Гражданский кодекс часть 1

с участием государственных обвинителей Агкацевой А.Ч., Писаревой И.В., Шелуха Р.В., Тюлякова С.С., Рязанцевой О.В. и Блынского Д.В., потерпевших Е.Г.А. и
Е.Е.И., представителя потерпевшей Е.Е.И. – Ветрова Д.А., подсудимого Маклакова А.Е., защитников Караиванова И.А. и Лаврова И.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании в помещении суда уголовное дело по обвинению

Маклакова А.Е., <данные изъяты> не судимого,

в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

установил:

органами предварительного следствия Маклаков А.Е. обвиняется в совершении причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

Маклаков А.Е., имея высшее медицинское образование, окончивший в 2012 году ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», обладая специальными познаниями в области кардиологии в соответствии с сертификатом №*** от 31.07.2013, прошедший с 13.04.2015 по 14.05.2015 повышение квалификации на факультете последипломного образования ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России по дополнительной профессиональной программе «Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия», приказом и.о. главного врача БУЗ Орловской области «Больница скорой медицинской помощи имени Н.А. Семашко» (далее - БСМП) от 30.09.2016 №*** назначен с 01.10.2016 на должность врача-кардиолога палаты реанимации и интенсивной терапии (далее - ПРИТ) отделения неотложной кардиологии №1 БСМП по адресу: г. Орел, ул. Матвеева, д. 9.

В своей профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи пациентам Маклаков А.Е. должен руководствоваться ст. 41 Конституции РФ, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь; п. 4 ст. 10, ст. 18, ст. 70, п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи; лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» кардиологическое отделение с ПРИТ создается для оказания специализированной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в котором осуществляется оказание специализированной медицинской помощи больным тромбоэмболией легочной артерии.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 № 873н «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» Маклаков А.Е. как врач-кардиолог ПРИТ отделения неотложной кардиологии при оказании медицинской помощи пациентам при тромбоэмболии легочных артерий обязан:

- для диагностики заболевания, состояния, обеспечить предоставление пациенту первичного осмотра (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом (данное мероприятие проводится 100% пациентам); прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга; обеспечить предоставление пациенту дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (медицинская услуга предоставляется 100% пациентам)
(п. 1);

- для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, обеспечить суточное наблюдение пациента врачом-анестезиологом-реаниматологом; ежедневный осмотр врачом-сердечно-сосудистым хирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара; исследование коагуляционного гемостаза (медицинская услуга предоставляется 100% пациентам, неоднократно); дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (медицинская услуга проводится 100% пациентам неоднократно) (п. 2).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» критерии оценки качества медицинской помощи (далее – Критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских организациях в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. К критериям качества в стационарных условиях относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций. В соответствии с п. 3.9.10 приложения к данному приказу к критериям качества специализированной медицинской помощи при эмболии и тромбозе артерий относятся выполнение цветового дуплексного сканирования и/или ангиографии пораженных сегментов артерий; проведение терапии лекарственными препаратами группы гепарины; определение активированного частичного тромбопластинового времени в крови (АЧТВ) не реже 1 раза в 24 часа при применении лекарственных препаратов группы гепарины. В соответствии с п. 3.9.11 приложения к приказу к критериям качества специализированной медицинской помощи при флебите и тромбофлебите, эмболии и тромбозе других вен относятся выполнение цветового дуплексного сканирования вен и/или флебографии; проведение эластичной компрессии нижних конечностей; проведение терапии лекарственными препаратами группы гепарины, выполнение определения активированного частичного тромбопластинового времени в крови (АЧТВ) не реже 1 раза в 24 часа в случае применения лекарственных препаратов группы гепарины; отсутствие развития легочной эмболии в период госпитализации.

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), утвержденных совещанием экспертов Ассоциации флебологов России, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийского общества хирургов, Российского научного медицинского общества терапевтов, Общества специалистов по неотложной кардиологии 20.05.2015 (далее – Российские клинические рекомендации по ВТЭО), ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование является основным методом обследования при подозрении на венозный тромбоз (п. 1.3); также необходима адекватная антикоагулянтная терапия как основа лечения больных с тромбозом глубоких вен (далее – ТГВ), в том числе бессимптомного; антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний; всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластичная компрессия; задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и/или восстановление проходимости венозного русла; показаниями к имплантации кава-фильтра (помимо прочих) являются неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба, рецидивирующая ТЭЛА; в зависимости от результатов диагностики и терапии, помимо имплантации кава-фильтра, могут быть применены такие виды оперативного лечения, как эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошной вен, пликация нижней полой вены, паллиативная тромбэктомия, радикальная тромбэктомия, регионарная тромболитическая терапия (п. 1.4).

Согласно главы 1 должностной инструкции врача-кардиолога ПРИТ отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП, утвержденной главным врачом БСМП в 2016 году, Маклаков А.Е. при оказании медицинской помощи пациентам:

- должен знать Конституцию Российской Федерации, законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; теоретические основы по специальности «Кардиология»; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения больных; порядок взаимодействия с другими врачами-специалистами; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; общие принципы организации службы реанимации и интенсивной терапии; нормативные правовые акты, регламентирующие деятельность службы реанимации и интенсивной терапии, оснащения ПРИТ; правила оказания неотложной медицинской помощи. По своей специальности врач-кардиолог ПРИТ должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, действующие нормативно-правовые акты, инструктивно-методические документы по специальности.

Согласно п.п. 2.1-2.7, 2.9-2.13, 2.16-2.17, 2.23 должностной инструкции, Маклаков А.Е., как врач-кардиолог ПРИТ, обязан:

- оказывать квалифицированную медицинскую помощь по специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в соответствии с установленными правилами и стандартами медицинской помощи;

- определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации;

- устанавливать (подтверждать) диагноз на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований;

- в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовать и/или самостоятельно провести необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, осуществлять непрерывный контроль за состоянием больного, назначением обоснованной коррегирующей терапии;

- вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента, определяя необходимость дополнительных методов обследования;

- проверять правильность и своевременность выполнения средним медицинским персоналом назначений и указаний по лечению, лабораторным исследованиям и уходу за больными;

- информировать заведующего отделением о больных, подлежащих переводу из палаты интенсивной терапии, осуществлять перевод больных из палаты интенсивной терапии;

- привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультации и проведения лечения по согласованию с заведующим отделением;

- контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов;

- квалифицированно и своевременно исполнять приказы, распоряжения и поручения руководства БСМП, а также нормативно-правовые актов по своей профессиональной деятельности.

Согласно п.п. 3.1, 3.3 должностной инструкции, врач-кардиолог ПРИТ Маклаков А.Е. самостоятельно устанавливает диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных исследований; определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначает необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводит диагностические, лечебные, реабилитационные, профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; при необходимости привлекает в установленном порядке врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных.

Однако при оказании Маклаковым А.Е. медицинской помощи Е.Р.В., доставленному в БСМП 26.08.2017 в 10 час. 35 мин., госпитализированному в отделение неотложной кардиологии № 1 с предварительным диагнозом: <данные изъяты> указанные выше требования не выполнены.

Маклаков А.Е. с 09 час. 30 мин. 28.08.2017 до 13 час. 06 мин. 31.08.2017, являясь лечащим врачом Е.Р.В., находясь в отделении неотложной кардиологии №1 БСМП по адресу: г. Орел, ул. Матвеева, д. 9, достоверно установив у последнего <данные изъяты>, будучи обязанным в силу своих профессиональных обязанностей оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь по специальности, используя современные методы диагностики и лечения, с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, устанавливать диагноз на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, организовывать и контролировать проведение необходимых диагностических исследований и процедур, не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий своего бездействия, в виде наступления смерти Е.Р.В.., хотя, как медицинский работник, обладающий соответствующими специальными знаниями и квалификацией, при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, т.е. проявляя преступную небрежность, не надлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, достоверно зная, что 26.08.2017 Е.Р.В. дежурным врачом назначено проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, предусмотренного п. 2 Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 873н, т.е. Стандартом медицинской помощи при ТЭЛА, которое на 28.08.2017 выполнено не было, не выяснил причину его непроведения, 28.08.2017 вновь назначил проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, однако как лечащий врач не организовал и не проконтролировал его проведение.

В указанный период лечения Е.Р.В.., Маклаков Е.А., при явной недостаточности проводимой Е.Р.В. антикоагулянтной терапии для предотвращения прогрессирования венозного тромбоза и снижения риска рецидива ТЭЛА, что подтверждалось ежедневными результатами АЧТВ, не принял должных мер к коррекции назначенного Е.Р.В. лечения, увеличения дозы гепарина до не менее 0,5-1 тыс ЕД/час, применяемого при антикоагулянтной терапии для достижения целевых показателей АЧТВ 65-90с, которые необходимы для сохранения жизни Е.Р.В.., а с учетом характера заболевания не принял мер к обеспечению эластичного бинтования нижних конечностей последнего в целях исключения возможного отрыва тромбов при движении.

Кроме того 31.08.2017 в 09 час. 30 мин. Маклаков А.Е., являясь лечащим врачом Е.Р.В.., обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по специальности, игнорируя появление накануне у последнего жалоб на боли в икроножных мышцах, повышение температуры тела, неустановление путем производства дуплексного сканирования сосудов, позволяющего объективно оценить тяжесть состояния, риск развития осложнений и установить источник образования тромбов с целью недопущения их поступления в легочную артерию, а также установить наличие либо отсутствие тромбов в венах нижних конечностей, без документарных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза, без консультации Е.Р.В. врачом сосудистым хирургом, без рекомендаций эластичного бинтования, тем самым бездействуя и ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, принял необоснованное решение о переводе и перевел Е.Р.В.. из ПРИТ отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП в общую палату отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП, где отсутствовало интенсивное наблюдение и контроль медицинских работников за состоянием здоровья Е.Р.В., тем самым лишил последнего возможности оказания своевременной, полной, адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи.

Таким образом, в период с 09 час. 30 мин. 28.08.2017 по 13 час. 06 мин. 31.08.2017 врач – кардиолог ПРИТ отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП Маклаков А.Е., находясь на своем рабочем месте в отделении неотложной кардиологии № 1 БСМП по адресу: г. Орел, ул. Матвеева, д. 9, при оказании медицинской помощи Е.Р.В. ненадлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности, нарушил конституционное право Е.Р.В. на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренное ст. 41 Конституции РФ, ввиду непроведения при наличии показаний Ефремову Р.В. предусмотренного п. 2 Приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 873н дуплексного сканирования сосудов для установления источника образования тромба, не принял мер к своевременной корректировке и увеличению количественной дозы гепарина для обеспечения достижения целевых показателей АЧТВ 65-90с при проведении антикоагулянтной терапии для снижения риска рецидива ТЭЛА и предотвращения прогрессирования у Е.Р.В. венозного тромбоза, обеспечению эластичного бинтования нижних конечностей последнего, при отсутствии медицинских показаний перевел ФИО2 из ПРИТ отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП в общую палату отделения неотложной кардиологии № 1 лечебного учреждения, где отсутствовало интенсивное наблюдение за ним медицинских работников, в результате чего при рецидиве ТЭЛА вследствие отрыва тромба из неустановленного источника, невыявленного при оказании медицинской помощи, 31.08.2017 в 13 час. 06 мин. в лечебном учреждении наступила смерть Е.Р.В.

В судебном заседании подсудимый Маклаков А.Е. вину не признал и показал, что дефектов при оказании помощи Е.Р.В.. не допущено.

Он работает врачом-кардиологом БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко». С 28 по 31 августа 2017 года являлся лечащим врачом Е.Р.В., который проходил лечение с диагнозом: <данные изъяты> в палате реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с 26.08.2017. В будние дни его рабочий день длился с 8.30 до 15.00 часов, поэтому он утром принимал пациента и во второй половине дня передавал дежурным врачам, проводившим лечение в вечернее и ночное время.

Перевел Е.Р.В. 31.08.2017 в общую палату, спустя непродолжительное время состояние пациента ухудшилось, поэтому вновь поместил его в палату интенсивной терапии. Провел реанимационные мероприятия, однако произошла остановка кровообращения и Е.Р.В. скончался.

Содержание внесенных им записей в медицинскую карту стационарного больного Е.Р.В. подтвердил, указав, что назначал в плановом порядке УЗДГ нижних конечностей, однако исследование не выполнено врачами отделения эндоскопии и ультразвуковой диагностики по неизвестным ему причинам; при проведении антикоагулянтной терапии достигнуты целевые показатели АЧТВ, исходя из расчета показателей по паспортам фактически использованных реагентов; консультация сосудистым хирургом не проводилась ввиду отсутствия показаний к этому; эластичное бинтование нижних конечностей проводилось, так как подтверждается показаниями медицинских сестер; перевод в общую палату являлся обоснованным, ввиду стабильной гемодинамики пациента.

Присутствовал на вскрытии, в ходе которого вены нижних конечностей не исследовались, и с диагнозом патологоанатома не согласен.

Потерпевшая Е.Е.И. суду пояснила, что ее супруг Е.Р.В. работал водителем и находился в г. Симферополе, откуда позвонил 22.08.2017 и сообщил о появившихся одышке, усталости и боли в груди.

Около 04 часов 26.08.2017 он приехал в г. Орел, а около 8 часов его госпитализировала бригада скорой медицинской помощи в отделение кардиологии БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко». От дежурного врача Т.А.С. узнала предварительный диагноз <данные изъяты>

Посещала Е.Р.В. ежедневно в палате реанимации, где оказывали помощь 26 и 27 августа 2017 года дежурные врачи, а с 28.08.2017 Маклаков А.Е.

При встрече 29.08.2017 супруг пожаловался на боли в ногах и пояснил, что по мнению осматривавшего его хирурга причиной является постельный режим, поэтому пришлось встать ночью разминать ноги.

Состояние Е.Р.В. значительно улучшилось 30.08.2017, так как прекратились боли в груди.

В общую палату Маклаков А.Е. перевел Е.Р.В. 31.08.2017. Она пришла около
12 часов, супруг самостоятельно вышел из палаты после посещения уборной и они пошли по коридору. Пройдя 10-20 м, Е.Р.В. схватился за грудь, стал задыхаться и побледнел. На кресле-каталке отвезла его обратно в палату, куда пришла врач и сделала кардиограмму. Затем пришел Маклаков А.Е. и супруга отвезли на каталке в палату реанимации, где через 40-50 минут он умер.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи Е.Р.В. выразилось в непроведении ультразвуковой диагностики сосудов нижних конечностей, осмотра и консультации врачом-сердечно-сосудистым хирургом, недостаточности антикоагулянтной терапии, эластичного бинтования нижних конечностей, что она видела лично во время ежедневных посещений, необоснованный и преждевременный перевод из палаты реанимации в общую палату.

Потерпевшая Е.Г.А. суду пояснила, что Е.Р.В. приходился ей сыном, никакими хроническими заболеваниями не страдал, и поддержала показания, данные потерпевшей Е.Е.И. в части дефектов оказания медицинской помощи.

Свидетель Т.О.В. суду пояснила, что Е.Р.В. приходился ей родным братом, которого она посещала в палате реанимации кардиологического отделения БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» 30.08.2017. При встрече брат пояснил, что самочувствие улучшилось, однако появились боли в ногах, но со слов хирурга причина в постельном режиме. Эластичных бинтов на ногах у Е.Р.В. 30.08.2017 не было.

Свидетель Е.Ю.А. суду пояснил, что Е.Р.В. приходился ему двоюродным братом, который умер в БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко». Он забирал с Т.А.Ю. тело и от патологоанатома узнал, что при вскрытии обнаружена густая кровь, а причина смерти – тромбы из нижних конечностей.

Свидетель Т.А.Ю. суду пояснил, что причина смерти Е.Р.В. тромб из нижних конечностей диаметром 2 см. Об этом известно со слов патологоанатома.

Свидетель С.Ю.В. суду пояснила, что работает фельдшером в БСМП, куда 26.08.2017 доставила в приемное отделение Е.Р.В., 1983 года рождения, с диагнозом: <данные изъяты>

Свидетель Т.А.С. суду пояснил, что в БСМП работает врачом-кардиологом. 26.08.2017 поступил Е.Р.В.., которому он поставил предположительный диагноз: <данные изъяты> и назначил УЗДГ нижних конечностей, компьютерную томографию с контрастом, биохимические и клинические анализы крови, а также начал введение гепарина. Показаний для экстренного проведения УЗИ нижних конечностей не было.

Из оглашенных и исследованных в порядке ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Т.А.С., данных в ходе предварительного следствия 30.11.2017 (т. 1 л.д. 223-229), следует, что 26.08.2017 в 10.35 часов Е.Р.В. поступил БСМП на 5 сутки от начала заболевания. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение с диагнозом: пневмония. В приемном отделении осмотрен дежурным терапевтом, заподозрен диагноз: <данные изъяты>, по согласованию с ним госпитализирован в палату реанимации и интенсивной терапии (далее - ПРИТ) отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП. При поступлении предъявлял жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке. Первые признаки заболевания проявились с 22.08.2017 на фоне общего здоровья, когда появилась отдышка при небольших физических нагрузках, через 2 дня появились боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при глубоком дыхании. При одышке при минимальной физической нагрузке была вызвана бригада скорой медицинской помощи. 26.08.2017 в 10.40 часов осмотрен Е.Р.В. в ПРИТ, пациент жаловался на отдышку при минимальной физической нагрузке. При осмотре у пациента Е.Р.В. сознание ясное. В месте, пространстве, собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы физиологической окраски, видимые слизистые обычной окраски, периферических отеков не определялось. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормостеническая, равномерно участвовала в дыхании, перкуторный звук легочный, аускультативное дыхание везикулярное, хрипов не выслушивалось. ЧДД 19 в 1 минуту, SpO2 98%. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: Верхнее 3 межреберье по левой парастернальной линии, Правая по правому краю грудины, Левая в V межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 98 в 1 минуту, ЧСС 98 в 1 мин, артериальное давление на обеих руках. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Участвовал в акте дыхания. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивалась. Печень не пальпировалась. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул был утром 26.08.2017 обычного цвета и консистенции. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Синдром SI-qIII, неполная блокада правой ножки п.Гиса. Отрицательный зубец Т в V1-V6. Смещение переходной зоны в V6. Выставлен предварительный диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии от 22.08.2017. ЛСН II ст. средней тяжести течения. Составлен план обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, HbS, HcV, RW, Биохимический анализ крови: билирубин, глюкоза, мочевина, калий, натрий, общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, Д-димер, тропонин, холестерин, триглицериды, СРБ, коагулограмма, ЭХО-КГ, R-грудной клетки, ЭКГ, КТ органов грудной клетки +пульмоноангиография, УЗДГ нижних конечностей. Поставлен внутривенный катетер по типу браунюля в правую локтевую вену. Начато внутривенное введение гепарина со скоростью 1000ЕД/час.

26.08.2017 примерно в 14 часов 40 минут Е.Р.В. повторно осмотрен. Общее состояние тяжелое. Режим строгий постельный. Сознание ясное. В месте, пространстве, собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые обычной окраски. Отеков нет. Дыхание самостоятельное, через нос. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. SрO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 83 в минуту. Артериальное давление 125/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, не напряжен, безболезненный при пальпации. Перистальтика кишечника отчетливая. Печень не пальпировалсь. Мочеиспускание самостоятельное. Отеков не было. На рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не определялось. Учитывая высокий уровень креатина 135 мкмоль/л проведение КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием противопоказано. На кардиомониторе - синусовый ритм, продолжалась инфузионная терапия. Проводился мониторный контроль жизненно важных функций.

26.08.2017 в 18 часов 40 минут Е.Р.В. повторно осмотрен. Общее состояние тяжелое. Режим строгий постельный. Сознание ясное. В месте, пространстве, собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы горячие. Температура тела 38,9оС. Слизистые обычной окраски. Отеков не было. Дыхание самостоятельное, через нос. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов не было, ЧДД 17 в мин. SрO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 86 в мин. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, не напряжен, безболезненный при пальпации. Перистальтика кишечника отчетливая. Печень не пальпировалась. Мочеиспускание самостоятельное. Отеков не было. На кардиомониторе - синусовый ритм, продолжалась инфузионная терапия. Проводился мониторный контроль жизненно важных функций. Учитывая гипертермию назначен парацетамол 1 таблетка.

26.08.2017 в 22 часа 40 минут жалоб не было. Общее состояние тяжелое. Режим строгий постельный. Сознание ясное. В месте, пространстве, собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы теплые, влажные Температура тела 37,5оС. Слизистые обычной окраски. Отеков не было. Дыхание самостоятельное, через нос. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов не было, ЧДД 17 в мин. SрO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 88 в мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, не напряжен, безболезненный при пальпации. Перистальтика кишечника отчетливая. Печень не пальпировалась. Мочеиспускание самостоятельное. Отеков не было. На кардиомониторе - синусовый ритм, продолжалась инфузионная терапия. Проводился мониторный контроль жизненно важных функций.

27.08.2017 в 02 часа 40 минут на момент осмотра Е.Р.В. спал. Общее состояние без ухудшения. ЧДД 16 в мин. SрO2 98%. ЧСС 86 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. На кардиомониторе - синусовый ритм. Продолжалась инфузионная терапия. Проводился мониторный контроль жизненно важных функций. 27.08.2017 в 06 часов 40 минут жалоб не было. Общее состояние тяжелое. Режим строгий постельный. Сознание ясное. В месте, пространстве, собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые обычной окраски. Температура тела 37,2оС. Отеков не было. Дыхание самостоятельное, через нос. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов не было. ЧДД 16 в мин. SрO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 86 в минуту. Артериальное давление 125/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, не напряжен, безболезненный при пальпации. Перистальтика кишечника отчетливая. Печень не пальпировалсь. Мочеиспускание самостоятельное. Отеков не было. Диурез за 26.08.2017 с 10 часов 40 минут по 24 часов 00 минут – 700 мл. На кардиомониторе - синусовый ритм. Продолжалась инфузионная терапия. Проводился мониторный контроль жизненно важных функций.

В период с 27.08.2017 по 28.08.2017 Е.Р.В. осматривался врачом Маклаковым А.Е. 28.08.2017 в 18 часов 30 минут Е.Р.В. осмотрен Т.А.С. Жалоб не было. Общее состояние тяжелое. Режим строгий постельный. Сознание ясное. В месте, пространстве, собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые обычной окраски. Температура тела 37,2оС. Отеков не было. Дыхание самостоятельное, через нос. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов не было. ЧДД 18 в мин. SрO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 в минуту. Артериальное давление 100/75 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, не напряжен, безболезненный при пальпации. Перистальтика кишечника отчетливая. Печень не пальпировалсь. Мочеиспускание самостоятельное. Отеков не было. На кардиомониторе - синусовый ритм. Продолжалась инфузионная терапия. Проводился мониторный контроль жизненно важных функций.

29.08.2017 в 02 часа 30 минут и в 07 часов 30 минут Е.Р.В. осмотрен
Т.А.С. повторно. Общее состояние тяжелое. Режим строгий постельный. Сознание ясное. В месте, пространстве, собственной личности ориентирован правильно. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Слизистые обычной окраски. Температура тела 37,2оС. Отеков не было. Дыхание самостоятельное, через нос. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. SрO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 98 в минуту. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, симметричный, не вздут, не напряжен, безболезненный при пальпации. Перистальтика кишечника отчетливая. Печень не пальпировалась. Мочеиспускание самостоятельное. Отеков не было. На кардиомониторе - синусовый ритм. Продолжалась инфузионная терапия. Проводится мониторный контроль жизненно важных функций.

В период с 29.08.2017 по 31.08.2017 Е.Р.В. осматривался Маклаковым А.Е. и Г.Г.А.

ДД.ММ.ГГ в 13 часов 06 минут констатирована смерть Е.Р.В. в БСМП. Выставлен диагноз: <данные изъяты>

Е.Р.В. оказывалась надлежащая медицинская помощь, ему назначено обследование по стандартам при тромбоэмболии легочной артерии, туда относятся д-димер (биохимический маркер тромбообразования), КТ органов грудной клетки и пульмоноангиография и УЗГД сосудов нижних конечностей. На 26.08.2017 пульмоноангиография не выполнена, в связи с противопоказаниями к данной манипуляции, о чем сделана запись в дневнике на 14 часов 40 минут. УЗГД нижних конечностей не выполнено, в связи с тем, что дежурный специалист по УЗИ врач Кретов, не владеет данной манипуляцией. Показания для перевода Е.Р.В. в ООКБ не было, так как у пациента не было патологии, с которым он мог быть переведен в ООКБ.

В соответствии п. 6 и 16 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении порядка медпомощи больным сердечно-сосудистым заболеваниями» дуплексное сканирование в план обследования было включено 26.08.2017, но не выполнено этим же числом из-за отсутствия сертификата у дежурного специалиста 26.08.2017 по УЗИ. На момент осмотра не ясен был источник тромбообразовании, отсутствие клинических данных за поражение сосудов нижних конечностей, и в последующем в протоколе патологоанатомического вскрытия нет указания на тромбоз вен нижних конечностей, соответственно не позволяет выносить заключение о флеботромбозе вен нижних конечностей.

У Е.Р.В. имелась картина заболевания тромбоэмболии ветвей легочной артерии, выражалась в прогрессирующей отдышке. В связи с чем, ему было назначено соответствующее лечение гипоринотерапия 1 тыс. ед. в час. внутривенно. Ни по клиническим данным, ни по данным физического обследования пальпация и осмотр, заболевания тромбофлибита вен нижних конечностей у Е.Р.В. не имелось. По клиническим данным пациента Е.Р.В. им был выставлен диагноз тромбоэмболия легочной артерии, назначено обследование и лечение соответственно стандартам и лечения данного заболевания. Е.Р.В. оказывалась надлежащая медицинская помощь.

Оглашенные показания свидетель поддержал.

Свидетель Г.С.В. суду пояснил, что работает врачом-кардиологом в БСМП, где в палате интенсивной терапии проходил лечение пациент Е.Р.В., которому он после проведения компьютерной катализации с контрастированием грудной клетки выставил диагноз <данные изъяты> и назначил тромболитическую терапию. Так как пациент предъявлял жалобы на онемение нижних конечностей, что естественно для больного с постельным режимом, его осмотрел хирург. Отечностей нижних конечностей и болезненности при пальпации не было выявлено.

Клинических симптомов для проведения экстренного УЗИ нижних конечностей не было, поэтому оно не проводилось.

Свидетель О.Г.Д. суду пояснила, что работала до октября 2017 года в БСМП врачом-кардиологом и 29.08.2017 во время дежурства проводила лечение пациента Ефремова Р.В. в соответствии с назначениями лечащего врача Маклакова А.Е.

Свидетель Г.Г.А. суду пояснила, что в августе 2017 года исполняла обязанности начальника отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП, где 28.08.2017 совместно с лечащим врачом Маклаковым А.Е. в палате интенсивной терапии осмотрела пациента Ефремова Р.В., а также участвовала в консилиуме 30.08.2017, в ходе которого выставлялся диагноз и решался вопрос о дальнейшей тактике лечения последнего.

Экстренных показаний для проведения УЗДГ нижних конечностей не было, поэтому исследование было назначено в третий раз на 31.08.2017, после чего планировали провести осмотр пациента сосудистым хирургом.

Свидетель Г.И.Ю. суду пояснила, что работает в должности заместителя главного врача по медицинской части БСМП и принимала участие в консилиуме, в ходе которого осматривался пациент Е.Р.В., а также обсуждались дальнейшая тактика его лечения и обследования. Пациент не осматривался сердечно-сосудистым хирургом и ему не выполнялось в экстренном порядке УЗДГ нижних конечностей ввиду отсутствия показаний.

Свидетель Б.В.Ю. суду пояснил, что работает врачом-хирургом БСПМ и осматривал пациента Е.Р.В. в палате интенсивной терапии 26 и 30 августа 2017 года, при этом не выявил острой хирургической патологии. В осмотре врача сосудистого хирурга пациент не нуждался.

Свидетель Б.Д.А. суду пояснил, что работает в должности заведующего хирургическим отделением БСМП и присутствовал на консилиуме 30.08.2017, в ходе которого осматривал пациента Е.Р.В. По итогам ему выставили диагноз: <данные изъяты>, проведен тромболизис, рекомендовано продолжить лечение.

Свидетель К.Е.Д. суду показала, что работает в должности заведующей пульмонологическим отделением БСМП и принимала участие в консилиуме 30.08.2017, где уточнили и выставили диагноз, а также дали рекомендации. В ходе осмотра у пациента видимые изменения сосудов нижних конечностей отсутствовали.

Свидетеля К.А.В. суду показал, что работает врачом отделения УЗД и эндоскопии БСМП и проводил пациенту Е.Р.В. 27.08.2017 УЗИ брюшной полости. По какой причине в этот же день не было проведено назначенное УЗДГ нижних конечностей, пояснить не смог.

Допрошенные свидетели С.Ю.В., Т.А.С., Г.С.В., Г.Г.А.., Г.И.Ю.., Б.В.Ю., Б.Д.А., О.Г.Д. после ознакомления в судебном заседании с медицинской картой стационарного больного Е.Р.В. подтвердили содержание сделанных ими записей, а также записей в ходе консилиума 30.08.2017.

Свидетель Б.В.Р. суду пояснила, что работает медицинской сестрой палаты интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП и в случае назначения врачами какого-либо исследования, в том числе ультразвукового, медсестрами делается заявка в соответствующее отделение посредством телефонной связи с указанием фамилии пациента.

Свидетель И.О.А. суду пояснила, что работает медицинской сестрой палаты интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП и лично проводила пациенту Е.Р.В. эластичное бинтование нижних конечностей. Кроме того изложила порядок вызова специалистов других отделений для проведения исследований, в том числе УЗИ пациентам ПРИТ, которые аналогичны показаниям свидетеля Б.В.Р.

Свидетель Б.Т.Г. суду пояснила, что работает старшей медицинской сестрой отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП, а также изложила порядок вызова специалистов из других отделений для пациентов ПРИТ и правила заполнения медицинских карт средним медперсоналом.

Свидетель М.Н.Д. суду пояснила, что в течение 10 лет работает медицинским лабораторным техником клинико-диагностической лаборатории БСМП, в которой используются два реагента для определении значений АЧТВ. Границы нормы применяемых реагентов отличаются от границ норм, указанных в используемых бланках коагулограмм. Актуальные значения в бланках должен указывать (исправлять) лечащий врач в соответствии с применяемыми реагентами.

Свидетель С.С.Н. суду показал, что работает заведующим отделением эндоскопии и ультразвуковой диагностики БСМП, и изложил сложившийся порядок выполнения заявок врачами отделения, поступающих в экстренном и плановом порядке из других отделений.

Свидетель Б.В.С. суду пояснил, что работает в должности патологоанатома БСМП, произвел вскрытие трупа Е.Р.В., в ходе которого не устанавливал место прикрепления оторвавшегося тромба, и выводы сделанного заключения поддержал.

Кроме показаний стороной обвинения представлены следующие письменные доказательства:

- акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица от 17.10.2017 № 117/17, из которого следует, что проведена внеплановая документарная проверка и выявлены нарушения при оказании Е.Р.В. медицинской помощи в период с 26.08.2017 по 31.08.2017, а именно ч. 11 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части ведения медицинской документации; п. 6 и 16 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями», а именно на этапе медицинских мероприятий для диагностики заболевания дуплексное сканирование вен нижних конечностей не было выполнено; приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», на этапе медицинские мероприятия для диагностики заболевания «Инструментальные методы исследования», а именно не выполнено дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей с 26.08.2017 по 31.08.2017; Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015 года, в части отсутствия применения эластичной компрессии или обоснования о противопоказаниях к ее применению (т. 1 л.д. 159-166);

- экспертное заключение внештатного эксперта Росздравнадзора врача-кардиолога
Ш.Д.А., из которого следует, что Е.Р.В. госпитализирован с диагнозом ТЭЛА в ПИТ кардиологического отделения 26.08.2017. При поступлении 28.08.2017 КТ ЛА не выполнена из-за риска контрастиндуцированной нефропатии (креатинин составил 135 мкмоль/л, расчётная СКФ - 59 мл/мин/1,73м2). В данном случае противопоказаний для проведения КТ ангиографии 28.08.2017 не было. КТ ЛА с внутривенным контрастным усилением выполнена 29.08.2017, что не повлияло на прогноз (так как абсолютные показания для проведения КТ ЛА с контрастным усилением - случаи ТЭЛА высокого риска с нестабильной гемодинамикой и/или признаками дисфункции правого желудочка). Предполагая наличие дисфункции почек, 26.08.2017 не проводилась в должной мере инфузионная терапия, направленная на профилактику нефропатии. Проведение тромболитической терапии 27.08.2017 сопровождается должным лабораторным контролем (коагулограмма). Результаты коагулограммы не соответствуют введенной дозе стрептокиназы (1,5млнЕД). Тромболитик существенно снижает уровень общего фибриногена и удлиняет протромбиновое время в течение 24 часов после тромболитической терапии. Изменений в коагулограмме 28.08.2017 нет. Лабораторный контроль вводимого гепарина достаточный. Использовались лекарственные препараты в соответствии со стандартом лечения больных с ТЭЛА. По дневникам ПИТа соблюдается строгий постельный режим вплоть до перевода пациента в отделение кардиологии 31.08.2017. Не было проведено ранней реабилитации больного, несмотря на стабильные показатели гемодинамики и Sa02. Согласно записи 31.08.2017 в 10 часов 10 минут постельный режим соблюдается «до выполнения УЗДГ вен нижних конечностей». Дуплексное сканирование вен нижних конечностей на 31.08.2017 не было проведено. Есть замечания по ведению медицинской документации, в дневниковых записях: при переводе из ПРИТ 31.08.2017 09 часов 30 минут состояние больного тяжелое, а в отделении 31.08.2017 10 часов 10 минут - средней тяжести. В протоколе патологоанатомического вскрытия нет указаний на тромбоз вен нижних конечностей. Таким образом, морфологических признаков флеботромбоза не установлено, что не позволяет выносить заключение о флеботромбозе вен нижних конечностей как источнике массивной ТЭЛА. Таким, образом, имеется нарушение Приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» в части невыполнения УЗДГ вен нижних конечностей с 26.08.2017 по 31.08.2017, что явилось причиной поздней реабилитации больного. Согласно результатам коагулограммы есть основание предполагать неэффективный тромболизис (т. 1 л.д. 174-176).

- экспертное заключение внештатного эксперта Росздравнадзора врача сосудистого хирурга Т.Р.Н., из которого следует, что при поступлении пациента Е.Р.В.., было выполнено Эхо-КГ исследование с оценкой изменений в правых отделах сердца и СДЛА (среднего давления в легочной артерии). Не выполнен поиск вероятного источника (не во время поступления, ни далее во время нахождения в стационаре) эмболии, а. именно - УЗИ вен нижних конечностей. По представленной медицинской документации у пациента имелся очень низкий индекс тяжести ТЭЛА по шкалам PESI и sPESI (стабильная гемодинамика, SPO2 в пределах нормы, отсутствовали сведения о наличии у пациента онкопатологии, не было тахикардии >100 уд/мин, отсутствовали ХОБЛ, тахипноэ, имело место ясное сознание, температура тела была >36°С). В таком случае обоснованность выполнения ТЛТ, особенно в «быстром» режиме вызывает сомнение. Согласно «Российским клинические рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)» от 12/2015, проведение системного ТЛТ является оправданным только у пациентов в тяжелом состоянии (низкая гемодинамика, шок и т.д.) с доказанными нарушениями функции правого желудочка по данным Эхо-КГ или МСК-АГ при отсутствии возможности проведения селективного тромболизиса. Проведение ТЛТ могло привести, помимо положительного действия (ретракция тромботических масс в легочной артерии), к фрагментации тромбов в источнике эмболии (вены нижних конечностей), с последующим возникновением фатального рецидива ТЭЛА. Эффективность выполнения ТЛТ также в карте стационарного больного невозможно оценить, не имея данных Эхо-КГ и УЗИ вен нижних конечностей до проведения процедуры или данных МСКТ-АГ после проведенного тромболизиса. Считает ошибочными и недостаточными действия лечащего врача и зав. отделением с определением тактики лечения и обследования пациента Е.Р.В. Постановка диагноза «идиопатическая ТЭЛА» неправомочно, так как не проводился поиск источника. В этом случае диагноз должен звучать как «ТЭЛА из невыявленного источника». По представленной медицинской документации нигде не встречалось указание на применение эластичной компрессии или обоснования о противопоказаниях к ее применению. При этом несоблюдение режима, назначенного врачами отделения, также могло привести к фатальным последствиям. Несмотря на рекомендованный активный режим для пациентов с ТГВ (по национальным клиническим рекомендациям), расширение такового возможно лишь при минимальном риске рецидива ТЭЛА (отсутствие флотации тромботических масс в источнике ТЭЛА). Наиболее значимыми нарушениями, повлиявшие на исход заболевания являются: приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», «Инструментальные методы исследования»: не выполнено дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), в части отсутствия применения эластичной компрессии или обоснования о противопоказаниях к ее применению (т. 1 л.д.177-180);

- заключение комиссии экспертов от 25.09.2018 № 129/18, из которого следует, что на основании материалов уголовного дела, медицинских документов, рентгенограммы и результата МСКТ-исследования на имя Е.Р.В. г.р. (33 лет), протокола патологоанатомического исследования его трупа, после производства повторного гистологического исследования кусочков органов от трупа, комиссия пришла к следующим выводам.

Из представленных медицинских документов и материалов дела усматривается, что Е.Р.В. в течение последних 4-х лет за медицинской помощью не обращался, работал водителем, выполнял длительные рейсы. Заболел остро 22.08.2017, находясь в рейсе в
г. Симферополе, почувствовал ухудшение состояния в виде боли в груди, одышки, усталости.

26.08.2017, вернувшись домой из поездки, Е.Р.В. по-прежнему чувствовал себя плохо, к вышеуказанным жалобам присоединилась гипертермия (повышение температуры тела до 38,5°С), в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи (БСМП).

В 10:35 часов 26.08.2017 с подозрением на нижнедолевую левостороннюю пневмонию пациент был доставлен БСМП в БУЗ Орловской области «Больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко» (далее БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко»).

При поступлении в стационар были зафиксированы жалобы на одышку при малейшей нагрузке; на электрокардиограмме (ЭКГ) - синусовый ритм, синдром SI-QIH, неполная блокада правой ножки пучка Гиса; отрицательный зубец Т в отведениях V1-V6; на основании чего была заподозрена тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) от 22.08.2017, инфаркт-пневмония. Ефремов Р.В. был госпитализирован в блок реанимации и интенсивной терапии 1 кардиологического отделения со строгим постельным режимом, подключен к кардиомонитору с самостоятельным дыханием увлажненным кислородом. Состояние больного расценивалось тяжелым при практически нормальных показателях гемодинамики (частоте дыхательных движений (ЧДД) 17 в 1 минуту, частоте сердечных сокращений (ЧСС) 98 в 1 минуту, артериальном давлении (АД) 120/80 мм. рт. ст., насыщение крови кислородом (SрО2) 98%), было начато внутривенное введение гепарина со скоростью 1000ЕД/час. На рентгенограмме органов грудной клетки от 26.08.2017 патологических изменений в легких не определялось. При осмотре хирургом 26.08.2017 данных за хирургическую патологию получено не было.

27.08.2017 была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением, при которой была подтверждена тромбоэмболия легочной артерии (на уровне бифуркации правой и левой легочной артерии, а также в просвете магистральных легочных артерий и их разветвлений прослеживались крупные дефекты наполнения; в сегментах S9-10 правого и левого легкого, S8 левого легкого выявлялись участки инфильтрации по типу «матового стекла» и консолидации). В тот же день 27.08.2017 в 11:00 часов была начата тромболитическая терапия (раствор стрептокиназы 1,5 млн ME внутривенно через инфузомат в течение 2 часов).

28.08.2017 при эхокардиографии (ЭхоКГ) были выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца, характерные для ТЭЛА (расширение правого желудочка, трикуспидальная регургитация II-III степени). 30.08.2017 у пациента появились жалобы на боли в икроножных мышцах, в связи, с чем он был осмотрен хирургом, при этом никаких патологических симптомов, характерных для тромбоза вен нижних конечностей отмечено не было.

31.08.2017 пациент был переведен из блока реанимации и интенсивной терапии в общую палату кардиологического отделения с рекомендацией соблюдения постельного режима до выполнения в 14:00 часов ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) нижних конечностей.

Около 12 часов 31.08.2017 Е.Р.В. вышел из туалета, внезапно начал задыхаться. В 12:15 произошла остановка кровообращения, реанимационные мероприятия проводились в течение 50 минут - без эффекта. В 13:06 31.08.2017 была констатирована смерть.

При патологоанатомическом исследовании трупа установлено:

- тромбоэмболия легочных артерий (в просветах магистральных отделов легочных артерий обтурирующие тромбы, которые легко извлекаются из сосудов; в более мелких разветвлениях артерий также тромботические массы темно-красного цвета);

- субателектаз (недостаточная вентиляция легочной ткани) и застойное полнокровие в задне-нижних отделах обоих легких;

- отсутствие тромбов в полостях сердца, в нижней полой вене, в подвздошных и бедренных венах (другие вены нижних конечностей патологоанатомом не исследовались);

- признаки застойной правожелудочковой сердечной недостаточности (гипертрофия миокарда - масса сердца 400 г при норме 300 г, расширение правого желудочка, застойная селезенка массой 290 г).

При повторном гистологическом исследовании кусочков органов от трупа в ходе производства настоящей экспертизы выявлены признаки:

- хронической рецидивирующей ТЭЛА с тромбами разной давности от организованных (замещенных соединительной тканью) и реканализованных (с прорастанием новообразованных сосудов) с перестройкой стенок легочных артерий (фиброэластоз) за счет легочной гипертензии;

- рецидива ТЭЛА со свежими тромбоэмболами в просвете сегментарных ветвей и формирующимися «красными» инфарктами легких;

- умеренной гипертрофии кардиомиоцитов, острого венозного полнокровия, интерстициального отека.

Основным заболеванием у Е.Р.В. явилась <данные изъяты>

Непосредственной причиной смерти Е.Р.В. стал <данные изъяты>

Как следует из записей в медицинской карте стационарного больного №*** из БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» смерть Е.Р.В. констатирована 31.08.2017 в 13:06.

Исходя из клинических проявлений заболевания, данных обследования и гистологического изучения препаратов легких, ФИО2 до поступления в стационар ДД.ММ.ГГ страдал хронической тромбоэмболией легочной артерии. Этот диагноз полностью согласуется с данными ЭКГ и ЭхоКГ, подтверждающими легочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность. При повторном гистологическом исследовании препаратов легких с применением специальных окрасок (по Ван-Гизону, на эластику по Грам-Вейгерту, MSB на фибрин) тромбов 9-ти суточной давности от 22.08.2017 обнаружено не было, были выявлены свежие тромбы и организовавшиеся тромбы давностью более 3-4 месяцев.

Результаты КТ органов грудной клетки с контрастированием подтвердили наличие окклюзии (закупорки) сегментарных ветвей легочных артерий, но, как оказалось, не от дня заболевания 22.08.2017, а более старую - хроническую ТЭЛА с признаками организации тромбов давностью более 3-4 месяцев, приведшую к формированию легочного сердца с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.

Развитие хронической ТЭЛА с закупоркой просвета средних ветвей легочной артерии возможно при относительно подостром (затяжном) течении тромбоэмболии с организацией тромбов и частичным восстановлением кровотока. У больных с хронической ТЭЛА развивается правожелудочковая сердечная недостаточность, которая приводит к замедлению венозного кровотока и формированию тромбов. Помимо этого, у Е.Р.В.. имелся предрасполагающий фактор для нарушения венозного кровотока в нижних конечностях и органах малого таза - длительный сидячий образ жизни (работа водителем-«дальнобойщиком»).

<данные изъяты>, приведший к смерти Ефремова Р.В., является следствием имевшейся у него до поступления в стационар 26.08.2017 патологии – <данные изъяты> (т. 2 л.д.180-259);

- заключение комиссии экспертов от 25.09.2018 №130/18, из которого следует, что на основании материалов уголовного дела, медицинских документов, рентгенограммы и результата МСКТ-исследования на имя Е.Р.В. (33 лет), протокола патологоанатомического исследования его трупа, после производства повторного гистологического исследования кусочков органов от трупа, комиссия пришла к следующим выводам:

Анализ копии карты № 00000073061 вызова скорой медицинской помощи (СМП) от 26.08.2017 показал, что после приема вызова в 09:36 бригада СМП прибыла к пациенту вовремя, через 14 минут - в 09:50 часов. Был собран анамнез заболевания (болен с 22.08.2017), зафиксированы жалобы пациента на чувство нехватки воздуха, одышку при физической нагрузке, повышение t до 38,5°С. После выполнения электрокардиографического (ЭКГ) исследования был исключен острый коронарный синдром.

Учитывая молодой возраст пациента, отсутствие в анамнезе болезней сердца и сосудов, упоминаний о длительной иммобилизации в связи с травмами или оперативными вмешательствами, принимая во внимание данные объективного осмотра (наличие ослабления дыхания в легких и влажных хрипов в нижней доле легкого слева на фоне стабильных показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений (ЧСС) 97 в мин, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст.)), была обоснованно заподозрена левосторонняя нижнедолевая пневмония. Несмотря на то, что установленный бригадой СМП диагноз в дальнейшем не подтвердился, избранная тактика была правильной. Е.Р.В. был незамедлительно (в 10:35 часов 26.08.2017) доставлен в стационар. Во время транспортировки пациенту с жалобами на нехватку воздуха обоснованно проводилась оксигенотерапия.

Таким образом, дефектов при оказании медицинской помощи Е.Р.В. бригадой СМП 26.08.2017 экспертная комиссия не усматривает.

Изучение медицинской карты стационарного больного №*** из БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» показало, что при поступлении Е.Р.В. в 10:35 часов он был осмотрен дежурным терапевтом, который заподозрил у пациента тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) от 22.08.2017 и незамедлительно на каталке транспортировал его в блок реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) кардиологического отделения.

В БРИТе пациент был без промедлений (в 10:40 часов) осмотрен врачом-кардиологом Т.А.С.., который полноценно собрал анамнез, зафиксировал жалобы пациента на одышку при минимальной физической нагрузке, оценил результаты ЭКГ и правильно сформулировал предварительный диагноз: <данные изъяты>. Далее был составлен адекватный план лабораторного и инструментального обследования. Также было назначено лечение, согласно листу назначения: антикоагулянтная терапия (внутривенное введение гепарина со скоростью 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ), антибактериальная терапия (цефотаксим 1,0- 2 раза в день внутривенно), эластичное бинтование нижних конечностей, парацетомол однократно и ранитидин 150 мг - 2 раза в день.

Также была осуществлена 26.08.2017 в 16:40 часов консультация хирурга (в плане обследования не было), который не выявил признаки острой хирургической патологии, подтвердил ТЭЛА и рекомендовал УЗИ брюшной полости (исследование было выполнено 27.08.2017).

Состояние Е.Р.В. контролировалось врачом кардиологом каждые 4 часа (согласно записям в карте), проводился мониторный контроль жизненно важных функций. Показатели АД, пульса, ЧДД фиксировались в «листке наблюдений больного» каждый час, также осуществлялся контроль выпитой и выделенной жидкости, было отмечено введение гепарина и цефотаксима. Сведений о том, что пациенту было проведено эластичное бинтование нижних конечностей, выданы таблетированные препараты (ранитидин и парацетомол) в «листке наблюдений больного» нет.Парентеральная терапия антикоагулянтами считается целесообразной для пациентов с подозрением на ТЭЛА до подтверждения этого диагноза и для пациентов с невысоким риском неблагоприятного исхода. Лечение нефракционированным гепарином рекомендуется начинать с внутривенного введения 80 ЕД/кг. В последующем проводится внутривенная инфузия гепарина со средней скоростью 18 ЕД/кг/ч под контролем АЧТВ, которое должно поддерживаться на уровне в 1,5-2,5 раза выше нормы. Затем переходят к подкожному введению гепарина 2-4 раза в день в индивидуально подобранной дозе. У больных с тромбоэмболией легочного ствола, главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии с целью профилактики бактериальной пневмонии антибактериальная терапия проводится с первого дня болезни в течение 7-10 суток.

Таким образом, установленные Е.Р.В.. врачом кардиологом Т.А.С. предварительный диагноз, план обследования и лечения экспертная комиссия считает допустимыми.

Из назначенного обследования 26.08.2017 Е.Р.В. было выполнено: рентгенография органов грудной клетки, общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, контроль АЧТВ осуществлялся каждые 4 часа, начиная с 15:00 часов. По результатам обследования было выявлено: увеличение фибриногена (6,7 г/л, при норме 2-4 г/л), снижение АЧТВ (28,4 с, при норме 35-45 с), превышение D-димера более, чем в 5 раз (2640нг/мл, в норме 0 до 500 нг/мл), что подтверждало диагноз ТЭЛА; отрицательный результат тропонина (наличие тропонина свидетельствует о поражении миокарда), а также увеличение креатинина (135 мкмоль/л, при норме 44-97 мкмоль/л).

Таким образом, правильно составленный план обследования не был выполнен полностью, а именно в первую очередь необходимо было произвести КТ-ангиографию легких (для верификации диагноза), ЭхоКГ (для оценки перегрузки правого желудочка сердца и оценки риска неблагоприятных исходов у пациентов с ТЭЛА), дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (для определения источника тромбов, характера их фиксации к сосудистой стенке (фиксированные или флотирующие) для определения тактики лечения). Противопоказаний для проведения указанных исследований у Е.В.Р. не было. Небольшое увеличение креатинина у пациента, не имеющего в анамнезе хронических болезней почек и эпизодов острой почечной недостаточности, не является противопоказанием для проведения КТ с ангиографией легких. В представленных материалах дела имеется информация о том, что УЗДГ сосудов нижних конечностей не была проведена по причине отсутствия соответствующего специалиста, КТ с ангиографией легких - по причине повышения у Е.Р.В. в биохимическом анализе крови креатинина (что якобы является противопоказанием для введения контраста). Причина непроведения ЭхоКГ не указана.

Адекватность антикоагулянтной терапии оценивается по динамике АЧТВ. Оно должно увеличится в 1,5-2 раза выше нормы, т.е. быть в пределах 65-90с. Согласно результатам АЧТВ у Е.Р.В.. этого достигнуто не было (26.08.2017 в 15:00 часов - 40,6с, в 19:00 часов - 44,8с, в 23:00 часа - 50,2с, 17.08.2017 в 04:00 часа - 52,4с, в 08:00 часов - 54,2с), т.е. антикоагулянтная терапия была недостаточной. Общая доза введенного Е.Р.В. гепарина в медкарте не указана, также отсутствует указание периода введения. Пациенту с массой 96кг (указано в медицинской карте) было показано введение около 7680 ЕД гепарина.

Таким образом, были допущены дефекты диагностики (непроведение показанных исследований) и лечения (недостаточная антикоагулянтная терапия). Ответственными за допущенные дефекты являются лечащий врач (26.08.2017 им являлся кардиолог Т.А.С.) и представители администрации БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко», которые должны были обеспечить возможность своевременного проведения всем пациентам показанных исследований.

С утра 27.08.2017 Е.Р.В. был под наблюдением врача кардиолога Г.С.В., который осмотрев пациента в 10:40 часов, отметил тяжелое состояние, нормальные показатели гемодинамики с небольшим учащением сердечного ритма (ЧДД 16 в мин, SpО2 98%, ЧСС 86 в мин, АД 130/70 мм рт. ст.), отсутствие отеков. В 11:00 часов была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением, при которой была подтверждена тромбоэмболия на уровне бифуркации правой и левой легочной артерии с распространением на проксимальные легочные артерии и их разветвления, а также выявлены КТ-признаки инфаркт-пневмонии в сегментах S9-10 правого и левого легкого, S8 левого легкого. После обнаружения уровня окклюзии легочной артерии при КТ-исследовании, т.е. подтверждения предположительного диагноза. Врач должен был сформулировать диагноз, в котором констатировать ТЭЛА, указать дату развития и анатомический уровень окклюзии легочной артерии, вариант течения заболевания, характер сердечной недостаточности (острая или хроническая, степень, функциональный класс) и риск ранней смерти. Для уточнения риска ранней смерти Е.Р.В. необходимо было провести ЭхоКГ (запись об этом в листе назначений имеется), однако фактически исследование проведено не было. Тем не менее, на основании проведенных исследований можно было сделать вывод, что Е.Р.В. относился к группе промежуточно-низкого риска (признаков шока и гипотензии у него не было, тропонин отрицательный, на ЭКГ установлены признаки перегрузки правых отделов сердца). Формулировка правильного диагноза необходима для выработки правильной тактики лечения. Диагноз врачом Г.С.В. сформулирован не был, однако, согласно листу назначений 27.08.2017 было скорректировано лечение Е.Р.В..: в 11:00 часов проведена тромболитическая терапия в ускоренном режиме (Sol. Streptokinazi 1,5 млн ME в/в через инфузомат в течении 2 часов), назначен дигоксин, второй антибиотик (лефлобакт) и повторно назначен гепарин 1000ЕД/час под контролем АЧТВ. Однако в «листке наблюдений больного» нет отметки о введении Е.Р.В. гепарина, записи о введениях дигоксина, цефотаксима, стрептокиназы и лефлобакта имеются.

Согласно данным литературы, тромболитическая терапия позволяет устранить тромботическую обструкцию сосуда и быстро улучшить состояние гемодинамики. Данный метод лечения рекомендован пациентам с ТЭЛА промежуточно-высокого риска и признаками гемодинамической декомпенсации. Рутинное применение тромболитической терапии у пациентов без шока и гипотензии не рекомендуется. Введение нефракционировнного гепарина должно быть остановлено при применении стрептокиназы. Оптимальное время проведения тромболизиса - первые 12 часов после ТЭЛА. Тромболитическая терапия может проводиться в первые 24-48 ч после ТЭЛА. Определенная польза от этого вида лечения может быть получена у пациентов с сохраняющимися симптомами острой сердечной и дыхательной недостаточности и при выполнении тромболизиса через 6-14 суток от возникновения ТЭЛА.

Исходя из вышеизложенного, экспертная комиссия считает, что формально, учитывая анамнестическую давность ТЭЛА около 6 суток, отсутствие у Е.Р.В.. симптомов острой сердечной и дыхательной недостаточности, проведение тромболитической терапии в ускоренном режиме может показаться нецелесообразным, однако, судя по результатам КТ органов грудной полости с контрастированием (наличие в устьях магистральных и сегментарных ветвей легочных артерий тромбов - «наездников» с массивной окклюзией, сосудов), молодой возраст пациента (для которого характерны достаточно большие компенсаторные возможности с нивелировкой симптомов сердечно-легочной недостаточности) проведение тромболитической терапии было обоснованно и необходимо. Перед началом процедуры следовало провести ЭхоКГ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, обеспечить консультацию пациента сердечно-сосудистым хирургом, врачом-анестезиологом-реаниматологом, сформулировать диагноз и определить дальнейшую тактику лечения комиссионно с указанными специалистами.

Назначение второго антибиотика при диагностике инфаркт-пневмонии по данным КТ было допустимо.

Таким образом, при оказании медицинской помощи Е.Р.В. врачом Г.С.В. были допущены дефекты диагностики (непроведение показанного обследования ЭхоКГ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, консультаций сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога).

28.08.2017 (в понедельник) в 09:30 часов, согласно записям в медицинской карте, Е.Р.В. был впервые осмотрен совместно лечащим врачом Маклаковым А.Е. и Г.Г.А., исполнявшей на тот момент обязанности заведующей отделением. Состояние Е.Р.В. было прежним - тяжелым, гемодинамика стабильная, отеков нет. После осмотра был сформулирован неполный диагноз: <данные изъяты>, без указания уровня окклюзии легочной артерии, характера течения ТЭЛА, характера и функционального класса сердечной недостаточности, риска ранней смерти. В тот же день 28.08.2017 была выполнена ЭхоКГ с допплеровским анализом, при которой выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца, характерные для ТЭЛА (расширение правого желудочка (размер полости 40,8 мм, при норме до 30 мм), трикуспидальная регургитация II-III степени, повышение давления в легочной артерии). Результаты ЭхоКГ не были прокомментированы в дневниковых записях лечащего врача, диагноз скорректирован не был. УЗДГ сосудов нижних конечностей не проводилась, сведений об эластичном бинтовании нижних конечностей нет.

В листе назначений имеются записи, датированные 28.08.2017, о необходимости проведения Е.Р.В. УЗДГ сосудов нижних конечностей, об отмене внутривенного введения гепарина и назначении четырехкратного подкожного введения гепарина. Однако в «листке наблюдений больного» отсутствуют отметки о выполнений ФИО193 подкожных инъекций гепарина, то есть проводилась ли пациенту антикоагулянтная терапия гепарином определить невозможно.

С 18:30 часов 28.08.2017 до 07:30 часов 29.08.2017 Е.Р.В. находился под наблюдением врача Т.А.С.., о чем в медицинской карте были сделаны соответствующие записи, состояние пациента оставалось тяжелым, имелись жалобы на слабость, отмечались нормальные показатели гемодинамики (ЧДД 18 в мин, SpО2 98%, АД 100/70 мм рт. ст.) на фоне учащения сердцебиения до 98 в минуту, повышение температуры тела до 37,2°С.

В дневное время 29.08.2017 Е.Р.В. осматривался Маклаковым А.Е. и Г.Г.А.., дневниковые записи сходные, коррекции диагноза и лечения в них не зафиксировано, хотя в листе назначений дописано азитромицин антибиотик) 500 мг - 1 раз в день, диклофенак 3,0 внутримышечно на ночь. В «листке наблюдений больного» за 29.08.2017 отсутствовали отметки о выполнении Е.Р.В. указанных назначений, а именно гепарина, диклофенака, азитромицина, имелись лишь записи о введении лефлобакта, цефотаксима, дигоксина дважды в день. В любом случае назначение нового лекарственного препарата должно быть сначала обоснованно в дневниковой записи, а затем внесено в лист назначений. Указанное несоответствие является дефектом ведения медицинской документации. Ввиду того, что в «листке наблюдений больного» отсутствуют отметки о выполнении Е.Р.В. антикоагулянтной терапии гепарином, назначенной врачом, установить проводилась ли эта терапия в действительности можно только следственным путем. Назначение третьего антибиотика экспертная комиссия считает необоснованным.

С 18:30 часов 29.08.2017 до 07:00 30.08.2017 Е.Р.В. находился под наблюдением врача О.Г.Д., о чем в медицинской карте были сделаны соответствующие записи, состояние пациента оставалось тяжелым, имелись жалобы на слабость, отмечались нормальные показатели гемодинамики (ЧДЦ 18 в мин, SpО2 98%, АД 110/70 мм рт. ст.) на фоне учащения сердцебиения до 94 в минуту.

30.08.2017 в 09:30 часов пациент был осмотрен консилиумом врачей (заместитель главного врача по медицинской части Г.И.Ю.., заведующий отделением хирургии №2 Б.Д.А., заведующей отделением пульмонологии К.Е.Д.., и.о. заведующей отделением неотложной кардиологии № 1 Г.Г.А.., врач-кардиолог Маклаков А.Е.). В состав комиссии необходимо было включить сердечно-сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога. Состояние пациента было расценено как средней тяжести: «...перкуторно над всей поверхностью грудной клетки легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. SpО2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 90 в мин. АД 130/80 мм pт. ст...», были осмотрены нижние конечности, видимых признаков тромбоза вен нижних конечностей не описано. Решением консилиума был сформулирован диагноз: «Основной: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии от 22.08.17 (идиопатическая). Тромболизис препаратом «стрептокиназа» от 27.08.17. Осложнения основного: Двухсторонняя инфаркт-пневмония. ЛCH II ст.» и было рекомендовано продолжить антикоагулянтную, антибактериальную терапию, провести дообследование: ОАК, биохимические показатели крови, коагулограмма, УЗДГ сосудов нижних конечностей, КТ органов грудной клетки. Сформулированный диагноз экспертная комиссия считает неполным, так как в нем не отражены: уровень окклюзии легочной артерии, характер течения ТЭЛА, характер и функциональный класса сердечной недостаточности, риск ранней смерти. Утверждение «идиопатическая» ТЭЛА экспертная комиссия считает не обоснованным, так как диагностический поиск источника тромбоэмболов не был произведен – дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей не было выполнено. В протоколе консилиума не была дана оценка показателей свертывающей системы и адекватности антикоагулянтной терапии. Следовало увеличить их дозировку для достижения целевых значении МНО в 1,6 и АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). В системе гемокоагуляции регистрировался небольшой сдвиг в сторону умеренной гипокоагуляции (см. таблицу №1). Тем не менее необходимо было уточнить, почему в «листке наблюдений больного» отсутствовали записи о проведении Ефремову Р.В. антикоагулянтной терапии (гепарина и др.).

30.08.2017 в листе назначений отмечено назначение варфарина 2,5 мг - 2т. в 18:00 часов, при этом подкожное введение гепарина не отменялось, указанное сочетание допустимо. По-прежнему, в «листке наблюдений больного» отсутствовали записи о проведении Е.Р.В.. инъекций гепарина.

С 18:30 часов 30.08.2017 до 07:00 часов 31.08.2017 Е.Р.В. находился под наблюдением врача Г.С.В., состояние пациента расценивалось, как средней тяжести, показатели гемодинамики (ЧДД 16 в мин; SpО2 98%, АД 120/80 мм рт. ст.) на фоне учащения сердцебиения до 96, повышение температуры тела до 37,7°С. около 18:30 у пациента появились жалобы на боли в икроножных мышцах, в связи с чем он был осмотрен хирургом, который данных за острую хирургическую патологию не выявил. Е.Р.В. необходимо было в срочном порядке провести УЗДГ сосудов нижних конечностей для исключения наличия флотирующего тромба в венах нижних конечностей, организовать консультацию сосудистого хирурга, однако это произведено не было.

31.08.2017 после совместного осмотра Маклаковым А.Е. и Г.Г.А.. пациент был переведен из БРИТ в общую палату.

Как уже было указано выше, Е.Р.В. относился к группе пациентов промежуточно-низкого риска ранней смерти. Такие пациенты подлежат лечению в стационарных условиях. Формально, больной, не требующей кислородной поддержки, со стабильной гемодинамикой, в отсутствии выраженной дыхательной недостаточности в покое, с отрицательным тропонином и отсутствием высокой легочной гипертензии не требует нахождения в реанимационном отделении. Однако, учитывая появление накануне жалоб на боли в икроножных мышцах, повышение температуры, неясного вопроса о наличии тромбов в венах нижних конечностей, перевод в общую палату из БРИТ документированных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза (результат дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей), консультации сердечно-сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога был не обоснован.

Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения у Е.Р.В. в 12:15 31.08.2017 были проведены правильно и в полном объеме. Следует отметить, что согласно записям в медицинской карте, реанимационные мероприятия проводил врач Маклаков А.Е., у которого отсутствует сертификат по анестезиологии-реаниматологии.

Таким образом, при оказании медицинской помощи Е.Р.В. в БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» были допущены дефекты диагностики, тактики, лечения, ведения медицинской документации, организации работы кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии (подробно изложены в пункте 3.2).

Также экспертная комиссия считает необходимым указать на дефекты патологоанатомического исследования, допущенные патологоанатомом Б.В.С.:

- не проведено макроскопическое исследование вен нижних конечностей для установления источника тромбоэмболов;

- не осуществлен забор вен нижних конечностей для гистологического исследования;

- в описательной части протокола патологоанатом указывает «...в просветах магистральных отделов легочных артерий обтурирующие тромбы, которые легко извлекаются из сосудов. В более мелких разветвлениях артерий также тромботические массы темно-красного цвета...», не уточняя размеры тромбов, а в клинико-патологическом эпикризе появляются размеры тромбов: «По клинико-анатомическим данным, причиной смерти Е.Р.В., 33 лет, наступила вследствие массивной тромбоэмболии легочных артерий, источником которой, учитывая крупный диаметр тромбоэмболов (1,5-2 см), явились вены нижних конечностей».

Указанные дефекты не позволили экспертной комиссии установить источник тромбоэмболов и однозначно высказаться о причинах рецидива тромбоэмболии легочной артерии у Е.Р.В. 31.08.2017.

В приемном отделении БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» 26.08.17 в 10:35 часов Е.Р.В. был обоснованно выставлен диагноз: <данные изъяты>

Указанный диагноз соответствовал данным анамнеза заболевания, клиническим симптомам и результатам последующих исследований (ЭКГ, КТ- ангиография легких, ЭхоКГ, гистологическое исследование ткани легких).

Оказание медицинской помощи Е.Р.В. в приемном отделении БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» соответствовало общепринятым правилам и стандартам оказания медицинской помощи по профилю его заболевания: был правильно установлен диагноз и пациент в экстренном порядке транспортирован на каталке в блок реанимации и интенсивной терапии.

Согласно записям в представленной медицинской карте, 26.08.2017 Е.Р.В. после первичного осмотра врачом кардиологом в БРИТ был установлен предварительный диагноз: <данные изъяты>, на этапе предварительного диагноза (до получения всех результатов обследования) экспертная комиссия считает указанную формулировку допустимой, так как основное заболевание было диагностировано верно.

28.08.2017 после совместного обхода с зав. отделением был установлен диагноз: <данные изъяты>. Данный диагноз являлся неполным, в нем отсутствовало указание уровня окклюзии легочной артерии, несмотря на наличие результатов проведенного КТ органов грудной полости с контрастированием, характера течения ТЭЛА, характера и функционального класса сердечной недостаточности, оценки риска ранней смерти. Правильная формулировка диагноза необходима для избрания правильной тактики лечения.

29.08.2017 диагноз оставался без изменения.

30.08.2017 после консилиума врачей диагноз был несколько скорректирован: «<данные изъяты> Указанная формулировка также была неполной (нет указания характера течения ТЭЛА характера и функционального класса сердечной, недостаточности, риска ранней смерти). Кроме того, экспертная комиссия считает необоснованным установление «идиопатической» ТЭЛА, так как диагностический поиск источника тромбоэмболов не был выполнен (УЗДГ сосудов нижних конечностей проведено не было).

31.08.2017 в 12:11 часов после ухудшения состояния Е.Р.В. диагноз был дополнен: <данные изъяты>

В заключительном клиническом диагнозе 31.08.2017 (после смерти пациента) указано: <данные изъяты> После патологоанатомического исследования трупа Е.Р.В. был сформулирован патологоанатомический диагноз (окончательный): <данные изъяты> Судя по протоколу патологоанатомического исследования, «флеботромбоз вен нижних конечностей» обнаружен не был, так как патологоанатом не исследовал вены нижних конечностей.

Таким образом, ТЭЛА подтверждена клиническими данными, результатами инструментального обследования, патологоанатомического исследования трупа, повторного гистологического исследования в рамках настоящей экспертизы. Флеботромбоз вен нижних конечностей не подтвержден в представленных медицинских документах объективными данными осмотра, результатами УЗДГ сосудов (не проводилось), патологоанатомическим исследованием (вены нижних конечностей не исследовались.

Оказание медицинской помощи Е.Р.В. при нахождении на стационарном лечении в кардиологическом отделении № 1 БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» не соответствовало общепринятым правилам и стандартам оказания медицинской помощи по профилю его заболевания (ТЭЛА), а именно:

- неполная диагностика (не установлен источник тромбоэмболии, не проведено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, пациент не был осмотрен сердечно-сосудистым хирургом и врачом-анестезиологом-реанимарологом);

- недостаточная антикоагулянтная терапия (в листе назначений гепарин указан, а в «листке наблюдений больного» нет отметки о выполнении назначения; судя по «листку наблюдений больного», гепарин вводился однократно утром 26.08.2017 внутривенно через инфузомат 1000 ЕД в час, в течение какого времени не указано; судя по результатам анализов, желаемый результат АЧТВ достигнут не был); отсутствие указаний на проведение эластичного бинтования нижних конечностей;

- перевод пациента из БРИТ в общую палату кардиологического отделения без предварительного проведения УЗДГ сосудов нижних конечностей и исключения наличия флотирующих тромбов.

Причина тромбоэмболии ветвей легочных артерий у Е.Р.В. - тромбоэмбол, который образовался в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца и далее с током крови попал в легочный ствол и легочные артерии, вызвав их окклюзию. Данный вывод подтверждается нормальной анатомией сердечно-сосудистой системы (кругов кровообращения) и этиопатогенезом тромбоэмболии легочной артерии.

Поиск источника тромбоэмболов (конкретного венозного сосуда, где образовался тромб и откуда оторвался, став тромбоэмболом) ни при жизни, ни после смерти Е.Р.В. не производился, поэтому по имеющимся данным определить источник тромбоэмболов не представляется возможным.

Е.Р.В. во время нахождения на стационарном лечении в кардиологическом отделении №1 БСМП в период с 26.08.2017 по 31.08.2017:

- выполнено: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, эхокардиография;

- не проводились: дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; флебография нижней конечности ретроградная, флебография верхней конечности ретроградная, ангиография легочной артерии и ее ветвей; сцинтиграфия легких; определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия).

Сцинтиграфия легких, магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, ангиография легочной артерии и ее ветвей используются для диагностики ТЭЛА, в связи с проведением КТ-ангиографии легких и обнаружением ТЭЛА, проведение указанных исследований было нецелесообразным.

Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия) необходимо для оценки уровня оксигенации (насыщения кислородом) в органах и тканях. Е.Р.В. проводилось мониторирование SpО2, которое также характеризует насыщение кислородом, поэтому непроведение оксиметрии было допустимым и не оказало влияние на постановку окончательного диагноза и тактику лечения.

Непроведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; флебографии нижней конечности ретроградной, флебографии верхней конечности ретроградной не позволило определить источник тромбообразования, что оказало существенное влияние на тактику лечения и в какой-то мере могло способствовать наступлению рецидива тромбоэмболии. В случае наличия у Е.Р.В. флотирующих, эмболоопасных форм венозного тромбоза, ему было противопоказано назначение системной тромболитической терапии, необходимо было обсудить возможность селективного тромболизиса (тромбов в легочной артерии) и хирургического лечения источника тромбов, возможно, установку кава-фильтров.

Противопоказаний для проведения всех указанных инструментальных исследований у Ефремова Р.В. не было.

Е.Р.В. относился к группе пациентов промежуточно-низкого риска ранней смерти. Такие пациенты подлежат лечению в стационарных условиях. Формально, больной, не требующей кислородной поддержки, со стабильной гемодинамикой, в отсутствии выраженной дыхательной недостаточности в покое, с отрицательным тропонином и отсутствием высокой легочной гипертензии не требует нахождения в реанимационном отделении. Однако, учитывая появление накануне жалоб на боли в икроножных мышцах, повышение температуры, нерешенного вопроса о наличии тромбов в венах нижних конечностей, перевод в общую палату из БРИТ без документированных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза (результат дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей), без рекомендаций эластичного бинтования нижних конечностей, без консультаций сердечно-сосудистого хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога, без контрольного КТ органов грудной полости с контрастированием (рекомендованного консилиум 30.08.2017) был несколько преждевременным.

Имелись основания для проведения вышеперечисленных диагностических мероприятий и дальнейшего комиссионного определения тактики лечения Е.Р.В.

По имеющимся данным определить, как преждевременный перевод из БРИТ повлиял на течение основного заболевания, экспертная комиссия не может, так как источник тромбоэмболии и непосредственная причина рецидива ТЭЛА не установлены.

Дефекты патологоанатомического исследования и дефекты диагностики не позволили экспертной комиссии установить источник тромбоэмболов и однозначно высказаться о причинах рецидива тромбоэмболии легочной артерии у Е.Р.В. 31.08.2017.

Причиной рецидива ТЭЛА стал повторный отрыв тромба (из невыявленного источника) и повторная окклюзия легочных артерий. Повторному отрыву тромба могли способствовать:

- трбмболитическая терапия (не представляется возможным исключить «синдром рикошета» - осложнение, развивающееся после тромболитической терапии стрептокиназой при отсутствии дальнейшей антикоагулянтной терапии - в медицинской карте нет подтверждения, что Е.Р.В. вводился гепарин с 28.08.2017 по 31.08.2017);

- недостаточная антикоагулянтная терапия (в инструкции по применению стрептокиназы указано: «...во избежание реокклюзии сосудов допускается повышение тромбинового времени в 2-4 раза, АЧТВ - в 1,5-2,5 раза. С учетом этого необходимо вводить соответствующее количество гепарина - 0,5-1 тыс ЕД/ч до получения нужных цифр АЧТВ);

- отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей;

- «натуживание» пациента в процессе акта дефекации (согласно материалам дела, со слов родственников, рецидив ТЭЛА произошел непосредственно после посещения Е.Р.В. туалета). Необходимо отметить, что это могло произойти и при нахождении пациента в БРИТ.

Таким образом, что именно привело к рецидиву ТЭЛА (повторному отрыву тромба из невыявленного источника) по имеющимся данным установить не представляется возможным.

Исход тромбоэмболии легочных сосудов зависит от калибра закрытого сосуда и от состояния сердечной деятельности. При быстром закрытии ствола или обеих ветвей легочной артерии наступает моментальная смерть в результате острой правожелудочковой недостаточности. Смертельный исход может наступить при закрытии эмболом и более мелкой ветви от рефлекторной остановки сердца. Согласно записям в медицинской карте, в целом неотложная медицинская помощь Е.Р.В. в период с 12.15 до 13.06 часов 31.08.2017 оказывалась верно. Следует отметить, что у Маклакова А.Е. (судя по записям в карте, реанимационные мероприятия проводил он) отсутствует сертификат врача-анестезиолога-реаниматолога.

Нормативным правовым актом, утвердившим стандарт специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий, является Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 N 873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий».

Он включает нозологии, соответствующие кодам МКБ: I26 Легочная эмболия; I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце (имела место у Е.Р.В.); I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце. Указанный документ не содержит информации, регламентирующей порядок и объем мероприятий при остановке кровообращения, обусловленной острой правожелудочковой недостаточностью в связи с рецидивом ТЭЛА.

В документах Минздрава РФ нет государственно узаконенных Приказов, национальных клинических рекомендаций, методических рекомендаций, регламентирующих действия при остановке кровообращения и проведении сердечно-легочной реанимации. Последним наиболее репрезентативным документом, имеющим, однако, рекомендательный характер, является учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей «Сердечно-легочная реанимация». Данное учебное пособие освещает современное состояние проблемы остановки кровообращения, сердечно-легочной и церебральной реанимации.

В соответствии с данным пособием рассматриваемый случай попадает под категорию алгоритма действий в случае определения ритма, не поддающегося дефибрилляции (асистолия, электромеханическая диссоциация). В этих случаях при проведении реанимационных мероприятий рекомендовано не проводить попыток дефибрилляции, которые только увеличат повреждение миокарда; дефибрилляция противопоказана.

При оказании медицинской помощи Е.Р.В. в БУЗ ОО «БСМП им. Н.А. Семашко» в период времени с 26.08.2017 по 31.08.2017 были допущены дефекты диагностики, лечения, ведения медицинской документации, организации работы кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии:

- дефекты диагностики: не проведена консультация сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, не выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей.

- дефекты лечения: недостаточная антикоагулянтная терапия, отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей.

- дефект тактики - преждевременный перевод пациента из БРИТ в общую палату кардиологического отделения.

- дефект ведения медицинской документации - несоответствие записей в листе назначений и в листке наблюдений больного, отсутствие контроля за выполнением назначений.

- дефект организации работы кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии - согласно приложению №12 к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918н, рекомендованы штатные нормативы: врач-анестезиолог- реаниматолог - 5,14 на 6 коек палаты реанимации и интенсивной терапии, 1 должность врача ультразвуковой диагностики и 1 должность врача функциональной диагностики на отделение.

Дефекты оказания медицинской помощи могут расцениваться как вред, причиненный здоровью человека, только при ухудшении состояния здоровья человека, обусловленного дефектами оказания медицинской помощи (п.25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда здоровью причиненного здоровью человека (приложение к приказу №194н от 24.04.08 Минздравсоцразвтия). В данном случае ухудшение состояния Е.Р.В. было обусловлено рецидивом ТЭЛА, основной причиной которого явилось наличие в организме Е.Р.В. невыявленного источника тромбоэмболов. Согласно п. 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 24.04.2008 года №194н: «... ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью» и судебно-медицинской оценке по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не подлежит.

Рецидив острой тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии, приведший к смерти Е.Р.В., является следствием имевшейся до поступления в стационар 26.08.2017 у него патологии - хронической тромбоэмболией легочной артерии из невыявленного источника.

Между хронической тромбоэмболией легочной артерии из невыявленного источника и наступлением смерти Е.Р.В. имеется прямая причинно-следственная связь.

При правильном оказании медицинской помощи Е.Р.В. (полноценной диагностике, адекватной антикоагулянтной терапии, обоснованном тромболизисе), учитывая промежуточный низкий риск ранней смерти, имелись шансы на сохранение жизни Е.Р.В.

Однако так как правильно оказанная медицинская помощь была лишь условием, которое могло прервать течение патологического процесса, то установленные дефекты оказания медицинской помощи с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Е.Р.В. не состоят.

Установление причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи в форме невыполнения диагностических и лечебных процедур (так называемое «бездействие») не относится к компетенции судебно-медицинских экспертов. Эксперты компетентны только зафиксировать наличие подобного дефекта медицинской помощи (т. 2 л.д.260-352);

- заключение комиссии экспертов от 28.02.2019 №53/19, из которой следует, что после изучения материалов уголовного дела, медицинских документов на имя Е.Р.В., 33 лет, экспертная комиссия пришла к следующим выводам.

Установленный диаметр тромба 1,5-2 см не может служить критерием для определения источника.

Поиск источника тромбоэмболов (конкретного венозного сосуда, где образовался тромб и откуда оторвался, став тромбоэмболом) ни при жизни, ни после смерти Ефремова Е.Р.В. не производился, поэтому по имеющимся данным определить источник тромбоэмболов не представляется возможным.

Определить вероятность (в процентном выражении) источника тромбоэмболии ветвей легочной артерии Е.Р.В. не представляется возможным.

Из представленных медицинских документов усматривается, что у Е.Р.В. имела место тромбоэмболия легочной артерии. Лечение в подобных случаях проводится по алгоритму лечения пациента с ТЭЛА, а не по алгоритму установления локализации источника тромбоэмбола.

При гистологическом исследовании препаратов легких от трупа ФИО2 с применением специальных окрасок (по Ван-Гизону, на эластику по Грам-Вейгерту, MSB на фибрин) были выявлены свежие тромбы и организовавшиеся тромбы давностью более 3-4 месяцев. На основании этого можно высказаться о давности ТЭЛА и о ее рецидивирующем течении, но не о скорости образования тромба. У Е.Р.В. имела место хроническая рецидивирующая ТЭЛА (не менее 4 месяцев).

При лечении Е.Р.В. не проведена консультация сосудистого хирурга, не выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, проводилась недостаточная антикоагулянтная терапия, отсутствовало эластичное бинтование нижних конечностей, осуществлен преждевременный перевод пациента из БРИТ в общую палату кардиологического отделения.

В клинических рекомендациях по лечению ТЭЛА отсутствуют указания о назначении слабительных средств у пациентов с ТЭЛА.

Очевидно для предупреждения «натуживания» пациента при дефекации необходимо применять разъяснительные меры, а в случае наличия у пациента жалоб на затруднения при дефекации рекомендовать клизму.

Официально утвержденной методики производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз не существует.

Судебно-медицинская экспертиза компетентна определять только медицинскую составляющую причинно-следственной связи. Прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случаях, когда выявленная причина заболевания (травмы) закономерно влечет за собой какие-либо последствия для больного.

В настоящем случае, у Е.Р.В. имело место заболевание - хроническая тромбоэмболия легочной артерии. Это заболевание характеризуется рецидивирующим течением, то есть может развиться повторный эпизод тромбоза легочной артерии.

Таким образом, декомпенсация острой правожелудочковой недостаточности с последующей остановкой кровообращения, приведшая к смерти Е.Р.В.., явилась следствием рецидива имевшегося у пациента до поступления в стационар заболевания - хронической тромбоэмболии легочной артерии.

Поэтому, с медицинской точки зрения, между хронической (рецидивирующей) тромбоэмболией легочной артерии и наступлением смерти Е.Р.В, имеется прямая причинно-следственная связь.

При рассмотрении правильности оказания медицинской помощи экспертизой выявляются дефекты оказания медицинской помощи. Это могут быть дефекты действия (неверное выполнение какого-то действия, в том числе повлекшие за собой нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды), а также дефекты бездействия (невыполнение какого-то диагностического или лечебного действия).

Прямая причинно-следственная связь, с медицинской точки зрения, устанавливается только между дефектами оказания медицинской помощи из категории действия и наступлением последствий (в том числе смерти) для пациента, и только в том случае, если действия врачей причинили пациенту какие-либо повреждения, т.е. если имело место причинение вреда здоровью проведенной медицинской помощью (например, при повреждении органа в связи с нарушением техники операции; отравлении и т.п.).

Дефекты оказания медицинской помощи из категории бездействия врачей, с медицинской точки зрения, являются не причиной, а условием неблагоприятного или благоприятного исхода. Правильное оказание медицинской помощи могло бы прервать прямую причинно-следственную связь между заболеванием и наступлением последствий (смерти). Однако само по себе наступление смерти обусловлено прогрессированием заболевания, имевшегося у пациента до обращения за медицинской помощью, которое закономерно реализовалось бы в случае неоказания медицинской помощи. Поэтому дефекты медицинской помощи способствовали наступлению смерти, не предотвратив естественное прогрессирование болезни, но с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи между заболеванием и наступлением смерти не находятся.

Тактика лечения ТЭЛА зависит от клинической картины и сроков образования ТЭЛА, а не от вида тромба.

«Тромболитическая терапия, недостаточная антикоагулянтная терапия, отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей» были лишь условиями для реализации неблагоприятного исхода заболевания, на фоне которых, но не вследствие которых произошел отрыв тромба.

В пункте 3.6. «Заключения эксперта №130/18» от 25.09.2018 указано: «Дефекты патологоанатомического исследования и дефекты диагностики не позволили экспертной комиссии установить источник тромбоэмболов и однозначно высказаться о причинах рецидива тромбоэмболии легочной артерии у Е.Р.В. 31.08.2017.

Причиной рецидива ТЭЛА стал повторный отрыв тромба (из невыявленного источника) и повторная окклюзия легочных артерий.

Повторному отрыву тромба могли способствовать:

- тромболитическая терапия (не представляется возможным исключить «синдром рикошета» - осложнение, развивающееся после тромболитической терапии стрептокиназой при отсутствии антикоагулянтной терапии);

- недостаточная антикоагулянтная терапия (в инструкции по применению стрептокиназы указано: «...во избежание реокклюзии сосудов допускается повышение тромбинового времени в 2-4 раза, АЧТВ - в 1,5-2,5 раза. С учётом этого необходимо вводить соответствующее количество гепарина - 0,5-1 тыс ЕД/ч до получения нужных цифр АЧТВ);

- отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей;

Таким образом, что именно привело к рецидиву ТЭЛА (повторному отрыву тромба из невыявленного источника) по имеющимся данным установить не представляется возможным».

В пункте 3.6. «Заключения эксперта №130/18» от 25.09.2018 указано: «Рецидив острой тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии, приведший к смерти Е.Р.В., является следствием имевшейся до поступления в стационар 26.08.2017 у него патологии - хронической тромбоэмболии легочной артерии из невыявленного источника.

При правильном оказании медицинской помощи Е.Р.В.. (полноценной диагностике, адекватной антикоагулянтной терапии, обоснованном тромболизисе), учитывая промежуточный низкий риск ранней смерти, имелись шансы на сохранение жизни Е.Р.В.

При повторном прочтении пунктов 3.6. и 3.10. экспертная комиссия не усматривает никаких противоречий. До поступления в стационар у Е.Р.В. имелась ТЭЛА, судя по наличию в сосудах легких организовавшихся тромбов, давностью более 3-4 месяцев. Следовательно, в организме имелся и источник тромбоэмболов - тромбоз вен. Причиной очередного рецидива ТЭЛА стал очередной отрыв тромба из неустановленного источника (тромбоза вен). Соответственно, между хронической (рецидивирующей) тромбоэмболией легочной артерии и наступлением смерти Е.Р.В. имеется прямая причинно-следственная связь. Дефекты оказания медицинской помощи были лишь условиями для реализации неблагоприятного исхода заболевания, на фоне которых, но не вследствие которых произошел отрыв тромба (т. 3 л.д.161-277);

- копию должностной инструкции врача-кардиолога палаты реанимации и интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии №1 БУЗ Орловской области «БСМП им. Н.А. Семашко» (т. 1 л.д. 86-88);

- протокол осмотра документов от 008.08.2019, согласно которому осмотрена медицинская карта стационарного больного № 12812/983 на имя Е.Р.В. (т. 4 л.д. 214-277);

Допрошенная в судебном заседании эксперт В.Ю.Д. пояснила, что комиссией экспертов выявлены дефекты оказания медицинской помощи Е.Р.В. в форме бездействия и установлена причина смерти пациента – заболевание хроническая тромбоэмболия.

Выводы заключений поддержала.

Стороной защиты в обоснование доводов о невиновности подсудимого, кроме его показаний, представлены следующие доказательства.

Показания свидетелей:

- Т.Р.Н. о том, что проводил документарную проверку, в ходе которой исследовал медицинскую карту пациента Е.Р.В. и выявил нарушения при оказании медицинской помощи, выразившиеся в непроведении дуплексного сканирования вен нижних конечностей и их компрессии, которые не повлияли на исход заболевания и на выбор тактики лечения. Выводы, содержащиеся в акте проверки и заключении, поддержал.

- З.Т.А. о том, что работает медицинской сестрой в БСМП, в августе 2017 года – в должности процедурной медицинской сестры в отделении кардиологии № 1, куда из реанимации перевели пациента Е.Р.В.., со строгим пастельным режимом. В день перевода из палаты интенсивной терапии видела пациента, сидящим в коридоре с супругой в часы приема, и сделала замечание по поводу нарушения постельного режима.

- Л.Ю.Ю. о том, что работает палатной медицинской сестрой кардиологического отделения № 1 БСМП, куда перевели из реанимации Е.Р.В.. и в этот же день им был нарушен постельный режим. Он находился в коридоре с супругой, где ему стало плохо, после чего его отвезли обратно в реанимацию. Во время проведения реанимационных мероприятий ноги Е.Р.В. были забинтованы.

Письменные доказательства:

- копия паспорта набора реагентов для определения АЧТВ, из которого следует, что минимальные показатели нормальных значений 24,3 и 25,4 сек (т. 5 л.д. 235);

- копия перевода паспорта набора реагентов для определения АЧТВ (т. 5 л.д. 236-237);

- копия паспорта набора реагентов для определения АЧТВ, из которого следует, что минимальный показатель нормального значения 24 сек (т. 5 л.д. 63-64);

- копия журнала регистрации коагулограмм с 14 июня по 14 сентября 2017 года, в котором указаны показатели АЧТВ Е.Р.В. (т. 5 л.д. 238-244);

- заключение специалиста № 90/19, согласно которому при рецензировании протокола патологоанатомического вскрытия № 499, установлено, что исследование проведено не в полном объеме, некачественно, вопреки приказам Минздрава. Причина смерти не установлена.

- копия протокола ВК от 22.09.2017 № 41, из которого следует, что лечение пациента Е.Р.В. проводилось в полном объеме в соответствии с диагнозом и имеющимися лабораторно-инструментальными данными, имеющие место дефекты не повлияли на течение заболевания (т. 1 л.д. 181-183);

- копия положения организации деятельности кардиологического отделения № 1 с палатой реанимации и интенсивной терапии (т. 4 л.д.162-165);

- сведения об остатках товаров на складе, согласно которым по состоянию на 26.08.2017 на складе БСМП имелся в наличии 71 эластичный бинт 10см х 5м.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Л.А.М. пояснил, что при проведении экспертизы установил дефект в оказании медицинской помощи Е.Р.В. в виде непроведения УЗИ вен нижних конечностей, который в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти больного не состоит, так как не установлен источник тромбообразования.

Судом также исследовалась медицинская карта стационарного больного Е.Р.В.., содержание которой надлежащим образом и в полном объеме изложено в заключениях экспертов и приведено выше.

Показания свидетеля З.А.А. данные в судебном заседании, и ее оглашенные показания, данные в ходе предварительного следствия, суд не приводит в приговоре, так как при их оценке руководствуется положениями ст. 87, 88 и 252 УПК РФ.

Оценив вышеизложенные доказательства в их совокупности, суд считает установленными следующие обстоятельства, имевшие место в период инкриминируемого подсудимому Маклакову А.Е. деяния.

В силу положений ст. 14 УПК РФ бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подсудимого, лежит на стороне обвинения, все сомнения в виновности подсудимого, которые не могут быть устранены, толкуются в его пользу, а обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

Маклаков А.Е. с 01.10.2016 работал в должности врача-кардиолога палаты реанимации и интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии №1 БСМП.

В своей профессиональной деятельности при оказании медицинской помощи пациентам Маклаков А.Е. должен руководствоваться Конституцией РФ, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, в том числе от 15.11.2012 № 918н, от 09.11.2012
№ 873н, от 10.05.2017 № 203н, Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), должностной инструкции врача-кардиолога ПРИТ отделения неотложной кардиологии №1 БСМП.

Однако при оказании медицинской помощи Е.Р.В., доставленному в БСМП 26.08.2017 в 10.35 час., госпитализированному в отделение неотложной кардиологии № 1 с предварительным диагнозом: <данные изъяты>, Маклаков А.Е. допустил дефекты лечения и диагностики при оказании медицинской помощи.

Маклаков А.Е., с 09 час. 30 мин 28.08.2017 до 13 час.06 мин 31.08.2017, являясь лечащим врачом Е.Р.В.., находясь в отделении неотложной кардиологии № 1 БСМП по адресу: г. Орел, ул. Матвеева, д. 9, достоверно установил у последнего клиническую картину ТЭЛА, двухсторонней инфаркт-пневмонии, легочно-сердечной недостаточности II степени средней тяжести, будучи обязанным в силу своих профессиональных обязанностей оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь по специальности, используя современные методы диагностики и лечения, с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, устанавливать диагноз на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, организовывать и контролировать проведение необходимых диагностических исследований и процедур, не надлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности, достоверно зная, что 26.08.2017 Е.Р.В. дежурным врачом назначено проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, предусмотренного п. 2 Приказа Минздрава России от 09.11.2012 № 873н, т.е. Стандартом медицинской помощи при ТЭЛА, которое на 28.08.2017 выполнено не было, не выяснил причину его непроведения, 28.08.2017 вновь назначил проведение дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, однако как лечащий врач не организовал и не проконтролировал его проведение.

Кроме того Маклаков Е.А. в указанный период лечения Е.Р.В. с учетом характера заболевания не принял мер к обеспечению эластичного бинтования нижних конечностей последнего.

В дальнейшем Маклаков А.Е. в 09.30 часов 31.08.2017, достоверно зная о появлении накануне у Е.Р.В.. жалоб на боли в икроножных мышцах, повышении температуры тела, без проведения дуплексного сканирования сосудов, без документарных данных об отсутствии признаков флотирующего флеботромбоза, без консультации врача сосудистого хирурга, без рекомендаций эластичного бинтования, принял решение о переводе и перевел Е.Р.В. из ПРИТ отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП в общую палату отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП.

В итоге в период с 09.30 часов 28.08.2017 по 13.06 часов 31.08.2017 врач – кардиолог ПРИТ отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП Маклаков А.Е., находясь на своем рабочем месте в названном отделении по адресу: г. Орел, ул. Матвеева, д. 9, при оказании медицинской помощи Е.Р.В. не провел дуплексное сканирование сосудов для установления источника образования тромба и не обеспечил эластичное бинтование нижних конечностей последнего, после чего перевел Е.Р.В. из ПРИТ отделения неотложной кардиологии № 1 БСМП в общую палату того же отделения, где в результате рецидива ТЭЛА, вследствие отрыва тромба из неустановленного источника, невыявленного при оказании медицинской помощи, 31.08.2017 в 13.06 часов в лечебном учреждении наступила смерть Е.Р.В.

Таким образом между допущенными Маклаковым А.Е. дефектами оказания медицинской помощи Е.Р.В. и последствиями в виде смерти последнего отсутствует причинно-следственная связь.

К указанному выводу суд пришел по следующим основаниям.

Факты непроведения дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей и консультации врача сосудистого хирурга, а также перевода в общую палату из ПРИТ нашли свое подтверждение в судебном заседании и не оспаривались ни стороной защиты, ни подсудимым.

Полагая доказанным факт отсутствия эластичного бинтования нижних конечностей Е.Р.В.., суд исходит из показаний потерпевших и свидетелей, которые посещали его в период лечения ежедневно и не имеют поводов для оговора медицинских работников, а показания медицинских сестер об обратном отвергает, поскольку проведение данной процедуры входит в их обязанности и с Маклаковым А.Е. они состоят в служебных отношениях, поэтому заинтересованы в подтверждении факта проведения данного вида лечения.

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под причинением смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее специальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, и для квалификации необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствиями в виде смерти.

Таким образом, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Доказательства, исследованные в судебном заседании, как каждое в отдельности, так и в их совокупности, не позволяют суду сделать вывод о наличии причинно-следственной связи между бездействием врача Маклакова А.Е. и смертью пациента Е.Р.В.. Более того суд учитывает заключения судебно-медицинских экспертов, согласно выводам которых непосредственной причиной смерти Ефремова Р.В. стал рецидив тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии с декомпенсацией острой правожелудочковой недостаточности с последующей остановкой кровообращения; рецидив острой тромбоэмболии магистральных ветвей легочной артерии, приведший к смерти Е.Р.В.., является следствием имевшейся у него до поступления в стационар 26.08.2017 патологии – хронической тромбоэмболии легочной артерии из невыявленного источника; что именно привело к рецидиву ТЭЛА (повторному отрыву тромба из невыявленного источника) по имеющимся данным установить не представляется возможным; правильно оказанная медицинская помощь была лишь условием, которое могло прервать течение патологического процесса, а установленные дефекты оказания медицинской помощи с медицинской точки зрения в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Е.Р.В. не состоят.

При этом бесспорных и достаточных доказательств того, что в случае проведения Е.Р.В. исследования сосудов нижних конечностей, консультации врача-сосудистого хирурга и применения эластичного бинтования с оставлением в ПРИТ, не привело к его смерти, стороной обвинения не приведено и судом не установлено.

Доводы подсудимого стороной обвинения не опровергнуты, а, напротив, подтверждаются исследованными доказательствами, помимо заключений экспертов.

Представленные стороной защиты и истребованные следователем в ходе предварительного следствия копии паспортов набора реагентов для определения АЧТВ с референтными значениями 24-35 сек, свидетельствуют об адекватности проведенной антикоагулянтной терапии и достижении целевых значений АЧТВ, поэтому суд не усматривает в действиях Маклакова А.Е. дефекта лечения, а именно недостаточной антикоагулянтной терапии.

Более того суд признает заслуживающими внимания доводы стороны защиты, в том числе об обстоятельствах, способствовавших повторному отрыву тромба, и указывающие на невиновность Маклакова А.Е.: о «натуживании» пациента в процессе акта дефекации и нарушении постельного режима Е.Р.В., что нашло свое подтверждение в ходе судебного заседания, в том числе в показаниях потерпевшей Е.Е.И., о самостоятельном посещении уборной, выходе Ефремова Р.В. из палаты и перемещении по коридору отделения перед ухудшением состояния 31.08.2017; о проведении лечения Е.Р.В.., в инкриминируемый подсудимому период, другими врачами, а также наличии диагностических и лечебных дефектов при оказании ими медицинской помощи; о возможности возникновения «рикошетных» тромбозов на фоне антикоагулянтной и тромболитической терапии; о возможности образования тромба 1,5-2 см не только в сосудах нижних конечностей и неустановлении его источника у Е.Р.В..; о возможном летальном исходе в условиях ПРИТ.

Доказательства, предоставленные стороной обвинения, а именно приведенные выше показания потерпевших, свидетелей и письменные доказательства, подтверждают лишь факт нахождения Е.Р.В. на лечении в БСМП и оказания медицинской помощи, а именно проведение либо непроведение определенных лечебных и диагностических мероприятий.

Таким образом в действиях М.А.Е. отсутствует состав преступления, предусмотренный ч. 2 ст. 109 УК РФ.

При таких обстоятельствах суд считает необходимым подсудимого М.А.Е. по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, оправдать на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ за отсутствием в его действиях состава преступления.

Гражданский иск не заявлен.

Вопрос о вещественных доказательствах суд разрешает по правилам ст. 81 УПК РФ.

Процессуальные издержки отсутствуют.

Руководствуясь ст. 302, 305 и 306 УПК РФ,

приговорил:

Маклакова А.Е. по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, оправдать на основании п. 3 ч. 2
ст. 302 УПК РФ за отсутствием состава преступления.

Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении Маклакову А.Е. отменить.

На основании ст. 134 УПК РФ признать за Маклаковым А.Е. право на реабилитацию.

Вещественное доказательства после вступления приговора в законную силу - медицинскую карту стационарного больного на имя Е.Р.В.. № 12812/983 хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в Орловский областной суд в течение 10 суток со дня провозглашения.

Председательствующий А.А. Третьяков