Гражданский кодекс часть 1

с участием государственных обвинителей – старших помощников Лискинского межрайонного прокурора Воронежской области Чернова В.А. и Рудакова С.И., помощника Лискинского межрайонного прокурора Воронежской области Мельникова И.В., заместителя Лискинского межрайонного прокурора Воронежской области Гаврилова А.В.,

подсудимой Карповой Елены Сергеевны,

защитника – адвоката Поповой Людмилы Егоровны, представившей удостоверение № 0861 от 08 января 2003 г. и ордер №5639 от 14 мая 2021 г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда материалы уголовного дела в отношении Карповой Елены Сергеевны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, зарегистрированной по адресу: <адрес>/А, фактически проживающей по адресу: <адрес>, занимающей должность врача-анестезиолога-реаниматолога в БУЗ ВО «Лискинская РБ», военнообязанной, состоящей в браке, имеющей двух малолетних детей, имеющей высшее образование, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Согласно обвинительному заключению подсудимая Карпова Е.С. обвиняется в том, что, являясь врачом анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ», вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей по неосторожности она причинила смерть ФИО2 при следующих обстоятельствах:

Карпова Е.С. 29 июня 2016 г. окончила ГБОУ Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, получив квалификацию «врач-педиатр общей практики» (диплом ВГС 0008744 от 29 июня 2016 г.), 31 июля 2017 г. Карпова Е.С. получила диплом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) 013631004828 (регистрационный №2150 от 01 августа 2017 г.г.), в соответствии с которым ей присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «анестезиология-реаниматология», выданный решением аттестационной комиссии при федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «(Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

Приказом заместителя главного врача по медицинской части бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Лискинская районная больница» №1315-Л от 31 августа 2017 г. на должность врача анестезиолога-реаниматолога в БУЗ ВО «Лискинская районная больница» назначена Кузьмичева Е.С., которая согласно свидетельству о заключении брака от ДД.ММ.ГГГГ серии II-СИ № сменила фамилию на «Карпова» в связи с заключением брака с Свидетель №31 10 июня 2020 г.

Являясь врачом анестезиологом - реаниматологом отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ», имея стаж врачебной работы более 2 лет, Карпова Е.С. осуществляла возложенные на нее обязанности в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативно-правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, в том числе: в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Федеральным Законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», должностной инструкцией врача анестезиолога - реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ», утвержденной 20 июня 2017 г. главным врачом БУЗ ВО «Лискинская РБ» Барковской Е.В.

28 марта 2020 г. в 14 часов 50 минут из <адрес> в отделение анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» бригадой скорой медицинской помощи была доставлена ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с диагнозом: «гипергликемическая кома». В ходе оказания медицинской помощи ФИО2 был поставлен диагноз: «сахарный диабет в стадии декомпенсации», в связи с чем 28 марта 2020 г. врачом-анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» ФИО108. проведен курс сахаропонижающей терапии, заключающийся во внутривенном и подкожном введении актрапида (инсулина) в дозировках 1-2 мл (4-8 ЕД/ч).

В период времени с 08 часов 00 минут 29 марта 2020 г. по 08 часов 00 минут 30 марта 2020 г. дежурным врачом отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» согласно графику дежурств на март 2020 г., утвержденному главным врачом БУЗ ВО «Лискинская РБ», являлась Карпова Е.С., которая находилась на рабочем месте в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» по адресу: Воронежская область, г. Лиски, ул. Сеченова, 24, и в указанный период времени являлась лечащим врачом пациентки ФИО2, заполняла медицинскую карту ее интенсивной терапии, отражала в ней сведения о состоянии пациента, результатах наблюдения, необходимости коррекции лечения, а также о медицинских назначениях пациентке ФИО2, и по состоянию на 08 часов 00 минут 29 марта 2020 г. клинические признаки, характерные для гипергликемической комы, у ФИО2 отсутствовали, показатель глюкозы в ее крови составлял 13,6 ммоль/л, при этом Карпова Е.С., при оказании медицинской помощи ФИО2, легкомысленно относясь к исполнению своих должностных и профессиональных обязанностей, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий в виде смерти ФИО2, но без достаточных к тому оснований, самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, не выполнила в полной мере возложенные на нее должностной инструкцией, нормативно-правовыми актами и федеральным законодательством обязанности по оказанию медицинской помощи ФИО2, не обратив должного внимания на то, что у пациентки ФИО2 имелась кахексия (крайне сильное истощение организма), назначила внутривенное применение (через инфузомат) актрапида (инсулина) в дозировке 1-2 мл (4-8 ЕД в час), не уточнив для лица (из числа лиц среднего медицинского персонала), непосредственно осуществляющего введение препарата, точную дозировку актрапида (инсулина), то есть 4 ЕД или 8 ЕД в час, с одновременным внутривенным введением октолипена (препарата, обладающего сахаропонижающим действием) в тот же временной интервал, что создало условия для развития тяжелых осложнений сахаропонижающей терапии (гипогликемической комы), поскольку в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату «Октолипен», изложенной на официальном сайте Государственного реестра лекарственных средств Росминздрава, при одновременном применении октолипена с инсулином наблюдается усиление гипогликемического эффекта (снижение уровня глюкозы (сахара) в крови), и у пациентов с сахарным диабетом, особенно в начале лечения, необходим постоянный контроль концентрации глюкозы в плазме крови, а в отдельных случаях может возникнуть необходимость снижения дозы гипогликемических средств; в соответствии с инструкцией к лекарственному препарату «Актрапид», изложенной на официальном сайте Государственного реестра лекарственных средств Росминздрава, данный препарат используется как гипогликемическое средство (снижает уровень концентрации глюкозы в крови), инсулин короткого действия. Дозировка актрапида корректируется в соответствии с наличием у пациента сопутствующих заболеваний почек, печени, нарушения функций надпочечников, гипофиза или щитовидной железы. Наиболее часто встречающимся побочным эффектом при применении инсулина является гипогликемия, которая может развиться, если доза инсулина слишком высока по отношению к потребности в инсулине. Тяжелая гипогликемия может привести к летальному исходу, симптомы гипогликемии, как правило, развиваются внезапно.

Исходя из сущности и особенностей применения и действия препаратов актрапида и октолипена, исходя из массы тела ФИО2, которая по данным исследования трупа последней составила 37 кг, достижения целевого уровня поддержания глюкозы в крови (в пределах 13-15 ммоль/л) после перенесенной гипергликемической комы, отсутствия признаков явного нарушения кислотно-щелочного равновесия организма, закономерно сопровождающегося расстройством дыхательной, мозговой и (или) сердечной функции, рекомендуемая доза непрерывного внутривенного (через инфузомат) введения инсулина составляла 0,1 ЕД/кг/ч, то есть для пациентки ФИО2 - 4 ЕД в час, а внутривенное введение октолипена одновременно с инсулином в одном из вариантов режима дозирования (8 ЕД в час) у пациентки с кахексией создавало необходимые условия для развития тяжелых осложнений сахаропонижающей терапии (гипогликемической комы). Таким образом, назначение Карповой Е.С. неопределенной дозы введения инсулина «1-2 мл» (4-8 ЕД в час) ФИО2, одним из вариантом которой являлось двукратное превышение дозы (относительно веса пациентки) при одновременном внутривенном введении препарата «октолипен», обладающего сахаропонижающим действием, в данном случае, не только не позволяло предупредить развитие возможных осложнений инсулинотерапии (тяжелой гипогликемии), но и создавало условия для реализации вероятностного вреда (развития тяжелой гипогликемии), то есть было небезопасным. Таким образом, Карпова Е.С., в нарушение ст. 41 Конституции РФ, п.п. 1, 2, 3, 7 ст. 4, ст. 18, ч. 1 ст. 34, ч. 2 ст. 70, п. 1 ч. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 2.3 и 2.9 раздела II «Обязанности» должностной инструкции врача анестезиолога - реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации, утвержденной 20 июня 2017 г. главным врачом БУЗ ВО «Лискинская РБ» и раздела 3 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №541н от 23 июля 2010 г. «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», в вышеуказанный период не учла состояние пациентки ФИО2, и назначила небезопасное лечение, то есть ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности вследствие легкомысленного отношения к работе, которое не позволило ей организовать должным образом лечение ФИО2, что способствовало развитию у нее состояния гипогликемической комы, которое привело к летальному исходу 29 марта 2020 г., поскольку в 09 часов 15 минут была диагностирована клиническая смерть ФИО2 и начаты реанимационные мероприятия, которые не оказали эффекта, в связи, с чем в 09 часов 45 минут, находясь в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» ФИО2 скончалась.

Согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы №97.20 от 12 октября 2020 г. смерть ФИО2 обусловлена развитием гипогликемического состояния вследствие неадекватной инсулинотерапии на фоне кахексии и применения препарата с гипогликемическим эффектом (октолипена) в связи с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, в частности, врачом, осуществлявшим назначение лечения с 08 часов 00 минут 29 марта 2020 г. не были соблюдены необходимые условия обоснованного риска, связанного с указанием в назначения на неопределенную дозировку инсулина (1-2 мл или 4-8 ЕД/ч).

Таким образом, по мнению органа предварительного следствия, в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, Карпова Е.С., вследствие легкомысленного отношения к работе, необоснованно рискуя, назначила пациентке ФИО2 лечение на неопределенную дозировку инсулина (1-2 мл или 4-8 ЕД/ч), один из вариантов которой (2 мл или 8 ЕД/час) двукратно превышал рекомендуемую дозу инсулина (с учетом веса пациентки), а также одновременное с инсулином внутривенное введение препарата, обладающего гипогликемическим действием, привели к наступлению смерти последней, в связи с чем между ненадлежащими действиями дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога БУЗ ВО «Лискинская РБ» Карповой Е.С. и развитием у ФИО2 состояния гипогликемической комы и наступившими последствиями в виде смерти последней имеется прямая причинно-следственная связь.

В судебном заседании подсудимая Карпова Е.С. вину в совершении инкриминируемого преступления не признала и пояснила, что 29 марта 2020 г. в 08 часов она заступила на суточное дежурство в БУЗ ВО «Лискинская РБ» и исполняла свои обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ», в которое 28 марта 2020 г. на второй пост поступила ФИО2 в тяжелом состоянии. В этот день дежурил врач анестезиолог-реаниматолог Свидетель №1, и он принимал указанную больную. Прийдя на работу, она сделала обход больных вместе с Свидетель №1, он ей рассказал о состоянии больных, в том числе она посетила палату ФИО2, которая была очень кахексична (на вид весила 40 кг при норме 55-60 кг для ее роста), находилась в тяжелом состоянии, но была в ясном сознании, могла сама говорить. После этого она изучила историю болезни ФИО2, написала карту интенсивной терапии ФИО2, назначила общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, контроль глюкозы каждые 3 часа, анализ мочи на сахар и ацетон. В карту интенсивной терапии ФИО2 входила витаминотерапия, также она писала физиологический раствор 0,9% - 400 мл + октолипен - 10,0 мл внутривенно капельно через дозатор, раствор реамберин, раствор Рингера, гепарин, актрапид (инсулин) 80 единиц + физиологический раствор 0,9% - 20 мл внутривенно через дозатор 1-2 мл в час (4-8 единиц в час). В 06 часов уровень сахара в крови ФИО2 составлял примерно 18 ммоль/л, при том, что нормальный уровень сахара в крови человека составляет 3,9-6,2 ммоль/л. Вместе с ней в этот день дежурила медсестра Свидетель №16 Карту интенсивной терапии больной ФИО2 она передала медицинской сестре Свидетель №16, которой она обычно устно сообщает о необходимости переключения дозатора (инфузомата) в режим увеличения или уменьшения дозировки актрапида в пределах с 4 единиц в час до 8 единиц в час в течение дня с учетом анализов. Забор крови ФИО2 на анализ глюкозы был произведен 29 марта 2020 г. примерно в 08 часов 30 - 40 минут. На дозаторе (инфузомате) предыдущей сменой была выставлена дозировка актрапида 4 единицы в час, а поскольку результаты анализа крови ФИО2 были получены только в 09 часов, она не меняла показания врача Свидетель №1 до получения анализа крови. Несмотря на то, что октолипен был указан ею в карте интенсивной терапии, фактически он ФИО2 не вводился, так как его не было в наличии, однако отметку о том, что он не вводился, она не сделала в карте интенсивной терапии, полагая, что это будет выглядеть как исправление. Она примерно 3 раза заходила в палату к ФИО2, узнавала о ее самочувствии, на что та отвечала, что чувствует себя не лучше, в палате ФИО2 находилась одна и от нее исходил запах ацетона, что свидетельствует о декомпенсации. В лаборатории в 09 часов 00 минут 29 марта 2020 г. им сообщили, что уровень сахара в крови ФИО2 после последнего отбора крови составил 13,6 ммоль/л. Примерно в 09 часов 15 минут в палате ФИО2 находилась медицинская сестра Свидетель №16, у которой ФИО2 попросила воды, обернувшись к ней медсестра ФИО98 увидела, что отключились датчики, и прибежала за ней (Карповой Е.С.) на другой пост, и через несколько секунд она уже была в палате ФИО2, которая находилась в бессознательном состоянии, признаков комы у нее не имелось, пульс на ее сонной артерии отсутствовал, также отсутствовали дыхание и реакция зрачков на свет. В 09 часов 15 минут ей была диагностирована клиническая смерть и начаты реанимационные мероприятия, а именно интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, введение адреналина внутривенно. Реанимационные мероприятия осуществлялись 30 минут, но не дали эффекта, поэтому 29 марта 2020 г. в 09 часов 45 минут была констатирована биологическая смерть ФИО2 После чего в течение 2 часов труп ФИО2 находился в палате, а потом санитарками транспортирован в подвальное помещение больницы. Впоследствии она присутствовала на заседании подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии БУЗ ВО «Лискинская РБ», которая пришла к выводу, что она оказывала медицинскую помощь ФИО2 верно, и в данном случае возможной причиной смерти ФИО2 могла явиться полиорганная недостаточность, к которой привел ФИО2 не леченный ею инсулинозависимый сахарный диабет, и судебно-медицинский эксперт в своем заключении указал, что смерть ФИО2 наступила из-за гипогликемии (отсутствия сахара в крови) ввиду того, что глюкоза быстро утилизируется из трупа, а вскрытие трупа произошло гораздо позднее момента смерти ФИО2, что привело к изменению показателей сахара в ее крови, и поэтому уровень сахара в крови составил 0.

На основании п. 1 ч. 1 ст. 276 УПК РФ ввиду наличия существенных противоречий между показаниями, данными подсудимой в ходе предварительного расследования и в суде в части объема вводимых ею ФИО2 препаратов, частично оглашены ее показания, данные в качестве подозреваемой 22 октября 2020 г., согласно которым 29 марта 2020 г. в 08 часов она заступила на суточное дежурство, сменив врача- анестезиолога-реаниматолога Свидетель №1, сделала обход больных, в том числе в 08 часов 10-15 минут она заходила в палату ФИО2, которая находилась в тяжелом состоянии, так как у нее была декомпенсация сахарного диабета, она была в ясном сознании, заторможена, сонлива. ФИО2 высказывала жалобы на общую слабость и жажду. В указанное время она написала карту интенсивной терапии, назначила общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, контроль глюкозы каждые 3 часа, анализ мочи на сахар и ацетон. В карту интенсивной терапии ФИО2 входило следующее: физиологический раствор 0,9% - 400 мл + магний сульфата 25% - 10,0 мл внутривенно капельно, физиологический раствор 0,9% - 400 мл + витамин В1 - 2,0 мл, физиологический раствор 0,9% - 400 мл + октолипен - 10,0 мл внутривенно капельно, раствор реамберин 250 мл внутривенно капельно, раствор Рингера - 400 мл 2 раза внутривенно капельно, витамин В6, В12 по 2 мл раздельно внутримышечно, гепарин по 2,5 тысячи единиц 4 раза подкожно, актрапид (инсулин) 80 единиц + физиологический раствор 0,9% - 20 мл внутривенно через дозатор 1-2 мл в час (4-8 единиц в час). В 06 часов уровень сахара в крови ФИО2 составлял 18 ммоль/л, то есть при назначении данного лечения она руководствовалась данным показателем, который является высоким по сравнению с нормальным уровнем сахара в крови человека, который составляет 3,9-6,2 ммоль/л, и в связи с этим она приняла решение применить актрапид (инсулин) совместно с октолипеном, который усиливает действие инсулина. Она сразу же передала карту интенсивной терапии больной ФИО2 медицинской сестре Свидетель №16, дежурившей с ней с 08 часов, которая, изучив данную карту, уточнила у нее, сколько единиц актрапида (инсулина) необходимо ввести, так как в карте она написала 4-8 единиц в час. В данном случае ФИО2 нельзя было вводить 8 единиц в час, так как у нее была маленькая масса тела, около 40 кг, но точный вес ФИО2 ей был неизвестен, однако она написала 4-8 единиц, так как всегда указывает в картах интенсивной терапии интервал, в пределах которого, с учетом анализов, дает указание медсестре в течение дня о дозировках актрапида. Она не помнит, был ли записан вес ФИО2 в ее медицинской карте или нет, она определила ее вес просто по внешнему виду. После этого она пояснила Свидетель №16, что необходимо установить на дозаторе скорость введения - 4 единицы в час инсулина и необходимо медленно капать октолипен с физрастовром. При этом Свидетель №16 при ней выставила на дозаторе (инфузомате) именно 4 единицы в час, она сама это видела. Также она примерно в 08 часов 40 минут - 09 часов 00 минут заходила в палату к ФИО2, узнавала о ее самочувствии, та была в сонливом состоянии, отвечала, что самочувствие ее не улучшилось. При этом на дозаторе (инфузомате) было выставлено именно 4 единицы в час инсулина. В 08 часов 30 минут Свидетель №16 взяла анализ крови ФИО2, чтобы установить уровень сахара в крови. Примерно к 09 часам 00 минут анализ глюкозы в крови был готов и составлял примерно 13 ммоль/л. После взятия анализов, примерно в 08 часов 30 минут, ФИО95 продолжала получать назначенную терапию, а именно ей внутривенно капельно поставлено: физиологический раствор 0,9% - 400 мл + октолипен -10,0 мл, инсулин по дозатору 1мл в час (4 единицы в час). В 09 часов 00 минут она получила гепарин 2,5 тыс. единиц подкожно. Примерно в 09 часов 15 минут в палате находилась медицинская сестра, Свидетель №16, которая в указанное время позвала ее в палату ФИО36, так как заметила ухудшение состояния ФИО2, и она сразу же проследовала в палату ФИО2 которая находилась в бессознательном состоянии - состоянии клинической смерти. Пульс на ее сонной артерии отсутствовал, также отсутствовали дыхание и реакция зрачков на свет. В указанное время ФИО2 продолжала получать физиологический раствор 0,9% - 400 мл + октолипен - 10,0 мл и актрапид + физиологический раствор со скоростью 1 мл в час (4 единицы в час). Подача указанных лекарственных препаратов прекратилась, когда она приступила к реанимационным действием, а именно, она перекрыла капельницу и выключила дозатор (инфузомат). Она не обратила внимания, сколько оставалось лекарственного препарата во флаконе на момент, когда она заходила в палату к ФИО2Свидетель №16 сообщила ей, что она была в палате с ФИО2, последняя попросила у Свидетель №16 воды, а когда та принесла воды и подошла ФИО2, последняя была без сознания. В 09 часов 15 минут ФИО2 была диагностирована клиническая смерть, и начаты реанимационные мероприятия, которые осуществлялись 30 минут, но без эффекта (Т. 2 л.д. 14-19).

После оглашения указанных показаний Карпова Е.С. указала, что она давала такие показания и не указала в карте интенсивной терапии, что препарат «октолипен» не вводился ФИО2, так как думала, что это не имеет значения, поскольку не знала, что имеются доказательства того, что он отсутствовал в наличии. Кроме того, в тот момент из-за своей беременности она не была в состоянии адекватно оценивать ситуацию, в которой она оказалась впервые.

В подтверждение вины подсудимой Карповой Е.С. в совершении преступления сторона обвинения представила следующие доказательства: показания потерпевшего, свидетелей, заключения судебных медицинских экспертиз и иные исследованные в судебном заседании доказательства, так:

из оглашенных на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ с согласия сторон показаний потерпевшего Потерпевший №1 в ходе предварительного расследования при его допросе 22 августа 2020 г. (Т. 1 л.д. 109-114) следует, что он проживает совместно с сожительницей Свидетель №4 в <адрес>, и ФИО2 являлась их дочерью. Она проживала с Свидетель №3 на протяжении 3 лет, 17 марта 2020 г. она уехала в г. Лиски по приглашению матери Свидетель №3, 21 марта 2020 г. дочь позвонила ему и сообщила, что добралась хорошо, ее встретили, и в последующем она в основном звонила своей матери Свидетель №4 Затем 27 марта 2020 г. от Свидетель №4 ему стало известно, что ФИО2 ездила с родителями Свидетель №3 в г. Воронеж отдохнуть и чем-то отравилась, после чего они поддерживали связь через ФИО37, которому Свидетель №4 неоднократно звонила и спрашивала о самочувствии ФИО2, а также спросила точный адрес проживания, чтобы вызвать скорую помощь, на что Свидетель №3 ответил, что ФИО2 стало лучше, и она уснула. Насколько ему известно, ФИО2 пролежала больше суток в доме у семьи ФИО97, после чего ее госпитализировали, и в момент госпитализации она находилась в коме. Утром 29 марта 2020 г., точное время он не помнит, ему позвонил Свидетель №3 и сообщил о смерти ФИО2 Когда он приехал в г. Лиски Воронежской области, у него состоялся разговор с заведующим патологоанатомическим отделением МОРГа Лискинской РБ, производившим вскрытие ФИО2, который ему пояснил, что в желудке ФИО2 находилась желчь и если бы ей оказали своевременную помощь, она бы осталась жива. Также он спрашивал о наличии у ФИО2 сахарного диабета и о ее питании. Примерно в 2017 г. у ФИО2 резко повышался уровень сахара в крови, в связи с чем она находилась на лечении в больнице, после чего она соблюдала диету и начала правильно питаться, являлась вегетарианкой. Показания глюкометра были в норме. Каких-либо других заболеваний у нее не было;

свидетель Свидетель №10 суду пояснила, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности врача СМП примерно с 1991 г. В марте 2020 г., точную дату она не помнит, она дежурила и выезжала в с. Копанище совместно с фельдшером ОСМП БУЗ ВО «Лискинская РБ» Свидетель №9 по поступившему вызову скорой медицинской помощи для девушки – ФИО2. Когда они приехали, в доме находился фельдшер неотложной помощи с. Копанище Свидетель №8 и уже оказывала помощь больной, которая была без сознания, но ее кома была не глубокой. У больной было низкое давление, ей была подключена капельница с физраствором объемом 400 мл, сделана кардиограмма, измерен уровень сахара, который составил 22 с небольшим ммоль/л, после чего ее положили на носилки и госпитализировали в БУЗ ВО «Лискинская РБ», так как у последней было тяжелое состояние. В машине скорой помощи физраствор закончился, и они поставили ей еще одну капельницу с физраствором объемом 400 мл. Вводила ли она какие-то препараты для повышения давления и снижения пульса девушки, она уже не помнит. Со слов хозяйки дома ей известно, что эта девушка приехала к ним в гости с Севера, поэтому хозяйка дома про нее ничего не знала, но вспомнила, что девушка болеет сахарным диабетом. Больная была очень худая, и хозяйка дома объясняла это тем, что девушка целенаправленно худеет, сама ФИО2 ничего не поясняла, так как находилась без сознания. В автомобиле во время транспортировки ФИО2 была проведена подача кислорода, а в приемном отделении больницы ФИО2 стала приходить в себя, пыталась что-то говорить, но также ничего не поясняла, на вопросы не отвечала, несмотря на то что, ее состояние стало улучшаться, она была в заторможенном состоянии, врачом из реанимации было принято решение о помещении ФИО2 в реанимационное отделение по причине тяжелого состояния. Впоследствии она узнала, что ФИО2 умерла.

у ФИО2 был определен высокий уровень сахара - 22,7 ммоль/л, а также измерено давление - 80/60, пульс составлял 189 ударов в мин. В связи с чем ей было принято решение ввести внутривенно физраствор, 200 мл, а также для повышения давления ввести внутривенно лекарственные средства, повышающие артериальное давление (дексометазон и мезотон), а также чтобы понизить пульс введен корглюкон внутривенно фельдшером Свидетель №9

После оглашения указанных показаний свидетель Свидетель №10 указала, что уже не помнит из-за давности событий такие подробности, и если она говорила об этом следователю, значит так все и было, все должно быть отражено в карте вызова;

свидетель Свидетель №8. суду пояснила, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» ФАП Копанище» заведующей, осуществляет руководство средним персоналом. 28 марта 2020 г. примерно в 13 часов в БУЗ ВО «Лискинская РБ» ФАП Копанище обратилась ФИО3, которая попросила ее осмотреть сожительницу ее внука Свидетель №3 - ФИО2, которая себя плохо чувствует. ФИО2 лежала в спальне на раскладушке, она была в сознании, но в состоянии, предшествующем коме, на вопросы не отвечала, сама ничего не говорила, очень громко дышала, показывала губами, что хочет пить, окошко в комнате было приоткрыто, несмотря на то, что был март месяц, и от девушки исходил запах ацетона. Давление у девушки было 90 на 60 и учащенное сердцебиение, уровень глюкозы в крови составил около 23 ммоль/л, родственники девочки ей пояснили, что ранее ФИО2 обращалась на севере по месту жительства в больницу, но с чем именно, они не знали, тогда она поставила больной капельницу с физраствором объемом 500 мл и вызвала бригаду скорой помощи. Родственники девочки поясняли, что она плохо ест, но накануне они ездили в г. Воронеж, и она на удивление, хорошо поела. Когда приехала бригада скорой помощи, они сняли ей кардиограмму, измерили давление и уровень сахара в крови, который снизился до 21 ммоль/л, сделали ей укол, а затем ее положили на носилки и на машине СМП доставили в БУЗ ВО «Лискинская районная больница». А впоследствии она узнала, что ФИО2 скончалась в больнице. Девочка была очень истощена, а если у нее был сахарный диабет, на что указывал запах ацетона, ей вообще нельзя было голодать.

На основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ ввиду наличия существенных противоречий между ранее данными показаниями свидетеля и показаниями, данными в суде, по ходатайству государственного обвинителя частично оглашены показания свидетеля Свидетель №8, ранее данные ею при производстве предварительного расследования, содержащиеся в протоколе допроса от 13 октября 2020 г. (Т.1 л.д. 166-168), о том, что она приняла решение ввести ФИО2 внутривенно физраствор, объемом 400 мл, а также для повышения давления ввести внутримышечно лекарственное средство, повышающее артериальное давление (Кордиомин), после чего она позвонила в БУЗ ВО «Лискинская районная больница» и попросила вызвать СМП.

После частичного оглашения показаний свидетель Свидетель №8 их подтвердила, указав, что не помнит подробностей, так как прошло много времени;

свидетель Свидетель №13 суду показал, что он работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности врача анестезиолога – реаниматолога, оказывает квалифицированную медицинскую помощь в палатах интенсивной терапии, и проводит анастезиологические мероприятия. В период времени с 08 часов 28 марта 2020 г. до 08 часов 29 марта 2020 г. он находился на своем рабочем месте и оказывал анестезиологическую помощь поступающим в медицинское учреждение экстренным больным. О поступлении 28 марта 2020 г. в отделение реанимации ФИО2 и о том, кто являлся ее лечащим врачом, ему не было известно, но впоследствии он узнал, что когда ФИО2 поступила в реанимационное отделение ее лечащим врачом был Свидетель №1, а после окончания его смены – Карпова Елена Сергеевна. Обстоятельства смерти ФИО2 ему не известны. Карпову Е.С. может охарактеризовать как хорошего человека и врача;

согласно показаниям свидетеля Свидетель №15 она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности медицинской сестры - анестезиста и в ее должностные обязанности входит уход за больными, выполнение указаний врача. ФИО2 в отделение реанимации поступила в ее смену в послеобеденное время, но когда это было, она уже не помнит, она в тот день находилась на первом посту реанимационного отделения, а ФИО95 поступила на второй пост, где в тот день работала медицинская сестра Свидетель №22 На вид пациентка была очень худая. В указанный день девушку в реанимационном отделении принимал Свидетель №1 С каким диагнозом поступила девушка она не знает. Через какое-то время от сотрудников реанимационного отделения она узнала, что ФИО2 умерла, но обстоятельства ее смерти ей не известны. После смерти тело пациента лежит два часа в палате, после чего санитарки его отвозят в морг, который находится в подвале, а в выходной день труп хранится в коридоре подвала до понедельника Если нужно изменить скорость введения лекарств в дозаторе, врач его изменяет в листе назначения, о чем предупреждает медсестер, количество препарата врач говорит в зависимости от анализов;

свидетель Свидетель №16суду пояснила, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности медсестры-анастезиста отделения анестезиологии-реанимации с 1991 г. и выполняет назначения врача, производит инфузии, заборы крови у больных, ставит инъекции и капельницы. В день происшествия она пришла на работу в 07 часов 30 минут в отделение анестезиологии и реанимации на второй пост, приняла смену у медицинской сестры Свидетель №22, которая дежурила с врачом Свидетель №1 и которая сообщила ей, что у больной ФИО2 стоит дозатор для регулировки скорости подачи препарата с инсулином, ей вводился инсулин на скорости 1 мл/час. ФИО95 ей запомнилась, потому что ее будущие родственники интересовались у нее ее состоянием в пятницу, накануне ее смены, и она дала им номер телефона дежурного доктора. Кроме того, на ФИО2 было страшно смотреть, потому что она была очень кахексичная. На суточное дежурство она заступила совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО34, которая в настоящее время сменила фамилию на Карпову Е.С. Во время обхода пациентов Карпова написала указания в карту интенсивной терапии для ФИО2, а она сделала забор крови ФИО2 для анализов, при этом ФИО2 находилась в тяжелом состоянии, так как у нее был высокий уровень сахара в крови, она была в спутанном сознании, бредила, была заторможена, сонлива, просила воды, у нее была рвота. На протяжении их смены ФИО2 вводился инсулин один миллилитр в час - четыре единицы. Санитарка стояла рядом, помогала ФИО95 пить воду, а через час-полтора после начала их смены, ФИО2 стало плохо, засигналил монитор, и доктор начала реанимационные мероприятия, но в итоге наступила биологическая смерть. Гипогликемической комы у пациентки не было, так как она была в контакте, что не типично для гипогликемической комы. Насколько она помнит, Карпова прописывала ФИО2 тиоктовую кислоту – «Октолипен», но его не было в наличии, поэтому октолипен не вводили, а в случае его использования его бы списали в конце смены, это должно быть отражено в журнале учета лекарственных средств, который ведется постовыми медсестрами. В случае необходимости изменить скорость в дозаторе врачи берут результаты анализов и корректируют назначение, а так как в данном случае доктор еще не получала результаты анализа, она не меняла назначение предыдущего врача, так как предыдущие анализы крови были подклеены в истории болезни и уровень сахара был приблизительно 13 ммоль. Когда ФИО95 скончалась, ее труп два часа находился в палате, а затем его увезли в морг - в подвал.

На основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ ввиду наличия существенных противоречий между ранее данными показаниями свидетеля и показаниями, данными в суде, в части, введенных потерпевшей ФИО2 препаратов и их объема, по ходатайству государственного обвинителя частично оглашены показания свидетеля Свидетель №16 ранее данные ею при производстве предварительного расследования, содержащиеся в протоколе допроса от 22 октября 2020 г. (Т. 1 л.д. 197-201), согласно которым врачи анестезиологи-реаниматологи, в том числе и Карпова Е.С., начинают проводить обход больных с 08 часов, то есть с начала смены. После проведенного обхода Карпова Е.С. записала указания в карте интенсивной терапии больной ФИО2, которые она выполнила примерно в 08 часов 30 минут, а именно, она ввела по указанию Карповой Е.С. физиологический раствор 0,9% - 400 мл + магний сульфата 25% - 10 мл внутривенно капельно, физиологический раствор 0,9% - 400 мл + витамин В1 – 2 мл, физиологический раствор 0,9% - 400 мл + октолипен - 10 мл внутривенно капельно, раствор реамберин 250 мл внутривенно капельно, раствор Рингера - 400 мл 2 раза внутривенно капельно, витамин В6, В12 по 2 мл раздельно внутримышечно, гепарин по 2,5 тысячи единиц 4 раза подкожно, актрапид (инсулин) 80 единиц + физиологический раствор 0,9% - 20 мл внутривенно через дозатор 1-2 мл (4-8 единиц в час). Она ставила дозатор на введение актрапида (инсулина) в положение 4 единицы в час, при этом она сама лично уточняла у Карповой Е.С. сколько единиц в час актрапида (инсулина) необходимо ввести больной ФИО2, так как в карте интенсивной терапии было указано 1-2 мл, что составляет (4-8 единиц в час) и та сказала, что 4 единицы в час, поэтому она ничего не меняла на дозаторе (инфузомате), там уже было выставлено 4 единицы в час еще Свидетель №22, скорость она не меняла. Также она поставила капельницу на введение октолипена на медленный режим, так как она всегда ставит медленный режим, пока занимается приготовлением препаратов для введения больным в начале рабочего дня. Затем она попоила больную ФИО2 водой через трубочку. ФИО2 постоянно давали пить воду санитарки, дежурившие 29 марта 2020 г., Карпова Е.С. еще несколько раз заходила в палату к ФИО2 в период времени с 08 часов по 09 часов 15 минут 29 марта 2020 г., спрашивала ее о самочувствии, но что отвечала ФИО2, она в данный момент не помнит по прошествии времени. Примерно в 09 часов 00 минут был готов утренний анализ крови ФИО2 на глюкозу, с того забора крови, который она делала примерно в 08 часов 30 минут, уровень сахара в крови ФИО2 при этом составлял 13,6 ммоль/л. Примерно в 09 часов 15 минут сработал пульсоксиметр (датчик измеряющий пульс), подключенный к больной ФИО2 последняя продолжала получать физиологический раствор 0,9% - 400 мл + октолипен - 10,0 мл и актрапид + физиологический раствор 0,9% со скоростью 1 мл в час (4 единицы в час). Подача указанных лекарственных препаратов прекратилась, когда Карпова Е.С. приступила к реанимационным действиям, а именно, она перекрыла капельницу и выключила дозатор (инфузомат).

После оглашения показаний свидетель указала, что следователь перечислил все, что указано в листе назначения интенсивной карты больной на сутки, она вводила физиологический раствор до получения результатов анализа, иные препараты она вводила по назначению врача, и в карте должно быть отмечено крестиком, какие именно препараты вводились, она действовала по указанию врача, и если не внесены октолипен или тиоктовая кислота в журнал списанных препаратов, то они не вводились пациенту, она этих подробностей не помнит, но октолипена в тот день в наличии точно не было;

свидетель Свидетель №11 суду пояснила, что она работает санитаркой приемного покоя в БУЗ ВО «Лискинская РБ» и она дежурила в тот день, когда поступила в больницу ФИО2, ее привезли мужчина и женщина, мужчина сначала сказал, что он ее отец, но потом выяснилось, что он отец будущего мужа девушки. Реанимация сразу стала оказывать ей помощь, родственники сказали, что она две недели не ела, худела к свадьбе. Девочка была в очень тяжелом состоянии и очень худая, она была в сознании, но в полуобморочном состоянии, ей оказывали помощь сотрудники реанимации. С каким диагнозом она поступила, ей не известно, а недели через 3 она узнала, что ФИО2 умерла. Тела умерших они отвозят в морг, а сначала привозят на -1 этаж больницы, в специальное прохладное подвальное помещение, где их и оставляют;

свидетель Свидетель №14дала пояснения суду о том, чтоонаработает медсестрой-анестезиологом в отделении реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» и в марте 2020 г. в ее дежурствов больницу - в отделение реанимации поступила ФИО95, но не на ее пост. ФИО2 она видела, когда другая медсестра позвала ее помочь ввести катетер, пациентка была в тяжелом состоянии, даже имя свое не смогла назвать. С каким диагнозом поступила ФИО2 и какова причина ее смерти, она не знает, она помогала впоследствии грузить ее труп на каталку, трупы транспортируют в прохладный подвал больницы, оттуда их забирают сотрудники морга. Если в выходные человек умирает, труп хранится в подвале;

согласно показаниям свидетеля Свидетель №17 в БУЗ ВО «Лискинская РБ» она занимает должность санитарки отделения анестезиологии и реанимации, в марте 2020 г. в 07 часов 45 минут она заступила на суточное дежурство, в реанимации на втором посту находилась очень худая девушка - ФИО2, она была в тяжелом состоянии, постоянно просила пить, но вода у нее в организме не усваивалась, ее постоянно рвало, при этом рвотные массы были черного цвета. Сознание у ФИО2 было спутанное, она не понимала происходящих событий, насколько она помнит, ФИО2 постоянно просила пить, ничего не поясняла. В тот день дежурила врач анестезиолог-реаниматолог Кузьмичева Е.С. (Карпова Е.С.), которая сменила ФИО11. Какое лечение Карпова Е.С. назначила ФИО2, ей не известно, все назначения врача выполняла медицинская сестра. Примерно через час после начала смены, то есть в 09 часов, у ФИО2 сработал датчик на пульс, Карпова Е.С. приступила к реанимационным мероприятиям, но указанные мероприятия не помогли, и ФИО2 скончалась. Причина смерти ФИО2 ей не известна. Через 2 часа после смерти ФИО2 она вывозила ее труп из палаты в подвал на минус первый этаж, там температура градусов на пять ниже чем в отделении, а оттуда трупы забирают работники морга. В выходные дни морг не работает;

свидетель Свидетель №18 пояснила, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» санитаркой, ухаживает за больными, убирает помещения больницы. ФИО2 поступила в больницу на второй пост реанимации, когда она находилась на суточном дежурстве, состояние у больной было очень тяжелое, при этом ей запомнилось, что ФИО2 была очень худой и что-то бредила, и ее постоянно рвало. В этот день дежурил врач анестезиолог-реаниматолог Свидетель №1 с медсестрой Свидетель №22. С каким диагнозом поступила ФИО2 и какое лечение ей было назначено, ей не известно, все назначения врача выполняла медицинская сестра. Она часто заходила в палату к больной, чтобы убрать, так как больную постоянно рвало, и она постоянно хотела пить, просила воду, которую пила из трубочки. В 08 часов следующего дня ее смена закончилась, и она ушла домой, а в следующую смену от своих коллег, она узнала, что указанная девушка умерла, но от чего, ей не известно. Когда люди умирают в больнице, их трупы перемещаются в подвал, а затем в морг;

свидетель Свидетель №23суду пояснила, что она более 12 лет работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности медсестры-анастезиста отделения анестезиологии-реанимации. В тот день, когда в больницу поступила потерпевшая, она работала в отделении анестезиологии на втором этаже, а указанная девушка поступила на третий этаж в отделение реанимации, и она ее не видела и о ее смерти узнала от следователя. Карпову Е.С. она может охарактеризовать только с положительной стороны, ее уважают в коллективе;

из показаний свидетеля Свидетель №19 следует, что она работает санитаркой в реанимационном отделении БУЗ ВО «Лискинская РБ», в марте 2020 г. она находилась на своем рабочем месте, в обеденное время в отделение реанимации из приемного отделения на второй пост, на котором она дежурила, поступила очень истощенная девушка в спутанном сознании. Принимал пациентку врач анестезиолог-реаниматолог Свидетель №1, а после Свидетель №1 на смену заступила Карпова Е.С., которая продолжила ее лечение. Девушка постоянно просила пить, но когда она ее поила, вода у нее не усваивалась, ее рвало черно-зеленой массой. С каким диагнозом поступила девушка, она не знает, но она помнит, что у нее через каждые два часа брали кровь на анализ глюкозы и носили в лабораторию. Утром, в 07 часов 30 минут ей на смену пришла другая санитарка, и в этот момент девушку опять рвало, они вместе перестилали ей кровать, а потом она ушла домой. Через какое-то время она узнала, что вышеуказанная девушка умерла, при каких обстоятельствах, ей не известны. После смерти пациента труп 2 часа находится в палате, а потом его спускают в подвальное помещение перед моргом, в котором прохладно, но температура плюсовая;

из показаний свидетеля Свидетель №12 следует, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности фельдшера приемного отделения и занимается она терапевтическими, неврологическими и кардиологическими больными, а реанимационными – занимается другой фельдшер. В марте 2020 г., когда она находилась на суточном дежурстве, в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи была доставлена ФИО2 Поскольку девушка поступила в тяжелом состоянии, оформлением документов в приемном отделении больной ФИО2 занималась фельдшер Свидетель №2, которая занимается хирургическими, реанимационными, травматологическими, урологическими больными. От кого-то от коллег она слышала, что данная девушка поступила в больницу с сахарным диабетом. После поступления в приемное отделение, ФИО2 была сразу же доставлена в реанимационное отделение, впоследствии она умерла, но при каких обстоятельствах, ей не известно;

свидетель Свидетель №20 суду пояснила, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности санитарки в отделении анестезиологии-реанимации, умершую в больнице девушку ФИО2 она не видела, и о ее смерти в отделении анестезиологии-реанимации она узнала от следователя, из ее коллег ей никто ничего по поводу смерти ФИО2 не говорил. Кто из врачей наблюдал ФИО2 она не знает;

свидетель ФИО3 дала суду показания о том, что она проживает в <адрес>. У нее имеется внук Свидетель №3, у которого была девушка - ФИО2, и они вместе приезжали к ней из г. Воркута республики Коми летом 2019 г., а в 2020 г. в марте ФИО2 приехала к ним в гости одна, а ФИО15 работал и должен был приехать позже. В указанное время у нее также гостили ее зять Свидетель №5 и дочь Свидетель №6, они встретили Надю с поезда, девочка приехала голодная, покушала и легла спать. ФИО2 являлась вегетарианкой, ела овощи, фрукты и молочную продукцию, а мясного ничего не ела. В какой-то из дней после приезда Надя с ФИО16 и Свидетель №5 ездила в г. Воронеж в СИТИ-ПАРК «ГРАД», они ели в кафе KFС, вечером она съела что-то легкое, а утром 28 марта 2020 г. ФИО2 рвало, она сказала, что ей плохо, тяжело дышала, хотела пить, она пила воду и активированный уголь. Так как здоровье ФИО2 ее беспокоило, она вызвала фельдшера Копанищенского ФАП БУЗ ВО «Лискинская РБ», которая осмотрела Надю, поставила ей капельницу, измерила сахар в крови и сообщив, что показатель сахара в крови повышен, она вызвала бригаду скорой медицинской помощи БУЗ ВО «Лискинская РБ», которые забрали Надю на госпитализацию в больницу, а она поехала с Надей. Когда Надю осматривал врач в приемном отделении больницы, Надя назвала ему свое имя. Затем ее увезли на каталке в реанимацию, и в отделении реанимации врач ей сказал, что у Нади состояние стабильно тяжелое, но все будет хорошо, у нее взяли ее номер телефона и сказали ей ехать домой. Утром 29 марта 2020 г. ей позвонили из БУЗ ВО «Лискинская РБ» и сообщили, что ФИО2 умерла, при этом ей не сказали причину смерти, а после ее смерти эксперт сказал ей и ее зятю, что она умерла от отсутствия сахара в крови и что показатель глюкозы крови 20 ммоль/л – это не предел для молодого организма. Труп ФИО2 забирали ее родители, которым о смерти Нади сообщил ее зять Свидетель №5, а отец Нади когда приехал, сказал, что дочь свою миссию выполнила, что он имел в виду, она не знает, а мать девочки была очень замкнутая, почти не общалась с ними. Труп ФИО14 по воле ее родителей был кремирован в г. Воронеже и ее прах в урне хранится в плите памяти в г. Воронеже. ФИО2 никогда ей не говорила, что у нее имеются проблемы с сахаром, каких-либо шприцов с инсулином у ФИО36 она никогда не видела, и Надя ни на что ей не жаловалась.

На основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ ввиду наличия существенных противоречий между ранее данными показаниями свидетеля и показаниями, данными в суде, по ходатайству защитника частично оглашены показания свидетеля ФИО3, ранее данные ею при производстве предварительного расследования, содержащиеся в протоколе допроса от 26 октября 2020 г. (Т. 1 л.д. 162-165), согласно которым ФИО2 никогда ей не говорила, что у нее имеются проблемы с сахаром. В период времени с 24 марта 2020 г. по 27 марта 2020 г. она общалась с Надей, и та ей не жаловалась на проблемы со здоровьем, в этот же период времени Надя ездила совместно с Свидетель №6 и Свидетель №5 в <адрес>, чтобы погулять там, она говорила, что очень хочет пойти в какой-то фаст-фуд. После указанной поездки Надя чувствовала себя хорошо, она не видела, чтобы после этого ее рвало, а утром 28 марта 2020 г., примерно в 10 часов, когда она зашла к ФИО2 в комнату, то увидела, что та лежала на кровати и сказала, что ей плохо, была сонлива, тяжело дышала, просила воды. При этом у Нади не было сил пить воду самой, поэтому ее дочь ФИО16 приподняла ее и попоила из кружки. Принимала ли ФИО36 какие-либо медикаменты, она не видела. Примерно в 10 часов она решила, что Наде необходимо вызвать врача, поэтому она пошла в Копанищенское ФАП БУЗ ВО «Лискинская РБ». После этого пришла фельдшер, осмотрела Надю, поставила ей какую-то капельницу, измерила сахар в крови, вызвала бригаду СМП БУЗ ВО «Лискинская РБ», так как это необходимо в связи с состоянием Нади. Через какое-то время приехали врачи СМП БУЗ ВО «Лискинская РБ» и забрали Надю на госпитализацию, она поехала с Надей. При этом в БУЗ ВО «Лискинская РБ» за ними на своей машине поехал и Свидетель №5

После оглашения показаний ФИО3 указала, что именно в день поездки Нади в г. Воронеж она не видела, чтобы ее рвало, и что утром 28 марта 2020 г. возможно Наде стало совсем плохо, поэтому ее дочь Свидетель №6 поила ФИО109 водой;

свидетель Свидетель №3суду пояснил, что он проживает в г. Воркута Республики Коми с отцом Свидетель №5 и матерью Свидетель №6 С погибшей ФИО2 он встречался с 2017 года, они учились в одном институте. Она не употребляла алкоголь, не курила, следила за своим здоровьем, употребляла в пищу только здоровое питание, ела овощи и фрукты, при этом Надя не ела мясо, и в связи с правильным питанием примерно за три года Надя очень похудела. Надя самостоятельно измеряла уровень сахара у себя в крови специальным прибором для его измерения, уровень сахара в крови постоянно был в норме. Насколько ему известно, у Нади не было каких-либо хронических заболеваний, и она никогда не пользовалась какими-либо медикаментами, зачем она контролировала уровень сахара в крови, ему не известно, она никогда ему ничего не говорила про проблемы с сахаром и ее родители ничего ему об этом не говорили. В марте 2020 г. они с Надей запланировали поехать к его бабушке ФИО3, которая проживает по адресу: <адрес>, в гости, в это время там гостили его родители. Но так как он в это время работал и его не отпускали с работы, они договорились с Надей, что она поедет к ФИО3 одна, а примерно через две недели приедет он. 24 марта 2020 г. ФИО2 приехала на поезде в г. Лиски, а на вокзале ее встретили его родители и довезли до дома бабушки. Он созванивался с Надей, при этом она жаловалась ему на свое самочувствие. От Нади ему известно, что она совместно с его родителями Свидетель №5 и Свидетель №6 ездила в г. Воронеж, где они все вместе проводили время. 28 марта 2020 г. он не созванивался с Надей, она ему ничего не писала. От родителей Свидетель №5 и Свидетель №6 он узнал, что 28 марта 2020 г. утром ФИО2 плохо себя чувствовала. Также родители сообщили ему, что чуть позже, 28 марта 2020 г. утром вызывали врача, а затем ФИО2 госпитализировали в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в отделение реанимации. Как он понял со слов своих родителей, у Нади был высокий уровень сахара в крови, в больницу с Надей поехали его бабушка и отец, а затем отец ему сообщил, что утром 29 марта 2020 г. ФИО2 умерла. После этого он позвонил родителям ФИО112 и сказал им о произошедшем. Как ему сказали его родители, Надю забрали из-за высокого уровня сахара в крови, поэтому почему причиной ее смерти стало отсутствие сахара в крови, ему не понятно, возможно это связано с врачебной ошибкой. В г. Лиски он приехал, как только узнал о случившемся, это была в первых числах апреля 2020 г., на одном поезде с ним ехали родители ФИО111. Труп ФИО110 кремировали и захоронили в стене плача в г. Воронеже.

На основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ ввиду наличия существенных противоречий между ранее данными показаниями свидетеля и показаниями, данными в суде, по ходатайству государственного обвинителя оглашены показания свидетеля Свидетель №3, ранее данные им при производстве предварительного расследования, содержащиеся в протоколе допроса от 06 ноября 2020 г. (Т. 1 л.д. 158-161) о том, что в 2017 г. ФИО14 попала в больницу г. Воркуты, с подозрением на сахарный диабет, однако данный диагноз не подтвердился, примерно через две недели ее выписали. После этого Надя самостоятельно измеряла уровень сахара у себя в крови, то есть у нее был специальный прибор для измерения, ее уровень сахара в крови составлял около 6-7 единиц, постоянно держался на этом уровне.

После оглашения показаний свидетель Свидетель №3 подтвердил их в полном объеме, указав, что из-за давности событий он этого не помнит, и кроме того, он перенес стресс в связи со смертью своей девушки;

из показаний свидетеля Свидетель №5следует, что он проживает в г. Воркута со своей супругой Свидетель №6 и сыном Свидетель №3 Погибшая ФИО2 была девушкой его сына, с которой тот встречался на протяжении трех лет с 2017 г. они знакомы с ФИО14, с которой они сразу нашли общий язык. Примерно с начала 2019 г. по 2020 г. их сын проживал вместе с ФИО14 отдельно. ФИО14 занималась своим здоровьем, не употребляла алкогольные напитки и не курила, правильно питалась, но не употребляла в пищу мясо, а в основном ела молочные продукты, фрукты и овощи, ранее ФИО14 была полненькая, что он видел на фотографиях, а в 2020 г. ФИО14 заметно похудела. Его сын ФИО15 также придерживается здорового питания, не ест мясо, но его вес визуально не изменился. О каких-либо хронических заболеваниях ФИО2 и проблемах с уровнем сахара в крови у ФИО2 ему не известно. В марте 2020 года, точную дату он не помнит, так как это было давно, он приехал со своей супругой Свидетель №6 в гости к матери последней - ФИО3, по адресу: <адрес>, в это же время должны были приехать к ФИО3 его сын ФИО15 со своей девушкой ФИО14, которые вместе приезжали уже в 2019 г., однако ФИО15 работал, в связи с чем не мог приехать, и они договорились, что ФИО14 приедет к ФИО3 одна, а чуть позже приедет ФИО15. В двадцатых числах марта 2020 г. ФИО2 приехала к ним в гости на поезде примерно в 3 часа ночи, поела и легла спать. Примерно через два дня после того, как ФИО14 приехала, он с супругой Свидетель №6 и Надей ездили в г. Воронеж в СИТИ-парк «Град», где гуляли, Надя пила там свежевыжатый гранатовый сок, после чего приехали обратно к ФИО3, и несмотря на большое расстояние она чувствовала себя хорошо, хотя обычно поездки в машине она переносит плохо, ее укачивает, а через пару дней, 28 марта 2020 г., ФИО14 отвезли в больницу, так как утром ей стало плохо, поэтому ей вызвали фельдшера, которая пришла примерно через час, в комнате ФИО2 в этот момент находились его супруга и ФИО3, затем фельдшер вызвала бригаду СМП БУЗ ВО «Лискинская РБ», так как это было необходимо в связи с состоянием ФИО14 - у нее был высокий уровень сахара в крови - 23 единицы. В машине скорой помощи с ФИО14 в больницу поехала ФИО3, а он поехал в больницу на своей машине. Врач, принимавший ФИО14, пояснил ему, что у ФИО14 стабильно тяжелое состояние, но причин для волнения нет, Надя с ним разговаривала, сообщила ему свое имя и что приехала из Воркуты, врач дал им номер телефона для связи. Вечером этого же дня они звонили в больницу, чтобы узнать о состоянии ФИО14, и им сказали, что с ней все хорошо, а утром 29 марта 2020 г. примерно в 10 часов ФИО3 позвонили из БУЗ ВО «Лисикнская РБ» и сообщили, что ФИО2 умерла, при этом ей не сказали причину смерти. В этот же день он сообщил о смерти ФИО14 своему сыну ФИО15, а тот сообщил об этом родителям ФИО14, и они вместе приехали в <адрес>. Причину смерти ФИО2 он узнал от следователя, никто из родственников Нади о причине ее смерти ему не говорил, но насколько он помнит, она связана с сахаром в крови, болела ли Надя сахарным диабетом, ему не известно. После смерти Нади он приезжал в больницу и слышал, как патологоанатом ругался с кем-то в отделении, чтобы разбирались сами, а потом он опознал труп ФИО14 и увидел на ней трубки, свидетельствующие о проведении реанимационных мероприятий, женщина из медперсонала ему сообщила, что вскрытие трупа будет производить судебный медэксперт. С родителями ФИО14 он познакомился после ее смерти, и с ними они не обсуждали состояние ее здоровья. ФИО14 кремировали, а похоронили прах ФИО14 в г. Воронеже.

После оглашения вышеуказанных показаний Свидетель №5 суду пояснил, что ФИО14 мясо не ела, поэтому если он и покупал что-то в КFC, он покупал это для себя или жены, а мог вообще привезти в с. Копанище и съесть это там, прошло много времени и он в настоящее время таких подробностей не помнит, кроме того, ФИО14 в его машине точно в тот день не рвало;

свидетель Свидетель №6. суду сообщила, что она проживает в г. Воркута со своим супругом Свидетель №5ФИО2 была девушкой ее сына Свидетель №3, с ней он встречался с 2017 г., у нее были хорошие отношения с ФИО14, Ранее у ФИО14 был избыточный вес, а впоследствии ФИО14 занялась своим здоровьем, правильно питалась, не употребляла в пищу мясо, ела фрукты, овощи, молочные продукты, не употребляла алкогольные напитки, не курила. На ее взгляд, она была здоровой девушкой, глюкометр она у ФИО14 не видела. В марте 2020 г. она совместно с супругом Свидетель №5 приехала к своей маме ФИО3 в гости по адресу: <адрес>. Так же 24 марта 2020 г. в гости к ФИО3 приехала ФИО2, которая ранее была у ФИО3 вместе с их сыном и изначально планировала приехать к ФИО3 вместе с их сыном, но так как ФИО15 не отпускали с работы, они решили, что Надя приедет одна, а через примерно две недели приедет ФИО15. Приехала ФИО14 в г. Лиски ночью, поэтому она с мужем встретила ее с поезда, а потом они поехали домой в с. Копанище, Надя поела и легла спать, при этом Надя говорила им, что благодаря правильному питанию она похудела и очень хорошо чувствует себя. Примерно через два дня после приезда ФИО14, они с Свидетель №5 и ФИО14 совместно ездили в г. Воронеж, где гуляли полдня, а также покупали еду в фаст-фуде КFCФИО113 ела что-то вегетарианское, так как она не ест мясо, после чего приехали обратно к Долгой С.В. После указанной поездки ФИО114 говорила, что ее укачало в машине, но ее ранее постоянно укачивало в машине, а дома она уже хорошо себя чувствовала, вечером она прекрасно поела. 28 марта 2020 г. утром ФИО2 проснулась и сообщила ей, что она плохо себя чувствует, а именно что у нее слабость, тошнота, ее рвало желто-зелеными массами, сказала, что болит сердце, поэтому она (Свидетель №6) попросила ФИО3 сходить в Копанищенский ФАП БУЗ ВО «Лискинская РБ», который расположен рядом с ее домом, и позвать врача, что она и сделала. Спустя какое-то время пришла фельдшер, осмотрела Надю, поставила ей капельницу, измерила сахар в крови, показатель был повышен. При этом ФИО2 говорила, что хочет пить, сначала пила сама, а потом, когда ей фельдшер поставила капельницу, она помогала ФИО14 пить воду. Затем фельдшер вызвала бригаду СМП БУЗ ВО «Лискинская РБ», так как у Нади был высокий уровень сахара. Когда у них была фельдшер, Надя была в сознании, после чего приехали врачи СМП БУЗ ВО «Лискинская РБ» и забрали ФИО14 на госпитализацию, которая на тот момент уже выглядела, как-будто она спит. С ФИО14 в больницу поехала ФИО3, при этом в БУЗ ВО «Лискинская РБ» за ней на своей машине поехал и Свидетель №5 Со слов ФИО3 ей известно, что когда ФИО14 осматривали врачи в БУЗ ВО «Лискинская РБ», они разговаривали с ФИО14, врач задавал ей вопросы о ее имени, фамилии, отчестве, дате рождения и о том, откуда она приехала, на что та отвечала верно. Затем Надю увезли на каталке в реанимацию, врач сообщил, что состояние ФИО14 стабильно тяжелое, но необходимо пересмотреть питание и все будет хорошо, у ФИО3 взяли номер телефона и отпустили ее домой. Вечером 28 марта 2020 г. они позвонили в больницу, чтобы узнать о состоянии ФИО14, и им пояснили, что ситуация такая, что необходимо будет после выписки пересмотреть образ жизни ФИО14, а утром 29 марта 2020 г. ФИО3 позвонили из БУЗ ВО «Лискинская РБ» и сообщили, что ФИО2 умерла, при этом ей не сказали причину смерти. В этот же день ее супруг Свидетель №5 сообщил о смерти ФИО14 их сыну ФИО15, а тот сообщил об этом родителям ФИО14, и они первым же рейсом приехали в г. Лиски. Родителей ФИО14 она узнала примерно в 2017 г. и видела их примерно 5 раз, но не общалась с ними. Тело ФИО2 было кремировано и захоронено на Левобережном кладбище г. Воронежа возле стены плача, так как в г. Воркута умерших практически никто не хоронит.

На основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ ввиду наличия существенных противоречий между ранее данными показаниями свидетеля и показаниями, данными в суде, по ходатайству защитника частично оглашены показания свидетеля Свидетель №6, ранее данные ею при производстве предварительного расследования, содержащиеся в протоколе допроса от 05 ноября 2020 г. (Т. 1 л.д. 154-157), о том, что ей известно, что у ФИО14 имелись проблемы с уровнем сахара в крови, он повышен, однако она не знает на сколько, они с ней об этом не говорили и с какого периода времени у нее появилась эта проблема, ей не известно. При этом ФИО14 сама контролировала свой уровень сахара в крови, постоянно его измеряла, однако инсулином не пользовалась. Чтобы понизить уровень сахара в крови, она много гуляла, правильно питалась, занималась ходьбой. Каких-либо шприцов с инсулином у ФИО36 она никогда не видела, так как она ими не пользовалась. 28 марта 2020 г. утром примерно в 10 часов ФИО2 проснулась и сообщила ей, что плохо себя чувствует, а именно что у нее слабость, давит внутри в области сердца, она предложила ей вызвать скорую помощь, но та ответила, что просто полежит на кровати. При этом ФИО2 говорила, что хочет пить, сначала пила сама, а потом, когда у нее появилась сильная слабость, она придерживала ей кружку, а ФИО14 пила, при этом она все равно испытывала жажду и не напивалась. ФИО14 самостоятельно выпила активированный уголь (как она поняла, та думала, что отравилась). Сколько активированного угля та выпила, она не знает, у нее ФИО14 активированный уголь не просила, и она ей не говорила его пить. Через какое-то время она поняла, что Наде не становится лучше и что все-таки необходимо вызвать скорую помощь, поэтому она сказала ФИО3, чтобы та сходила в Копанищенский ФАП БУЗ ВО «Лискинская РБ», который расположен рядом с ее домом и позвала врача, что она и сделала. Спустя какое-то время пришла фельдшер, осмотрела Надю, сделала ей какую-то капельницу, измерила сахар в крови, показатель составлял около 20 единиц. Затем сообщила им, что вызовет бригаду СМП БУЗ ВО «Лискинская РБ», так как это необходимо в связи с состоянием ФИО14, так как у нее высокий уровень сахара.

После оглашения вышеуказанных показаний Свидетель №6 суду пояснила, что лично она не видела, как ФИО14 пила активированный уголь, ей об этом стало известно от врача. Лично ей она на здоровье не жаловалась, но она знает, что 5 лет назад она лежала в больнице с подозрением на сахарный диабет, и ФИО14 ей говорила, что она контролирует сахар в крови;

свидетель Свидетель №33указала, что она работает медсестрой-анестезистом в отделении анестезиологии и реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» и в ее служебные обязанности входит исполнение назначений врача и уход за больными. Когда назначают капельницу с глюкозой, она уточняет у врача, сколько необходимо вводить единиц. Про умершую в больнице ФИО95 ей ничего не известно, о ее смерти она узнала от следователя, так как это случилось не в ее дежурство и она с ней не работала, а позже узнала от коллег, что эта девушка была в ужасном состоянии, сильно истощена, ей было около 20 лет, и она откуда-то приехала, не местная. Причина смерти ФИО95 ей не известна. Карпову Е.С. она знает примерно 4-5 лет, как тактичную, дружелюбную, грамотную девушку, работающую с энтузиазмом. Если больной умирает, его тело отвозят в морг через 2 часа после смерти. В выходные морг не работает и трупы транспортируют в подвал.

Из показаний свидетеля Свидетель №37 следует, что в конце декабря 2020 г она исполняла обязанности старшей медсестры в отделении анестезиологии и реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ», и следователем в рамках настоящего дела запрашивались у нее сведения об аптеке и препарате «октолипен», который выдается ими под тремя названиями: октолипен, нейролипон, тиоктовая кислота, и действующее вещество в них - тиоктовая кислота. Так же следователь изъяла больничные требования, по которым выдаются лекарства в отделения, но за какие даты были требования, она не помнит. Старшая медсестра каждый понедельник получает октолипен в больничной аптеке по требованию, а также другие необходимые лекарственные препараты, например, дается коробка Октолипена, в которой 10 ампул, они распределяются на операционный блок, если нужно, по требованию, на пост роддома и на пост основной, а если требований нет, то он остается у старшей медсестры на остатке, что фиксируется в журнале учета лекарственных средств у старшей медсестры. Такие журналы находятся на посту у старшей медсестры. Она регистрирует это у себя в журнале, а потом по этому журналу выдает постам, на которых это тоже регистрируется. Сведения об использовании препарата медсестрой также заносятся в журнал, который находится на посту и в котором отражаются число, номер истории, в каком количестве списан препарат, остаток препарата. В выходные дни больничная аптека не работает;

свидетель Свидетель №22суду пояснила, что она работала медсестрой-анестезистом в отделении анестезиологии и реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» с 2001 г. и находилась на суточном дежурстве в конце марта 2020 г. с 08 часов до 08 следующего дня с врачом Свидетель №1, когда в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в отделение реанимации поступила очень анорексичная девушка – ФИО2, и она выполняла назначения врача, изложенные в карте интенсивной терапии. Девушка была в тяжелом состоянии, слабая, ее сознание было спутанным, визуально она выглядела обезвоженной, насколько она помнит, у ФИО2 часто брали анализ крови на глюкозу, а при ее поступлении брали все анализы, но по поводу чего было лечение, она не помнит. Если в карте указан вводимый препарат в интервале, то точную дозу обычно врач указывает в карте интенсивной терапии, с почасовым расписанием и объемом вводимого препарата или говорит об этом устно. Смену они передавали врачу Карповой Е.С., после смерти пациента его труп 2 часа находится в палате, а потом транспортируется санитарками в подвал, по выходным дням морг не работает.

После оглашения вышеуказанных показаний свидетель Свидетель №22 суду пояснила, что указанные показания она давала следователю по представленной ей карте интенсивной терапии больной ФИО2, и значит там отражено все правильно.

свидетель Свидетель №25, занимающая должность заместителя главного врача БУЗ ВО «Лискинская РБ» по медицинскому обслуживанию жителей села, суду пояснила, что ФИО2 она не знала и о том, что та умерла в БУЗ ВО «Лискинская РБ», она узнала только на подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии БУЗ ВО «Лискинская РБ», состоящей из 12 человек, в которой она является постоянным членом и участвует в заседаниях. В состав комиссии входили: заместители главного врача, врачи-реаниматологи, врач-эндокринолог Свидетель №27 Целью данной врачебной комиссии был разбор клинико-экспертного случая оказания медицинской помощи пациентке БУЗ ВО «Лискинская РБ» реанимационного отделения ФИО2, и обсуждались действия всех врачей реаниматологов, принимавших участие в оказании ей помощи, в частности она запомнила врачей Свидетель №1 и Карпову, и в конце данного заседания члены комиссии пришли к выводу о том, что назначенное ФИО2 лечение лечащими врачами было верным и вины Свидетель №1 и Кузмичевой (Карповой ) Е.С. в назначении лечения ФИО2 не усматривалось, члены комиссии были не согласны с заключением эксперта ФИО101 по результатам экспертизы трупа ФИО95;

из показаний свидетеля Свидетель №1следует, что он работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности врача анестезиолога-реаниматолога. В конце марта 2020 г. в период времени с 08 часов субботы до 08 часов воскресенья он находился на суточном дежурстве в качестве врача – реаниматолога, в послеобеденное время в приемное отделение больницы поступила ФИО2, где была осмотрена врачом-терапевтом, и ей был установлен предварительный диагноз: гипергликемическая кома. Его вызвали в приемное отделение для консультации и решения вопроса о госпитализации в отделение анестезиологии-реанимации ФИО2, а так как она была в спутанном сознании - сопора, продуктивно на вопросы она не отвечала, общий анализ крови на глюкозу составлял более 20 ммоль/л, что является показателем выше нормы, в его сопровождении ФИО2 была транспортирована в отделение реанимации. После этого для уточнения диагноза он вызывал дежурного невролога Свидетель №35, а затем по результатам анализов крови и мочи ФИО2 он написал лист назначения - карту интенсивной терапии пациента и передал ее медицинской сестре, которая дежурила с ним, чтобы та выполнила его назначения, была начата инфузионная терапия, то есть ФИО2 вводились растворы натрий хлор 0,9%, раствор Рингера, был подключен инсулин короткого действия - актрапид со скоростью от 0,1 единицы на 1 кг массы тела до 0,15 единиц на 1 кг массы тела, проводилась витаминотерапия. Также проводился контроль глюкозы крови через 1-2 часа, уровень глюкозы крови они получали в лаборатории, и по его результатам он мог менять назначения, что отражал в листе назначения, резко снижать глюкозу нельзя, поэтому показатели контролировались. Актрапид вводился пациентке через инфузор в соответствующей дозировке, то есть от 0,1 единицы на 1 кг массы тела до 0,15 единиц на 1 кг массы тела - от 4 до 8 единиц в час, в зависимости от анализа глюкозы крови. Примерно после 23 часов инфузия короткого инсулина прекращалась, то есть отключался перфузер, и он переходил на подкожное введение актрапида, а затем началось повышение глюкозы в крови, после чего он принял решение продолжить инфузию актрапида через перфузер. Ему известно, что спустя какое-то время после поступления в больницу ФИО2 просила пить, что свидетельствует об улучшении динамики. Она попила, но со слов медсестер, у нее несколько раз была рвота, но с учетом наличия большого количества кетоновых тел в ее организме, такая реакция организма возможна, так как связана с декомпенсацией сахарного диабета и голоданием пациентки, в связи с чем он назначил ей препарат «церукал». Препарат октолипен он не назначил пациентке, так как его главной задачей было восстановление жидкости в организме и выведение кетоновых тел вместе с мочей из организма ФИО2 Если назначается какой-то препарат, но он отсутствует в больничной аптеке, то он отмечает в листе назначения, что его не имеется и он не вводился. Препараты заканчиваются чаще всего в конце недели. Резких скачков глюкозы в крови ФИО2 не было и к норме его уровень не приближался. В 07 часов 45 минут он передал больную дежурному доктору Карповой (до брака Кузьмичевой) Е.С. На момент передачи дежурства состояние ФИО2 расценивалось им как стабильно тяжелое, но наблюдалась незначительная положительная динамика. Тенденция к повышению сахара сохранялась. В историю болезни пациента вклеивается лист назначений. Все препараты, которые вводятся, назначаются из расчета на кг массы тела, если больной может самостоятельно встать на весы, его взвешивают, масса тела ФИО2 определялась им приблизительно, но внешний вид позволял определить, что ранее масса ее тела была больше (по складкам на теле). Впоследствии у указанной пациентки остановилась сердечная деятельность, ей были проведены реанимационные мероприятия, которые ей не помогли, она умерла. Он не имеет доступ к медицинской карте умершего пациента и не вносил в нее никаких изменений, оформлением указанной карты занимается лечащий врач – терапевт, в данном случае она оформлялась ФИО39, а потом история болезни была передана заместителю главного врача ФИО100, которая решает вопрос о вскрытии трупа. В историю болезни вклеивается карта интенсивной терапии, все анализы, электрокардиограмма, дополнительные исследования, назначение, при этом дневниковая запись, содержащая среднюю динамику лечения болезни, приклеивается к карте интенсивной терапии. Рвота у ФИО95 была однократная, поэтому он не отображал это в дневниковой записи. После смерти пациента труп обычно находится 2 часа в палате, а затем переводится в патологоанатомическое отделение. Врачебная комиссия по изучению летальных исходов «Лискинская РБ», в состав которой, насколько он помнит, входили: заместитель главного врача Свидетель №29, Свидетель №25, эндокринолог ФИО40, заведующий реанимационным отделением Свидетель №34, заведующий хирургическим отделением ФИО41, заведующий патологоанатомическим отделением Свидетель №26, врач-реаниматолог Карпова Е.С., разбирали клинико-экспертный случай оказания медицинской помощи пациентке БУЗ ВО «Лискинская РБ» реанимационного отделения ФИО2, которая скончалась в результате гипогликемии (отсутствия глюкозы в крови). В данной комиссии он принимал участие как врач анестезиолог-реаниматолог. Комиссия пришла к выводу, что вывод эксперта об отсутствии глюкозы в крови ФИО2 связан с поздним забором крови из трупа – позднее 24 часов, и причиной ее смерти является острая сердечная недостаточность. На вид вес ФИО95 был до 50 кг. Как специалиста и как человека Карпову Е.С. он может охарактеризовать только с положительной стороны;

Свидетель Свидетель №34суду пояснил, что он работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности заведующего отделением анестезиологии-реанимации с 2008 года. Потерпевшую по делу ФИО2 он не видел и не знал. В понедельник 30 марта 2020 г. в журнале учета больных он увидел запись, что пациентка ФИО2 скончалась в БУЗ ВО «Лискинская районная больница», а на планерке он подробнее узнал, что 29 марта 2020 г. умерла молодая кахексичная женщина, поступившая в больницу в тяжелом состоянии с диагнозом «гипергликемия» после 14 часов 28 марта 2020 г. Данную пациентку принимал дежурный врач Свидетель №1, поступила она в больницу с уровнем глюкозы в крови 23,2 ммоль/л, и в связи с гипергликемическим состоянием ФИО2 была госпитализирована доктором в реанимацию, у нее было обезвоживание, гемоглобин у нее был 160 при норме 130 (по верхней границе), при этом ее вес составлял 38 кг, при поступлении она не взвешивалась, так как была в тяжелом состоянии, но ее вес был определен врачом приблизительно, так как объем вводимого препарата зависит от веса, кроме того, до 00 часов было сделано 5 анализов крови, пациентке была проведена инфузионная терапия для борьбы с гипергликемией и дезинтексикацией, поскольку из полученных анализов было видно повышение билирубина, что говорит о том, что страдала печень, повышена мочевина с креатинином, что говорит о нарушении выделительной функции почек, поэтому ей сразу был поставлен инсулин в необходимой дозировке через дозатор (инфузомат) 0,1-0,15 единиц на 1 кг массы тела - 4-8 единиц в час. По динамике глюкозы из анализов видно, что состояние пациентки стабилизировалась, она снижалась динамично, поэтому инфузия прекратилась, но потом опять глюкоза начала подниматься и инфузия подключилась. 29 марта 2020 г. указанную пациентку приняла дежурный врач Кузьмичева Е.С. (Карпова), ФИО2 была стабильно тяжелой, хоть и была в сознании, у нее оставалась рвота как явление интоксикации. По состоянию на 08 часов 30 минут глюкоза в крови составила 13, 6 ммоль/л, а предыдущий анализ был в 06 часов, из которого было видно, что инфузионная терапия проведена была грамотно. Врачом Карповой Е.С. продолжалась инфузия инсулина 4-8 единиц, врач может корректировать дозировку, о чем говорит медсестре. В 09 часов 15 минут была диагностирована клиническая смерть ФИО2, и начались реанимационные мероприятия Карповой Е.С. и Свидетель №39, но они не помогли и пациентка умерла. В БУЗ ВО «Лискинская РБ» один раз в месяц собирается врачебная контрольная комиссия по разбору летальных случаев пациентов, умерших в стационаре, постоянным членом которой он является. Были установлены выраженные дистрофические изменения в организме ФИО2, так как последняя примерно 3-4 месяца не соблюдала прием инсулина, у нее имелся нелеченый сахарный диабет. Комиссия пришла к выводу, что лечение проводилось в полном соответствии с порядком оказания медицинской помощи, вины Свидетель №1 и Кузьмичевой Е.С. (Карповой Е.С.) в смерти ФИО2 не усматривалось, ее смерть наступила в результате отека (набухания) головного мозга, который мог быть следствием низкого содержания белка в организме. Лечение ФИО2 было правильным, у нее был сахарный диабет 1 типа, которым она длительное время страдала, но таблетки или инсулин не принимала для его лечения, о чем свидетельствует наличие ацетона у нее в моче и декомпенсация. Дозировка актрапида была 4-8 единиц, но точная дозировка постоянно корректируется врачом в зависимости от анализов, но это нужно указать в карте интенсивной терапии, но практикуется устное указание медсестре точной дозировки. Имеется практика внесения в историю болезни препарата, если он не имеется в наличии, так как на момент назначения необходимого для введения препарата врач не может знать, имеется ли он в наличии, но необходимо сделать отметку, что его не было в наличии и он не вводился и указать, если вводился аналог. Октолипена не было 29 марта 2020 г. в наличии и аналогов его также не было, в журнале учета использованных препаратов октолипен не указан, значит Карпова Е.С. его не вводила. Кроме того в заключительной части заседания комиссии он выступал с речью о том, что смерть ФИО2 не могла наступить из-за гипогликемической комы (отсутствия сахара в крови). Указанный диагноз достоверно не подтвержден. Считает, что у больной ФИО2 не было признаков гипогликемической комы, так как не было характерных признаков: беспокойство, потливость (холодный липкий пот), нарушение сознания (она бы не могла говорить, не была бы контактна), одышка, бледность кожных покровов и другое, то есть она не впадала в кому. Кроме того, вскрытие ФИО2 производилось судебно-медицинским экспертом не сразу, а через 48 часов после смерти, глюкоза в крови разложилась, так как утилизация глюкозы при комнатной температуре происходит очень быстро. Свои доводы он подтверждал научной статьей ФИО42 и ФИО43 «Постмортальная диагностика сахарного диабета и гипергликемической комы». Глюкоза в крови не могла снизиться за полчаса с 12,3 ммоль/л до 0;

свидетель Свидетель №9. суду пояснила, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» фельдшером ОСМП примерно с 2011 года. 28 марта 2020 г. поступал вызов из с. Копанище Лискинского района Воронежской области, куда она выезжала совместно с доктором Свидетель №10, на вызове в комнате находилась анорексичная девушка, которая была без сознания в очень тяжелом состоянии. По поручению Свидетель №10 она провела определенные манипуляции по оказанию помощи, измерила уровень глюкозы в крови, так как со слов хозяйки дома, в который они приехали, они поняли, что у девушки сахарный диабет и что она очень плохо питается, но какой был показатель сахара в крови той девушки не помнит, так как прошло много времени и у них много пациентов, но она помнит, что выполняла все указания доктора, ставила девушке капельницу, после чего врач приняла решение о госпитализации больной в БУЗ ВО «Лискинская РБ», поэтому ее на носилках перенесли в реанимобиль и повезли в больницу, где передали в приемное отделение, а что было после того, как больную госпитализировали в БУЗ ВО «Лискинская РБ», ей не известно. Все выполненные ими манипуляции отражены в карте вызова СМП;

Из оглашенных на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ с согласия сторон показаний свидетеля Свидетель №32 в ходе предварительного следствия от 23 ноября 2020 г., следует, что он работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» врачом-реаниматологом с 2014 г. и в его должностные обязанности входит лечение, консультация и оказание помощи больным. ФИО2 он лично не знал, медицинскую помощь ей он никогда не оказывал, о ее смерти он узнал только тогда, когда заместитель главного врача Свидетель №29 его пригласила поучаствовать в комиссии по разбору летальных исходов в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в качестве врача-реаниматолога. 29 мая 2020 г. была созвана врачебная комиссия по изучению летальных исходов «Лискинская РБ». Данная комиссия разбирала клинико-экспертный случай оказания медицинской помощи пациентке БУЗ ВО «Лискинская РБ» реанимационного отделения ФИО2, 1998 года рождения, которая скончалась в результате отсутствия сахара в крови, точный диагноз причины смерти он не помнит. В ходе разбирательства данного случая выступал врач-реаниматолог Свидетель №1, который дежурил в ночь с 28 по 29 марта 2020 г. и принимал больную ФИО2 с сахарным диабетом первого типа, кетоацидозом и декомпенсацией, и его лечение соответствововало клиническим рекомендациям оказания помощи больным сахарным диабетом - им назначается 0,1 единица инсулина на 1 кг веса в час. Далее выступала врач-реаниматолог Кузьмичева Е.С., которая заступила на суточное дежурство утром 29 марта 2020 г. и продолжила курс по введению инсулина внутривенно больной сахарной диабетом ФИО2, но в каких именно дозах был продолжен курс введения инсулина последней, он не запомнил. На заседание комиссии была предоставлена карта интенсивной терапии, в которой указано, какое лекарство вводилась, в каких количествах и на какой период времени. Он лично просматривал ее и ничего странного в назначенном лечении больной ФИО2 врачами-реаниматологами Свидетель №1 и Кузьмичевой Е.С. не увидел. Члены комиссии, в том числе и он, единогласно пришли к выводу о том, что назначенное лечение ФИО2 лечащими врачами Свидетель №1 и Кузьмичевой Е.С. было верным и их действия не должны были привести к летальному исходу ФИО2, так как медицинская помощь была оказана ей надлежащим образом и в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи при сахарном диабете. Дополнительное «попадание» в организм ФИО2 инсулина (или превышение его дозы) в реанимационном отделении врачебной комиссией было полностью исключено (Т.1 л.д. 268-270);

Из оглашенных на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ с согласия сторон показаний свидетеля Свидетель №4 в ходе предварительного следствия от 22 августа 2020 г., следует, что она проживает совместно с Потерпевший №1, а ФИО2 являлась их дочерью, которая на протяжении последних трех лет проживала со своим парнем Свидетель №3 17 марта 2020 г. ФИО2 уехала в г. Лиски Воронежской области по приглашению матери ее сожителя Свидетель №3 27 марта 2020 г. в обеденное время ей позвонила ее дочь ФИО2 и сообщила, что она отравилась гранатовым соком и гамбургером, на что она посоветовала ей пить большое количество воды, но дочь ей прислала СМС-сообщение, в котором было написано, что ей говорят пить меньше воды, после этого она сразу же связалась с Свидетель №3 и попросила, чтобы он и его родители оказали помощь ее дочери ФИО2 и позаботились о ней, на что он ей сообщил, что ФИО2 спит и с ней все хорошо. Вечером 27 марта 2020 г. примерно в 22 часа ей позвонила ФИО2 и сказала, что ей становится хуже, ее тошнит и усиленно сердцебиение, а также просила помочь ей. Она снова связалась с Свидетель №3 и сказала ему, что ФИО2 чувствует себя плохо, и попросила его предпринять меры по оказанию помощи ФИО2 Спустя некоторое время, ей позвонил Свидетель №3 и сказал, что ФИО2 стало лучше и она уснула. 28 марта 2020 г. примерно в 10 часов они созвонились с Свидетель №3, который в ходе разговора ей сообщил, что ФИО2 повезли в больницу. За все время, пока ФИО2 чувствовала себя плохо, Свидетель №3 говорил ей о том, что у нее просто рвота, а о том, что она впала в кому, он ничего не говорил, она об этом узнала уже после смерти дочери. После похорон ФИО2Свидетель №3 говорил о том, что у ФИО2 в ротовой полости были нерастворенные таблетки активированного угля, в связи с чем она полагает, что ФИО2 не давали пить воду на протяжении суток, что поспособствовало утяжелению ее состояния до критического. Патологоанатом, производивший вскрытие ФИО2, говорил Потерпевший №1 о том, что к коме их дочери привело неоказание помощи при отравлении и несвоевременное обращение в медицинское учреждение. ФИО2 была образованной, неконфликтной, доброжелательной девушкой, вредных привычек у нее не было. Отношения у ФИО2 с семьей ФИО97 были хорошие, она любила эту семью. Примерно в 2017 г., точную дату она не помнит, у ФИО2 резко повысился уровень сахара в крови, в связи с чем она находилась на лечении в больнице, после чего она начала соблюдать диету и правильно питаться, исключила из рациона сладкое. Каких-либо других заболеваний у нее не имелось. ФИО2 увлекалась музыкой, спортом, любила готовить. Она являлась вегетарианкой. В последнее время она начала питаться исключительно фруктами и овощами, на фоне чего у них возникали конфликты. Перед уездом в г. Лиски она начала употреблять в пищу иные продукты, кроме овощей и фруктов (Т. 1 л.д. 115-118);

из оглашенных на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ с согласия сторон показаний свидетеля Свидетель №30 в ходе предварительного следствия от 16 ноября 2020 г., следует, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности заведующей инфекционным отделением. ФИО2 она никогда не знала, она ее никогда не лечила, за медицинской помощью последняя к ней никогда не обращалась, о том, что она умерла в БУЗ ВО «Лискинская РБ» ей стало известно только на подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии БУЗ ВО «Лискинская РБ», в которой она является постоянным членом и участвует в заседаниях уже более 20 лет. Данное заседание проходило 29 мая 2020 г., целью которого был разбор клинико-экспертного случая оказания медицинской помощи пациентке БУЗ ВО «Лискинская РБ» реанимационного отделения ФИО2, 1998 года рождения, которая согласно заключению судебно-медицинского эксперта Лискинского районного отделения БУЗ ВО «ВОБСМЭ» скончалась в результате отсутствия сахара в крови. Так как она не является специалистом в области эндокринологии, то она просто слушала выступления своих коллег, и на основании их выступлений она сделала вывод о верности оказания медицинской помощи ФИО2 врачами Карповой Е.С. и Свидетель №1 В заключительной части заседания члены комиссии единогласно пришли к выводу, что назначенное ФИО2 лечение по всем медицинским рекомендациям было верным, вины Свидетель №1 и Карповой Е.С. в неправильном назначении лечения ФИО2 не усматривалось. Кроме того в заключительной части заседания данной комиссии было установлено, что смерть ФИО2 не могла наступить из-за гипогликемической комы, об этом высказывались врачи эндокринологи Свидетель №27, ФИО44, а также врачи-реаниматологи Свидетель №34, Свидетель №28, Свидетель №32 (Т. 1 л.д. 260-263);

свидетель Свидетель №26. суду пояснил, что он занимает должность врача патологоанатома в БУЗ ВО «Лискинская РБ» с 1998 года. О том, что ФИО2 умерла в БУЗ ВО «Лискинская РБ» он узнал, когда тело ФИО2 поступило в секционное помещение патологоанатомического отделения на вскрытие, но после выяснения того обстоятельства, что у ФИО2 имеется в диагнозе подозрение на отравление и кому неясной этиологии, исходя из инструкций патологоанатомических вскрытий, труп был передан на судебно-медицинское исследование в Лискинское районное отделение БУЗ ВО «ВОБСМЭ». Впоследствии в мае 2020 г. он участвовал в составе подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии БУЗ ВО «Лискинская РБ», на которой разбирался клинико-экспертный случай оказания медицинской помощи указанной пациентке. Причиной созыва комиссии была гипогликемическая кома или состояние указанной пациентки по данным судебно-медицинской экспертизы. Из всех выступлений он помнит, что говорили об истории болезни больной ФИО2, диагнозе с которым ФИО2 поступила в БУЗ ВО «Лискинская РБ», как проводилось лечение, о тактике лечения, так же обсуждались вопросы о правильности назначенного ФИО2 лечения, на заседании данной комиссии он делал все свои выводы по ставящимся вопросам только со слов выступавших - врачей. В конце данного заседания, члены комиссии, в том числе и он, единогласно пришли к выводу о том, что назначенное ФИО2 лечение лечащими врачами было верным, и вины лечащих врачей в назначении лечения ФИО2 не усматривалось. Все умершие поступают по подземному переходу – в подвальное помещение для хранения трупов, а значит, в патологоанатомическое отделение она поступила в 08 часов утра, когда работники МОРГа забрали тело и подняли по лифту в отделение МОРГа и когда поступили документы (которые составляются до 10 часов следующих после смерти суток и на которых ставится виза о направлении трупа в конкретное отделение на вскрытие - на судебно-медицинское или патологоанатомическое). Если смерть пациента наступила в выходной день, то труп определенное время находится в палате, затем спускается в неотапливаемое помещение для временного хранения трупов. Комиссия не оспаривала диагноз судебно-медицинского эксперта, а только обсуждала тактику ведения врачами лечения пациента на предмет соответствия их действий стандартам оказания медицинской помощи;

согласно показаниям свидетеля Свидетель №29, являющейся заместителем главного врача по лечебной части БУЗ ВО «Лискинская РБ» с 2015 г., в конце марта 2020 г. утром доктор Свидетель №1 сообщил, что в реанимационное отделение больницы поступила молодая пациентка с сахарным диабетом и высоким содержанием сахара в крови и что она кахексична, имеет очень маленький вес. Со слов родственников она приехала в г. Лиски на свадьбу и решила похудеть, но как она худела, они не знали. В течение смены Свидетель №1 сахар у пациентки снизился, так как им проводилась терапия, необходимая при сахарном диабете. Утром ей сообщили, что состояние пациентки средней степени тяжести, а в 10 часов ей доложили, что девушка скончалась. Тело ФИО95 было направлено на судебно-медицинскую экспертизу, по результатам которой были сделаны выводы, что причиной ее смерти явилась гипогликемическая кома. В апреле 2020 г. собиралась комиссия по изучению летального исхода по факту смерти пациентки ФИО2, которая не признала наличие ошибок в лечении указанной пациентки. На комиссии изучалась история болезни пациентки ФИО2, и комиссия пришла к выводу, что причиной смерти явился декомпенсированный сахарный диабет, вызвавший полиорганную недостаточность, о чем свидетельствовали потеря веса, истощение организма, потеря водного баланса, электролитов, нарушение гомеостаза, что влияло на сердце и мозг. В данном случае не было признаков гипогликемической комы, доктор бы ее заметил, так как гипогликемическая кома наступает постепенно, медленно отмирает кора мозга, а затем происходит остановка сердца. Доступ к истории болезни был у лечащих врачей, она находилась в ординаторской, а впоследствии была изъята сотрудниками полиции. Исправления в истории болезни возможны, но с пометкой «запись ошибочна». После смерти ФИО2 ее тело было перемещено в подвальное помещение, затем его подняли в морг. Судебная экспертиза трупа ФИО95 проводилась на третьи сутки после смерти, значит и кровь из трупа брали на третьи сутки, тогда как глюкоза из крови после смерти может улетучится на вторые сутки, чтобы определить уровень глюкозы на момент смерти, необходимо исследовать стекловидное тело глаза, а в данном случае бралась кровь из бедренной вены. Следователю она давала показания по истории болезни пациентки, которую ей представил следователь;

из показаний свидетеля Свидетель №24, заведующей реабилитационным отделением БУЗ ВО «Лискинская РБ», следует, что она принимала участие в комиссии по изучению летального исхода по факту смерти пациентки ФИО2, которую она лично не видела, и лечащими врачами которой были Свидетель №1 и Карпова, куда ее пригласили как детского врача-эндокринолога с целью выяснения, не состояла ли ФИО95 у нее на учете, так как она недавно стала совершеннолетней, и могла ли проводимая терапия привести к гипогликемии, впоследствии выяснилось, что пациентка была иногородняя. Комиссией по изучению летальных исходов врачебной комиссии БУЗ ВО «Лискинская РБ» разбирался клинико-экспертный случай оказания медицинской помощи указанной пациентке, так как был зачитан протокол вскрытия судебно-медицинской экспертизы пациентки, и причиной смерти была указана гипогликемическая кома указанной пациентки, она слышала выводы экспертизы. Изучив результаты анализов указанной пациентки она сделала выводы, что такое лечение не могло привести к гипогликемии и что проводимое ей лечение не могло привести к гипогликемии, так как глюкоза ниже 10 у пациента не снижалась, инсулин вводился медленно. Комиссия единогласно пришла к выводу о том, что данное лечение было правильным и причиной смерти ФИО95 является длительный декомпенсированный сахарный диабет, полиорганная недостаточность. Оба врача вводили инсулин в основном через перфузор, ночью было подкожное введение врачом Свидетель №1, но глюкоза начала понижаться, поэтому он перевел обратно на внутривенное введение, это она знает со слов Свидетель №1, что подтверждается анализами ФИО95, которые она видела - общим анализом крови, биохимическим анализом, анализом на глюкозу, и глюкоза снижалась плавно. Судя по описанию, у ФИО95 был инсулинозависимый диабет первого типа, при котором должно быть правильное питание, и если у нее была цель похудеть, она могла похудеть просто не вводя инсулин, чего ей делать было нельзя, на фоне кетоацидоза больные инсулинозависимом диабетом худеют и достаточно быстро. Тот факт, что вода вызывала у больной рвоту свидетельствует о кетоацидозе. Для вывода кетоновых тел нужно было начать адекватную инсулинотерапию и терапию растворами. По ее мнению, в данном случае для определения уровня глюкозы в крови ФИО2 забор крови и исследование глюкозы стекловидного тела трупа было бы более оправданно;

свидетель Свидетель №28суду пояснил, что он занимает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» должность врача анестезиолога - реаниматолога, от своих коллег он узнал о смерти молодой пациентки в крайне истощенном, кахексичном состоянии в отделении реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ», впоследствии Свидетель №29 пригласила его поучаствовать во врачебной комиссии по изучению летальных исходов БУЗ ВО «Лискинская РБ», где обсуждался вопрос правильности лечения ФИО2, выступали с докладом врачи анестезиологи-реаниматологи Свидетель №1 и Карпова Е.С., ряд других врачей, участвующих в комиссии. Насколько он помнит, в заключении судебно-медицинской экспертизы причиной смерти ФИО2 был указан низкий уровень глюкозы в ее крови, но все члены комиссии пришли к выводу, что назначенное врачами Свидетель №1 и ФИО34 лечение ФИО2 по всем медицинским рекомендациям были верными, вины Свидетель №1 и Кузмичевой Е.С. в смерти ФИО2 не усматривалось. В заключительной части заседания комиссии было установлено, что смерть ФИО2 не могла наступить из-за гипогликемии (отсутствия сахара в крови). Медицинская помощь ФИО2 была оказана надлежащим образом и в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи при сахарном диабете. Охарактеризовать Карпову Е.С. он может исключительно с положительной стороны, как ответственного работника;

свидетель Свидетель №21.В. суду пояснил, что он работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» в должности врача анестезиолога - реаниматолога с 1990 года. Пациентку ФИО2 он не знает, он ее никогда не лечил, за медицинской помощью последняя к нему никогда не обращалась, историю ее болезни он не видел. О том, что ФИО2 умерла в БУЗ ВО «Лискинская РБ» он узнал от своих коллег. Относительно причины смерти ФИО2 ему пояснить нечего. Когда именно с каким диагнозом поступила ФИО2 в БУЗ ВО «Лискинская РБ», кто из врачей принимал ФИО2 и кто проводил ей лечение, а также причина ее смерти ему не известны. В тот день, когда наступила смерть указанной пациентки, это было больше года назад, он в 08 часов заступил на суточное дежурство в отделение анестезиологии, и о смерти пациентки он узнала от врача Карповой, которая производила реанимационные мероприятия. Карпову он может охарактеризовать как дисциплинированного, ответственного работника, готового прийти на помощь коллегам;

свидетель Свидетель №27, эндокринолог в БУЗ ВО «Лискинская РБ» с 1994 г. суду сообщила, что в больнице был случай гипогликемического состояния, по этому случаю проводилась врачебная комиссия, на которой присутствовали другие врачи, в том числе были патологоанатом Свидетель №26, ФИО100, ФИО99, был заведующий реанимационным отделением и врачи анестезиологи - реаниматологи ФИО12 и ФИО11, была Свидетель №25 и другие врачи. На комиссии выступали лечащие врачи умершей пациентки, обсуждалось лечение указанной пациентки с сахарным диабетом и гипергликемическим состоянием, у которой была увеличена печень, что свидетельствует о ее поражении, а поражение печени быстро не развивается, у нее был высокий гликированный гемоглобин, значит на протяжении 3 месяцев у нее точно был высокий уровень глюкозы в крови – 18-20 единиц, и она заболела гораздо раньше, и указанная пациентка на могла не знать, что болеет сахарным диабетом. Историю болезни потерпевшей она впервые увидела у следователя, а на комиссии видела только копии анализов и УЗИ пациентки, при этом лечение было адекватным состоянию больной. Глюкоза на момент смерти была нормальная для пациента с сахарным диабетом, низкую глюкозу в анализах она не увидела, по анализам было более 10 единиц перед смертью пациентки, а уровень глюкозы 10 ммоль/л для больных сахарным диабетом является нормальным. Комиссия пришла к выводу, что у пациентки имелся декомпенсированный сахарный диабет, который привел к полиорганной патологии. Этот диагноз не зависит от действий врача, а определяется на основании анализов. Свидетель №1 довел глюкозу до уровня 10-12 единиц, и пациентка была стабильная, а что на вторые сутки произошло непонятно, но раз у пациентки – молодой девушки увеличенная печень, то имелись токсические причины. При диабете должен соблюдаться определенный режим жизни, контроль глюкозы, инъекции инсулина. У пациентки был гликированный гемоглобин, а это значит, что последние три месяца перед смертью она либо не делала инъекции инсулина, либо делала нерегулярно, при том, что она была инсулинозависимая и инсулин должна была принимать исключить внутривенно. Когда она увидели у следователя историю болезни ФИО95, она не поменяли свое мнение о причинах ее смерти, поскольку у трупа уровень глюкозы в крови и должен составлять 0 ммоль/л;

свидетель Свидетель №35суду сообщил, что он является заведующим сосудисто-неврологического отделения БУЗ ВО «Лискинская РБ» и примерно в марте 2020 г., когда он находился на дежурстве, по приглашению дежурного врача-реаниматолога Свидетель №1 примерно в 2 часа ночи он осмотрел в отделении реанимации пациентку ФИО95, которая имела асоциальный внешний вид, у нее имелись порезы на руках, атрофия мышц, она была вялая, сонливая, но разговаривала, он спросил у нее, откуда на ее руках порезы, на что ответила, что когда-то она хотела «наложить на себя руки». Родственников этой девушки он не видел, но говорил с врачом Свидетель №1, который сказал, что ее привезли с сахарным диабетом в анамнезе, и в г. Лиски она живет с сожителем. Он посмотрел историю болезни пациентки и как невролог поставил ей диагноз гипергликемическое состояние, так как уровень глюкозы у нее был высокий, дисметаболическая энцефалопатия, кахексия, так как у нее был недостаток в весе и гипотрофия мышц, тургор кожных покровов снижен. Она пояснила, что давно такая худая, но она не была в ясном сознании, она неадекватно воспринимала сложные вопросы. Кахексия может быть осложнением сахарного диабета, если больная не следит за своим состоянием. ФИО95 скорее всего не следила за сахаром в крови, так как в моче был ацетон, поэтому она сильно потеряла вес, такое бывает на стадии кетоацидоза. Некоторых рекомендованных им препаратов не было в листе назначения, но в данном случае обязательный характер носила инсулинотерапия и инфузионная терапия;

свидетель Свидетель №36 суду пояснила, что она работает в БУЗ ВО «Лискинская РБ» заместителем главного врача с 1998 г. Точную дату она не помнит, проводилась врачебная комиссия по случаю смерти молодой пациентки ФИО2 Данная пациентка не проживала в г. Лиски и на диспансерном учете в БУЗ ВО «Лискинская РБ» не состояла, умерла она в реанимационном отделении больницы. Саму пациентку она не видела, но в документах у нее был указан 2 тип сахарного диабета, однако по ее мнению, что это был 1-й тип – инсулинозависимый, так как ФИО2 поступила в больницу с высоким показателем глюкозы в крови, она имела пониженную массу тела, что бывает, когда люди худеют на инсулине, возможно это было последствие ее стремления похудеть, так как диабетики сами вводят себе инсулин. Можно сказать у нее была декомпенсация процесса, ей вводили инсулин, обычно назначают введение препарата по 4-6 ед./час, это зависит от веса человека. Когда человек находится на глюкозе, то ее уровень измеряется каждые 4 часа. Нормальный уровень глюкозы в крови при сахарном диабете составляет 3-6 ммоль/л, если этот показатель колеблется, то это декомпенсация. Умерла ФИО2 в отделении реанимации, и причиной ее смерти в заключении судебно-медицинской экспертизы указано гипогликемическое состояние. Показатель глюкозы в крови ФИО2 перед смертью был 12-13 ммоль/л., и ее уровень не мог так быстро упасть, членами комиссии был сделан вывод о том, что смерть ФИО2 не могла наступить из-за отсутствия сахара в крови, и что смерь ФИО2 могла наступить из-за полиорганной недостаточности, печень пациентки была увеличена. Обычно после смерти пациента отправляют в морг на вскрытие, которое производит патологоанатом или судебно-медицинский эксперт - это зависит от того, есть ли травмы на трупе или было отравление, если есть подозрение, о том, что смерть носит криминальных характер.

После оглашения показаний свидетель Свидетель №36 подтвердила указанные показания;

из показаний свидетеля Свидетель №31 следует, что в БУЗ ВО «Лискинская РБ» он занимает должность врача - невролога неврологического отделения и в мае 2020 г. являлся членом комиссии по изучению летального исхода по факту смерти пациентки ФИО2, которая сделала выводы по поводу диагноза пациентки, а именно, что в МКБ-10 отсутствует такая нозологическая единица как «отсутствие глюкозы в крови у трупа, гипогликемическое состояние» и в целом ни в одном нормативно-правовом акте данный диагноз не звучит, а фоновое заболевания «кахексия» не имеет степени тяжести. При судебно-медицинском исследовании трупа ФИО2 экспертом ФИО101 кроме следов медицинских манипуляций каких-либо телесных повреждений обнаружено не было, что противоречит показаниям Свидетель №35, указавшего на попытку суицида в анамнезе ФИО2, шрамы. Диагноз ФИО2 изначально был указан «кома неясной этиологии», «гиперглекимеческая кома», «отравление неизвестными веществами», и про проведении экспертизы эксперт-химик ФИО47 провела исследование на достаточно узкий круг веществ (наркотические и сильнодействующие лекарственные вещества), при этом масса веществ осталась вне рамок этого исследования - распространенные мускарин, фаллоидин, аманитины, фаллин. Кроме того, забор крови на анализ проводился с заведомым нарушением приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно - экспертных учреждениях Российской Федерации», согласно которому взятие крови производят не позднее первых 24 часов после наступления смерти и направлять сразу же на биохимическое исследование, так как кровь из трупа ФИО2 была взята через 50 часов, при этом труп хранился в подвале морга около суток при повышенной влажности. При гистологическом исследовании трупа эксперт ФИО48 описал трупный аутолиз поджелудочной железы, что не относится к ранним признакам смерти, что говорит о том, что начались процессы, связанные с существенным изменением морфологии органов и тканей. При проведении ПИЛИ была исследована масса литературы, методических пособий, в которых прямо говорится о неизбежной утилизации глюкозы в крови после смерти, скорость этой утилизации не известна, с учетом того, что труп был вскрыт более чем через двое суток после смерти, при этом экспертами не было дано оценки тому, что на этапе скорой медицинской помощи пациентке ФИО2 вводился дексаметазон, что при сахарном диабете противопоказано. Кроме того, в карте интенсивной терапии от 28 марта 2020 г. назначено подкожное введение актропида, тогда как в медицинской карте стационарного больного указано внутривенное введение и в заключении комплексной судебно-медицинской экспертизы указан уже внутривенный путь его введения, а врач-реаниматолог Свидетель №1 утверждал, что путь введения инсулина был подкожным и никаких исправлений в карту не вносилось. Для гипогликемии характерно развитие комы, но в данном случае ее не было. Таким образом, в заключительной части заседания, члены комиссии единогласно пришли к выводу, что назначенное ФИО2 ее лечащими врачами Свидетель №1 и Карповой Е.С. лечение по всем медицинским рекомендациям были верными, их вины в смерти больной ФИО2 не усматривалось, и смерть ФИО2 не могла наступить из-за гипогликемической комы, причиной ее смерти могла быть внезапная коронарная смерть - это может быть аритмия, которая привела к остановке сердечной деятельности. Сахарный диабет – это фоновое заболевание, которое может вызвать невропатию, кардиопатию, венозное полнокровие, на ПИЛИ также обсуждалось наличие полиорганической недостаточности. Нет объяснения тому, что Свидетель №1 вводил инсулин в дозировке 8 единиц в час на протяжении всего дня 28 марта 2020 г., и это не вызывало эпизодов гипогликемии, а потом внезапно наступила гипогликемия за период менее 1,5 часа, тем более Карпова Е.С. снизила дозировку, скорость снижения глюкозы не была высокой. В целом, механизм гибели пациентки ФИО95 не характерен для смерти от гипогликемии;

согласно рапорту следователя СО по городу Лиски СУ СК по Воронежской области ФИО49 от 14 мая 2020 г. в СО по городу Лиски СУ СК России по Воронежской области из отдела МВД РФ по Лискинскому району Воронежской области 14 мая 2020 г. поступил материал проверки сообщения о преступлении по факту смерти в реанимационном отделении БУЗ ВО «Лискинская РБ» пациентки ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, проживавшей по адресу: <адрес> (Т.1 л.д. 34);

согласно протоколу осмотра места происшествия от 03 декабря 2020 г. и фототаблице к нему была осмотрена палата №320 отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ», в которой находилась больная ФИО2 на момент ее смерти ДД.ММ.ГГГГ (Т. 2 л.д. 220-231);

из протокола осмотра места происшествия от 30 марта 2020 г. и фотоизображения к нему следует, что 30 марта 2020 г. с 14 часов 10 минут по 14 часов 18 минут участковым уполномоченным полиции отдела МВД России по Лискинскому району Воронежской области в помещении морга (ЦРБ бюро СМЭ) производился осмотр трупа ФИО2, расположенный на нижней полке холодильной камеры, в обнаженном виде со следами медицинских манипуляций (Т. 1 л.д. 41-42);

согласно приказу о приеме на работу Кузьмичевой Е.С. (Карповой Е.С.) № 1315-л от 31 августа 2017 г. последняя принята на работу в отделение анестезиологии и реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» на должность врача-анестезиолога- реаниматолога (Т. 2 л.д. 117);

согласно должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации № 2 от 20 июня 2017 г., утвержденной главным врачом БУЗ ВО «Лискинская РБ», в обязанности врача анестезиолога-реаниматолога входит определение тактики ведения больного в соответствии с порядком и стандартом оказания медицинской помощи, осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу в отделении анестезиологии – реанимации с привлечением при необходимости консультантов любой специальности и любого уровня для определения схемы лечения основного или сопутствующего заболеваний и для их дифференциальной диагностики. С указанной должностной инструкцией Кузьмичева Е.С. (Карпова Е.С) ознакомлена под роспись 26 июня 2017 г. (Т. 2 л.д. 122-129);

согласно протоколу осмотра предметов от 01 декабря 2020 г., в кабинете №5 СО по г. Лиски СУ СК России по Воронежской области была осмотрена медицинская карта №214 на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (Т. 2 л.д. 234-246), в которой имеются сведения о том, что она поступила в реанимационное отделение 28 марта 2020 г. в 14 часов 50 минут и умерла в 09 часов 45 минут 29 марта 2020 г., указаны диагнозы при поступлении «кома неясного генеза», клинический «кома неясной этимологии, возможно диабетическая, нельзя исключить отравление неизвестным веществом», заключительный клинический диагноз «кома неясной этимологии, возможно диабетическая», сопутствующий «сахарный диабет 2 ст.», имеется карта интенсивной терапии на 3 листах, содержащая сведения о назначениях, о состоянии больной 18 часов, в 22 час 28 марта 2020 г., в 02 часа и в 06 часов 29 марта 2020 г., а также имеется карта интенсивной терапии на 3 листах, содержащая сведения о состоянии больной от 29 марта 2020 г. начиная с 08 часов, о дополнительных назначениях, протокол клинической смерти и реанимационных мероприятий; также в карте имеются сведения об анализах и исследованиях крови пациентки, об осмотрах ФИО2 при поступлении в больницу дежурным врачом –терапевтом, реаниматологом, дежурным неврологом, а также данные о посмертном эпикризе больной ФИО95. Н.А. Указанная медицинская карта также осматривалась судом с участием стороны защиты и государственного обвинителя;

согласно протоколу осмотра предметов от 05 декабря 2020 г., в кабинете №5 СО по г. Лиски СУ СК России по Воронежской области были осмотрены копии актов: №3025, №3023, №3024, которые также осматривалась в судебном заседании в присутствии подсудимой, ее защитника и государственного обвинителя. (Т. 2 л.д. 250-256);

согласно протоколу выемки от 21 декабря 2020 г., у Свидетель №37 были изъяты документы (требования-накладные), свидетельствующие об отпуске и распределении медицинских препаратов «октолипен» и «тиоктовая кислота» за период с 04 января 2020 г. по 30 марта 2020 г. (Т. 2 л.д.259-265);

согласно протоколу осмотра предметов от 21 декабря 2020 г. в кабинете № 5 СО по г. Лиски СУ СК России по Воронежской области был осмотрен бумажный конверт с пояснительным текстом: «требования-накладные за период с 04 января 2020 г. по 30 марта 2020 г., и в ходе осмотра было установлено, что препарат «тиоктовая кислота» стал запрашиваться и доставляться в отделение анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» с 17 февраля 2020 г. и согласно требованию от 17 февраля 2020 г. было запрошено и получено 5 ампул «тиоктовой кислоты», однако отметка об этом в журнале не стоит, первая отметка о поступлении препарата «тиоктовая кислота» в отделение анестезиологии-реанимации проставлена 21 февраля 2020 г. согласно оглавлению журнала. Препарат «октолипен» стал запрашиваться и доставляться в отделение анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» с 13 января 2020 г. Последний раз препарат «октолипен» за период времени с января по март 2020 г. включительно был доставлен 17 февраля 2020 г. Согласно требованию от 13 января 2020 г. препарат «октолипен» впервые запрошен и получен в отделении анестезиологии-реанимации в количестве 20 ампул, однако, согласно журналу учета лекарственных средств и изделий медицинского назначения от 01 января 2020 г. препарат «октолипен» впервые был получен в отделение анестезиологии-реанимации только 20 января 2020 г., в указанном журнале не имеется отметок о получении 20 ампул препарата «октолипен» 13 января 2020 г. (Т.2 л.д. 278-280);

согласно акту судебно-медицинского исследования трупа № 89 от 28 апреля 2020 г., смерть ФИО2 наступила от гипогликемического состояния (отсутствие глюкозы в крови) на фоне кахексии при проведении инфузионной терапии по поводу гипергликемии, осложнившегося отеком головного мозга и ствола. Данный вывод основан на результатах судебно-медицинского исследования трупа, а также данных судебно¬биохимического исследования крови из трупа и данных судебно-гистологического исследования кусочков органов: отсутствие глюкозы в крови из трупа, отек головного мозга: дистрофические изменения нейроцитов и отек ствола. Установить причину гипогликемического состояния возможно посредством комплексной судебно-медицинской экспертизы с привлечением эндокринолога и реаниматолога, при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО2 кроме следов медицинских манипуляций, каких-либо телесных повреждений не обнаружено. В представленной медицинской карте стационарного больного № 214 из БУЗ ВО «Лискинская РБ» на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, данных о заборе крови для определения наличия этилового спирта не имеется (Т. 1 л.д.44-50);

согласно заключению судебно-медицинской экспертизы трупа №18/89 от 16 июля 2020 г. смерть ФИО2 наступила от гипогликемического состояния на фоне кахексии при проведении инфузионной терапии по поводу гипогликемии, осложнившейся отеком головного мозга и ствола. Установить причину гипогликемического состояния возможно посредством комплексной судебно-медицинской экспертизы с привлечением эндокринолога и реаниматолога. При судебно-медицинском осмотре трупа ФИО2 кроме следов медицинских манипуляций, каких-либо телесных повреждений не обнаружено. При судебно-медицинском исследовании крови ФИО2 этиловый спирт не обнаружен (Акт №3023 от 06 апреля 2020 г.) следовательно, в момент наступления смерти ФИО2 в состоянии алкогольного опьянения не находилась (Т. 2 л.д. 149-155);

согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы №97.20 от 12 октября 2020 г. смерть ФИО2 обусловлена развитием гипогликемического состояния вследствие неадекватной инсулинотерапии на фоне кахексии и применения препарата с гипогликемическим эффектом (октолипена). Сформированное у ФИО2 тяжелое гипогликемическое состояние находится в причинной связи с выбранной врачом, осуществляющим назначение лечения с 08 часов 29 марта 2020 г., тактикой проведения сахаропонижающей терапии (инсулина в дозировке 4-8 ЕД в час с одновременным внутривенным введением октолипена), то есть не были соблюдены необходимые условия обоснованности риска: нельзя признать обоснованным риск, связанный с указанием в назначении лечения на неопределенную дозировку инсулина (1-2 мл или 4-8 ЕД/час), один из вариантов которой (2 мл или 8 ЕД/час) двукратно превышал рекомендуемую дозу инсулина (с учетом веса пациентки), а также одновременное с инсулином внутривенное введение препарата, обладающего гипогликемическим действием. Необоснованность риска не позволяет признать «надлежащим» исполнение профессиональных обязанностей врачом, который его предпринял. Исходя из изложенного, назначение неопределенной дозировки инсулина при наличии показаний для точного расчета и снижения дозы в соответствии с низким весом пациентки, стадии течения патологического процесса (выхода из гипергликемической комы и достижение нулевого уровня глюкозы), современными принципами инсулинотерапии, а также одновременное с инсулинотерапией внутривенное введение октолипена, следует рассматривать как недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи. По результатам проведенного анализа было установлено, что в данном случае риск, связанный с выбором режима дозирования инсулина и введения октолипена при объективных основаниях для иного режима и сочетания препаратов нельзя признать обоснованным. Реализовавшийся риск - возникновение тяжелой гипогликемической комы и смерти – состоит в прямой причинно-следственной связи с ненадлежащим исполнением медицинским работником профессиональных обязанностей. На современном этапе развития медицины надлежащие превентивные меры в виде назначения минимально достаточной дозы инсулина с учетом индивидуальных особенностей пациентки (4 ЕД в час) и исключение совместного применения с лекарственными препаратами, усиливающими действие инсулина (октолипена), являлись надлежащими мерами безопасности, которые не могли привести к развитию тяжелого гипогликемического состояния и смерти ФИО2 В соответствии с п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, ухудшение состояния здоровья человека (развитие тяжелой гипогликемического состояния), обусловленное дефектом оказания медицинской помощи следует рассматривать как причинение вреда здоровью. Сформированный патологический процесс - глубокая (гипогликемическая) кома классифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью, вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно (Т. 2 л.д.181-198).

Допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО13, участвовавшая в проведении комплексной судебно-медицинской экспертизы № 97.20 от 12 октября 2020 г., отвечая на вопросы участников процесса, суду пояснила, что взятие крови для посмертного судебно-биохимического исследования предусмотрено Приказом Минздравсоцразвития России №346Н именно из бедренной вены. Согласно методическим рекомендациям забор крови допускается в течение 3 суток после смерти, если нет гнилостных изменений. Имеются данные о том, что глюкоза может утилизироваться в постмортальный период, но в данном случае перед смертью ФИО2 уровень глюкозы составлял не нормальный – 4, а 13 ммоль/л, а чтобы утилизировать всю глюкозу при таком высоком уровне, должны пройти не одни сутки. В данном случае причина смерти ФИО2 устанавливалась не только по снижению уровня глюкозы в крови, а по совокупности данных. Лечение пациентки ФИО2 29 марта 2020 г. не было неправильным, оно было небезопасным для данной пациентки, так как врачом не были предприняты все необходимые меры безопасности: не была конкретизирована дозировка препарата с учетом низкой массы тела, вводился препарат Октолипен, который снижает уровень глюкозы, все это в совокупности могло привести к таким последствиям. Выводы о небезопасности лечения были сделаны не по количеству единиц введенного инсулина, а по последствиям: сначала была выявлена причина смерти, в данном случае установлено, что смерть наступила в результате гипогликемии, оценка была дана всей оказанной помощи, на основании которой сделан вывод о том, что было превышение одного из объемов единиц, который был указан в карте интенсивной терапии, для этой пациентки рекомендуемый расчет был 4 единицы в час. Введение инсулина способно привести к быстрому снижению уровня глюкозы; у людей, перенесших гипергликемическое состояние, быстрое снижение глюкозы даже до 5-7 единиц может быть фатальным. Гипогликемическое состояние – это причина смерти, оно характеризуется снижением артериального давления, температуры, фактической утратой сознания, то есть перед смертью человек впадает в кому, которая может развиться в течение 5-7 минут и быть разной по продолжительности. Без глюкозы человек может находиться в коме минуты, и чтобы сказать, что он не находился в коме, нужно, чтобы с ним говорили до самой смерти. Причина смерти устанавливается индивидуально в каждом случае, а международная классификация болезней 10-го пересмотра предусмотрена для статистических целей. Никаких других причин смерти, предполагающих мозговой механизм смерти, у данной пациентки не видится. Перед смертью ФИО2 находилась в коме. Событие, которое привело к смерти, произошло с 08 часов по 09 часов 15 минут 29 марта 2020 г., это не произошло по нарастающей, это состоялось как событие, и не имеет связи с предыдущим лечением пациентки врачом Свидетель №1. Если в истории болезни имеются исправления, влияющие на значимые выводы, об этом делается отметка и сообщается в правоохранительные органы, и в истории болезни ФИО2 не было исправлений, которые необходимо было указать, чтобы оценить этот случай, если бы были исправления по состоянию на 29 марта 2020 г., это бы имело значение, так как процесс, который привел к смерти ФИО2, сформировался 29 марта 2020 г., он не существовал ранее. Гипогликемическое состояние может быть и у здорового человека, если ввести ему инсулин. Вопрос о том, какие были бы выводы экспертизы в случае, если Октолипен фактически пациентке ФИО2 не вводился, перед экспертами не ставился, поэтому она не может ответить на этот вопрос.

Допрошенный судом государственный судебно-медицинский эксперт Лискинского районного отделения СМЭ ФИО51, имеющий стаж работы по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» с сентября 2016 г. и проводивший судебно-медицинскую экспертизу № 18/89 от 16 июля 2020 г., отвечая на вопросы участников процесса, суду пояснил, что 31 марта 2020 г. он производил вскрытие трупа ФИО2, который поступил в морг 30 марта 2020 г. в послеобеденное время, скончалась ФИО2 29 марта 2020 г. в 09 часов 45 минут. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России №346Н кровь для посмертного судебно-биохимического исследования необходимо забирать из бедренной вены, забор крови из трупа Логишинец Н.А. был произведен через 49 часов после ее смерти, на что не имеется запрета при условии отсутствия гнилостных изменений, но результаты могут быть менее информативными. Причиной смерти ФИО2 явилось гипогликемическое состояние, отсутствие глюкозы в крови, на фоне кахексии и осложненное отеком головного мозга и отека ствола. После смерти глюкоза не могла утилизироваться, это маловероятно, она даже может новообразовываться. В кодировке нозологической единицей является гипогликемическая кома, что является тем же самым, что и гипогликемическое состояние, но по его мнению, кома – это более узкое понятие. К выводу о том, в случае с ФИО2 имела место гипогликемическая кома, он пришел на основании сведений из медицинской карты стационарного больного о том, что сознание у ФИО2 отсутствовало. До получения результатов дополнительных исследований предварительной причиной смерти ФИО2 было указано «внезапная смерть», это делается для того, чтобы выдать тело родственникам.

Кроме того, судом исследовались доказательства, представленные стороной защиты:

согласно показаниям допрошенной по ходатайству стороны защиты свидетеля Свидетель №39, работающей в БУЗ ВО «Лискинская РБ» врачом анестезиологом-реаниматологом с 2014 г. в конце марта 2020 г., она дежурила в роддоме, и ее позвали в отделение реанимации, где Карпова оказывала реанимационные мероприятия пациентке, у которой наступила клиническая смерть: ее заинтубировали, осуществлялась вентиляция легких, непрямой массаж сердца, вводили адреналин. В ее присутствии адреналин и иные медикаменты не вводились, это ей известно со слов Карповой, так как она подошла уже ближе к концу реанимационных мероприятий. Этот случай она запомнила, потому что пациентка выглядела как ребенок 15-16 лет, была очень худая. Насколько ей известно, реанимационные мероприятия выполнялись в полном объеме в течение 30 минут. После чего была констатирована смерть пациентки, остановка сердечной деятельности;

согласно протоколу заседания подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии БУЗ ВО «Лискинская РБ» № 19/196 от 29 мая 2020 г. медицинская помощь в реанимационном отделении пациентке ФИО2 оказана надлежащим образом и в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи при сахарном диабете, дозировка инсулина-актропида подобрана правильно, дополнительное «попадание» в организм ФИО2 инсулина-актропида (или превышение его дозы) в реанимационном отделении врачебной комиссией полностью исключено, применение инсулина-актропида подкожно не целесообразно, но и изменить в отрицательную сторону показатель глюкозы крови он не мог. Диагноз судебно-медицинского эксперта достоверно не подтвержден. Причина смерти у данной пациентки гипогликемическое состояние экспертом не доказано. В данном случае на имеющемся фоновом заболевании причиной смерти могли быть состояния сердечно-сосудистой системы, например фибрилляция желудочков или заболевание печени, например токсический гепатит. Установлены нарушения методических рекомендаций по ведению медицинской документации: некоторые записи в карте стационарного больного не читаемы, нет времени на анализе крови 28 марта 2020 г. и 29 марта 2020 г., допущено непроставление времени в профиле глюкозы крови от 28 марта 2020 г., допускается небрежность ведения карт интенсивной терапии. Установленные нарушения не повлияли на исход заболевания (Т. 1 л.д. 230-234);

согласно сведениям, имеющимся в журнале учета лекарственных средств и изделий медицинских назначений (Т. 2 л.д. 273-277), препарат «Октолипен» 10 мл в ампулах, полученный 17 февраля 2020 г. в количестве 10 ампул, был израсходован в количестве 10 ампул 23 февраля 2020 г., тиоктовая кислота 10 мл в ампулах по состоянию на 26 марта 2020 г. имелась в наличии в количестве 11 ампул, затем 30 марта 2020 г. поступили еще 10 ампул, одна ампула использовалась 30 марта 2020 г. и остаток составил 21 ампулу по состоянию на 30 марта 2020 г.;

из распечатки посещений Логишинец Н.А. БУЗ «Воркутинская больница скорой медицинской помощи» следует, что 29 сентября 2017 г. ФИО2 была госпитализирована в ГБУЗ РК «ВБСМП» с диагнозом «инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом» и находилась на лечении по 13 октября 2017 г., и после этого она посещала ГБУЗ РК «ВП» с диагнозом «инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями» 25 октября 2017 г., 17 ноября 2017 г., 01 декабря 2017 г., 22 декабря 2017 г., 26 января 2018 г., а 26 марта 2019 г. она наблюдалась у врача-невролога по подозрению на расстройство нервной системы.

По ходатайству стороны защиты по делу была назначена и проведена дополнительная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза трупа ФИО2, производство которой поручено экспертам БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», не участвовавшим в производстве комплексной судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2, с включением в состав комиссии в качестве экспертов специалистов в области анестезиологии-реаниматологии и эндокринологии с соответствующим опытом практической работы по профилю изучаемого случая, не участвовавших в оказании медицинской помощи ФИО2 и в производстве комплексной судебно-медицинской экспертизы ее трупа. Согласно выводам, изложенным в заключении дополнительной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела по факту смерти ФИО2 № 5.22 от 12 мая 2022 г. в ответах на вопросы эксперты указали, что летальный исход ФИО2 был обусловлен острым осложненным течением сахарного диабета 1 типа на фоне тяжелой соматической патологии (кахексии). Исходя из представленной на экспертизу медицинской документации, развитие осложненного течения сахарного диабета с развитием отека и дистрофических нарушений в головном мозге у пациентки могло быть обусловлено:

резким изменением уровня глюкозы крови с последующей острой гипоксией на фоне проводимой инсулинотерапии (введением через дозатор чрезмерно высокой дозировки инсулина короткого действия - актрапида);

декомпенсацией дисфункции внутренних органов и систем (нарушения всех обменных процессов, обусловленных хроническими, длительно существующими патологиями - кахексией и сахарным диабетом 1 типа) на фоне перенесенной кетоацидотической комы, закономерно сопровождающейся поражением клеток головного мозга.

Достоверно определить характер и причину развившегося у ФИО2 осложнения по представленным на экспертизу материалам не представляется возможным, ввиду отсутствия экспертных критериев для ретроспективной оценки темпа снижения уровня глюкозы в период с 08 часов до 09 часов у пациентки с тяжелой фоновой патологией (кахексией) после перенесенной кетоацидотической комы. Невозможно вычислить фактор чувствительности к инсулину и спрогнозировать количественный эквивалент снижения уровня глюкозы в зависимости от количества единиц инсулина) (ответ на вопрос 1 – эксперт ФИО93):;

в представленных на экспертизу материалах имеются противоречия относительно перечня и объема вводимых ФИО2 29 марта 2020 г. препаратов (главным образом, в отношении дозировки вводимого пациентке через инфузомат инсулина короткого действия - актрапида, а также введения пациентке препарата, обладающего гипогликемическими свойствами - октолипена). Неоднозначно трактуемые записи в реанимационной карте от 29 марта 2020 г. (указано на введение актрапида в дозировке 4-8 ЕД (1-2 мл через инфузомат)), в совокупности с показаниями врача-реаниматолога и медицинской сестры, выполнявшей ее поручения, не позволяют сделать однозначный вывод о том, в какой дозировке проводилась инсулинотерапия непосредственно до наступления летального исхода ФИО2 Экспертным путем разрешить указанные противоречия не представляется возможным, поскольку, результаты посмертных исследований не позволяют полностью исключить наступление летального исхода вследствие декомпенсации патологических процессов, не связанных с проводимой гипогликемической терапией (обусловленных лабильностью течения ДКА).

В связи с изложенным, а также поскольку исходя из протоколов судебных заседаний, факт введения 29 марта 2020 г. совместно с инсулином октолипена был исключен, экспертом комиссии была дана оценка действиям врача-реаниматолога БУЗ ВО «Лискинская РБ», оказывавшего медицинскую помощь ФИО2 29 марта 2020 г. с 08 часов с позиции следующих версий:

Версия 1. Наступление летального исхода ФИО2 на фоне введения актрапида в дозировке 8 ЕД (скорость инфузии 2мл/час);

Версия 2. Наступление летального исхода ФИО2 на фоне смены дозировки введения актрапида на 4 ЕД (скорость инфузии 1мл/час).

Средняя дозировка инсулина короткого действия, требуемая для купирования кетоацидотического состояния у ФИО2 и не сопряженная с высоким риском развития гипогликемического состояния, составляла 4 ЕД.

Продолжение введения препарата в дозировке, двукратно превышающей необходимую для постепенного снижения уровня глюкозы при достижении уровня 13,6 ммоль/л (введение через инфузомат 8 ЕД инсулина короткого действия) без контроля КЩС и профилактики отека головного мозга (введения осмотических диуретиков) не только не позволяло предупредить развитие возможных осложнений инсулинотерапии (тяжелой гипогликемии), но и создавало условия для реализации вероятностного вреда (развития тяжелой гипогликемии), то есть было небезопасным для жизни и здоровья пациентки. В случае установления достоверности версии №1, действия врача реаниматолога следует трактовать как «ненадлежащие».

В случае установления достоверности версии №2 развитие неблагоприятных последствий в виде развития отека головного мозга и наступления летального исхода ФИО2 необходимо трактовать как следствие декомпенсации дисфункции внутренних органов и систем на фоне перенесенной кетоацидотической комы, при этом действия врача-реаниматолога по снижению проводимой инсулинотерапии следует признать надлежащими (ответ на вопрос № 2 – эксперт ФИО94);

вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между проводимой медицинскими работниками БУЗ ВО «Лискинская РБ» инсулинотерапией и наступлением смерти ФИО2 может быть установлен в том случае, если будет доказано следующее:

1. использование небезопасных для пациентки дозировок инсулина предшествовало неблагоприятным последствиям;

2. создавало реальную возможность развития отека головного мозга и летального исхода;

3. являлось главным условием наступления неблагоприятного последствия (смерти).

В рассматриваемом случае отсутствуют основания утверждать, что инсулинотерапия явилась главной (основной) причиной ухудшения состояния пациентки и наступления летального исхода. Отек головного мозга мог быть обусловлен декомпенсацией дисфункции внутренних органов и систем (нарушения всех обменных процессов, обусловленных хроническими, длительно существующими патологиями - кахексией и сахарным диабетом 1 типа) на фоне перенесенной кетоацидотической комы, в силу своей сущности также сопровождающейся поражением клеток головного мозга.

В связи с изложенным, у эксперта комиссии ФИО52 отсутствуют достаточные основания для утверждения о том, что причинно-следственная связь между несоответствующими требованиям безопасности жизни и здоровья человека действиями врачей-реаниматологов БУЗ ВО «Лискинская РБ» (в случае подтверждения введения ФИО2 8 ЕД инсулина короткого действия, двукратно превышающей рекомендуемую) и наступлением смерти ФИО2 имеет прямой характер (ответ на вопросы №№ 3, 4 – эксперт ФИО93);

ввиду отсутствия экспертных критериев для определения степени ускорения утилизации глюкозы крови при совместном использовании октолипена и инсулина (каких-либо исследований в данном разрезе фармакологического действия препарата), все суждения о степени влияния введения/невведения ФИО2 октолипена на наступление летального исхода пациентки могут носить лишь предположительный характер, а предположительные суждения, в силу требований ФЗ от 31 мая 2001 г. №73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не могут быть положены в основу экспертного заключения (ответ на вопрос №5 - эксперт ФИО93);

на современном этапе развития постмортальной биохимической диагностики имеются объективные трудности в прогнозировании посмертных биохимических изменений (в том числе уровня глюкозы крови) в зависимости от длительности постмортального периода и условий нахождения трупа. Кроме того, отмечается противоречивость результатов научных исследований, посвященных посмертной диагностике сахарного диабета и связанных с ним острых осложнений (по результатам ряда исследований выявлено стойкое снижение глюкозы крови, вплоть до полного исчезновения к концу 2-3 суток после наступления смерти, в связи с чем для посмертного биохимического определения гипо - или гипергликемического состояния рекомендуется использовать другие биологические среды (определение глюкозы и лактата в стекловидном теле). На основании изложенного, показатель глюкозы, полученный по результатам судебно-биохимического исследования крови от трупа ФИО2, изъятой спустя 2 суток с момента наступления смерти подэкспертной (0 ммоль/л), при производстве данной экспертизы не учитывался (ответ на вопросы №6-8 - эксперт ФИО93).

В судебном заседании были допрошены эксперты ФИО93 и ФИО94, которые подтвердили выводы, сделанные ими при производстве дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы № 5.22 от 12 мая 2022 г.

Так, эксперт ФИО93, подтвердив выводы, изложенные в заключении от 12 мая 2022 г., суду пояснила, что проводимая ими экспертиза являлась дополнительной и появились новые дополнительные обстоятельства, которые не учитывались в предыдущей экспертизе, в которой использовались в качестве доказательств результаты биохимического исследования. В своей экспертизе они с экспертом ФИО94 разъяснили, что нет научных исследований, которые бы позволили судить о степени гипогликемического эффекта октолипена, и факт его введения (невведения) не имел первостепенного значения, а из материалов дела достоверно установить, вводился он или нет, не представилось возможным, при этом в своем заключении они указали, что имеются противоречия в медицинской карте и протоколе судебного заседания по этому поводу. Имеются общие сведения о гипогликемическом эффекте препарата «Октолипен» и его никто не оспаривает, но степень гипогликемического эффекта у конкретного пациента спрогнозировать невозможно, поскольку усиление гипогликемического эффекта инсулина от октолипена, то есть снижение уровня глюкозы, научно не просчитано, такие исследования не проводились. Кроме того, пациентке вводилось 8 единиц инсулина с 3 часов ночи беспрерывно, и уровень глюкозы был крайне лабилен, поэтому не имеется оснований утверждать, что за один час с 08 до 09 часов произошло что-то такого критического, повлекшего смерть пациентки. Изменение головного мозга не является особо специфическим для гипогликемической комы, это не может быть положено в основу, это добавочный признак. Как дефицит глюкозы, так и переизбыток глюкозы будет оказывать влияние на клетки головного мозга, то есть проявление изменения головного мозга может быть при гипогликемии и при ацедотическом состоянии, каких-то прижизненных биохимических исследований ФИО2, которые могут свидетельствовать о резком, стремительном снижении сахара при ее жизни, не имеется. Если в комиссии, проводившей предыдущую судебно-медицинскую экспертизу, основным доводом явилось исследование биохимическое, то они этот анализ использовать в своих выводах не могли после изучения литературы и подробного разбора расчетов фактора чувствительности к инсулину, который невозможно выявить. Эксперт ФИО13 в судебном заседании сказала, что не знает, умерла ли ФИО2, если бы октолипен ей не вводился. Данный препарат улучшает микроциркуляцию, сглаживает все неблагоприятные последствия сосудистые, связанные с сахарным диабетом. В качестве терапии вне обострения данный препарат применяется, а пациентка находилась в состоянии ацедотическом, ее показания клинические после перенесенной комы улучшились, но для восстановления нужно было время. Выведение пациента из кетоацедотической комы с такой тяжелой патологией не дает гарантий сто процентного выздоровления и избегания летального исхода, и при введении ей 4 единиц инсулина она также могла умереть на фоне уже развившихся и в дальнейшем прогрессирующих патологических процессов, которые явились декомпенсацией кетоацедотического состояния. Установить уровень глюкозы на момент смерти ФИО2 не было возможно и оснований для утверждения, что проводимая инсулинотерапия явилась основным условием наступления летального условия, не имеется. Резкое снижение более на 5 единиц глюкозы может привести к развитию гипогликимического состояния, даже при высоких единиц глюкозы, но у пациентки такого скачка не было. Спрогнозировать возможность скачка за час до смерти невозможно, так как у пациентов рассчитывается чувствительность к инсулину, которая дает возможность судить о том, на сколько снизится глюкоза у конкретного пациента при введении 1 единицы инсулина. У ФИО95 данный фактор рассчитать невозможно, так как она уже поступила в больницу в тяжелом состоянии, и как показывает динамика глюкозы в течение предыдущих суток, уровень глюкозы был очень мобильным. На одну и туже дозу инсулина глюкоза росла, это говорит о том, что организм очень лабильно реагировал на уровень инсулина в крови. Кетоацидотическое состояние также сопровождается отеком головного мозга.

Эксперт ФИО94 суду пояснил, что имевшаяся у пациентки ФИО2 нервная анорексия является тяжелым психиатрическим заболеванием, которое без лечения приводит к смерти, что подтверждается тем, что индекс массы ее тела составлял 14 при норме от 18 до 25, при этом за 4 месяца до смерти ФИО2 у нее был обнаружен сахарный диабет 1 типа, так как гликированный гемоглобин у нее был высокий, а гликированный гемоглобин показывает какой был сахар у нее за последние 3 месяца, это тяжелое заболевание, которое также без лечения приводит к смерти, кроме того, у нее было какое-то воспаление, так как на это указывают лейкоциты в крови, и самое главное - она уже поступила в больницу с тяжелой полиорганной недостаточностью, так как ее внутренние органы работали плохо, это подтверждается анализами биохимии и вскрытием - при вскрытии обнаружен большой уровень креатинина в почках, зернистая дистрофия с участками некроза. Некроз означает, что часть почек умерла, некроз почек не образовывается быстро, нужно примерно 3-4 дня до этого. Пациентка уже попала в больницу в не совместимом для жизни состоянии. Октолипена в алгоритме лечения диабетического кетоацидоза нет, но в Российской Федерации всем пациентам с сахарным диабетом стараются его назначать и в целом это правильно, при проведении экспертизы он не заострял внимание на октолипене, потому что наступление смерти не зависит в данном случае от его введения или невведения. Препарат октолипен снижает уровень сахара в крови, он действует в поддержке с инсулином и лечит диабетическую полинейропатию. По его мнению, смерть ФИО2 наступила от острой коронарной недостаточности, так как все ее органы работали с нагрузкой, как минимум последние полгода ее жизни. Указание в инструкции к октолипену на то, что он снижает уровень глюкозы - это рекомендация к препарату. Кроме того, анализы, свидетельствующие о том, что пациентке вводился октолипен, в материалах дела нет. Теоретически можно эксгумировать труп и замерить уровень глюкозы в стекловидном теле глаза.

Судом по ходатайству государственного обвинителя исследованы распечатанные с официального сайта Государственного реестра лекарственных средств Росминздрава инструкция по применению медицинского препарата «Актрапид», в которой указано на то, что если не проводить лечение гипергликемии при сахарном диабете 1 типа, это может привести к развитию опасного для жизни диабетического кетоацидоза, и инструкция по применению медицинского препарата «Октолипен», в которой указано на то, что тиоктовая кислота (действующее вещество) оказывает антиоксидантное и нейротрофическое действие, улучшает метаболизм липидов, а также указано на то, что наблюдается усиление гипогликемического эффекта при одновременном применении указанного препарата с инсулином и пероральными гипогликемическими средствами.

Согласно ч. 1 ст. 73 УПК РФ при производстве по уголовному делу подлежат доказыванию: 1) событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления); 2) виновность лица в совершении преступления, форма его вины и мотивы; 5) обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния; 7) обстоятельства, которые могут повлечь за собой освобождение от уголовной ответственности и наказания.

В силу ч. 1 ст. 74 УПК РФ доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь, дознаватель в порядке, определенном УПК РФ, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.

В соответствии с ч. 1 ст. 88 УПК РФ каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности - достаточности для разрешения уголовного дела.

Переходя к оценке исследованных доказательств, с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а всех собранных доказательств в совокупности - достаточности для разрешения уголовного дела, суд приходит к следующему.

Представленные стороной обвинения доказательства, в частности, рапорт следователя СО по городу Лиски СУ СК по Воронежской области Шашина И.В. от 14 мая 2020 г.; протокол осмотра места происшествия от 03 декабря 2020 г. и фототаблица к нему; протокол осмотра места происшествия от 30 марта 2020 г. и фотоизображение к нему; протокол осмотра предметов (медицинской карты №214 на имя ФИО2, 1998 года рождения) от 01 декабря 2020 г. и протокол осмотра предметов от 05 декабря 2020 г. (копий актов: №3025, №3023, №3024), показания свидетелей Свидетель №15, Свидетель №11, Свидетель №14, Свидетель №17, Свидетель №18, Свидетель №12 подтверждают лишь имевший место факт смерти пациентки ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в реанимационном отделении БУЗ ВО «Лискинская РБ» в 09 часов 45 минут 29 марта 2020 г.

Свидетель Свидетель №19 также подтвердила лишь факт поступления ФИО2 в реанимационное отделение БУЗ ВО «Лискинская РБ» в смену Свидетель №1, указав, что ФИО2 постоянно просила пить, однако от воды ее рвало, при этом обстоятельства смерти указанной пациентки данному свидетелю не известны.

Свидетель Свидетель №22 суду указала, что потерпевшая ФИО2 поступила в отделение реанимации БУЗ ВО «Лискинская РБ» в тяжелом состоянии, поэтому она выполняла изложенные в карте интенсивной терапии назначения дежурившего в тот день врача Свидетель №1 Также она сообщила, что в случае указания врачом подлежащего введению пациенту препарата в интервале, точную дозировку врач либо указывает в карте интенсивной терапии с почасовым расписанием и объемом вводимого препарата, либо говорит об этом устно. В 06 часов глюкоза крови ФИО2 составляла 18,2 ммоль/л, поэтому инфузия актропида была продолжена ей в дозировке 4 единицы, а в 8 часов пациентка была передана врачу Карповой Е.С.

Сведений о виновности Карповой Е.С в совершении преступления в отношении ФИО2 указанная свидетель не сообщила.

Свидетели обвинения Свидетель №25, Свидетель №34, Свидетель №32, Свидетель №30, Свидетель №24, Свидетель №28, Свидетель №27, Свидетель №36 сообщили, что узнали о смерти ФИО2 на подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии БУЗ ВО «Лискинская РБ», и совместно с остальными членами комиссии они пришли к выводам, которые были подтверждены допрошенными свидетелями в судебном заседании, о том, что назначенное ФИО2 лечение по всем медицинским рекомендациям было верным, вины Свидетель №1 и Карповой Е.С. в неправильном назначении лечения ФИО2 не имелось, и смерть ФИО2 не могла наступить из-за гипогликемической комы. Таким образом, показания указанных свидетелей версию стороны обвинения о виновности Карповой Е.С. в совершении преступления в отношении ФИО2 также не подтверждают.

Показаниями свидетелей обвинения Свидетель №29, Свидетель №26, Свидетель №1, Свидетель №35, ФИО53, опровергается довод стороны обвинения о виновности Карповой в совершении инкриминируемого ей деяния, поскольку указанные свидетели заявили об обратном, полагая, что действия Карповой Е.С. при оказании помощи потерпевшей были правильными, и причина смерти ФИО2 не связана с гипогликемическим состоянием.

При этом, несмотря на то, что свидетель ФИО53 является супругом подсудимой, суд не усматривает оснований не доверять его показаниям, которые он давал со ссылками на медицинскую литературу и научные труды.

Свидетели ФИО3, Свидетель №3, ФИО97, С.К. и Свидетель №6 сообщили суду о том, что ФИО2 перед госпитализацией в больницу плохо себя чувствовала в связи с повышением уровня глюкозы в ее крови, а также тот факт, что она исключила из рациона питания мясо и значительно похудела по сравнению с прежним весом, и что ранее она обращалась в больницу по поводу повышения уровня сахара в крови.

Иных сведений, свидетельствующих о совершении врачом Карповой Е.С. ненадлежащих действий, приведших к смерти ФИО2, ими сообщено не было.

Оценивая показания потерпевшего Потерпевший №1 и свидетеля ФИО54 (родителей ФИО2), суд не усматривает в них сведений, подтверждающих виновность Карповой Е.С. в совершении инкриминируемого ей преступления. Напротив, свидетель ФИО54 указала, что патологоанатом, производивший вскрытие ФИО2, говорил Потерпевший №1 о том, что к коме их дочери привело неоказание помощи при отравлении и несвоевременное обращение в медицинское учреждение, а также она отметила, что днем 27 марта 2020 г. ФИО2 сообщила ей, что она отравилась гранатовым соком и гамбургером, на что она посоветовала дочери пить большое количество воды, но та ей прислала СМС-сообщение с информацией о том, что в семье ФИО97 ей говорят пить меньше воды. В связи с этим она сразу же связалась с Свидетель №3 и попросила организовать помощь ее дочери ФИО2 Вечером 27 марта 2020 г. ФИО2 также просила ее о помощи, сообщив, что ей становится хуже, ее тошнит, участилось сердцебиение, после чего лишь 28 марта 2020 г. ФИО2 отправили в больницу, а 29 марта 2020 г. от семьи ФИО97 ей стало известно о смерти ее дочери.

Показаниями свидетеля ФИО55 опровергается довод обвинения о введении ФИО2 врачом Карповой Е.С. 8 единиц препарата «Актрапид» и о введении ей препарата «Октолипен» 29 марта 2020 г., так как по утверждению указанного свидетеля, препарата «Октолипен» на тот момент не было в наличии, поэтому его пациентке не вводили, а поскольку Карпова Е.С., заступив на дежурство, еще не получала результаты анализа, она назначила ФИО2 4 единицы инсулина (актрапида), ориентируясь на предыдущие анализы крови, подклеенные в историю болезни.

В показаниях свидетелей обвинения Свидетель №10, Свидетель №8 и Свидетель №9 содержатся только сведения об обстоятельствах оказания ими скорой медицинской помощи ФИО2 и о транспортировке ее в БУЗ ВО «Лискинская РБ» 28 марта 2020 г. в связи с ее тяжелым состоянием.

Показания вышеуказанных свидетелей являются допустимыми и достоверными доказательствами по делу, однако они не подтверждают предъявленное Карповой Е.С. обвинение. Оснований не доверять показаниям данных свидетелей обвинения у суда не имеется, поскольку все указанные свидетели предупреждались об уголовной ответственности о даче заведомо ложных показаний.

Показания свидетелей обвинения Свидетель №20, Свидетель №23 и ФИО56 не имеют доказательственного значения по настоящему делу, поскольку о поступлении в БУЗ ВО «Лискинская РБ» и о смерти пациентки ФИО2 им стало известно от следователя; показания свидетелей Свидетель №21 и Свидетель №13 суд также не принимает во внимание, поскольку о смерти пациентки ФИО2 они узнали от своих коллег, и согласно их показаниям, причины и обстоятельства ее смерти им не известны.

Показаниями свидетеля Свидетель №39 о проводимых Карповой Е.С. реанимационных мероприятиях в отношении ФИО2 не подтверждается и не опровергается виновность Карповой Е.С. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, поэтому они также не имеют доказательственного значения по делу.

Приказом о приеме на работу Кузьмичевой Е.С. (Карповой Е.С.) № 1315-л от 31 августа 2017 г. и должностной инструкцией врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации № 2 от 20 июня 2017 г., утвержденной главным врачом БУЗ ВО «Лискинская РБ», подтверждаются полномочия врача анестезиолога-реаниматолога Карповой Е.С. и ее обязанности.

В медицинской карте №214 на имя ФИО2, 1998 года рождения, имеются сведения о назначении 29 марта 2020 г. врачом Карповой Е.С. пациентке ФИО57 препарата «Октолипен» 10,0 мл внутривенно капельно с физиологическим раствором NaCI 0,9% - 400 мл, а также актрапида (инсулина) 80 единиц с физиологическим раствором 0,9% - 20 мл внутривенно через дозатор 1-2 мл/час. Вместе с тем, из представленных стороной обвинения протокола выемки от 21 декабря 2020 г. требований-накладных и протокола их осмотра от 21 декабря 2020 г., а также исследованной по ходатайству стороны защиты копии журнала учета лекарственных средств и изделий медицинских назначений следует, что последний раз препарат «Октолипен» за период времени с января по март 2020 г. включительно был доставлен в больницу 17 февраля 2020 г. и препарат «Октолипен» 10 мл в ампулах, полученный 17 февраля 2020 г. в количестве 10 ампул, был израсходован в количестве 10 ампул 23 февраля 2020 г.; и сведений о наличии данного препарата по состоянию на 29 марта 2020 г. в журнале не имеется. Свидетель Свидетель №37 при этом в судебном заседании указала, что сведения об использовании препарата медсестрой заносятся в журнал, который находится на посту и в котором отражаются число, номер истории, количество списанного препарата, остаток препарата.

В период предварительного следствия Карпова Е.С. не отрицала факт введения ФИО2 препарата «Октолипен», а впоследствии изменила показания в этой части, указав, что фактически она его не вводила пациентке, поскольку его не было в наличии, мотивировав изменение показаний тем, что в ходе предварительного расследования она давала показания по сведениям, содержащимся в карте интенсивной терапии ФИО2, при этом она находилась в состоянии стресса, в том числе связанного с изменением гормонального фона в связи с беременностью, и не могла адекватно оценивать ситуацию, и кроме того, она полагала, что доказательств фактического отсутствия на тот момент препарата «Октолипен» в больничной аптеке не имеется, поэтому и давала следователю показания на основании имеющихся в карте записей.

Давая оценку показаниям Карповой Е.С. в этой части, в совокупности со сведениями, отраженными в медицинской карте №214 на имя ФИО2, требованиях-накладных и журналах учета лекарственных средств и изделий медицинских назначений, суд исходит из того, что органами следствия с достоверностью не установлен факт введения Карповой Е.С. пациентке ФИО2 препарата «Октолипен», поскольку достоверных сведений о наличии данного препарата в БУЗ ВО «Лискинская РБ» 29 марта 2020 г. и об использовании его в этот день суду не представлено. Соответствующего заключения специалиста о наличии препарата «Октолипен» в крови ФИО2 на момент ее смерти в материалах дела не имеется, а поскольку в соответствии с Конституцией РФ все неустранимые сомнения в виновности лица трактуются в пользу подсудимого, суд приходит к выводу об отсутствии надлежащих доказательств введения препарата «Октолипен» 29 марта 2020 г. пациентке ФИО58 при изложенных в обвинительном заключении обстоятельствах.

Стороной обвинения в качестве доказательств по делу представлены акт судебно-медицинского исследования трупа № 89 от 28 апреля 2020 г. и заключение судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2 №18/89 от 16 июля 2020 г., в которых содержатся выводы о том, что смерть ФИО2 наступила от гипогликемического состояния на фоне кахексии при проведении инфузионной терапии по поводу гипогликемии, осложнившейся отеком головного мозга и ствола, и заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы №97.20 от 12 октября 2020 г., согласно которому смерть ФИО2 обусловлена развитием гипогликемического состояния вследствие неадекватной инсулинотерапии на фоне кахексии и применения препарата с гипогликемическим эффектом (октолипена), в связи с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, в частности, врачом, осуществлявшим назначение лечения с 08 часов 00 минут 29 марта 2020 г. не были соблюдены необходимые условия обоснованного риска, связанного с указанием в назначении на неопределенную дозировку инсулина (1-2 мл или 4-8 ЕД/ч), при этом на л.д. 28 заключения эксперты указали, что, учитывая тот факт, что у ФИО2 в короткий промежуток времени развилось терминальное состояние, у экспертов комиссии имеются основания считать, что инсулин ей был введен в максимально назначенной врачом дозировке, то есть 8 ЕД в час, что на фоне применения октолипена быстро привело к смертельной гипогликемии (снижению уровня глюкозы в крови до 0), тогда как на л.д. 29 указанной экспертизы эксперты указали, что причина развития терминального состояния распознана не была. Также свой вывод о введении с 08 часов 29 марта 2020 г. врачом Карповой Е.С. пациенту ФИО2 инсулина в дозировке 8 ЕД в час эксперты мотивировали тем, что доводы Карповой Е.С. о введении ФИО2 в указанный период времени инсулина в дозировке 4 ЕД в час противоречат темпу снижения уровня глюкозы в крови и достижению ее нулевого уровня фактически в течение не более 2-х часов. Вместе с тем, в экспертном заключении не содержится ссылки на документы и исследования, которыми эксперты руководствовались, делая вывод о том, что дозировка вводимого потерпевшей инсулина составляла именно 8 ЕД в час, и что на момент смерти ФИО2 уровень глюкозы в ее крови составлял 0 ммоль/л. В материалах дела прямых доказательств этому не содержится. Между тем, в судебном заседании было установлено, что кровь из трупа отбиралась по истечении 48-50 часов после смерти ФИО2, и допрошенная в судебном заседании эксперт Налетова Д.М. сообщила суду, что имеются данные о том, что глюкоза может утилизироваться в постмортальный период. Эксперт ФИО51, производивший забор крови из трупа ФИО2, указал, что забор крови для посмертного судебно-биохимического исследования из бедренной вены трупа ФИО2 был произведен им через 49 часов после ее смерти, на что не имеется запрета при условии отсутствия гнилостных изменений, но указал, что результаты такого исследвоания могут быть менее информативными. Следует отметить, что вышеуказанные экспертизы были назначены и проведены по делу в период предварительного расследования, когда подсудимая не имела статуса подозреваемой и обвиняемой по делу и не имела возможности поставить перед экспертами свои вопросы, тогда как перед экспертами, проводившими экспертизу, назначенную судом, ставился конкретный вопрос о возможности (невозможности) установить через двое суток после биологической смерти ФИО2 точный уровень глюкозы в крови в момент ее смерти, а также при условии хранения трупа потерпевшей в подвальном помещении при комнатной температуре и возможности утилизации глюкозы в крови через двое суток после ее смерти, и данный вопрос подлежал подробному исследованию экспертами, которые изучили ряд научных исследований, посвященных посмертной диагностике сахарного диабета и связанных с ним острых осложнений, в ряде которых выявлено стойкое снижение глюкозы крови вплоть до полного исчезновения к концу 2-3 суток после наступления смерти, и указали в своей экспертизе, что в этих исследованиях имеется рекомендация использования для посмертного биохимического определения гипо - или гипергликемического состояния других биологических сред (определение глюкозы и лактата в стекловидном теле). С учетом данных обстоятельств эксперты пришли к выводу об отсутствии оснований для учета при производстве экспертизы показателей глюкозы, полученных по результатам судебно-биохимического исследования крови от трупа ФИО2, изъятой спустя 2 суток с момента наступления смерти подэкспертной (0 ммоль/л).

Вышеуказанное свидетельствует о том, что выводы, содержащиеся в акте судебно-медицинского исследования трупа № 89 от 28 апреля 2020 г., и в заключениях судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2 №18/89 от 16 июля 2020 г., и комплексной судебно-медицинской экспертизы №97.20 от 12 октября 2020 г. о причине смерти ФИО2 - «гипогликемическое состояние на фоне кахексии» носят предположительный характер, поскольку точный уровень глюкозы в крови ФИО2 на момент ее смерти (в 09 часов 15 минут – клинической, и в 09 часов 45 минут биологической) достоверно установлен не был, при этом согласно показаниям свидетеля Свидетель №16 последний забор крови на анализ глюкозы был произведен у ФИО2 29 марта 2020 г. примерно в 08 часов 30 - 40 минут, и его показатель составлял 13,6 ммоль/л.

В рамках рассмотрения настоящего дела важно отметить, что посмертное биохимическое определение глюкозы в стекловидном теле потерпевшей ФИО2 в настоящее время не представляется возможным, поскольку в судебном заседании было установлено, что труп ФИО2 был кремирован.

С учетом указанных обстоятельств, выше проанализированные заключения экспертов и показания проводивших их экспертов суд не может принять в качестве достоверных и допустимых доказательств по делу. Не ставя под сомнение опыт и квалификацию экспертов ФИО13 и ФИО51, суд учитывает, что ими даны разъяснения по конкретным поставленным перед ними в период предварительного следствия вопросам, без детального исследования совокупности исходных данных, касающихся оказания медицинской помощи пациенту ФИО2, установленных в судебном заседании, и без детального изучения вопросов посмертной диагностики сахарного диабета и связанных с ним острых осложнений и о степени ускорения утилизации глюкозы крови при совместном использовании препаратов «Октолипен» и «Актрапид».

Следует отметить, что допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО13 пояснила, что лечение пациентки ФИО2 29 марта 2020 г. не было неправильным, оно было небезопасным для данной пациентки, так как врачом не были предприняты все необходимые меры безопасности: не была конкретизирована дозировка препарата с учетом низкой массы тела и вводился препарат Октолипен, который снижает уровень глюкозы, что в совокупности могло привести к последствиям в виде смерти пациентки. При этом, придя к выводу о наличии прямой причинно-следственной связи между действиями врача Карповой Е.С., выразившимися в ненадлежащем исполнении ею профессиональных обязанностей, и наступившими последствиями в виде тяжелой гипогликемической комы и смерти ФИО2 эксперт указала, что оценивалась вся оказанная ФИО2 помощь и в данном случае причина смерти ФИО2 устанавливалась не только по снижению уровня глюкозы в крови, а по совокупности данных, что противоречит ее же доводам о том, что поскольку событие, которое привело к смерти, произошло с 08 часов по 09 часов 15 минут 29 марта 2020 г., оно не имеет связи с предыдущим лечением пациентки врачом Свидетель №1 При этом эксперт суду поясняла, что назначенное врачом Свидетель №1 лечение могло быть даже менее безопасным, чем лечение, назначенное врачом Карповой Е.С., но поскольку событие – смерть пациентки – произошло именно в дежурство Карповой Е.С., то и выводы делались в отношении ее действий.

Давая оценку заключению дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы № 5.22 от 12 мая 2022 г., суд приходит к выводу, что оно соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, однако суд не учитывает указанный в ответе на вопрос 2 экспертом ФИО94 вывод о том, что октолипен пациентке ФИО2 29 марта 2020 г. совместно с инсулином не вводился, поскольку эксперт не уполномочен законом в рамках производства экспертизы самостоятельно делать выводы по вопросам, относящимся к компетенции суда. Вместе с тем, допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО94 указал, что факт введения или невведения врачом Карповой Е.С. пациентке ФИО2 октолипена совместно с актрапидом с учетом его введения в дозировке как 4, так и 8 единиц в час 29 марта 2020 г. не повлиял бы на его выводы, поскольку при производстве экспертизы ими исследовался вопрос о влиянии совместного использовании октолипена и актрапида на утилизацию глюкозы, и было установлено, что степень ускорения утилизации глюкозы крови при совместном использовании октолипена и актрапида научным путем не определена, и в любом случае данное обстоятельство не свидетельствовало бы о наличии прямой причинно-следственной связи между действиями врача и смертью пациентки.

В своем заключении эксперты отразили, что поскольку вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между проводимой медицинскими работниками БУЗ ВО «Лискинская РБ» инсулинотерапией и наступлением смерти ФИО2 может быть установлен в том случае, если будет доказано следующее:

2. создавало реальную возможность развития отека головного мозга и летального исхода;

3. являлось главным условием наступления неблагоприятного последствия (смерти), то в рассматриваемом случае отсутствуют основания утверждать, что инсулинотерапия явилась главной (основной) причиной ухудшения состояния пациентки и наступления летального исхода, а значит, отсутствуют достаточные основания для утверждения о том, что причинно-следственная связь между несоответствующими требованиям безопасности жизни и здоровья человека действиями врачей-реаниматологов БУЗ ВО «Лискинская РБ» даже в случае подтверждения введения ФИО2 8 ЕД/час инсулина короткого действия, двукратно превышающей рекомендуемую, и наступлением смерти ФИО2 имеет прямой характер. Кроме того, эксперты указали, что каких-либо исследований о степени ускорения утилизации глюкозы крови при совместном использовании октолипена и инсулина не имеется, поэтому все суждения о степени влияния введения/невведения ФИО2 октолипена на наступление летального исхода пациентки могут носить лишь предположительный характер, а предположительные суждения, в силу требований ФЗ от 31 мая 2001 г. №73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не могут быть положены в основу экспертного заключения.

Оценив данное заключение и показания экспертов ФИО52 и ФИО94 в суде, разъяснивших его содержание, сопоставив их с иными доказательствами, суд считает их допустимыми и достоверными доказательствами, кроме того, для производства дополнительной комплексной комиссионной судебной экспертизы трупа ФИО2 судом было представлено наибольшее количество документов и материалов уголовного дела, которые исследовались экспертами при производстве экспертизы: копии заключения судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2 №18/89 от 16 июля 2020 г.; заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2 №97.20 от 12 октября 2020 г.; акта № 89 от 28 апреля 2020 г. судебно-медицинского исследования трупа ФИО2, акта № 3023 от 06 апреля 2020 г. (судебно-химического исследования крови от трупа ФИО2); акта № 3024 от 14 апреля 2020 г. (судебно-химического исследования частей внутренних органов (печени, почек), крови от трупа ФИО2); акта № 3025 от 08 апреля 2020 г. (судебно-биохимического исследования сердечной мышцы, крови из бедренной вены от трупа ФИО2); медицинская карта № 214 на имя ФИО2, распечатка посещений ФИО2 БУЗ «Воркутинская больница скорой медицинской помощи»; заключение специалиста судебно-медицинского эксперта ФИО59 № 3/21 от 18 января 2021 г.; протокол заседания подкомиссии по изучению летальных исходов БУЗ ВО «Лискинская РБ» №19/196 от 29 мая 2020 г.; протокол осмотра места происшествия от 30 марта 2020 г. и фотоизображение к нему; выписки из протоколов судебных заседаний показаний свидетелей: Свидетель №10, Свидетель №8, Свидетель №16, Свидетель №25, Свидетель №1, Свидетель №29, ФИО44, Свидетель №27, Свидетель №35, Свидетель №26, Свидетель №37, Свидетель №22, Свидетель №34, Свидетель №31; показаний подсудимой Карповой Е.С.; показаний судебно-медицинских экспертов ФИО13 и ФИО51

Эксперты предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Заключение экспертов не содержат неточностей и противоречий, которые не были устранены в судебном заседании путем допроса экспертов, в нем имеются ответы на все постановленные перед экспертами вопросы, приведены используемые при исследовании методики и литература, их выводы в достаточной степени аргументированы, и у суда не имеется оснований не доверять им. Данных, свидетельствующих о процессуальных нарушениях при назначении и проведении указанной экспертизы, а также дающих основания сомневаться в компетенции экспертов, у суда не имеется. Сведений о заинтересованности данных экспертов в результатах рассмотрения уголовного дела сторонами не представлено.

Таким образом, исследовав и оценив представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что стороной обвинения не представлено бесспорных относимых, допустимых, достоверных и достаточных доказательств, подтверждающих виновность подсудимой Карповой Е.С. в совершении инкриминируемого ей преступления.

В соответствии со ст. 49 Конституции РФ подсудимый не обязан доказывать свою невиновность, все неустранимые сомнения в виновности лица трактуются в пользу подсудимого.

Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств. Все сомнения толкуются в пользу подсудимого.

Согласно ч.ч. 3, 4 ст. 14 УПК РФ все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

Таким образом, на основании вышезложенного суд приходит к выводу, что в действиях Карповой Е.С. по оказанию медицинской помощи пациентке ФИО2 и смертью последней отсутствует прямая причинно-следственная связь, что свидетельствует о об отсутствии в ее действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Учитывая установленные в ходе судебного разбирательства обстоятельства дела, суд считает необходимым оправдать Карпову Е.С. по предъявленному ей обвинению, постановляя на основании п.п. 2,3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ оправдательный приговор в отношении подсудимой.

В связи с оправданием Карповой Е.С. в полном объеме предъявленного обвинения, суд в соответствии со ст. 134 УПК РФ признает за ней право на реабилитацию.

Более того, следует отметить, что на момент рассмотрения дела судом 29 марта 2022 г. истекли сроки давности уголовного преследования, установленные п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ.

Судьбу вещественных доказательств суд полагает необходимым разрешить в соответствии со ст. ст. 81, 82 УПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 302, 304 - 306 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Карпову Елену Сергеевну, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, признать невиновной и оправдать по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, за отсутствием в ее действиях состава преступления по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

В соответствии со ст. 133 УПК РФ, ч. 1 ст. 134 УПК РФ признать за Карповой Еленой Сергеевной право на реабилитацию в связи с ее оправданием по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Меру пресечения в отношении Карповой Елены Сергеевны в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении по вступлении приговора в законную силу - отменить.

Вещественные доказательства по делу - медицинскую карту № 214 на имя Логишинец Н.А., копию Акта № 3025 от 08 апреля 2020 г., копию Акта № 3023 от 06 апреля 2020 г., копию Акта № 3024 от 14 апреля 2020 г., хранящиеся в материалах уголовного дела, оставить в деле на весь срок хранения.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке или на него может быть принесено апелляционное представление в судебную коллегию по уголовным делам Воронежского областного суда через Лискинский районный суд Воронежской области в течение 10 суток со дня его провозглашения.

Председательствующий Ю.С. Полякова