевритом тяжелого течения, а судебно-медицинский эксперт поставил морфологический, патологоанатомический - правосторонняя пневмония в стадии серого опеченения. Данные диагнозы тождественны, они могут звучать по-разному, но суть одна. Некоторые тяжелые пневмонии могут развиться очень быстро в течение суток, двух суток, такие случаи встречались в его практике, в том числе приводящие к смертельному исходу. С ФИО37 такой вариант развития заболевания не исключается, потому что очень мало времени прошло с момента, когда она поступила и до момента смерти. Это говорит о том, что заболевание развивалось стремительно, что привело к неблагоприятному исходу. Правосторонняя верхнедолевая острая очаговая серозно- десквамативная пневмония характерна больше для взрослых лиц, бывает у взрослых с ослабленным иммунитетом, у людей, которые перенесли вирусную инфекцию, респираторные заболевания, грипп, и оно осложнилось присоединением бактерией - пневмонией. Бронхит может развиться осложнением в виде пневмонии, такие варианты не исключаются. При пневмонии самым ярким признаком является одышка, то есть у человека возникает дискомфорт при дыхании, сильные боли в грудной клетке при дыхании и кашле, кашель с большим количеством мокроты, высокая температура тела 38-40 градусов.

Оглашенными в части показаниями свидетеля ФИО26, данными им в ходе предварительного следствия, уточнено, что при обращении пациента к врачу 09 января 2015 года последним допускается формальное оформление записи осмотра. В медицинской карте нет подробного описания анамнеза заболевания (когда оно возникло, характер его течения, не указана дата явки на следующий прием). (т.3 л.д. 5-9)

После оглашения показаний свидетель ФИО26 их подтвердил, также пояснил, что по результатам поверки Министерством здравоохранения был сделан вывод, что имели место дефекты качества оказания медицинской помощи данной пациентки на амбулаторном этапе. По стационарному этапу дефекты качества оказания медицинской помощи не выявлены.

Свидетель ФИО27 суду показала, что она работает главным специалистом-экспертом отдела ведомственного контроля и управления качеством оказания медицинской помощи Министерства здравоохранения <адрес>. В 2015 году на основании представления Агинского межрайонного следственного отдела по факту смерти ФИО4 проводилась проверка в рамках ведомственного контроля качества безопасности медицинской деятельности с привлечением в качестве эксперта главного внештатного специалиста-пульмонолога <адрес>ФИО26 Подробностей проверки не помнит, поскольку она проводилась в 2015 году. Помнит, что были выявлены дефекты в оказании медицинской помощи ФИО4 При амбулаторном лечении был выставлен диагноз Острый бронхит. Затем состояние пациентки резко ухудшилось, она была госпитализирована в стационар, где скончалась. Выявленные дефекты были перечислены специалистом в акте. Экспертами было высказано мнение, что было целесообразным проведение рентгенографии. По результатам проведения анализа крови ФИО4 13 января 2015 года был лейкоцитоз, то есть показатель воспалительной реакции.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля ФИО27, согласно которым она принимала участие в проверке по факту смерти ФИО28 По результатам проведенной проверки выявлены дефекты в оказании медицинской помощи ФИО37 перечисленные в акте: формальное оформление медицинской документации врачом-терапевтом (малоинформативные записи осмотра при обращении пациентки 09 января 2015 г.); назначение медикаментов по торговым наименованиям (что является нарушением установленного Порядка выписки лекарственных средств); отсутствие интерпретации данных общего анализа крови и назначения обзорной рентгенографии органов грудной клетки; назначение лекарственного препарата нецелесообразного в данной клинической ситуации; отсутствие рекомендаций по обследованию в связи с выявленной анемией; в нарушение законодательства не выполнено патолого-анатомическое вскрытие. Отсутствие патологоанатомического вскрытия и формальное оформление медицинской документации не позволяют дать в полной мере объективную оценку действий врача-терапевта и причинах смерти пациентки. В данной клинической ситуации имела место поздняя диагностика основного заболевания (пневмонии).

Флюорография отличается меньшей лучевой нагрузкой, и меньшей разрешающей (позволяющей визуализировать патологический очаг) способностью, чаще используется для скринингового исследования для исключения туберкулеза. Рентген легких обладает большей разрешающей способностью. Например, на рентгенограмме легких можно различить тени размером в 2 мм, а при флюорографическом исследовании – не менее 5 мм. Рентгенография назначается при подозрении на заболевания легких: туберкулез, пневмонию, рак и тому подобное, как уточняющий метод. (т.3 л.д. 54-57)

После оглашения показаний свидетель ФИО27 подтвердила их в полном объеме.

По заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, причиной смерти ФИО4 является заболевание – правосторонняя верхнедолевая острая очаговая серозно-десквамативная пневмония, течение которой осложнилось развитием отека легких и головного мозга. (т.1 л.д. 97-101)

В судебном заседании эксперт ФИО29 показала, что по результатам вскрытия трупа ФИО4, согласно гистологическому исследованию внутренних органов был установлен диагноз: правосторонняя верхнедолевая острая очаговая серозно-десквамативная пневмония. Острый катаральный трахеит, бронхит, осложнившийся отеком легких, отеком головного мозга. Причиной смерти ФИО4 явилось заболевание пневмония. Рост ФИО4 при жизни составлял 158 см, при вскрытии длина трупа составила 165 см. После смерти мышцы тела расслабляются, эксперт измеряет труп от головы до стоп, а не его рост, поэтому может быть погрешность в несколько сантиметров, что никоим образом не влияет на диагноз. Согласно медицинской карте амбулаторного больного, ФИО4 была проведена операция - консервативная миомэктомия, что подразумевает удаление миоматозного узла с сохранением матки, придатки не удаляются, при вскрытии трупа матка была. Диагноз правосторонняя пневмония в заключении выставлен исходя из результатов вскрытия трупа – наличие признаков пневмонии, а также данных судебно-гистологического исследования. Так, при вскрытии трупа ФИО37 в верхней доле правого легкого ткань на разрезе серо-красного цвета, плотная, стенки бронхов утолщены и уплотнены, выступают над поверхностью разреза в виде «пеньков», в просвете бронхов гнойное содержимое, с поверхности разреза стекает большое количество пенистой красновато-серой мутной жидкости.

По заключению специалиста от 15.03.2016 г., диагноз «острый бронхит» устанавливается при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более трех недель, независимо от наличия мокроты, при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине. То есть, лечащий врач Дондокова Ц.Н. обязана была провести дифференциальную диагностику, прежде всего исключить развитие пневмонии у ФИО4 Подобная диагностика предполагает проведение конкретных мероприятий, в частности рентгенографию органов грудной клетки, незамедлительные анализы крови, мочи, чего в отношении ФИО4 сделано не было. Кроме того, даже анализы крови ФИО4, проведенные в плановом порядке, также давали врачу Дондоковой Ц.Н. основания заподозрить пневмонию. Однако врачом неверно интерпретированы данные анализа крови, пневмония не заподозрена и не исключена.

Тем самым несвоевременная диагностика лечащим врачом «пневмонии» при наличии к тому возможности и оснований способствовала ухудшению состояния здоровья ФИО4, приведшим к гибели последней. Лечение, проведённое ФИО4, не было своевременным и достаточным. (т.1 л.д. 148-183)

По заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, выполненной в <данные изъяты> г., представленные материалы не содержат достаточных сведений для возможности формулирования достоверного суждения о неправильности диагноза «Острый бронхит», установленного по результатам обследования 09 января 2015 года врачом-терапевтом. Лечение в соответствии с выставленным диагнозом и признаками затяжного течения было неполным – не назначено лечение против инфекции в дыхательных путях. Объективно оценить тяжесть состояния не представляется возможным в связи с недостаточностью информации, характеризующей состояние здоровья ФИО4 в этот день.

С учетом сведений о затяжном характере течения заболевания, выставленного диагноза «Острый бронхит» и предполагая возможные варианты неблагополучного течения инфекционного, в т.ч. вирусного компонента заболевания у ФИО4, целесообразным было направление пациентки с неясной клинической ситуацией в стационар для проведения более глубокого обследования с целью выяснения причин болезненных процессов или при наличии возможности выполнить исследования в этот ж день как cito! (срочно). В этой связи нельзя считать назначение отсроченных (спустя 3 суток) диагностических мероприятий ФИО4 как обоснованное и своевременное.

Данные общеклинического анализа крови от 12.01.2015 г. указывают на наличие в организме воспалительного (инфекционного) процесса, позволяющие, в т.ч., заподозрить у пациентки развитие пневмонии. Вместе со сведениями неблагополучного течения заболевания от врача требовалось принятие активных мер с целью выяснения причин неблагополучного состояния здоровья ФИО4 В связи с чем, 13 января 2015 г. были основания для госпитализации ФИО4 в стационар для выполнения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Своевременная госпитализация позволила бы выявить болезненные процессы в организме ФИО4 в более ранние сроки, то есть ранее, чем 15 января 2015 г., и способствовало бы благоприятному исходу заболевания.

По представленным материалам установить давность клинически значимых проявлений пневмонии у ФИО4 не представляется возможным. Поэтому развитие у ФИО4 «правосторонней острой очаговой серозно-десквамативной пневмонии» за три дня или развитие этого заболевания в более ранние сроки в обоих случаях не исключаются. Представленные материалы не содержат достаточных сведений для установления диагноза пневмонии у ФИО4 в периоды ее обращения за медицинской помощью (09, 12, 13 января 2015 г.). При этом, выполнение всего комплекса необходимых лечебно-диагностических мероприятий при наличии пневмонии у ФИО4 в эти периоды позволило бы диагностировать заболевание пневмония.

Наступление смерти ФИО4 было обусловлено инфекционным процессом (вероятнее всего смешанной бактериальной и вирусной этиологии) в легочной ткани и плевре с поражением сердечной мышцы (острый миокардит). Непосредственной причиной смерти явилась острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Медицинская помощь, оказанная ФИО4, имела недостатки, что не позволяет считать оказанную ей помощь надлежащей.

Между недостатками оказания медицинской помощи ФИО4 и наступлением летального исхода усматривается причинно-следственная связь, но она носит вероятностный характер, поскольку оказание своевременной адекватной медицинской помощи не исключает наступление неблагоприятного исхода. (т.1 л.д. 199-215)

По заключению комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, выполненной в ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» смерть ФИО4 наступила в результате правосторонней верхнедолевой интерстициальной серозно-десквамативной пневмонии неуточненной этиологии, осложнившейся развитием очагового миокардита и инфекционно-токсического шока.

Принимая во внимание распространенность патологического процесса у ФИО4, данные анамнеза, результаты судебно-гистологического исследования, на момент первичного обращения пациентки за медицинской помощью к врачу-терапевту 09 января 2015 года у нее уже имела место пневмония.

09 января 2015 года врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи ФИО4 Врачом-терапевтом в медицинской карте не отражены наличие/отсутствие контакта с инфекционным больным, давность заболевания, наличие повышения температуры тела, давность появления и длительность кашля, характер кашля, характер и количество мокроты. Также не выяснено, лечилась ли пациентка самостоятельно, какое лечение применяла пациентка до обращения за медицинской помощью. Также врачом-терапевтом при осмотре пациентки не указано, имели ли место хрипы и их локализация при наличии, имела ли место крепитация, не выполнена перкуссия грудной клетки, отсутствует указание на отсутствие/наличие сердечных шумов. Учитывая установленный 09 января 2015 года диагноз «Острый бронхит, затяжное течение» у ФИО4 необходимо было в этот же день (09 января 2015 года) срочно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях с целью исключения пневмонии, а также общий анализ крови для исключения возможной бактериальной этиологии заболевания. Показанная пациентке уже 09 января 2015 года рентгенография органов грудной клетки выполнена не была. Вместо необходимой показанной пациентке срочной рентгенографии врач-терапевт Дондокова Ц.Н. назначила в плановом флюорографию (неинформативный в данном случае метод) на 12 января 2015 года, что является необоснованно отсроченным. Выполнение общего анализа крови у ФИО4 врачом-терапевтом также было назначено в плановом порядке на 12 января 2015 года, необоснованно отсрочено. Указанные дефекты явились причиной недооценки состояния пациентки врачом-терапевтом, и не позволили диагностировать пневмонию, то есть привели к постановке неправильного диагноза и выборе неверной тактики обследования и лечения пациентки. Таким образом, пациентке ФИО4 при обращении за медицинской помощью 09 января 2015 года врачом-терапевтом не были назначены необходимые и показанные ей срочные лечебно-диагностические мероприятия, то есть, пациентка фактически была оставлена без необходимой медицинской помощи.

13 января 2015 года (через 4 дня после первичного обращения) врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи ФИО4 Несмотря на отсутствие на выполненной 12 января 2015 года флюорографии патологических изменений, при наличии в анализе крови выраженного лейкоцитоза до 17,9х109/л, повышении СОЭ до 55 мм/час, сегментоядерном сдвиге до 77% (как проявления выраженных воспалительных изменений), ФИО4 необходимо было срочно госпитализировать в стационар для углубленного обследования, чего в отношении пациентки врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. реализовано не было. Данное свидетельствует о повторной недооценке тяжести состояния ФИО4 врачом-терапевтом. Совокупность анамнестических данных, результатов анализа крови и осмотра пациентки позволяло врачу-терапевту предположить (заподозрить) наличие пневмонии у ФИО4, чего Дондоковой Ц.Н. вновь выполнено не было. Как следствие недооценки тяжести состояния пациентки, неверной интерпретации результатов анализа крови врачом-терапевтом 13 января 2015 года был безосновательно установлен неправильный диагноз «Реконвалесцент острого бронхита» и выбрана неправильная тактика лечения: безосновательно назначается антибактериальный препарат ципролет в таблетках (при этом данный антибактериальный препарат не включен в алгоритмы оказания медицинской помощи при остром бронхите и пневмонии), назначен повторный анализ крови и повторная явка на прием. Принимая во внимание, что течение пневмонии у ФИО4 являлось тяжелым, ей было показано назначение и применение, в первую очередь, антибактериальных препаратов из группы цефалоспоринов 3 или 4 поколения, а не фторхинолонов, к которым относится назначенный врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. ципролет. Введение антибактериальных препаратов должно было осуществляться внутривенно, а не посредством приема таблетированных форм, как это было назначено врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. Таким образом, пациентка ФИО4 при обращении за медицинской помощью 13 января 2015 года вновь была оставлена без необходимой медицинской помощи.

Врач-терапевт ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» Дондокова Ц.Н. имела обязанность по диагностике и лечению заболевания у ФИО4, имела возможность своевременно и правильно установить диагноз у больной (или заподозрить наличие пневмонии), и, как следствие, своевременно применить правильную тактику диагностики и лечения, с последующей госпитализацией пациентки в стационар.

Дефекты, допущенные врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. при оказании медицинской помощи ФИО4 09 и 13 января 2015 года свидетельствуют, что пациентка в течение длительного периода времени не получала необходимую и показанную ей медицинскую помощь.

Принимая во внимание длительность периода времени, прошедшего с момента первичного обращения пациентки за медицинской помощью к терапевту и до наступления смерти (6 дней), в течение которого ФИО4 была оставлена без необходимой и показанной ей медицинской помощи, высокие компенсаторные возможно пациентов молодого возраста (возраст ФИО4 составлял 32 года), члены экспертной комиссии приходят к заключению, что при правильном оказании необходимой медицинской помощи ФИО4 – пациенту с пневмонией – 09 и 13 января 2015 года имелась реальная возможность предотвратить наступление неблагоприятного исхода заболевания у пациентки.

Допущенные врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. дефекты оказания медицинской помощи ФИО4 (в том числе формальное и поверхностное обследование) способствовали прогрессированию заболевания, усугублению тяжести состояния пациентки и в итоге привели к наступлению смерти.

Таким образом, между допущенной врачом-терапевтом Дондоковой Ц.Н. совокупностью дефектов оказания медицинской помощи 09 и 13 января 2015 года и наступлением смерти пациентки ФИО4, имеется прямая причинно-следственная связь. (т.2 л.д. 166-180)

Оценивая указанные выше заключения судебно-медицинских экспертиз, суд признает более достоверной результаты экспертизы, проведенной в ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы», поскольку она проведена с участием эксперта ФИО32 – заведующей пульмонологическим отделением ГБУЗ <адрес> «Первая городская клиническая больница им. ФИО30», - то есть врача – специалиста по профилю экспертизы, имеющего стаж работы по профилю «пульмонология» 24 года, и специальные познания в области медицины, а именно, диагностике и лечению заболеваний легких и дыхательных путей.

При этом, экспертиза проведена в строгом соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, не противоречит требованиям ст.200 УПК РФ, комиссией квалифицированных врачей – экспертов, имеющих специальное образование и значительный стаж работы, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, обстоятельств, предусмотренных ст.61 и 70 УПК РФ, исключающих участие в производстве по уголовному делу кого-либо из экспертов, не установлено, сведений об их заинтересованности в исходе данного дела, не имеется, заключение оформлено и подписано экспертами в соответствии с законом и в пределах их компетенции, выводы экспертов подробно мотивированы и обоснованны.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО31, пояснил, что он участвовал в проведении экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, выводы проведенной экспертизы подтверди, пояснив, что на основании исследованных заключения эксперта от ДД.ММ.ГГГГ, медицинской документации ФИО37, данных гистологического исследования, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что на момент первичного обращения пациентки к врачу – терапевту, у ФИО37 уже имело место пневмония. То обстоятельство, что по данным рентгенологического исследования ФИО37 15 января 2015 года, у нее установлен диагноз внебольничная двусторонняя пневмония в нижних отделах легких, а согласно заключения эксперта по результатам вскрытия трупа, у ФИО37 имелась правосторонняя верхнедолевая острая очаговая серозно-десквамативная пневмония, какого-либо значения не имеют, поскольку основным источником информации для экспертов являются результаты вскрытия трупа, когда эксперт имел возможность непосредственно осмотреть внутренние органы. Данные же рентгенологического исследования могут быть не точными в сравнении со вскрытием трупа.

Допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО32 суду показала, что она принимала участие в проведении комиссионной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, оценивала качество оказания ФИО4 медицинской помощи 9, 13 января 2015 года, и на этапе стационара. Подтвердила выводы экспертизы о том, что записи в амбулаторной карте пациентки приведены не полно – отсутствуют сведения о характере кашля, давности его образования, наличия, отсутствия повышения температуры, о проведении перкуссии, аускультации, их результатов, не интерпретированы результаты общеклинического анализа крови, не назначена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Флюорография в данном случае является малоинформативным методом обследования.

Свидетель ФИО33 суду показала, что ФИО4 была ее дочерью. В конце декабря 2014 года ФИО4 заболела, у нее был кашель. В начале января 2015 года она обращалась 2-3 раза в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» к терапевту Дондоковой Ц.Н. Дочь жаловалась на сильный кашель с отделением мокроты, слабость. ФИО37 сказала, что терапевт ей назначила препарат АЦЦ и БАДы, которые нужно было купить в <адрес>. Она (Дугаржапова) сказала дочери, что нужно принимать антибиотики, противовирусный препарат, но та ответила, что она будет принимать лекарства, которые ей назначил врач. Состояние ФИО4 ухудшалось, поскольку она принимала только препарат АЦЦ, который немного снимал кашель. Затем после 10 января 2015 года дочери стало хуже, был кашель и одышка. Также приезжала медсестра, сказала, что ФИО37 нужно повторно сделать снимок, чтобы мы отвезли ее в больницу, сама не предлагала отвезти ФИО37. Дочь на снимок они не повезли, так как та сказала, что ей лучше. В тот день она (Дугаржапова) с мужем уехала в <адрес>, затем в 18 часов ФИО37 ей позвонила и сказала, что ее состояние резко ухудшилось. Она попросила родственников вызвать скорую ФИО37. Около 21 часа она (Дугаржапова) с мужем приехала в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ», присутствовала в момент проведения ФИО37 реанимационных действий. Врачи хотели откачать жидкость из легких, ждали хирурга. Когда хирург пришел, то уже поздно было.

Свидетель ФИО33 суду показал, что ФИО4 приходилась ему дочерью. 14 января 2015 года дочь еще вставала, ходила, кушала. 15 января 2015 года дочь утром не вставала из-за слабости. Самолечением дочь не занималась, принимала препарат АЦЦ. Шаманские обряды с ней не проводили. Со слов жены ему известно, что 15 января 2015 г. приезжала медсестра, сказала, что ФИО37 необходимо сделать рентген, жена ответила, что у ФИО37 сейчас слабость, и медсестра уехала.

Допрошенная по ходатайству стороны защиты в качестве свидетеля ФИО35 суду показала, что в январе 2015 года в рабочий день она ждала прием к врачу терапевту Дондоковой Ц.Н. Вместе с ней в очереди сидела ФИО4, которую она знает, так как родом из одного села с отцом ФИО37. В очереди они сидели 20-30 минут, не разговаривали. ФИО37 спокойно сидела, не кашляла, не выглядела больной. Она решила, что ФИО4 проходит медицинский осмотр, или диспансеризацию. Через несколько дней она узнала, что ФИО37 умерла.

Согласно телефонограмме от ДД.ММ.ГГГГ, в Отделение полиции по <адрес> поступило телефонное сообщение врача Алханайской СВА ФИО34 о том, что по адресу: <адрес> обнаружен труп ФИО4 без видимых признаков насильственной смерти. (т.1 л.д. 35)

Согласно протоколу осмотра места происшествия, осмотрен кабинет врача-терапевта Дондоковой Ц.Н., расположенный на первом этаже здания поликлиники ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» по адресу: <адрес>. (т.2 л.д. 102-111)

Как следует из протокола осмотра предметов, осмотрен флюорографический аппарат, расположенный в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». При осмотре установлено, что на аппарате имеется надпись «Флюорограф малодозовый цифровой». Аппарат подключен к компьютеру, в базе данных которого имеются сведения о проведении ДД.ММ.ГГГГФИО4 флюорографии. (т.1 л.д. 31-39)

Решением Дульдургинского районного суда от 03 августа 2018 г. частично удовлетворены исковые требования ФИО11, с ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» в пользу ФИО11 взыскана компенсация морального вреда в размере 1 000 000 рублей, а также судебные расходы. Судом установлено, что в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» ФИО4 с 9 по 13 января 2015 года оказана ненадлежащая медицинская помощь, что привело к ее гибели: имела место поздняя диагностика основного заболевания и его смертельных осложнений, недооценка степени тяжести состоянии ФИО37 на догоспитальном этапе. Необходимые лабораторно-инструментальные возможности для постановки диагноза «пневмония» в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» имелись. (т.5 л.д. 190-211)

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Забайкальского краевого суда от 15 ноября 2018 г. указанное решение оставлено без изменения. (т.5 л.д. 212-221)

Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) у взрослых, принятым Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии в 2014 г., всем пациентам с ТВП помимо сбора анамнеза и рутинного физического обследования рекомендуется:

• Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.

• Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты).

• Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин).

• ЭКГ в стандартных отведениях.

При подозрении на тяжелую внебольничную пневмонию необходимо составить индивидуальный план обследования больного. Это обусловлено тем, что классические признаки пневмонии (острая лихорадка в начале заболевания, кашель с мокротой, характерные изменения при перкуссии и аускультации, лейкоцитоз и др.) у многих пациентов могут отсутствовать.

Лучевое исследование больных с известной или предполагаемой ВП направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких и возможных его осложнений, а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения. Большое значение также имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с ТВП клинические проявления.

Лучевое исследование больных ТВП должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. У большинства пациентов флюорография позволяет подтвердить или исключить наличие воспалительного процесса в легочной ткани, особенно при распространении его на один или несколько бронхолегочных сегментов. При сомнительных результатах флюорографии целесообразно выполнение полноформатной рентгенографии. (т.1 л.д.19-100)

Согласно результатам исследования мазка зева ФИО4, взятого 12 января 2015 г., в исследованном материале выделен род Branhamella catarrhalis, обильный рост.

Анализируя изложенные выше доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу о доказанности вины подсудимой Дондоковой Ц.Н. в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Как установлено судом, Дондокова Ц.Н., работая в должности участкового врача терапевта, проводила лечение ФИО4, обратившейся к ней на прием с жалобами на сухой кашель, слабость.

В ходе лечения Дондоковой Ц.Н. допущены дефекты оказания ФИО4 медицинской помощи.

Так, 09 января 2015 года врачом терапевтом Дондоковой Ц.Н. поверхностно и не в полном объеме собран анамнез заболевания, необоснованно отсрочен на 12 января 2015 года общий (клинический) анализ крови, с целью подтверждения/исключения пневмонии не назначена рентгенография органов грудной клетки, вместо этого планово назначена флюорография, которая является малоинформативными методом обследования, не позволяющая с достоверностью подтвердить или исключить наличие пневмонии, а также не назначила другие обследования, обязательные в данном случае.

При приеме ФИО4 13 января 2015 года Дондокова Ц.Н. неверно интерпретировала результаты общего анализа крови – выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), сегментоядерный сдвиг, как характерные признаки выраженного воспаления в организме, вновь не направила пациентку на рентгенографию органов грудной клетки, не госпитализировала ФИО4 в стационар для углубленного обследования.

Неполная по объему и неверная по содержанию диагностика имевшейся у ФИО4 патологии привела к установлению врачом Дондоковой неправильного диагноза, и как следствие - к неправильному лечению, а именно, назначены неверные препараты – ципролет в таблетках, вместо показанных в данном случае антибактериальных препаратов из группы цефалоспоринов третьего или четвертого поколения внутривенно.

Течение и развитие патологического процесса у ФИО4 – ухудшение ее состояния, прогрессирование пневмонии, свидетельствуют о том, что оказанная врачом Дондоковой Ц.Н. медицинская помощь была неполной, неадекватной и несвоевременной.

Согласно выводам комиссионной экспертизы от 18.06.2018 г., неполная и недостаточная диагностика, постановка неверного диагноза, неправильная тактика лечения заболевания, имеет прямую причинно-следственную связь с ухудшением здоровья ФИО37 и в конечном итоге с ее смертью.

При правильном оказании необходимой медицинской помощи ФИО4 имелась реальная возможность предотвратить наступление смерти ФИО4

Развитие у ФИО37 острой правосторонней верхнедолевой серозно-десквамативной пневмонии, осложнившейся развитием очагового миокардита и инфекционно-токсического шока, приведшее к ее смерти, было обусловлено допущенными врачом Дондоковой Ц.Н. дефектами оказания медицинской помощи, в результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей, в связи с чем, ФИО4 была причинена по неосторожности смерть.

Дондокова Ц.Н. не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО4, однако, при необходимой внимательности и предусмотрительности, с учетом ее образования, специальной подготовки, большого стажа работы, должна была и могла предвидеть эти последствия, то есть, совершила преступление по неосторожности.

Непризнание подсудимой вины суд расценивает как избранный способ защиты, направленный на избежание уголовной ответственности, поскольку вина Дондоковой Ц.Н. установлена исследованными в судебном заседании доказательствами.

Доводы защитника о недопустимости показаний свидетелей ФИО26, ФИО27, эксперта ФИО29 по тем основаниям, что при допросе свидетеля Лукьянова посредством видеоконференц-связи с Центральным районным судом <адрес> свидетель Сидорович и эксперт Хохлова находились в зале судебного заседания, суд находит необоснованными, поскольку, несмотря на то, что в ходе допроса свидетеля Лукьянова выяснилось, что ФИО27 и ФИО29 не удалены из зала суда, данное обстоятельство не повлияло на достоверность их показаний, свидетель показала об обстоятельствах, которые помнила, поясняла, что подробностей результатов проведенной ведомственной проверки не помнит в связи с тем, что прошло много времени, в связи с чем, были оглашены ее показания, данные на предварительном следствии, а эксперт Хохлова давала показания относительно проведения ею судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО37, порядка ее проведения и результатов вскрытия трупа.

Доводы защитника о том, что эксперт ФИО29 проводила экспертизу трупа не ФИО4, а иного человека, в связи с отличием длины трупа от прижизненного роста ФИО37, наличия у трупа матки, которая, якобы была удалена в 2010 году, а также несоответствия установленного экспертом диагноза прижизненному диагнозу ФИО37, данному 15 января 2015 года в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ», в судебном заседании были проверены и своего подтверждения не нашли.

Так, эксперт ФИО29 показала, что эксперт измеряет длину трупа от головы до стоп, а не рост человека, после смерти мышцы человека расслабляются, поэтому может быть отличие в несколько сантиметров. ФИО4 в 2010 году была проведена миомэктомия, которая подразумевает удаление патологического образования, с сохранением матки.

Данное обстоятельство также подтвердил потерпевший ФИО11, пояснив, что в 2010 году ФИО4 была удалена лишь миома, матка удалена не была. Кроме того, каких-либо медицинских документов, свидетельствующих об удалении у ФИО37 матки в материалах дела не имеется. В связи с изложенным, суд критически оценивает показания свидетеля ФИО23 об отсутствии у ФИО37 матки.

Кроме того, как показал свидетель ФИО26, диагнозы двустороння пневмония в нижних долях легких, осложненная двусторонним экссудативным плевритом, и верхнедолевая правосторонняя пневмония в стадии серого опеченения другу не противоречат, данные диагнозы тождественны, в больнице ФИО37 был установлен прижизненный клинический диагноз, а судебно-медицинским экспертом – морфологический, патологоанатомический. Специалист ФИО25, обозрев прижизненные рентген-снимки ФИО37 высказал мнение о наличии острой средне-долевой пневмония справа, не исключив наличие гидроторакса. Эксперт ФИО31 показал, что наиболее достоверным диагнозом является диагноз, установленный судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия трупа, когда эксперт имеет возможность непосредственно осмотреть внутренние органы, вскрыть их, произвести гистологическое исследование.

Таким образом, в судебном заседании были устранены противоречия, на которые ссылается защитник, оснований полагать, что экспертом Хохловой был исследован труп не ФИО4, а иного лица, не имеется, данные доводы объективно ничем не подтверждены.

При таких обстоятельствах, не имеется оснований подвергать критической оценке и полагать недопустимыми доказательствами последующие проведенные по делу судебно-медицинские экспертизы, основанные на результатах вскрытия трупа ФИО4 экспертом ФИО29, как на то указывает сторона защиты.

Доводы защиты об отсутствии у ФИО4 на приеме 09 января 2015 года признаков пневмонии, не могут являться основанием для вывода о невиновности Дондоковой Ц.Н. в инкриминируемом ей деянии, поскольку дефекты оказания ею медицинской помощи ФИО37 в виде неполной и поверхностной диагностики, не назначения срочной рентгенографии, как отмечалось судом выше, привели к установлению неправильного диагноза, неверному лечению, и как следствие – ухудшению состояния ФИО37, приведшей к ее смерти.

Все эксперты по проведенным комиссионным судебно-медицинским экспертизам сошлись во мнении, что в данной клинической ситуации ФИО4 было необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

Одни лишь результаты флюорографии, которая является малоинформативным методом обследования, не позволяли однозначно исключить наличие у ФИО37 пневмонии и прийти к выводу о наличии у нее бронхита.

Кроме того, результаты общего анализа крови свидетельствовали о наличии у ФИО37 выраженного воспаления, что также не позволяло исключить у нее бронхит.

Доводы Дондоковой Ц.Н. и ее защитника о сомнении в результатах анализов являются надуманными, объективно ничем не подтверждены, эти результаты ничем не опровергнуты, более того, они подтверждены установленным в последующем у ФИО37 диагнозом пневмония.

Результаты анализа мазка зева ФИО4, отобранного 12 января 2015 года, никоим образом не опровергают выводы суда о допущенных Дондоковой Ц.Н. дефектах оказания медицинской помощи ФИО4

Доводы стороны защиты о добровольном отказе ФИО37 от лечения, самолечении, что привело к ее смерти, суд находит несостоятельными, поскольку оставление ФИО37 без медицинской помощи, неэффективность проведенных диагностических мероприятий, установление ей неправильного диагноза, неверная тактика лечения привели к ухудшению состояния ФИО37, необратимым патологическим процессам в организме пациента.

Пояснения допрошенных в судебном заседании свидетелей – врачей ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» о том, что лечение ФИО4 проводилось правильно, 09 и 113 января 2015 года у ФИО4 пневмонии не было, клиническая лаборатория ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» может представлять ошибочные результаты анализов, для исключения пневмонии у ФИО37 было достаточно флюорографии, суд оценивает как данные с целью помочь Дондоковой Ц.Н. избежать ответственности из чувства солидарности, поскольку данные пояснения являются лишь мнением свидетелей, не основаны на материалах дела, ничем не подтверждены, опровергаются проведенными по делу экспертизами, а кроме того, данные свидетели являются заинтересованными лицами, поскольку длительное время работали с подсудимой, имеют с ней дружеские отношения.

Изложенное свидетельствует о наличии в действиях Дондоковой Ц.Н. состава инкриминируемого ей деяния, доводы стороны защиты об оправдании подсудимой по предъявленному обвинению, удовлетворению не подлежат.

При таких обстоятельствах, суд квалифицирует действия Дондоковой Ц.Н. по ч.2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Поскольку каких-либо объективных данных, дающих основания для сомнения во вменяемости подсудимой Дондоковой Ц.Н. не имеется, в отношении инкриминируемого ему деяния суд признает Дондокову Ц.Н. вменяемой и ответственной за свои действия.

При назначении наказания подсудимой, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимой, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимой и условия жизни ее семьи.

Дондокова Ц.Н. совершила впервые преступление небольшой тяжести, замужем, характеризуется исключительно положительно, на специализированных учетах не состоит.

Смягчающими наказание обстоятельствами суд признает состояние здоровья Дондоковой Ц.Н. (наличие у нее хронических заболеваний), ее возраст, положительные характеристики.

Отягчающих наказание обстоятельств не имеется.

Учитывая фактические обстоятельства и степень тяжести совершенного преступления, суд назначает Дондоковой Ц.Н. наказание в виде ограничения свободы, с установлением ограничений, предусмотренных ч.1 ст.53 УК РФ.

Кроме того, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, наступивших последствий в виде смерти человека в результате ненадлежащего исполнения Дондоковой своих должностных обязанностей, суд признает невозможным сохранение за ней права заниматься деятельностью, связанной с оказанием квалифицированной медицинской помощи, а потому, в соответствии с положениями ч.3 ст.47 УК РФ, назначает дополнительное наказание в виде лишения права заниматься вышеуказанной деятельностью.

Вместе с тем, подсудимая Дондокова Ц.Н. подлежит освобождению от назначенного наказания в связи с истечением срока давности, на основании п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ, поскольку Дондокова совершила преступление небольшой тяжести, со дня совершения преступления (дня смерти ФИО4) – 15 января 2015 года прошло более двух лет.

При решении вопроса о приобщенных к делу вещественных доказательствах, суд считает необходимым на основании ст.81 УПК РФ после вступления приговора в законную силу: медицинскую карту № на имя ФИО4, медицинскую карту № на имя ФИО4 – вернуть в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ», гистологический материал от трупа ФИО4 – уничтожить.

Процессуальных издержек по делу не имеется.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст.ст. 307, 308, 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л :

Признать Дондокову Ц.Н. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде 1 (одного) года 6 (шести) месяцев ограничения свободы, с установлением ограничений: не выезжать за пределы территории Муниципального района «Дульдургинский район» и не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, являться на регистрацию в указанный государственный орган один раз в месяц, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с оказанием квалифицированной медицинской помощи, сроком на 2 (два) года.

На основании п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ Дондокову Ц.Н. от назначенного наказания освободить за истечением срока давности.

Меру пресечения Дондоковой Ц.Н. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения до вступления приговора в законную силу.

После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства: медицинскую карту № на имя ФИО4, медицинскую карту № на имя ФИО4 – вернуть в ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ», гистологический материал от трупа ФИО4 – уничтожить.

Приговор может быть обжалован в Забайкальский краевой суд в апелляционном порядке в течение 10 суток со дня его провозглашения, путем подачи апелляционной жалобы или представления через Акшинский районный суд Забайкальского края.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий Ц.Г. Ленхобоев