Гражданский кодекс часть 1

ТИТОВА АНДРЕЯ ВЛАДИМИРОВИЧА, родившегося ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, гражданина РФ, получившего высшее образование, женатого, имеющего двух малолетних детей, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ гг. рождения, работающего в ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница №1» врачом-хирургом, военнообязанного, не судимого, зарегистрированного в <адрес>, проживающего в <адрес>, избрана мера пресечения в виде подписки о невыезде, под стражей не содержался,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л :

Титов А.В. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в Ленинском районе г.Новосибирска при следующих обстоятельствах.

В период времени с 21 часа 45 минут 19.11.2018 до 00 часов 20 минут 20.11.2018 оперирующий врач-хирург хирургического отделения № 1 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (далее по тексту – ГБУЗ НСО «ГКБ № 34») Титов А.В., являясь медицинским работником, при проведении оперативного вмешательства «Диагностическая лапароскопия» и последующей «Лапаротомии» пациентке Потерпевший № 3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, причинил ей смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Титов А.В. прошел обучение по специальности «Лечебное дело» и 20.06.2003 решением Государственной аттестационной комиссии Амурской государственной медицинской академии ему была присвоена квалификация врача и выдан диплом о высшем медицинском образовании № ДВС 1358566.

Титов А.В. прошел интернатуру по специальности «Хирургия» в МУЗ «Городская больница №1» г. Братск и 30.06.2004 ему была присвоена квалификация «Хирурга», выдано удостоверение № 100.

В период с 01.12.2010 по 28.12.2010 Титов А.В. прошел курсы повышения квалификации по программе дополнительного профессионального образования «Эндоскопическая хирургия», о чем ему выдано свидетельство о повышении квалификации.

В период с 19.05.2014 по 14.06.2014 Титов А.В. прошел обучение в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по повышению квалификации по специальности «Хирургия» и решением экзаменационной комиссии он был допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Хирургия» (сертификат №).

Таким образом, Титов А.В. в своей профессиональной деятельности должен знать, как врач-хирург, требования, входящие в квалификационную характеристику, предусмотренную Приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», а также соблюдать и уметь применять общепринятые в клинической практике методики и техники.

Титов А.В. в соответствии с приказом № 281-дк главного врача ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» от 30.06.2017 назначен на должность врача-хирурга хирургического отделения № 1 стационара с 01.07.2017.

В соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга хирургического отделения № 1, утвержденной 16.01.2017 главным врачом ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» Свидетель №1, Титов А.В. должен:

- знать законы Российской Федерации и иные нормативные правовые акты по вопросам здравоохранения; методы оказания лекарственной и неотложной медицинской помощи; теоретические основы по избранной специальности, по организационной, диагностической, консультативной, лечебной, профилактической работе; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения; условия взаимодействия с другими врачами-специалистами, различными службами, учреждениями, организациями ( п. 1.3);

- оказывать вверенным больным постоянную, экстренную и неотложную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (п. 2.1);

- знать и уметь на практике применять современные (апробированные) методы и средства диагностики и лечения больных (п.2.4).

Таким образом, Титов А.В. имел высокий и необходимый уровень образования и квалификации, и в силу этого, а также в силу своих должностных и профессиональных обязанностей обладал возможностью и должен был, и мог обеспечить качественный и своевременный уровень обследования, операционного вмешательства и лечения больных в соответствии с диагнозом и степенью тяжести пациента и с учетом требований ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

19.11.2018 в 14 часов 49 минут в ГБУЗ Новосибирской области «ГКБ № 34», расположенную по ул. Титова, д.18, поступила Потерпевший № 3 на лечение в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый аппендицит? Пельвиоперитонит?».

В 21 час 45 минут 19.11.2018 Потерпевший № 3 назначена операция «Диагностическая лапароскопия» по экстренным показаниям, проведение которой поручено врачу-хирургу Титову А.В.

Оперирующий врач-хирург Титов А.В. при проведении 19.11.2018 в 21 час 45 минут осмотра Потерпевший № 3 перед оперативным вмешательством дооперационного планирования, имея соответствующую профессиональную квалификацию, обязан был оценивать все необходимые критерии для определения методики и техники проведения операции – «Диагностической лапароскопии», при которой риск осложнений повышается в случае уже имевшихся в прошлом операций на органах брюшной полости (после них остаются спайки, т.е. сращения, непредсказуемо изменяющие расположение и подвижность внутренних органов).

Титов А.В. в нарушение общепринятой в практике хирургических стационаров методике проведения «Лапароскопии» в ходе дооперационного планирования, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения смерти пациентке Потерпевший № 3, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть указанные последствия и предпринять меры для их предотвращения, исполняя свои профессиональные обязанности ненадлежащим образом, не организовал своевременное и квалифицированное обследование и осмотр пациентки, не оценил все необходимые критерии и индивидуальные свойства организма – ранее перенесенные пациенткой операции на брюшной полости, подозрения на наличие спаечного процесса в брюшной полости, неправильно выбрал методику вхождения в брюшную полость вместо «Открытой лапароскопии», позволяющей не повредить органы, подпаянные к передней брюшной стенке и крупных забрюшинных сосудов (в том числе брюшной аорты), избрал «слепой» метод проникновения в брюшную полость.

Проявляя преступную небрежность, оперирующий врач-хирург Титов А.В. 19.11.2018 в период времени с 21 часа 55 минут до 22 часов 05 минут, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности при проведении оперативного вмешательства пациентке Потерпевший № 3, в нарушение общепринятой методики проведения операции – «Диагностической лапароскопии», выполнил вход в брюшную полость в нетипичной точке, при этом нарушил технику введения в брюшную полость иглы Вереша под углом 30 градусов к передней брюшной стенке, почти параллельно позвоночнику, хотя по общепринятой методике необходимо вводить под углом 45‑60 градусов к горизонту и перпендикулярно коже. После введения иглы Вереша Титов А.В. в нарушение общепринятой методики отпустил переднюю брюшную стенку, которую можно было отпускать только после того, как в брюшную полость будет введен достаточный объем газа, который увеличивает свободное пространство в брюшной полости и не позволяет концу иглы повредить жизненно важные органы. Врачом-хирургом Титовым А.В. в брюшную полость пациентки Потерпевший № 3 было введено не более 1,5 литров газа, тогда как в соответствии с общепринятой в практике хирургических стационаров методикой проведения лапароскопии необходимо введение 2,5-3 литров. Также оперирующим врачом-хирургом Титовым А.В. при проведении Потерпевший № 3 «Диагностической лапароскопии», не было проведено трех обязательных и необходимых проб на правильное положение иглы Вереша.

Нарушение общепринятых в практике хирургических стационаров правил проведения «Лапароскопии» оперирующим врачом-хирургом Титовым А.В. привели к повреждению иглой Вереша брюшной аорты пациента Потерпевший № 3, от чего у неё развилось массивное кровотечение.

Таким образом, Потерпевший № 3 оперирующим врачом-хирургом Титовым А.В. было причинено повреждение аорты при проведении «Диагностической лапароскопии», которое на основании п. 6.1.26 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н, расценивается как тяжкий вред здоровью.

В период времени с 22 час 05 минут 19.11.2018 до 00 часов 20 минут 20.11.2018 оперирующий врач-хирург Титов А.В. при проведении открытой операции – «Лапаротомии» в нарушение Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» не обеспечил надежный временный гемостаз (остановку кровотечения), не наложил сосудистый шов на поврежденную им брюшную аорту Потерпевший № 3, хотя данные умения входят в квалификационную характеристику врача-хирурга.

Допущенные оперирующим врачом-хирургом Титовым А.В. дефекты оказания медицинской помощи Потерпевший № 3 привели к её смерти, которая наступила в 11 часов 50 минут 20.11.2018 в ГБУЗ НСО «ГКБ № 34».

Смерть Потерпевший № 3 наступила от острой массивной кровопотери вследствие повреждения брюшной аорты при проведении диагностической лапароскопии, обоих легких при катетеризации подключичных вен, осложненной развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром) и синдрома массивной гемотрансфузии. Повреждение аорты при проведении «Диагностической лапароскопии» находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Потерпевший № 3

В судебном заседании подсудимый Титов А.В. вину в совершении преступления не признал, указав, что принимал решение не он, пациентку увидел в операционной уже в наркозе, исполнял приказ ответственного хирурга, выразил свое мнение, до этого уже проводилось оперативное вмешательство в объеме лапароскопии, сказал, что возможен спаечный процесс, либо нарушение физиологии внутренних органов, ему сказали делать операцию.

В судебном заседании подсудимый Титов А.В. показал, что он имеет опыт практики в хирургии 16 лет, опыта в сосудистой хирургии не имеет, им были предприняты все возможные доступные меры для спасения жизни пациентки. Он пациентку до операции не осматривал, не был ознакомлен с медицинской документацией пациентки, такой возможности не имел, так как занимался другими пациентами в приемном покое. Он был вызван из приемного покоя ответственным хирургом Свидетель №9 для проведения диагностической лапароскопии с целью установления диагноза - аппендицит и пальвеоперитонит, эти два диагноза были под вопросом, показана была диагностическая лапароскопия с целью подтверждения диагноза - либо хирургическая патология, либо патология органов малого таза, то есть гинекологическая патология. Отказаться от проведения операции он не имел права, поскольку в этом случае в отношении него могли составить рапорт об отказе от указаний ответственного хирурга.

Он помылся в предоперационной, зашел в операционную, пациентка была в наркозе, в операционной присутствовали ответственный хирург Боженова и гинеколог Билевич, мед. сестра подготавливала инструменты, необходимые для оперативного вмешательства. При подготовке операционного поля он увидел полулунный разрез выше пупка, то есть пациентке ранее проводилось оперативное вмешательство в органы брюшной полости. Предыдущая операция - это противопоказание относительное, а не абсолютное.

Для создания первичного пневмоперитонеума как обычно воспользовался иглой Вереша, отступив от рубца, учитывая, что после первого оперативного вмешательства может возникнуть спаечный процесс в брюшной полости, отступил 3 см от старого послеоперационного рубца, разрезал на 3-4 мм кожу скальпелем, под углом 60-70 градусов ввел кистевым движением иглу Вереша в брюшную полость, создав первичный пневмоперитонеум в объеме около 3 литров СО2 углекислого газа, после этого разрез кожный был расширен и установлен троакар с лапароскопом.

На инсуфляторе, как обычно, 14-15 мм ртутного столба, начал проводить диагностическую лапароскопию. При визуальном осмотре выявил наличие крови в малом тазу и наличие острого флегмонозного аппендицита. Моментально перешел на лапаротомию, сразу были обнаружены спайки, которые он рассек. Спайки возникают между передней брюшной стенкой и внутренними органами, тем самым изменяя нормальную анатомию внутренних органов брюшной полости.

Такая ситуация для любого хирурга - шок, он сразу обнаружил повреждение – ранение аорты, сразу наложил зажимы, остановил кровотечение, еще понадобилась тампонада, пытался несколько раз сам ушить дефект, но не получалось, было принято решение, чтобы не усугубить ситуацию, не раскроить стенки кровеносного сосуда, продолжить гемостаз и вызвать сосудистого хирурга.

Во время операции до приезда сосудистого хирурга на аорте был достигнут гемостаз, кровотечение было остановлено.

Свидетель №9 не могла дозвониться сосудистому хирургу, который долго ехал. Приехал сосудистый хирург Свидетель №13, вместе они ушили аорту обвивным непрерывным швом полипропиленовыми нитками, кровотечение было остановлено, произведен окончательный гемостаз. После ушивания аорты сосудистый хирург покинул операционную.

Потом он выполнил ревизию гематомы брызжейки тонкой кишки, гематома не нарастала, дефект был ушит, выполнил ревизию гематомы малого таза, гематома не нарастала, задренировал правую плевральную полость, потому что на рентгенологическом снимке было наличие гидропневмоторекса, выполнил аппендектомию, отросток был флегмонозно изменен, гиперемирован, напряжен, с налетом фебрина, сразу параллельно с этим пациентке проводилась гемотрансфузия эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмой.

У пациентки развился ДВС синдром, который характеризуется несколькими стадиями, образованием тромбов, параллельно с несвертываемостью крови. Все пациенты разные, все зависит от индивидуальных качеств организма, 4 стадия данного синдрома – восстановительная, либо неблагоприятный исход. Все мероприятия купирования ДВС синдрома были предприняты анестезиологической бригадой, от него ничего не зависело. Далее он произвел дренирование брюшной полости, установил два дренажа, послойно ушил лапаратомную рану, уже с гинекологом.

Для дальнейшего лечения и наблюдения пациентка была госпитализирована в палату отделения реанимации интенсивной терапии.

На основании ст.276 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные Титовым А.В. на стадии предварительного расследования, из которых следует, что дежурным врачом приемного покоя Свидетель №9 были нарушены все стандарты оказания медицинской помощи с диагнозом: «аппендицит под вопросом» при оказании медицинской помощи пациенту Потерпевший № 3 В соответствии с данными стандартами при поступлении пациента с таким диагнозом необходимо в течение двух часов снять диагноз, либо оперировать. В условиях клинической больницы каждого пациента, поступившего в дневное рабочее время, должен осматривать заведующий отделением, по записи в истории болезни Потерпевший №2 этого сделано не было.

Дежурным хирургом Свидетель №9, которая занималась данной пациенткой, в анамнезе жизни не было указано, что пациентке ранее проводилась лапароскопическая операция.

Он находился в приемном покое, принимая пациентов, был вызван Свидетель №9 в операционную для проведения оперативного вмешательства Потерпевший №2. Пациентка находилась в наркозе. До проведения оперативного вмешательства он не осматривал пациентку, не собирал жалобы, анамнез, не проводил объективный осмотр. Свидетель №9 были выставлены показания к проведению данной операции.

Прибыв в операционную, при осмотре в области живота, им был обнаружен рубец выше пупка. Он задал вопрос Свидетель №9, почему его не предупредили, что пациентке ранее проводилось оперативное вмешательство. Свидетель №9 ответила, что необходимо проводить лапароскопию для исключения гинекологической патологии (пельвиоперитонит?). Он высказал Боженовой свое опасение в связи с возможными осложнениями при проведении данного оперативного вмешательства. Свидетель №9 ответила, что она является ответственным хирургом, сама решает о проведении всех оперативных вмешательств, настояла на проведении лапароскопии. В случае если бы он отказался от проведения операции, то был бы уволен из больницы.

У него не было времени для подбора щадящего метода проведения лапароскопии пациентке Потерпевший № 3, так как пациентка была в наркозе. По указанию Свидетель №9 им была проведена лапароскопия, все стандарты данного вмешательства были соблюдены.

Но в результате диагностической лапароскопии, учитывая спаечный процесс и нарушение физиологии внутренних органов после ранее проведенной лапароскопической операции, произошло повреждение стенки абдоминального отдела аорты с развитием внутрибрюшного кровотечения. Им почти мгновенно была сделана лапаротомия, выявлено данное осложнение, были наложены зажимы на поврежденный участок аорты, с остановкой кровотечения и для улучшения эффекта на данный поврежденный участок были наложены тампоны с прижатием. Сразу же в это время пациентке началось вливание одногруппной крови и плазмы, физиологических растворов для восполнения водно-электролитных нарушений и восполнения кровопотери.

После проведения лапаротомии Свидетель №9 начала вызывать сосудистого хирурга. До прибытия сосудистого хирурга проводились все возможные мероприятия по остановке кровотечения, наложению сосудистого шва и коррекции водно-электролитных нарушений, а также был удален аппендицит. До приезда сосудистого хирурга Свидетель №13 в больницу прибыл заведующий хирургическим отделением Свидетель №2, однако в операционную он не заходил.

Совместно с сосудистым хирургом выполнен обвивной сосудистый шов, произведен окончательный гемостаз. Лапаротомная рана ушита послойно, для дальнейшего лечения и наблюдения пациентка переведена в палату отделения реанимации и интенсивной терапии.

В данной ситуации с пациенткой Потерпевший № 3 он делал все возможное с применением имеющихся у него навыков, до приезда сосудистого хирурга кровотечение им было остановлено и им проводились попытки наложения сосудистого шва в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (т. 4 л.д. 128-130, 137-139, 143-146).

Приведенные показания в судебном заседании подсудимый Титов А.В. подтвердил.

Выслушав участвующих в судебном заседании лиц, исследовав материалы дела, суд приходит к выводу о доказанности вины подсудимого Титова А.В. в совершении преступления.

Потерпевший Потерпевший №2 в судебном заседании показал, что 19.11.2018 утром супруга – Потерпевший № 3 сообщала о боли в животе. Затем супруга сообщила, что вызвала скорую помощь и её госпитализируют в ГКБ №34. После работы он навестил супругу в приемном покое больницы, она осталась в больнице. В течение вечера супруга по телефону ему сообщала, что с врачом договорилась, оперативных вмешательств делать не будут.

На следующий день ему от врача стало известно, что ситуация плохая. Он приехал в больницу, разговаривал с Свидетель №2 и Свидетель №3, ему сообщили, что была сильная кровопотеря, случилась ошибка. Позже в больницу подъехали родственники, по телефону заведующий отделением Федоровский сообщил, что супруга умерла.

На основании ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные Потерпевший №2 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что он давал аналогичные показания, уточнял, что 19.11.2018 в 07 часов 35 минут супруга прислала ему смс-сообщение о том, что у неё сильно болит живот. 19.11.2018 примерно в 14 часов 00 минут ему супруга сказала, что скорой помощью её транспортируют в ГКБ № 34. 19.11.2018 примерно в 15 часов 30 минут супруга сообщила, что она находится ГКБ № 34. 19.11.2018 примерно в 16 часов 03 минут он приехал в больницу, в приемном покое супругу осматривал дежурный врач. Со слов жены он понял, что ей выставили диагноз – подозрение на перитонит, аппендицит.

Через некоторое время супруга позвонила ему и попросила поговорить с врачами, чтобы ей не делали лапароскопию.

19.11.2018 примерно в 20 часов 00 минут жена ему сообщила, что договорилась с врачом, чтобы ей не проводили лапароскопию.

20.11.2018 в 10 часов ему нейрохирург ФИО сообщил, что супруга в плохом состоянии. Он приехал в больницу, Свидетель №2 сказал, что жена находится в реанимации в критическом состоянии, у неё сильное кровотечение, несвертываемость крови, синдром ДВС. Заместитель главного врача по медицинской части Свидетель №3 ему сообщил, что супруга находится в коме в критическом состоянии. Свидетель №2 сказал, что во время лапароскопии Потерпевший № 3 повредили крупную артерию, после чего бригада врачей, проводивших операцию, вызвали сосудистых хирургов, пытались ушить артерию и переливали кровь, однако кровотечение не останавливалось, наступила смерть. Свидетель №3 сообщил, что врачи признают факт повреждения артерии во время операции (т.3 л.д.91-96).

Приведенные показания в судебном заседании потерпевший Потерпевший №2 подтвердил.

Представитель потерпевшего Ерина И.Ю. показала в судебном заседании, что в конце 2018 года от Стибикиной Ю.А. она узнала о смерти в ГКБ № 34 женщины.

Потерпевшая Потерпевший №1 в судебном заседании показала, что сестра – Потерпевший № 3 19.11.2018 ей сообщила о болях в животе. Затем ей стало известно, что сестру скорой помощью увезли в ГКБ 34 и госпитализировали. Вечером Потерпевший №2 ей сообщил, что Потерпевший № 3 хотели сделать диагностическую лапароскопию, но Потерпевший № 3 просила операцию не делать.

Утром 20.11.2018 от Потерпевший №2 ей стало известно, что Потерпевший № 3 находится в реанимации в тяжелом состоянии. Примерно в 11 часов 30 минут она около больницы встретилась со Потерпевший №2, Свидетель №4, в это время Потерпевший №2 по телефону сказали, что Потерпевший № 3 скончалась.

Они зашли к Свидетель №2, который сказал, что во время операции Потерпевший № 3 повредили крупную артерию, ее пытались несколько раз реанимировать, но она погибла. Свидетель №3 сказал, что вину врача не отрицает.

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные Потерпевший №1 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что она давала аналогичные показании, уточняла, что 19.11.2018 в 12 часов 30 минут Потерпевший № 3 ей сообщила о том, что у неё сильные боли в животе. 19.11.2018 примерно в 13 часов Потерпевший № 3 ей сообщила, что вызвала скорую помощь. Позже от Потерпевший №2 она узнала, что Потерпевший № 3 положили в ГКБ № 34. Вечером Потерпевший №2 сказал, что Потерпевший №3 назначили лапароскопию, но она не хочет делать, договорилась с врачами, чтобы не делали операцию. 20.11.2018 в 10 часов ей Потерпевший №2 сообщил, что Потерпевший №3 находится в реанимации в критическом состоянии. Примерно через 30 минут Потерпевший №2 ей сообщил, что Потерпевший №3 не дышит, не могут остановить кровотечение. Около 11 часов 30 минут Потерпевший №2 сообщили, что Потерпевший №3 умерла.

От Свидетель №2 они узнали, что Потерпевший №3 во время операции повредили крупную артерию, не смогли остановить кровь, у Потерпевший №3 не сворачивалась кровь, она умерла.

Позже от Свидетель №3 она слышала, что он не отрицает вину хирурга, проводившего операцию.

В последующем она узнала, что во время лапароскопии хирург повредил сестре крупный кровеносный сосуд – аорту, которая располагается в забрюшинном пространстве.

Ранее сестре проводились 2 гинекологические операции (т. 3 л.д. 104-107, 113-115).

Представитель потерпевшего Стибикина Ю.А. показала в судебном заседании, что 20.11.2018 она узнала о смерти Потерпевший № 3 в ГКБ № 34.

В судебном заседании на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №19 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что её сын Потерпевший №2 был женат на Потерпевший № 3

19.11.2018 около 10 часов Потерпевший №3 по телефону сообщила, что сильно болит живот. Через полчаса Потерпевший №3 сообщила, что вызвала бригаду скорой помощи. Примерно в 13 часов прибывший врач скорой помощи сказала, что у Потерпевший №3 подозрение на аппендицит и госпитализировала Потерпевший №3 в ГКБ № 34. Вечером сын ей сообщил, что Потерпевший №3 оставили в больнице для наблюдения.

20.11.2018 она, Свидетель №4, ее супруг Потерпевший №2 поехали в больницу, Потерпевший №2 сообщил, что Потерпевший №3 находится в реанимации в критическом состоянии. Через некоторое время Свидетель №4 ей сообщила, что Потерпевший №3 умерла.

Впоследствии от сына ей стало известно, что в ходе проведения лапароскопии хирург повредил аорту, в результате чего образовалось массивное кровотечение, последствием которой стала смерть Потерпевший №3 (т. 3 л.д. 120-122).

В судебном заседании на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №20 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что его дочь Потерпевший № 3 20.11.2018 умерла в ГКБ №34.

19.11.2018 дочь – Потерпевший № 3 ему сообщила, что сильно болит живот. Примерно в обеденное время дочь бригадой скорой медицинской помощи увезли в больницу № 34.

20.11.2018 в обеденное время родственница сообщила, что наступила смерть Потерпевший № 3

В последующем от Потерпевший №2 он узнал, что во время лапароскопии хирург повредил аорту Потерпевший № 3, в результате чего образовалось обильное кровотечение и наступила смерть (т. 3 л.д. 123-125).

В судебном заседании на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №4 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что её брат Потерпевший №2 женат на Потерпевший № 3

19.11.2018 около 11 часов от мамы - Свидетель №19 ей стало известно, что у Потерпевший №3 болит живот. Примерно в 14 часов она узнала, что Потерпевший №3 бригадой скорой медицинской помощи увезли в ГКБ № 34.

19.11.2018 вечером брат сказал, что Потерпевший №3 оставили в больнице.

Утром 20.11.2018 брат сообщил, что Юле проводили операцию, делали переливание крови, самостоятельно Потерпевший №3 не дышит, находится в искусственной коме.

Она приехала в больницу, Потерпевший №2 сообщили, что Потерпевший №3 умерла.

От Свидетель №3 они узнали, что Потерпевший №3 повредили аорту, врачи вызвали сосудистого хирурга. У Юли не сворачивалась кровь, ей делали переливание крови, Потерпевший №3 умерла. Свидетель №3 не отрицал вину хирурга, проводившего операцию (т. 3 л.д.126-128).

В судебном заседании на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №5 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что 19.11.2018 около 20-22 часов ей позвонила подруга - Потерпевший № 3, сказала, что находится в больнице № 34, её госпитализировали с диагнозом – аппендицит, готовят к операции (т.3 л.д. 129-131).

В судебном заседании на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №21 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что 19.11.2019 она была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ № 34, в той же палате лежала Потерпевший №3, у той было подозрение на аппендицит. Примерно в 21 час Потерпевший №3 вышла из палаты и не возвращалась (т.3 л.д. 133-136).

В судебном заседании на основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №22 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что он работает в ГКБ № 34 младшим медицинским братом. 19.11.2018 он присутствовал во время операции пациентке Потерпевший № 3, которая умерла 20.11.2018 (т. 4 л.д.2-4).

В судебном заседании свидетель Свидетель №6 показала, что работает заведующей отделением анестезиологии - реаниматологии ГКБ №34. Она находилась на дежурстве, её экстренно вызвали в операционную, где проводилась операция, развилось внутрибрюшное кровотечение, были начаты реанимационные мероприятия, в ходе операции хирург Титов А.В. останавливал кровотечение. Она стала помогать выполнять реанимационные мероприятия, которые уже проводились врачами анестезиологами и хирургами.

Анестезиолог ей сообщила, что во время лапароскопии произошло массивное внутрибрюшное кровотечение, которое привело к остановке сердечной деятельности. В ходе реанимационных мероприятий хирург пояснил, что есть кровотечение из аорты.

Объёмом проведенных переливаний невозможно оценить, остановлено ли кровотечение.

Около 2 часов ночи больная транспортировалась из операционной в реанимацию только после остановки кровотечения хирургическим способом, по окончанию операции хирурги констатировали, что кровотечение остановилось.

Мероприятия по переливанию крови, компонентов крови и растворов, поддерживающих жизнь, по предотвращению ДВС синдрома, велись с момента начала кровотечения и продолжались до 11 часов дня, до последней минуты жизни пациента. У Потерпевший № 3 развился ДВС синдром, который заключается в нарушении функции свертываемости крови.

Потерпевший № 3 скончалась в реанимации в 11-10 – 11-45 вследствие остановки сердечной деятельности, вызванной перенесенным шоком и развившейся тяжелой кровопотерей.

Считает, что врачами, хирургами, которые находись в реанимации, были предприняты все меры для спасения пациентки.

На основании ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №6 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что свидетель давала аналогичные показания, уточняла, что врач анестезиолог-реаниматолог Свидетель №7 и сестра-анестезистка Свидетель №8 принимали участие в операции Потерпевший № 3

Незамедлительно в первые пять минут после констатации кровотечения у Потерпевший № 3, 19.11.2018 в 22 часа 10 минут, врачом Свидетель №7 был дополнительно установлен катетер, а затем в 22 часа 40 минут Свидетель №7 установила еще один дополнительный катетер.

19.11.2018 она находилась на дежурстве в качестве врача анестезиолога-реаниматолога. В первые минуты от начала лапаротомии она вошла в операционную, хирург Титов А.В. принимал меры к остановке кровотечения. Она и Свидетель №7 совместно продолжили реанимационные мероприятия, которые заключались в проведении непрямого массажа сердца, нагнетании плазмозамещающих растворов и компонентов крови в вены.

В общей сложности реанимационные мероприятия велись с 22 часов 07 минут 19.11.2018. К 22 часам 50 минутам состояние больной было стабилизировано, несмотря на продолжающееся кровотечение, к указанному времени объем теряющейся крови достаточно хорошо восполнялся. Хирурги Свидетель №9 и Свидетель №11 сменили её и Свидетель №7 на проведении непрямого массажа сердца. Реанимационные мероприятия Потерпевший № 3 проводились в полном объеме до 23 часов.

Сосудистый хирург приступил к работе после 24 часов. До приезда сосудистого хирурга, до 00 часов 20 минут хирург Титов А.В. предпринимал меры по остановке кровотечения, Свидетель №7 проводила переливание плазмозамещающих растворов, компонентов крови, проводила мероприятия по улучшению функционирования организма.

В 23 часа 20 минут выполнено дренирование плевральной полости справа (выполняет хирург, но скорее всего не Титов А.В., поскольку он не покидал пациентку, останавливал кровотечение).

В 00 часов 20 минут 20.11.2018 прибыл сосудистый хирург, до 01 часа сосудистым хирургом проводилось ушивание аорты и остановка кровотечения. В 01 час 45 минут пациентке выполнена аппендэктомия. С 23 часов сердечная деятельность улучшилась. Хирург дренировал плевральную полость слева в 02 часа 20.11.2018.

Операция завершена 20.11.2018 в 03 часа 40 минут, в 04 часа Потерпевший № 3 транспортировали в реанимационное отделение. 20.11.2018 в 04 часа 30 минут ею оставлены записи в карте о переливании крови. Совместно с Свидетель №15 они согласовали лечение пациентки в реанимации.

Состояние пациентки было критическое, в 09 часов 50 минут 20.11.2018 Свидетель №10 внесла запись о проведенном осмотре в 08 часов 30 минут. В 10 часов 55 минут был проведен консилиум, состояние больной было расценено, как крайне тяжелое, продолжена интенсивная терапия.

20.11.2018 в 10 часов 20 минут была остановка сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия. В 11 часов 15 минут произошла повторная остановка сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия, но в течение 30 минут восстановления сердечной деятельности не наступило, поэтому была констатирована биологическая смерть, реанимационные мероприятия были прекращены в 11 часов 50 минут (т.3 л.д. 164-168).

Приведенные показания в судебном заседании свидетель Свидетель №6 подтвердила.

В судебном заседании свидетель Свидетель №11 показал, что работает врачом хирургом в ГКБ № 34, в день событий он находился на работе, в дежурную бригаду входили Свидетель №9, Титов, Свидетель №12. Поступила пациентка Потерпевший №2, диагноз проверялся между острым аппендицитом и перитонитом, пациентка согласила на операцию, пациентку подали в операционную, дали наркоз, Свидетель №9 позвала Титова, сказала, нужно делать операцию, начать с лапароскопии.

Титов прошел в операционную, он (Свидетель №11) находился в ординаторской. Затем позвонили из операционной, сказали, что срочно нужна помощь. Когда он вошёл в операционную, Титов А.В. проводил лапаротомию, останавливал кровотечение.

Он (Свидетель №11) занимался сердечно-легочной реанимацией вместе с реаниматологами-анестезиологами и переливанием крови, Титов А.В. наложил зажимы на аорту и тампонировал место прокола аорты. Кровотечение из аорты было остановлено сосудистыми зажимами и тампонированием салфетками, но из раны было не сильное диффузное капиллярное кровотечение.

Затем приехал сосудистый хирург, который ушил дефект аорты, кровотечение было остановлено.

Далее была выполнена аппендэктомия, был флегмонозный аппендицит, также было выполнено дренирование грудной клетки и брюшной полости, пациентка в тяжелом состоянии была переведена в отделение реанимации.

На основании ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №11 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что операция Потерпевший № 3 проводилась 19.11.2018, в операционной он видел, что оперирующий хирург Титов А.В. проводил лапаротомию.

Он знал, что Титов А.В. проводил диагностическую лапароскопию, поскольку вечером 19.11.2018 в ординаторской видел, как Свидетель №9 сообщила Титову А.В., что необходимо проводить лапароскопическую операцию. В его присутствии разговоров, споров, обсуждений между Титовым А.В. и Свидетель №9 о целесообразности проведения операции не было.

Ранее Свидетель №9 ему сообщала, что в отделении находится пациентка с не уточненным диагнозом, имелись сомнения: либо у нее острый аппендицит, либо гинекологическая патология. Пациентка не соглашалась на проведение операции. В период времени 20 час – 21 час 19.11.2018 Потерпевший № 3Свидетель №9 сообщила, что согласна на проведение операции. Пациентку стали готовить на операцию.

Во время операции Потерпевший № 3, когда он вошел в операционную, увидел в брюшном пространстве пациентки большое количество крови, предположил, что был поврежден сосуд брыжейки или аорта. Пациентке проводили реанимационные мероприятия. Непрямой массаж сердца делали поочередно он и Свидетель №9, реаниматологи занимались переливанием крови. В общей сложности пациентке перелили примерно 10 литров крови.

За весь период проведения реанимационных мероприятий удавалось восстановить сердечно-легочную деятельность пациентки.

Приехав, сосудистый хирург приступил к ушиванию аорты, из дефекта аорты кровь больше не фонтанировала, но имелось небольшое диффузное кровотечение в брюшной полости, развивался ДВС-синдром.

Когда сосудистый хирург, которому ассистировал Титов А.В., завершил операцию, Титов А.В. перешел на аппендэктомию.

Во время проведения операции Титовым А.В. было проведено дренирование плевральной полости пациентки.

После наложения операционных швов, по завершении лапаротомии пациентка была переведена в отделении реанимации.

20.11.2018 он узнал, что в реанимации наступила смерть пациентки.

Пациентке ранее проводилась лапароскопия, у пациентки могли быть нарушения расположения органов внутри брюшной полости, могли образоваться спайки, в практике встречаются случаи, когда спайки присоединяют к передней брюшной стенке внутренние органы, например, кишечник, что затрудняет проникновение хирургическим способом в брюшную полость без повреждения органов. Аорта располагается в забрюшинном пространстве, при введении воздуха в брюшную полость при наличии спаечного процесса брюшина вместе с аортой следует с передней брюшной стенкой вверх. Хирург, вводя троакар, мог повредить стенку аорты, рассчитывая на то, что аорта находится в исходном положении. Либо хирург вытащил стилет из трубки троакара, оставил гильзу в брюшном пространстве и ввел гильзу глубже в брюшное пространство, могло возникнуть повреждение аорты.

После проведения лапароскопии у пациентов образуются спайки в брюшном пространстве не всегда.

Титов А.В. в случае его несогласия с выбранным видом оперативного вмешательства мог отказаться от проведения диагностической лапароскопии. Для разрешения разногласий нужно создать консилиум, по результатам которого принимается коллегиальное решение.

При несогласии с решением консилиума хирург Титов А.В. мог выразить особое мнение, даже при его отказе от операции, операция была бы проведена ответственным дежурным хирургом, либо Титов А.В. мог провести операцию, но ответственным бы являлся ответственный дежурный хирург (т. 3 л.д.195-199).

Приведенные показания в судебном заседании свидетель Свидетель №11 подтвердил, считал, что хирургом Титовым А.В. были предприняты все возможные меры, чтобы спасти жизнь пациентки Потерпевший № 3, было прекращено кровотечение из аорты до прибытия сосудистого хирурга. На развитие ДВС синдрома Титов А.В. повлиять не мог, ДВС синдром возникает, как механизм при большой либо длительной кровопотере.

В судебном заседании свидетель Свидетель №9 показала, что в приемном покое принимала Потерпевший №2 с болями в животе, затем Потерпевший №2 находилась в отделении под наблюдением. Затем у пациентки возникли боли и она обратилась к ней (Свидетель №9). Она являлась ответственным хирургом. Поскольку диагноз был сомнительный между хирургическим и гинекологическим, пациентка была ею направлена на лапароскопию. Потерпевший №2 была подана в операционную, был вызван Андрей Владимирович для проведения лапароскопии, была проведена лапароскопия, они увидели кровь в брюшной полости, было диагностировано внутрибрюшное кровотечение, начались реанимационные мероприятия. Во время лапаротомии был выявлен разрыв аорты, был вызван сосудистый хирург, аорта была зажата, кровотечение было остановлено. Когда приехал сосудистый хирург, было выполнено ушивание аорты, больная была стабилизирована и отправлена в отделение реанимации. Причиной смерти Потерпевший № 3 явилась массивная кровопотеря.

Она не зафиксировала в истории болезни пациентки о ранее проведенной лапароскопии, но следы от ранее выполненной лапароскопии были видны.

Спаечный процесс может образоваться не только после перенесенной лапароскопии, но из-за воспалительных реакций в брюшной полости, лапароскопия не является противопоказанием для выполнения лапароскопии. О спаечном процессе у Потерпевший № 3 ей не известно.

Всеми присутствующими в операционной были приняты все меры к спасению жизни Потерпевший № 3

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №9 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что она давала аналогичные показания, уточняла, что с 16 часов 30 минут 19.11.2018 до 08 часов 30 минут 20.11.2018 она находилась на дежурстве в качестве ответственного врача-хирурга.

Потерпевший № 3 поступила в приемный покой больницы с жалобами в животе 19.11.2018 в 14 часов 49 минут. В приемном покое она посмотрела пациентку, четкой картины острого аппендицита не отмечала, направила пациентку на осмотр к гинекологу Свидетель №17, которая поставила диагноз – «острый пельвиоперитонит?». Она (Свидетель №9) приняла решение госпитализировать пациентку Потерпевший № 3 и наблюдать.

19.11.2018 в 21 час 30 минут она провела повторный осмотр, пациентка жаловалась на боли в животе. По результатам повторного анализа крови установлено, что у пациентки прогрессировал воспалительный процесс. Она разъяснила пациентке, что в случае подтверждения аппендицита будет выполнена аппендектомия, Потерпевший № 3 подписала согласие на оперативное вмешательство.

19.11.2018 после 16 часов 42 минут она была ответственным дежурным хирургом, после 21 часа 30 минут в приемном покое находилось 2 хирурга - Титов А.В. и Свидетель №12

Свидетель №12 является молодым специалистом, она приняла решение о направлении на проведение лапароскопической операции Титова А.В.

Потерпевший № 3 после 21 часа 30 минут подали в операционную, анестезиолог Свидетель №7 поставила пациентке анестезиологическое пособие. Титов А.В. пришел в операционную.

Когда она осматривала пациентку, она выяснила о ранее проведенных операциях, Потерпевший №3 ответила отрицательно, в связи с чем в истории болезни не указаны сведения о проведении ранее операций. При визуальном осмотре в приемном покое она также не заметила явного послеоперационного рубца.

В операционной Потерпевший № 3 сообщила, что ей ранее проведена была лапароскопия. Когда пришел Титов А.В., она ему сообщила, что у пациентки имелась ранее лапароскопия, Титов А.В. никаких вопросов относительно выбора вида оперативного вмешательства не задавал.

В ходе операции она смотрела на экран, явных нарушений в технике и методике проведения лапароскопии она не отметила. Титов А.В. проводил операцию в соответствии со стандартом проведения диагностической лапароскопии: сделал разрез скальпелем, ввел иглу Вереша, подсоединил к ней трубку с газом, ввел газ в брюшную полость, создав пневмоперитонеум, затем достал иглу Вереша и ввел троакар, к которому подсоединил трубку с газом для поддержания пневмоперитонеума, ввел газ, через трубку троакара ввел оптику, и изображение брюшной полости было выведено на экран. На экране она, Титов А.В. и все остальные увидели кровь объемом не менее 500 мл в боковых отделах брюшной полости, возможно кровь была в малом тазу. Данная картина является показанием для перехода на лапаротомию.

После того, как все инструменты были удалены из брюшной полости, хирург Титов А.В. перешел на лапаротомию. По результатам осмотра брюшной полости Титов А.В. диагностировал повреждение брыжейки тонкой кишки и аорты, бригада стала проводить пациентке реанимационные мероприятия.

Как только было выявлено повреждение аорты, она сразу начала вызывать сосудистого хирурга - Свидетель №13, его поиски заняли длительное время. Свидетель №13 в больницу приехал быстро, провел ушивание аорты.

Когда пациентке проводилась лапаротомия, одновременно проводился комплекс реанимационных мероприятий. В 02 часа 30 минут был подтвержден пневмоторакс – слева и пневмогидроторакс – справа, в связи с чем пациентке было выполнено дренирование плевральной полости справа и слева, дренирование выполнял справа – Титов А.В., слева – Свидетель №12

При проведении реанимационных мероприятий у пациентки были периоды восстановления сердечной деятельности. Во время проведения лапаротомии пациентке была выполнена аппендэктомия.

После завершения операции пациентка в тяжелом состоянии направлена в отделение реаниматологии.

Повреждение аорты пациентки Потерпевший № 3 могло быть иглой Вереша, либо при введении троакара. Даже если выполнять технически верно лапароскопию, в медицинской литературе описаны случаи осложнения в виде повреждения аорты.

Титов А.В. в случае его несогласия с выбранным видом оперативного вмешательства мог с ней обсудить вид оперативного вмешательства, аргументировать свою точку зрения, но заставить его провести операцию она не может. В случае его отказа от проведения операции, она бы провела операцию сама. Она и Титов А.В. могли созвать консилиум.

До проведения операции у пациентов лишь можно подозревать наличие спаек, но клинически диагностировать спаечный процесс невозможно. Поэтому она сообщила Титову А.В. о том, что у пациентки имелась ранее лапароскопия, чтобы тот был осторожен при введении иглы Вереша и троакара в брюшное пространство, потому что наличие в анамнезе сведений о лапароскопии может навести на мысль о наличии спаечного процесса.

Кроме того, существуют разные методики проведения лапароскопии. В больнице № 34 применяется методика Хассена, когда делается больший разрез скальпелем, и таким образом, вход в брюшное пространство осуществляется послойно без введения иглы Вереша и создания воздушной подушки. Также применяется методика «по пальцу», когда хирург после осуществления разреза вводит палец и прощупывает переднюю брюшную стенку с внутренней стороны на предмет спаечного процесса. Титов А.В. является хирургом с большим опытом.

Во время осмотра в приемном покое она выясняла данные факты, Потерпевший № 3 не сообщала о ранее проведенных операциях, в осмотре гинеколога она видела сведения о ранее проведенных операциях, противопоказаниями к проведению повторной операции они не являлись.

В операционной пациентка сообщила о проведенной лапароскопии, которая так же не является противопоказанием к проведению операцию. Аорта является крупным кровеносным сосудом, она неподвижна (т. 3 л.д. 201-207).

В ходе дополнительного допроса свидетель Свидетель №9 добавила, что по сложившейся практике в ГКБ № 34 во время операции сосудистого хирурга вызывают при наличии оснований для проведения манипуляция сосудистым хирургом. В штате больницы сосудистого хирурга нет.

Ей известно, что в 2018 году в ходе операции Титов А.В. наложил сосудистый шов пациенту с ножевым ранением, но впоследствии был вызван сосудистый хирург.

Титов А.В. предлагал самостоятельно провести ушивание аорты в месте повреждения у пациентки Потерпевший № 3 в процессе поиска сосудистого хирурга, но она продолжала заниматься поиском сосудистого хирурга, Титову А.В. она не запрещала проводить ушивание, задачей Титова А.В. являлось - остановить кровотечение у пациентки.

Объем первичного перитонеума во время диагностической лапароскопии должен быть создан достаточным для проведения детального осмотра брюшной полости, то есть инсуфлятор не дает больший объем, чтобы не повышалось давление в брюшной полости. То есть параметры на инсуфляторе выставлены стандартные, объем введенного СО2 в область брюшной полости Потерпевший № 3 был стандартным, визуально было понятно, что первичный перитонеум у пациентки Потерпевший № 3 был достаточным для проведения лапароскопии (т.3 л.д.210-213).

Приведенные показания в судебном заседании свидетель Свидетель №9 подтвердила.

В судебном заседании свидетель Свидетель №7 показала, что работает в ГКБ № 34 врачом анестезиологом-реаниматологом. В день событий в 21-30 часов она была вызвана в операционную для осмотра пациентки Потерпевший № 3, которой планировалась диагностическая лапароскопия, диагноз между острой хирургической патологией и острой гинекологической патологией.

Начало операции в 22-05 часов. Хирург Титов А.В. начал операцию по своему хирургическому плану. После установки манипуляционного инструмента - это была или игла Вереша, или троакар лапароскопический, хирург начал ревизию брюшной полости. В этот момент определилось незначительное количество крови в брюшной полости, это трактовано как путевая кровь, которая возможна при установке лапароскопического инструмента. Хирург ревизовал брюшную полость и обнаружил там небольшое количество крови в нарастающем объеме.

На 6-7 минуте после установления лапароскопического инструмента отмечена клиника прекращения кровообращения, немедленно заподозрено массивное внутрибрюшное кровотечение, были начаты реанимационные мероприятия, параллельно с хирургическими экстренными мероприятиями.

Хирург перешел на лапаротомию, ревизию брюшной полости. В этот момент анестезиологическая бригада перешли на непрямой массаж сердца. Дополнительно на помощь была вызвана вторая анестезиологическая бригада, реанимационные мероприятия продолжены в полном объеме.

В этот момент хирург ревизовал брюшную полость и обнаружил ранение брюшного отдела аорты, в этот момент в брюшной полости около 1-1,5 литра крови, но кровь поступала постепенно, кровотечение нарастало. Аорта пациентки была повреждена в результате хирургической манипуляции.

Гемостаз решено проводить прижатием аорты, хирург с ассистентом осуществил хирургический гемостаз прижатием аорты, она и другая анестезиологическая бригада продолжали реанимационные мероприятия и осуществляли попытки катетеризации центральных вен на фоне непрямого массажа сердца. Прекратить не прямой массаж сердца возможно только на 10 секунд. Подключичная вена слева пунктирована и катетеризирована с третьей попытки, начато нагнетание с максимальной скоростью кровозамещающих растворов в центральную и периферическую вену. За 20 минут удалось инфузировать 3000 мл кровезаменителей и кристаллоидов. На 15 или 20 минуте дополнительно удалось установить катетер в бедренную вену. Кровозамещающая инфузия осуществлялась в 3 вены, и скорость доходила до 800-1000 мл в минуту, реанимационные мероприятия осуществлялись двумя бригадами. На 7 минуте от начала реанимационных мероприятий констатировано восстановление кровообращения.

Реанимационные мероприятия продолжались в течение 60 минут, констатировано восстановление самостоятельной сердечной деятельности и адекватного кровообращения, в этот момент хирурги осуществляли гемостаз прижатием аорты.

Для осуществления шва аорты сразу, как было диагностировано повреждение аорты, был вызван сосудистый хирург, который прибыл через 2 часа 15 минут. За это время проводились дальнейшие мероприятия для поддержания кровообращения, введение препаратов, которые препятствуют кровотечению и формированию ДВС синдрома.

За первые 20-30 минут было потеряно около 3 литров крови. Пациентка имела небольшой вес, объем расчетной циркулирующей крови у неё около 3700 мл, за 20 минут был потерян почти весь объем циркулирующей крови, это говорит о массивной кровопотере, которая влечет развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания с последующей коагулопатией и неуправляемым кровотечением из всех тканей.

Через 1-1,5 часа после установки катетеров был диагностирован справа гемопневмоторекс, что трактовалось, как анестезиологическое осложнение, установлены дренажи в плевральную полость справа. Через 2 часа от начала реанимационных мероприятий диагностирован пневмоторекс слева, который был расценен как пункционный или возможное повреждение во время не прямого массажа сердца, произведено хирургом дренирование плевральной полости слева.

К моменту приезда сосудистого хирурга имелась развернутая картина ДВС синдрома, мелкое кровотечение из всех полостей, было трансфузировано 5,5 литров свежезамороженной плазмы.

Хирург прибыл через 2 часа 15 минут, операция, проводимая сосудистым хирургом, длилась около 3 часов, в этот момент продолжалось кровотечение из операционного места сосудистого хирурга, то есть из аорты.

Хирург закончил операцию в 3 часа 40 минут, к этому моменту общий объем кровопотери составил около 8 литров, за время реанимационных мероприятий и операции перелито 11,5 литров кристаллоидов и каллоидов, 6180 мл эрмассы, 5,5 л свежезамороженной плазмы, в общей сложности это составило 23,6 л за 5 часов 40 минут. Все возможные мероприятия во время операции были предприняты.

На фоне ИВЛ пациентка была переведена в отделение реанимации, где были продолжены реанимационные мероприятия и интенсивная терапия.

На основании ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №7 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что свидетель давала аналогичные показания, уточняла дату поступления пациентки Потерпевший № 3 в ГКБ № 34 - 19.11.2018, сообщала, что Потерпевший № 3 была осмотрена ответственным дежурным хирургом Свидетель №9, имелись предположения, что у пациентки гинекологическая или хирургическая патология. В операционной Потерпевший № 3 сообщила, что ранее проводилась гистероскопия (исследование матки и придатков) и диагностическая лапароскопия в связи с гинекологической патологией. Свидетель №9 назначила диагностическую лапароскопию для уточнения диагноза.

19.11.2018 в отделение анестезиологии и реаниматологии сообщили, что в операционной находится пациентка, которой назначена диагностическая лапароскопия. Она собрала анамнез пациентки, из которого следовало, что в анамнезе была проведена диагностическая лапароскопия, гистероскопия.

Хирург Титов А.В. готовился к операции. Она 19.11.2018 в 21:53 начала введение анестезиологического пособия. 19.11.2018 в 22:00 хирургу Титову А.В разрешено начинать оперативное вмешательство. В 22:05 Титов А.В. в течение 5 минут провел ряд протокольных манипуляций при диагностической лапароскопии, он ввел хирургический инструмент в брюшную полость, провел карбоперитонеум, затем ввел эндоскоп, стал обследовать брюшную полость. С момента начатой ревизии брюшной полости она, как и все остальные присутствовавшие врачи – Свидетель №14, Свидетель №9, Титов А.В. наблюдали по монитору за картиной в брюшной полости.

На мониторе во время лапароскопической операции сразу же после установки эндоскопа было отображено небольшое количество крови, что является обычным явлением при лапароскопии.

Затем хирург Титов А.В. продолжил ревизию органов брюшной полости в течение 5-7 минут, было обнаружено значительное количество крови и в этот момент сработали датчики тревоги на кардиомониторе, в 22 часа 05 минут было констатировано прекращение кровообращения. Немедленно ею начаты реанимационные мероприятия и параллельно хирург экстренно перешел на лапаротомию. В 22:12 на фоне непрямого массажа сердца АД определялось 80/40, обнаружен пульс. Свидетель №6 и она продолжили реанимационные мероприятия, которые заключались в проведении непрямого массажа сердца, нагнетании плазмозамещающих растворов и компонентов крови в вены.

В общей сложности реанимационные мероприятия проводились с 22 часов 07 минут. К 23 часам 10 минутам было получено восстановление самостоятельной сердечной деятельности. К этому моменту учтенный объем кровопотери составил приблизительно 4-5 литров.

К моменту прибытия сосудистого хирурга в 00:20 20.11.2018 гемодинамические параметры были стабилизированы.

На время ушивания аорты интрооперационная кровопотеря составила дополнительно 1,5 литра.

В 01 час 45 минут на фоне стабильной гемодинамики Титов А.В. провел пациентке аппендэктомию. Операция была завершена 20.11.2018 в 03 часа 40 минут. По дренажам из брюшной полости продолжалось постоянное выделение крови, что расценено, как развитие ДВС-синдрома.

20.11.2018 в 04 часа на фоне ИВЛ Потерпевший № 3 транспортировали в реанимационное отделение.

Повреждение аорты является осложнением методики проведения лапароскопической операции, выполнял операцию Титов А.В. стандартным методом. Предполагает, что игла троакара или игла Вереша была введена хирургом под углом близко к задней стенке брюшной полости.

У Потерпевший № 3 имелись колотые, проникающие в плевральные полости ранения в ходе медицинских манипуляций, данные повреждения не оказывали влияние на витальные функции (т.3 л.д.231-237).

Приведенные показания свидетель Свидетель №7 подтвердила.

В судебном заседании свидетель Свидетель №10 показала, что работает в ГКБ №34 врачом анестезиологом-реаниматологом, утром она заступила на дежурство, в палате реанимации была пациентка Потерпевший №3 в критическом состоянии. Ей стало известно, что у больной во время проведения лапароскопии был поврежден крупный сосуд, в результате чего возникла острая массивная кровопотеря.

Пациентке проводилась терапия специфическими препаратами, проводилась массивная инфузионная терапия, остановка профузного кровотечения (то есть кровотечения их всех полостей, которое практически невозможно остановить), которое возникло, как следствие ДВС синдрома и сопровождалось массивным кровотечением.

Переливание крови началось во время операции и продолжалось до момента смерти пациентки, были перелиты очень большие объемы крови.

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №10 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что 20.11.2018 с 08 часов 30 минут она заступила на дежурство, дежурный врач Свидетель №15 сообщил о пациентке Потерпевший № 3 в критическом состоянии на фоне массивной кровопотери с явлениями полиорганной недостаточности.

Пациентка Потерпевший № 3 была нестабильная, артериальное давление поддерживалось препаратами, искусственно поддерживались основные функции жизненно-важных органов.

Она продолжила лечение пациентки Потерпевший № 3, однако состояние пациентки оставалось критическим с отрицательной динамикой.

Согласно данным медицинской карты Потерпевший № 3 20.11.2018 в 10 часов 55 минут был проведен консилиум, состояние больной расценено, как крайне тяжелое, продолжена интенсивная терапия.

20.11.2018 в 11 часов 15 минут у пациентки произошла остановка сердечной деятельности, проводились мероприятия, но в течение 30 минут в результате реанимационных мероприятий восстановления сердечной деятельности не было, поэтому была констатирована биологическая смерть, реанимационные мероприятия были прекращены в 11 часов 50 минут.

Реанимационные мероприятия Потерпевший № 3 были проведены в полном объеме (т.3 л.д. 214-217).

Приведенные показания в судебном заседании свидетель Свидетель №10 подтвердила.

Согласно ст.281 УПК РФ с согласия сторон в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №8 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что она работает медицинской сестрой-анестезисткой в ГКБ № 34. Она принимала участие в проведении Потерпевший № 3 диагностической лапароскопии для уточнения диагноза.

До начала введения пособия она и врач Свидетель №7 общалась со Потерпевший № 3, выясняя анамнез, ранее проведенные операции.

Для введения наркоза Потерпевший № 3 она осуществила один венозный доступ в периферическую вену катетером. По указанию Свидетель №7 пациентке были введены медицинские препараты. Когда Титов А.В. вошел в операционную, пациентка уже находилась в состоянии наркоза.

Время поступления пациентки в операционную - 19.11.2018 в 21:45. Начало лапаротомии - 19.11.2018 в 22:05. Длительность диагностической лапароскопии была небольшой, 10 минут, и во время операции она и Свидетель №7 смотрели на кардиомонитор, во время диагностической лапароскопии у пациентки не было резких изменений артериального давления или снижения пульса.

В 22:10 у пациентки АД не определялось, была асистолия, Свидетель №7 начала проведение реанимационных мероприятий. Переход на операцию лапаротомию был громко озвучен хирургом Титовым А.В.

Незамедлительно 19.11.2018 в 22 часа 10 минут Свидетель №7 был дополнительно установлен катетер слева, а затем в 22 часа 40 минут Свидетель №7 установила катетер в вену справа. Свидетель №6 и Свидетель №7 совместно продолжили реанимационные мероприятия, которые заключались в проведении непрямого массажа сердца, нагнетании плазмозамещающих растворов в вены, а также вводили компоненты крови.

В общей сложности реанимационные мероприятия были с 22 часов 07 минут 19.11.2018, к 22 часам 50 минутам состояние больной было стабилизировано. В указанное время также проводили непрямой массаж сердца Свидетель №9 и Свидетель №11 Во время реанимационных мероприятий Потерпевший № 3 она по указаниям Свидетель №7 вводила лекарственные препараты для остановки кровотечения. Мероприятия проводились до 23 часов.

До приезда сосудистого хирурга, хирург Титов А.В. предпринимал меры по остановке кровотечения, Свидетель №7 проводила переливание плазмозамещающих растворов, компонентов крови. Свидетель №7 проводила мероприятия по улучшению функционирования организма.

В 23 часа 10 минут был подтвержден пневмоторакс, в связи с чем в 23 часа 20 минут выполнено дренирование плевральной полости справа.

В 00 часов 20 минут 20.11.2018 прибыл сосудистый хирург, до 01 часа сосудистым хирургом проводилось ушивание аорты и остановка кровотечения. В 01 час 45 минут пациентке выполнена аппендэктомия. С 23 часов сердечная деятельность улучшилась. В 01 час 50 минут выявлен пневмоторакс слева, хирург дренировал плевральную полость слева в 02 часа 20.11.2018.

Операция завершена 20.11.2018 в 03 часа 40 минут, в 04 часа пациентку транспортировали в реанимационное отделение (т. 3 л.д. 219-224).

Согласно ст.281 УПК РФ с согласия сторон в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №12 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что он работает ГКБ № 34 врачом-хирургом. 20.11.2018 его пригласили в операционную, где находилась пациентка, медицинский персонал, Свидетель №9, Титов. Рентгеновский снимок ОГК был сделан в 2 часа 30 минут. Кто-то из медицинского персонала сказал, что необходимо сделать дренирование плевральной полости слева. Он выполнил дренирование плевральной полости слева (т. 3 л.д. 246-248).

В судебном заседании свидетель Свидетель №3 показал, что работает в ГКБ № 34 заместителем главного врача. Пациентка Потерпевший №2 поступила с подозрением на острый аппендицит, ей проводился дифференциальный диагноз между аппендицитом и гинекологической патологией. Для установления правильного диагноза хирургами было принято решение выполнить диагностическую лапароскопию. Решение принимается коллегиально дежурной бригадой, в которую в день событий входили Титов, Свидетель №9, Свидетель №11, гинеколог. Ответственным врачом по больнице являлся он (Свидетель №3).

При проведении лапароскопии, при введении лапароскопа в брюшную полость, после того как была введена игла Вереша, хирургом была обнаружена кровь в брюшной полости, хирургом было принято решение начать выполнение лапаротомии. После выполнения лапаротомии в брюшной полости было обнаружено большое количество крови и признаки продолжающегося кровотечения. Хирург стал искать источник кровотечения, было обнаружено повреждение аорты, в этот период у пациентки наступило резкое ухудшение состояния, падение артериального давления и остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия - массаж сердца, искусственная вентиляция легких.

Хирург выявил повреждение аорты, наложил сосудистый зажим, проводились реанимационные мероприятия, удалось восстановить сердечную деятельность. Проводилось массивное переливание крови и плазмы.

Был приглашен сосудистый хирург, операция была приостановлена.

Продолжались интенсивные мероприятия, кровотечение было остановлено на тот момент. Прибывший сосудистый хирург наложил сосудистый шов на поврежденную аорту, после этого операция была закончена и пациентка была переведена в палату интенсивной терапии для продолжения лечения.

Состояние оставалось крайней степени тяжести, продолжались интенсивные мероприятия, течение постреанимационной болезни осложнилось развитием ДВС синдрома, состояние продолжало прогрессивно ухудшаться, несмотря на все проводимые мероприятия, повторно произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия были признаны безуспешными, и была констатирована смерть.

Он пришел в операционную, когда была сделана лапаротомия и вызван сосудистый хирург, ему сообщили о том, что обнаружено повреждение аорты.

Согласно профессиональному стандарту, хирург должен владеть сосудистым швом, но нет уточнения, что имеется ввиду под сосудистым швом, одно дело это сшивание периферического сосуда, а другое дело - это повреждение аорты, аорта относится к профилю сердечно-сосудистой хирургии.

В г.Новосибирске организована помощь сосудистого хирурга. Сосудистый хирург ехал в больницу не менее часа. Решение о переливании крови и об интенсивной терапии принимается анестезиологами – реаниматологами, к таким решениям Титов отношение не имеет.

Таким образом, повреждение аорты произошло при проведении лапароскопии, именно повреждение механическим путем, вероятнее всего иглой Вереша, аорты послужило причиной массивного кровотечения у пациентки Потерпевший № 3

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №3 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что свидетель давал аналогичные показания, уточнял, что 19.11.2018 в больнице № 34 во время проведения диагностической лапароскопии Потерпевший № 3 хирургом Титовым А.В. был поврежден крупный кровеносный сосуд. У больной наступила большая кровопотеря, ей была проведена лапаротомия, у пациентки произошла остановка сердца, но в ходе реанимационных мероприятий сердечный ритм восстановился.

В операционной он видел, как Титов А.В., Свидетель №9, Свидетель №14, Свидетель №7 и медицинские сестры Свидетель №16 и Свидетель №8 проводили реанимационные мероприятия Потерпевший № 3, у которой имелся разрез от лапаротомии, кровотечение продолжалось, проявлялись признаки ДВС-синдрома, брюшная полость была тампонирована медицинскими салфетками. Свидетель №7 сообщила, что были проведены реанимационные мероприятия в течение 40 минут. Он выяснил, что лапароскопию проводил Титов А.В., который пояснил коротко, что после введения троакара (полая трубка, в которую помещается стилет – режущий инструмент) и введения лапароскопа (инструмент, на конце которого располагается осветительный прибор и оптика, с помощью которого хирург осматривает брюшную полость), тот увидел кровь в брюшной полости пациентки.

Исходя из полученной информации и последствий, Титов А.В. пришел к выводу о том, что повреждение аорты возникло при проведении лапароскопии, вероятнее всего при введении в брюшную полость иглы Вереша.

Поскольку Титов А.В. уже при введении лапароскопа увидел больше 1 литра крови в брюшной полости, что является значительным объёмом и требуется определенное время для того, чтобы такое количество крови вытекло из кровеносных сосудов, он предполагает, что аорта пациентки была повреждена при введении в брюшную полость иглы Вереша. Игла Вереша – это длинная полая игла, через которую в брюшную полость нагнетается СО2.

В последующем ему стало известно о том, что приехал сосудистый хирург Свидетель №13, ушил дефект аорты, далее бригадой врачей были продолжены реанимационные мероприятия. Пациентке были выставлены дренажи в плевральную полость, Титов А.В. ушил лапаротомную рану. 20.11.2018 в 03 часа 40 минут была завершена операция, пациентка была направлена в ОРИТ.

Проведение лапароскопии Потерпевший № 3 было обоснованно, имелись показания к проведению диагностической лапароскопии, поскольку необходимо было установить точный правильный диагноз и выбрать хирургическую тактику. Потерпевший № 3 был выставлен диагноз под вопросом – «острый аппендицит?», «острый пельвиоперитонит?».

Родственникам Потерпевший № 3, которые приходили к нему 20.11.2018 после её смерти, он сообщил что больница №34 не отрицает факт ятрогенного осложнения, то есть факт смерти в больнице, факт повреждения аорты, но он уверен, что дефектов в диагностическом процессе и выбранной тактики лечения в действиях врачей больницы № 34 не было.

Определяет вид оперативного вмешательства врач, который осматривает пациентку. В случае со Потерпевший № 3 осмотр пациентки проводили Свидетель №14 и Свидетель №9, операцию может проводить любой хирург по распоряжению старшего врача смены. 19.11.2018 старшей смены врача была Свидетель №9 Хирург может выразить несогласие с выбранным видом оперативного вмешательства, обосновав свое мнение. При несогласии врача с выбранным видом оперативного вмешательства, такая ситуация является внештатной, и как следует из должностной инструкции врача или дежурного врача, врач должен ставить в известность о возникшей ситуации ответственного врача по больнице. Однако, его 19.11.2018, 20.11.2018 ни Свидетель №9, ни Титов А.В. не уведомляли о наличии спорной ситуации в выборе тактики хирургического лечения. В случае его уведомления был бы проведен консилиум.

Отказ Титова А.В. от проведения операции Потерпевший № 3 не повлек бы его увольнение, но в случае отказа от оказания пациенту медицинской помощи, его действия были бы рассмотрены в администрации больницы с принятием соответствующего решения (т.3 л.д.153-157).

В ходе дополнительного допроса свидетель Свидетель №3 добавил, что Титов А.В. не мог провести ушивание сосуда Потерпевший № 3 самостоятельно, поскольку у него нет соответствующей подготовки и навыков в области сердечно-сосудистой хирургии. При обнаружении патологии сосудов по сложившейся практике манипуляции проводит сердечно-сосудистый дежурный хирург, который работает в ГКБ №1. В ГКБ №34 отсутствует сосудистый хирург, отсутствуют специализированные инструменты для проведения операций на крупных сосудах, имеется лишь общий инструмент для проведения хирургических манипуляций.

В случае со Потерпевший № 3 время ожидания приезда сосудистого хирурга в операционную отрицательно не влияло на здоровье пациентки, дополнительный вред Потерпевший № 3 ожиданием приезда сосудистого хирурга причинен не был. Повреждение в области аорты было обнаружено в ходе ревизии брюшной полости, что тоже требует времени, и уже после остановки сердечной деятельности было обнаружено повреждение, в связи с чем были начаты реанимационные мероприятия, впоследствии сердечная деятельность была восстановлена, а в период ожидания сосудистого хирурга Титов А.В. наложил зажим на область повреждения, остановив кровотечение. Однако ко времени приезда сосудистого хирурга у пациентки развился ДВС-синдром и постреанимационная болезнь (т.3 л.д. 160-163).

Приведенные показания в судебном заседании свидетель Свидетель №3 подтвердил.

В судебном заседании свидетель Свидетель №2 показал, что он работает заведующим отделением хирургии ГКБ № 34. Около 01-00 часа 19.11.2018 его вызвали в больницу, сообщив, что произошел несчастный случай, повреждена аорта, идет операция. Когда он приехал, операция продолжалась, в это время в составе бригады операцию выполнял сосудистый хирург Рагозин, проводилось переливание эрмассы, свежезамороженной плазмы, кровотечение было остановлено. Впоследствии ему стало известно, что повреждение аорты произошло в результате диагностической лапароскопии.

Операция была завершена в течение часа после его приезда в больницу, пациентка с искусственной вентиляцией легких, в очень тяжелом состоянии переведена в отделение реанимации.

В сложившихся условиях все доступные врачам меры были предприняты в полном объеме.

Из истории болезни ему известно, что пациентку осматривали ответственный хирург Боженова, врач-гинеколог Свидетель №17.

Наложить сосудистый шов может каждый хирург без кровотечения, но во время кровотечения, особенно из аорты, когда заливает кровью всю брюшную полость, чтобы зашить шов требуются специальные навыки и специальный инструмент, используемый в сосудистой хирургии.

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №2 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что 19.11.2018 бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой поступила Потерпевший № 3, которая была осмотрена дежурным хирургом Свидетель №9 и дежурным гинекологом Свидетель №14

Свидетель №9 был выставлен предварительный диагноз – «острый аппендицит?», «острый пельвиоперитонит?», для уточнения диагноза назначена диагностическая лапароскопия, которая Потерпевший № 3 была проведена бригадой в составе: хирург Титов А.В., операционная сестра – Свидетель №16, анестезиолог – Свидетель №7, сестра-анестезистка Свидетель №8

Операция началась 19.11.2018 в 21 час 55 минут. Титов А.В. сделал прокол передней брюшной стенки и ввел 1,5 л СО2, затем ввел троакар – металлическая трубка, в которую введен металлический заточенный стержень и вращательным движением с помощью троакара проткнул брюшную стенку. Затем стилет – металлический стержень удаляется и через внутренний просвет троакара вводится оптический прибор – лапароскоп, с помощью которого осматривается брюшная полость. Стилет вводится на глубину, достаточную для проникновения в брюшную полость. Глубина, на которую вводится троакар, для каждого пациента индивидуальна. Титов А.В. после введения троакара, удаления стилета, ввел лапароскоп. После чего Титов А.В. на мониторе увидел кровь в малом тазу пациентки - от 1 до 1,5 л, а также увидел, что флегмонозно изменен червеобразный отросток. Титов А.В. принял решение о проведении лапаротомии.

В брюшной полости Титов А.В. обнаружил до 3 литров крови со сгустками, а затем выявил продольный дефект абдоминального отдела аорты. Титов А.В. наложил зажим на дефект и остановил кровотечение. В это же время был вызван сосудистый хирург Свидетель №13, который зашил повреждения аорты.

20.11.2018 около 01 часа ему позвонила дежурный хирург Свидетель №9, сообщила, что в операционной произошел несчастный случай, операция продолжается, вызван сосудистый хирург. Он примерно через 40 минут приехал в операционную, где находились Титов, Свидетель №14, Свидетель №13, Свидетель №16, Свидетель №8, Свидетель №7. Операционная бригада занималась окончательной остановкой кровотечения, которое продолжалось из-за нарушения свертываемости крови вследствие массивной кровопотери.

В дальнейшем пациентка Потерпевший № 3 была переведена в ОРИТ, где продолжалась интенсивная терапия, ИВЛ, переливание крови. 20.11.2018 наступила смерть Потерпевший № 3

В случае со Потерпевший № 3 проведение лапароскопии было обоснованно. Он склонен рассматривать не как дефект оказания медицинской помощи, а как хирургическое несчастье, возможно атипичное расположение аорты.

Наличие в анамнезе пациента сведений о ранее проведенной лапароскопии не является противопоказанием к проведению повторной лапароскопии (т.3 л.д. 141-144).

Приведенные показания в судебном заседании свидетель Свидетель №2 подтвердил.

Согласно ст.281 УПК РФ с согласия сторон в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №15 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что он работает врачом анестезиологом-реаниматологом в ГКБ № 34.

20.11.2018 в 04 часа в отделение после проведения аппендектомии, лапароскопии, лапаротомии поступила пациентка Потерпевший № 3, в ходе операции которой была повреждена аорта. Полагает, что аорту повредил хирург, который проводил операцию.

Свидетель №7 ему сообщила, что в ходе операции пациентке в полном объеме были проведены реанимационные мероприятия, у пациентки была асистолия, но удалось восстановить сердечную деятельность.

При поступлении в отделение у пациентки было критическое состояние. После завершения его смены в 08 часов 30 минут 20.11.2018 Потерпевший № 3 занималась Свидетель №10

Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки оставалось крайне тяжелым с явлениями ДВС-синдрома, анемии, сердечно-сосудистой недостаточности (т.3 л.д.226-229).

На основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №1 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что он является главным врачом ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница №34». Случай с пациенткой Потерпевший № 3 разбирался больничной комиссией, а также проводились проверки Министерством здравоохранения и Росздравнадзором. Имеется Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области, регламентирующий порядок оказания помощи сосудистым больным, в том числе порядок вызова дежурного сосудистого хирурга для проведения операций в медицинских учреждениях, сотрудником которых дежурный сосудистый хирург не является, так как ушивание сосуда требует специальной подготовки, специального оснащения и специальных навыков сосудистого хирурга (т.4 л.д.24-27).

В судебном заседании свидетель Свидетель №13 показал, что работает в ГКБ № 1 сосудистым хирургом. 19.11.2018 в ночное время он был вызван в ГКБ № 34 для оказания помощи больной, в связи с ранением брюшной аорты и массивным кровотечением. В операционной находились два врача, в том числе Титов А.В., операционная сестра, анестезиолог. Ему сообщили, что произошло ранение брюшной аорты, такое ранение называется ятрогенным ранением, так как такое ранение наносит врач во время проведения манипуляции.

Когда он приехал, кровотечение ещё было, но не являлось решающим, критичным, а основное кровотечение было ранее остановлено. У больной уже развился ДВС синдром, кровотечение происходило не из раны, а из окружающих тканей. Он провел операцию - ревизию и ушивание раны брюшной аорты. Технической сложности операция не представляла, однако у пациентки был ДВС синдром, кровоточили все ткани, нужно было убедиться, что не ранена задняя стенка. Любой хирург мог ушить рану брюшной аорты. Из истории болезни ему известно, что ранение было получено в результате лапароскопии. Для предотвращения ДВС синдрома остановка кровотечения должна быть предпринята в возможно короткие сроки.

Впоследствии ему стало известно, что пациентка умерла.

Считает, что все меры были предприняты для спасения жизни пациентки. Для успешной остановки таких кровотечений врач должен иметь опыт, который большинство врачей не могут иметь.

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №13 на стадии предварительного расследования, из которых следует, что он является дежурным сердечно-сосудистым хирургом по оказанию неотложной помощи на выезде в государственных больницах города.

19.11.2018 ему поступил звонок от дежурного врача ГКБ № 34 о необходимости прибытия в больницу, поскольку в ходе операции была повреждена аорта пациента. Он прибыл в больницу 20.11.2018 в 00 часов 20 минут, в операционной находилась операционная бригада - Титов А.В., Свидетель №16, Свидетель №7, Свидетель №14 Чуть позже подъехал Свидетель №2

На операционном столе находилась пациентка, которой была выполнена срединная лапаротомия. У пациентки была выполнена временная остановка кровотечения методом тугой тампонады раны. При ревизии им был обнаружен дефект брюшной аорты в виде линейного прокола длиной 1 см х 13 мм. Он стал проводить ушивание дефекта. О происхождении дефекта аорты ему было известно, поскольку в ходе телефонного разговора ему пояснили, что пациентке проводилась лапароскопия, в ходе которой был поврежден крупный кровеносный сосуд – аорта.

После того, как он ушил дефект, массивное кровотечение было остановлено. Вместе с тем, у пациентки продолжалось диффузное кровотечение из соседних тканей, то есть кровотечение не было локальным, а было повсеместным по всем органам и тканям в местах разрезов, то есть у пациентки развивался ДВС-синдром. Кровотечение у пациентки было остановлено после переливания плазмы и длительного прижимания салфеткой в области линии сосудистого шва, наложенного на рану аорты. Операция была завершена бригадой врачей ГКБ № 34.

20.11.2018 он узнал, что пациентка скончалась.

С учетом его опыта, в случае со Потерпевший № 3 проведение лапароскопии было обоснованно, поскольку у пациентки имелось подозрение на острый аппендицит. Атипичное расположение сосудов можно диагностировать только при помощи УЗИ сосудов. В случае со Потерпевший № 3 показаний для такого исследования не было. Перед проведением операции хирург априори полагает, что у пациента кровеносные сосуды, а также внутренние органы располагаются типично. Аорта – крупный кровеносный сосуд, проходящий вдоль позвоночника от сердца до полости малого таза. Аорту и брюшную стенку не отделяет ничего плотного, способного оказать сопротивление при введении стилета. Расстояние между передней брюшной стенкой и аортой зависит от телосложения, для каждого пациента индивидуально. У пациентов с худощавым телосложением это расстояние меньше. Передняя брюшная стенка подвижна, то есть при введении иглы троакара и оказании давления на нее, брюшная стенка может оказаться на очень близком расстоянии от аорты (т. 3 л.д.147-150).

Приведенные показания в судебном заседании свидетель Свидетель №13 подтвердил, уточнил, что до его прибытия в операционную меры для остановки были приняты путем наложения тугой тампонады - это временный способ для остановки кровотечения. Когда дефект аорты ушит, это называется окончательная остановка, тогда уже нет риска развития кровотечения из магистрального сосуда. Если пациенту ранее проводились операции и выявлено нетипичное расположение органов, это должно быть указано в выписке из истории болезни.

В судебном заседании свидетель Свидетель №17 показала, что работает в ГКБ 34 акушером-гинекологом. В дневное время пациентка обратилась к хирургам, которые не могли поставить точный диагноз и пациентку направили на консультацию к гинекологу. Женщина предъявляла жалобы на боли в животе, была осмотрена, был выставлен диагноз – пальвеоперитонит, пациентку она направила к хирургам для уточнения диагноза, так как исключить гинекологическую или хирургическую патологию было невозможно. Для установления диагноза необходима была лапароскопия. На следующий день она узнала, что пациентка умерла от ранения крупного сосуда.

Свидетель Свидетель №16 в судебном заседании показала, что работает в ГКБ № 34 операционной медсестрой. 19.11.2018 она находилась на дежурстве, в вечернее время Потерпевший №2 было назначено проведение лапароскопии. Она пришла в операционную, подали пациентку, анестезиологи занимались венозным доступом, она готовила инструмент, аппаратуру. Был общий наркоз, оперирующим хирургом был Титов А.В., присутствовала Свидетель №9. Подключили аппаратуру, Титов А.В. начал манипуляцию, вводится манипулятор, нагнетается газ, затем ставится троакар, вводится камера, смотрят брюшную полость с помощью камеры. Хирург перешел на полосную операцию, произошло повреждение крупного сосуда, началось кровотечение, Титов и Свидетель №9 сообщили о необходимости вызова сосудистого хирурга. К моменту прибытия сосудистого хирурга обильное кровотечение было остановлено зажимами. Приехав, сосудистый хирург наложил сосудистый шов на аорту. Впоследствии пациентка скончалась.

В судебном заседании специалист ФИО показал, что он имеет высшее образование, стаж работы врачом сердечно-сосудистым хирургом 15 лет. Ему известно, что пациентка Потерпевший №2 оперирована в ГКБ №34. Во время проведения операции на брюшной полости возникло осложнение в виде повреждения крупного магистрального сосуда, а именно аорты, что привело к кровотечению, необходимости вызова специалиста сосудистого хирурга из ГКБ 1, который прибыл в операционную в течение 2 часов после вызова, однако к тому времени объем кровопотери был значительным. Хирург, проводивший операцию, предпринял меры к остановке кровотечения в пределах тех возможностей, которые у него были. Далее пациентка была переведена в палату реанимации, где вследствие последствий геморрагического шока скончалась.

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные специалистом ФИО в ходе предварительного расследования, из которых следует, что он является главным специалистом, сердечно-сосудистым хирургом Министерства здравоохранения Новосибирской области в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Новосибирской области № 742 от 17.03.2015, является доктором медицинских наук, состоит в должности заведующего отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Имеет высшее медицинское образование по специальности сердечно-сосудистая хирургия, опыт работы составляет 16 лет.

Нормативные акты, которыми регламентируется порядок осуществления дежурства сосудистыми хирургами г. Новосибирска, в том числе порядок вызова дежурного сосудистого хирурга для проведения операций в медицинских учреждениях, сотрудником которых дежурный сосудистый хирург не является, на территории Новосибирской области не существует. В своей деятельности специалисты учреждений здравоохранения Новосибирской области руководствуются ФЗ № 323 от 2011 «Об основах охраны здоровья граждан» (ст. 70), и Порядком организации медицинской помощи (по профилю «хирургия»), утвержденным Приказом Минздрава России № 922н от 2012 года. В данных нормативных актах указано, что лечащий врач может вызвать консультанта иного профиля. Единственным медицинским учреждением г. Новосибирска, в составе которого имеется отделение сосудистой хирургии, является ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 1». Врач, руководствуясь вышеуказанными актами, имеет право воспользоваться консультацией врача сердечно-сосудистого хирурга ГКБ № 1.

Отсутствуют нормативные акты, согласно которым оперирующие хирурги в случае повреждения сосудов (в частности крупных) во время проведения операции должны ожидать приезда сосудистого хирурга. В своей работе врач руководствуется ФЗ № 323, а также профессиональным стандартом 02.043 «врач-хирург», согласно которому врач должен принять меры к остановке кровотечения, в том числе - «сшивание, перевязка сосуда». Взаимодействие дежурного сосудистого хирурга с медицинскими учреждениями осуществляется путем телефонной связи.

В случае повреждения аорты при проведении лапароскопической операции оперирующий хирург должен произвести конверсию доступа в лапаратомию и предпринять все возможные меры для остановки кровотечения, что указано в профессиональном стандарте 02.043 «врач-хирург».

Повреждение аорты в результате прокола иглы стилета или троакара является осложнением лапароскопической операции. При условии своевременной остановки кровотечения, последствия в виде смерти можно предотвратить, неблагоприятный исход в виде смерти наступает в 10-56% случаев в зависимости от условий (характер повреждения, объем кровопотери, время реагирования, сопутствующий фон, возраста пациент и так далее).

Под атипичным расположением аорты следует понимать отклонения от описанных в учебных пособиях и руководствах по нормальной и топографической анатомии параметров, считающихся нормой. В существующих нормативных актах не регламентированы действия, направленные на выявление анатомических особенностей аорты и её ветвей при аппендиците.

В ходе проведения диагностической лапароскопии пациентке Потерпевший № 3 повредили аорту, что было диагностировано после начала лапаротомии в 22:05, при этом дежурный сосудистый хирург Свидетель №13 был вызван в 23:53, операция им была начата 20.11.2018 в 00:20, с 22:05 до 23:53 проводились поиски дежурного сосудистого хирурга, в указанное время оперирующий сосудистый хирург удерживал хирургические зажимы в области повреждения аорты. Исходя из информации, представленной ему, оперирующий хирург должен был принять все необходимые меры, направленные на остановку кровотечения, в том числе имел право провести ушивание сосуда, что указано в профстандарте 02.043 (т. 4 л.д. 17-21).

Приведенные показания в судебном заседании специалист ФИО подтвердил, уточнил, что согласно Приказу по Новосибирской области №125 от 2009 года о сосудистых бригадах указано, что в случае возникновения экстренной ситуации врач сердечно-сосудистый хирург должен прибыть в то учреждение, где произошло сосудистое осложнение. Таким образом, хирург, проводивший операцию и получивший осложнение, действовал в соответствии локальным нормативным актом Новосибирской области. На момент его допроса на стадии предварительного расследования профстандарт, на который он ссылался в показаниях, был принят, но не был принят на момент операции у умершей пациентки.

Также ФИО уточнил, что дата составления протокола его допроса на стадии предварительного расследования – 19.04.2018 является технической ошибкой, он был допрошен в ноябре-декабре 2019 года.

Специалист ФИО в судебном заседании показал, что ему известно, что была проблема установки диагноза, по имеющимся стандартам оказания медицинской помощи выполняется диагностическая процедура для исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости, которая и была выполнена, решение об этом принимает дежурный хирург. Во время манипуляций произошло повреждение магистрального сосуда, которое было своевременно диагностировано и было выполнено вскрытие брюшной полости, диагностика и попытка оказания помощи.

Данное повреждение относится к категории сложнейших в хирургической практике, поэтому у хирургической бригады возникла необходимость в срочной консультации специалистов Городского сосудистого центра. Врачи ГКБ 34, продолжая работать по попытке остановки кровотечения из поврежденного сосуда, вызвали бригаду из другой клиники, которая маршрутизиривана Приказом Департамента здравоохранения г. Новосибирска.

Повреждение аорты - это самый крупный сосуд, это экстренная ситуация, возникает большое количество проблем, в сложившейся ситуации врачи правомерно обратились за помощью, хирурги общего профиля не всегда могут выполнить тот объем манипуляций, оперативных пособий, которые требуются. Оперирующим хирургом выполнены все необходимые действия. Рекомендации по проведению манипуляций при лапароскопии также были выполнены.

Окончательно врачом выездной бригады ГКБ №1 кровотечение было остановлено, но у пациентки началось развитие тяжелейшего геморрагического шока при массивной кровопотере.

Титов А.В. имел право провести операцию на сосуде, но он осуществил временную остановку кровотечения и параллельно анестезиологи-реаниматологи проводили соответствующую терапию, направленную на спасение жизни человека, продолжающегося кровотечения не было, имелось время, чтобы подъехали специалисты. Остановить кровотечение из артериального русла возможно при помощи зажимов, тампонады и рук хирурга, тугим прижатием.

Ему известно, что у пациентки имелся спаечный процесс, который нарушает анатомические взаимодействия в брюшной полости, делает технически сложным выполнение манипуляций, но рубцово-спаечный процесс по всем стандартам не является противопоказанием к выполнению диагностической лапароскопии.

При проведении экспертизы указания о спаечном процессе не может быть, так как при производстве операции по остановке кровотечения спаечный процесс был разрушен.

Ситуация с пациенткой является ятрогенной, так как возникла в связи с медицинской манипуляцией, с проведением диагностической лапароскопии и повреждением сосуда.

На основании ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные специалистом ФИО на стадии предварительного расследования, из которых следует, что он является главным специалистом, главным хирургом Российской Федерации по Сибирскому Федеральному округу на протяжении 12 лет. Имеет высшее медицинское образование по специальности хирургия, опыт работы составляет 33 года.

По поводу проведения операции Потерпевший № 3 показал, что оперирующий хирург может произвести ушивание сосуда только при наличии определенного опыта и навыков, а также отсутствия возможности привлечения сосудистого хирурга для более квалифицированного и качественного ушивания сосуда. Хирург, убедившись в эффективности остановки кровотечения, не стал самостоятельно ушивать аорту в связи с опасностью большего повреждения стенки аорты, что повлекло бы за собой неуправляемую ситуацию из-за большего масштаба повреждений с увеличением дефекта стенки аорты. Данную тактику считает оправданной, так как прибывший ангиохирург эффективно справился с этой ситуацией, квалифицированно ушив повреждение и окончательно остановив кровотечение из аорты. Ожидание оперирующим хирургом более 2-х часов приезда сосудистого хирурга было правомерно при условии временной эффективной остановки кровотечения и при наличии информации о возможности прибытия специалиста ангиохирурга.

Экстренный вызов сосудистого хирурга для ушивания поврежденного сосуда больного предусмотрен Приказом главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 03.05.2012 №321 «О порядке госпитализации больных с острыми сосудистыми заболеваниями в г. Новосибирске».

Согласно п. 12 раздела 4 Приказа Министерства здравоохранения СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» наложение сосудистого шва входит в квалификационную характеристику специалиста врача-хирурга. Наложение сосудистого шва относится к общим умениям вне зависимости от диаметра и анатомического расположения сосуда. Вместе с тем в этом же разделе приказа отдельно выделяются требования к умениям хирурга при повреждении магистральных сосудов (к которым относится аорта). В данном случае единственно возможным способом для попытки спасения жизни является временная остановка кровотечения с использованием специальных зажимов, что и было применено в ходе проведения операции (т. 4 л.д. 41-44).

Приведенные показания в судебном заседании специалист ФИО подтвердил.

В судебном заседании специалист ФИО показал, что проводил экспертизу история болезни пациентки, медицинской карты пациентки Потерпевший №2. Операция проводилась по неотложным показаниям, была полностью обоснованна, носила диагностический характер, при возникновении осложнения была конвектирована в открытую операцию, была выполнена с соблюдением всех правил выполнения этих операций, в дальнейшем возникло осложнение, которое носило характер малоуправляемого, которое привело к летальному исходу. Когда возникает массивное кровотечение, включается цепь последовательных изменений, в такой ситуации возникновение летального исхода является закономерным. Грубых ошибок со стороны хирурга, персонала, как по ходу операции, так и в послеоперационном лечении не имелось.

В соответствии со ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные специалистом ФИО в ходе предварительного расследования, из которых следует, что он является врачом-экспертом отдела экспертизы качества ФГБУ «НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, профессором кафедры сердечно-сосудистой хирургии, имеет высшее медицинское образование по специальности сердечно-сосудистая хирургия, опыт работы составляет 41 год.

По поводу проведения операции Потерпевший № 3 пояснил, что оперирующий хирург осуществлял все необходимые меры по остановке массивного кровотечения путем ревизии и наложения зажима на поврежденную аорту. В дальнейшем при продолжении ревизии и для исключения других возможных источников кровотечения им продолжены мероприятия по окончательной остановке кровотечения, что потребовало времени и вызова сосудистого хирурга. Все первичные мероприятия по остановке и ликвидации острого кровотечения выполнены с соблюдением хирургической технологии. При этом продолжавшееся капиллярное кровотечение было обусловлено запуском механизмов естественного снижения гемостаза, обусловленных уже имевшей место массивной кровопотерей. Продолжавшаяся кровопотеря постоянно восполнялась трансфузиями эритроцитов и плазмой крови. Если бы хирург не сумел остановить кровотечение путем наложения зажимов, то без сомнения обязан был бы продолжить попытки остановки кровотечения путем наложения швов, прижатия сосудов или тампонированием раны. В данной ситуации он добился гемостаза (остановки кровотечения) с помощью наложенного зажима.

Для того, чтобы адекватно ушить имеющийся большой разрыв (1,5 см) такого крупного сосуда как брюшная аорта требуется опыт и владение особой техникой сосудистого шва, включая наличие атравматических нитей, что требует специализации в сосудистой хирургии, поэтому привлечение соответствующего специалиста было необходимо (т. 4 л.д. 33-35).

Приведенные показания в судебном заседании специалист ФИО подтвердил.

В судебном заседании свидетель Свидетель №18 показал, что работает в Министерстве Здравоохранения Новосибирской области заместителем начальника управления оказания медицинской помощи взрослому населению. В Министерство здравоохранения из Следственного комитета поступило представление по поводу того, что в ходе оказания медицинской помощи была травмирована Потерпевший № 3, которая поступила в ГКБ 34, предположительно, с аппендицитом, ей выполняли врачебные манипуляции, задели крупный сосуд, в ходе этого была массивная кровопотеря, была проведена гемотрансфузия, через некоторое время пациентка скончалась.

Министерством здравоохранения было проведено совещание, на котором присутствовали сотрудники Министерства Здравоохранения г. Новосибирска и главные специалисты Министерства Здравоохранения НСО, в частности, присутствовал главный хирург ФИО, главный сердечно-сосудистый хирург ФИО, главный специалист по гемотрансфузии Мооль. В ходе совещания по первичным документам было установлено, что при установлении трансфузионной терапии была проведена профилактика коагуляционных расстройств, которые могут развиться вследствие массивной трансфузии, введение достаточных доз плазмы свежезамороженной.

Можно сделать заключение, что проведение трансфузионной терапии само по себе не являлось причиной смерти, и не усугубило течение основного заболевания. Развившийся синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания является следствием острой массивной кровопотери и развившегося геморрагического шока.

По вопросу действий врача хирурга при оказании медицинской помощи пациентке установлено, что нормативно-правовые документы, запрещающие оперирующему хирургу в случае повреждения сосуда во время проведения операции провести его ушивание, отсутствуют.

Также в ходе совещания было принято решение об актуализации приказа Главного управления Здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 03.05.2012 № 321 О порядке госпитализации больных с острыми сосудистыми заболеваниями в г. Новосибирске, в настоящий момент эта работа проводится.

На основании ст.281 УПК РФ в судебном заседании были исследованы показания, данные свидетелем Свидетель №18 в ходе предварительного расследования, из которых следует, что согласно Приказа Главного управления Здравоохранения мэрии г. Новосибирска № 321 от 03.05.2012 «О порядке госпитализации больных с острыми сосудистыми заболеваниями в городе Новосибирске» в хирургический стационар приглашается врач-ангиохирург (сосудистый хирург) ГКБ № 1, с целью проведения консультации, выполнения оперативного вмешательства. Приказ является действующим. Между ГКБ № 34 и ГКБ № 1 имеется договор о проведении консультаций и врачебных манипуляций врачом специалистом сосудистым хирургом. Оказание непосредственно медицинской помощи пациенту регламентировано порядками, стандартами, утвержденными Приказами Министерства здравоохранения РФ (носят обязательный характер), а также клиническими рекомендации врачебных сообществ (носят рекомендательный характер). Согласно информации главного внештатного специалиста – сосудистого хирурга Министерства здравоохранения Новосибирской области ФИО, нормативно-правовые документы, запрещающие оперирующему хирургу в случае повреждения сосуда во время проведения операции провести его сшивание, отсутствуют (т. 4 л.д. 45-47).

Свидетель Свидетель №18 приведенные показания в судебном заседании подтвердил.

На основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон в судебном заседании были исследованы показания, данные специалистом ФИО на стадии предварительного расследования, из которых следует, что на основании приказа Министерства здравоохранения Новосибирской области от 23.01.2019 № 150 «О проведении Министерством здравоохранения Новосибирской области проверки качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ «ГКБ № 34», подписанного министром здравоохранения Новосибирской области ФИО, он был приглашен в качестве специалиста для проведения целевой внеплановой документарной проверки качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ «ГКБ № 34» при оказании медицинской помощи Потерпевший № 3

В ходе проведения проверки им были изучены документы: медицинская карта №23627 ГБУЗ «ГКБ № 34» стационарного больного Потерпевший № 3; пояснительная записка главного врача ГБУЗ «ГКБ № 34»; протокол заседания врачебной комиссии ГБУЗ «ГКБ № 34» № 4 от 23.01.2019; заключение судебно-медицинского эксперта ГБУЗ НСО «Новосибирское областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы» № 8224 от 12.12.2018.

По окончании проверки им была составлена рецензия по результатам проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «ГКБ № 34» при оказании медицинской помощи Потерпевший № 3 В заключении им указано, что медицинская помощь Потерпевший № 3 оказывалась в условиях хирургического отделения ГБУЗ «ГКБ № 34» с нарушением требований приказа Министерства России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» положения II: Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи: пункта 2.2: Критерии качества в стационарных условиях: подпункта «и»: принятые при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту, оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением – при неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза выполнение диагностической лапароскопии Потерпевший № 3 не проведено по прошествии двух часов после поступления в стационар.

Потерпевший № 3 была доставлена в ГБУЗ «ГКБ № 34» по экстренным показаниям сотрудниками скорой медицинской помощи с первичным осмотром хирурга в 14 часов 49 минут и принятием решения на начало проведения операции диагностической лапароскопии в 21 час 45 минут, то есть по истечении 6-7 часов нахождения больной в лечебном учреждении.

Повреждение абдоминального отдела аорты при проведении диагностической лапароскопии возникло, возможно, из-за недостаточного давления газа в брюшной полости при введении троакара (давление в протоколе операции не указано), указан только объем введенного газа. Это связано с нарушением технологии выполнения вмешательства хирургом, так как по заключению судебно-медицинского эксперта № 8224 от 12.12.2018 при судебно-медицинском исследовании трупа Потерпевший № 3 предоперационных топографических изменений анатомических структур органов брюшной полости не выявлено.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» в квалификационную характеристику специалиста врача-хирурга входит наложение сосудистого шва; остановка кровотечения при повреждении магистральных сосудов; временное шунтирование артерий. Оперирующий хирург должен был наложить сосудистый шов на поврежденный участок абдоминального отдела аорты (т.4 л.д.61-64).

На основании ст.281 УПК РФ с согласия сторон в судебном заседании были исследованы показания, данные экспертом эксперт на стадии предварительного расследования, из которых следует, что в заключении № П 64-02/19 указано, что хирургом не были соблюдены правила для создания пневмоперитонеума на начальном этапе лапароскопии. В методических рекомендациях «Профилактика троакарных осложнений в лапароскопии: учебное пособие – Казань, 2010 г. стр. 17» указано хирургам, как правильно проводить создание пневмоперитонеума. Хирург должен был взять область пупка за цапки (зажимы), сделать небольшой разрез и в состоянии натянутости или поднятия брюшной стенки войти иглой Вереша в брюшную полость.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» в квалификационную характеристику специалиста врача-хирурга входит наложение сосудистого шва; остановка кровотечения при повреждении магистральных сосудов; временное шунтирование артерий. Аорта является самым главным магистральным сосудом. В случае со Потерпевший № 3 хирург должен был зашить повреждение на аорте либо остановить кровотечение до прибытия сосудистого хирурга.

В заключении № П 64-02/19 указано, что не эффективное наложение абдоминальных зажимов на аорту в данном случае не обеспечило достижение необходимого результата - остановки кровотечения, что подтверждается в последующем переливанием компонентов крови объемом более 10000 мл. Неэффективность абдоминальных зажимов заключалась в том, что при использовании указанных зажимов достаточно сложно остановить кровотечение из аорты, не нарушив кровотоков в нижележащих тканях. Учитывая, что за короткое время пациентке перелито больше 10 литров крови это говорит о том, что кровотечение не было остановлено, так как если бы кровотечение остановили, то ей не потребовалось переливание более 10 литров крови. Кровь вливали, а она вытекала. Так как объем сосудистого русла пациента составляет не более 3-3,5 литров крови, если бы ей перелили 3 литра крови, и кровотечение было бы остановлено, то дальнейшее переливание бы не потребовалось.

Имелась опасность большего повреждения стенок аорты и причинения большего масштаба повреждений, если хирург не будет применять сосудистые инструменты. Однако, если бы данный хирург пренебрег внутренним распоряжением больницы о том, что при повреждении магистральных сосудов нужно вызывать и дожидаться сосудистого хирурга и воспользовался имеющимися у него навыками и имеющимися в больнице специальными сосудистыми инструментами, то летального исхода можно было бы в данном случае со Потерпевший № 3 избежать.

В данной ситуации хирург имеет опыт по наложению сосудистого шва, что следует из уголовного дела, а также данный хирург является обучающимся в ординатуре по специальности – кардиохирургия. По его мнению, менее безопасен вариант, чтобы хирург наложил швы, остановил кровотечение, а в последующем дождался сосудистого хирурга, и чтобы он уже проверял каким образом проведено ушивание, и при необходимости проводил дополнительное ушивание аорты. Данный хирург также имеет сертификат трансфузиолога и он знает, чем чревата огромная кровопотеря. Его мнение - хирург должен был проводить самостоятельно ушивание сосуда, а не дожидаться приезда сосудистого хирурга (т. 4 л.д. 54-56).

Вину подсудимого Титова А.В. в совершении преступления также подтверждают следующие доказательства.

Протокол заявления о преступлении, в котором Потерпевший №2 изложил, что 19.11.2018 ему супруга сообщила о боли в животе, около 14 часов сообщила, что вызвала скорую помощь, около 15 часов 30 минут сообщила, что находится в ГКБ №34, затем сообщала, что у неё есть подозрения на аппендицит, просила врачей не делать ей лапароскопию. 20.11.2018 в 10 часов 00 минут он узнал, что состояние жены очень плохое, она в реанимации, у неё сильное кровотечение, несвертываемость, синдром ДВС. В 11 часов 48 минут от Свидетель №2 он узнал, что жена скончалась (т.1 л.д.90-91).

Протокол осмотра документов от 28.01.2020, согласно которому объектом осмотра явилась медицинская карта № 23627 Потерпевший № 3, поступившей в ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» 19.11.2018 в 14:49 с диагнозом: «Острый аппендицит? Пельвиоперитонит?».

19.11.18 г. 14:49 Первичный осмотр. Жалобы на боли в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области. Общее состояние средней степени тяжести. При пальпации брюшная стенка мягкая, болезненна в нижних отделах. Острый аппендицит? Пельвиоперитонит? Анализ крови от 19.11.18.

19.11.2018 15:00 Осмотр гинеколога. Жалобы на боли в животе и поясничной области, тошноту, поднятие температуры до 37,5 С. Заболела около 10 часов назад. Последняя беременность, 2016 г. роды. В 2014 г. резекция правого яичника. Диагноз: О. пельвиоперитонит?

19.11.2018 21:45 Назначена на операцию диагностической лапароскопии по экстренным показаниям. В анамнезе гистероскопия, лапароскопия в условиях наркоза без особенностей (со слов пациентки). Состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна, жалуется на боли в животе.

После установки троакара в брюшную полость падение АД до 0, пульс на сонных артериях не определяется, десатурация. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение, начаты реанимационные мероприятия, хирургом выполнена лапаротомия с целью ревизии и гемостаза, в брюшной полости алая кровь около 1 литра, продолжающееся кровотечение. Реанимационные мероприятия проведены анестезиологической, хирургической бригадами, приглашена зав. отделением реанимации. На экране кардиомонитора электромеханическая диссоциация. Реанимационные мероприятия, коррекция ОЦК, медикаментозный гемостаз в полном объеме. Общий объем кровопотери составил около 8000 мл.

В 23:10 реанимационные мероприятия на фоне проведения хирургического гемостаза эффективны, восстановление кровообращения на фоне инотропно-вазопрессорной поддержки. 23:20 проведена рентгенография грудной клетки, диагностирован посттравматический (непрямой массаж сердца) гемопневмоторакс справа, затем пневмоторакс слева, хирургом проведено дренирование плевральных полостей справа и слева. На контрольном снимке гемопневмоторакс разрешен.

19.11.2018 21:55-22:05 Диагностическая лапароскопия. После обработки операционного поля под ЭТН, сделан прокол передней брюшной стенки иглой Вереша над пупком. Инсуфлировано до 1,5 литров СО2. Введен троакар, через который лапароскоп введен в брюшную полость. При осмотре брюшной полости патологический выпот: наличие крови в малом тазу от 1 литра до 1,5 литра. Купол слепой кишки не изменен, червеобразный отросток выделен, флегмонозно изменен. Органы малого таза достоверно не осмотрены: наличие крови. Учитывая наличие крови в малом тазу в экстренном порядке по жизненным показаниям решено перейти на открытую операцию в объеме лапаротомии.

19.11.2018 23:45 Бронхоскопия. Заключение: Правостороннее легочное кровотечение. На момент последнего осмотра поступления крови в трахеобронхиальное дерево нет.

19.11.2018 22:05-03:40 Диагноз клинический: Внутрибрюшное кровотечение. Острый флегмонозный аппендицит. Диагноз после операции: Повреждение абдоминального отдела аорты. Внутрибрюшное кровотечение. Гематома брыжейки тонкой кишки, забрюшинная гематома обл. малого таза. Острый флегмонозный аппендицит. Гемопневмоторакс с обоих сторон.

19.11.2018 22:05-03:40 Операция: Лапаротомия. Ушивание дефекта передней стенки абдоминального отдела аорты. Остановка внутрибрюшного кровотечения. Ревизия гематомы брыжейки тонкой кишки, ушивание дефекта брыжейки тонкой кишки. Ревизия забрюшинной гематомы малого таза. Аппендэктомия. Ревизия органов брюшной полости. Дренирование брюшной полости. Дренирование правой и левой плевральных полостей. Опер. поле обработано кожным антисептиком дважды под ЭТН выполнена верхнесреднесрединная лапаротомия в брюшной полости до 3,0 литров свежей крови со сгустками. Непрямой массаж сердца 22:20-23:00. При ревизии органов брюшной полости выявлен продольный дефект абдоминального отдела аорты чуть ниже отхождения устья нижней брыжеечной артерии, последняя без дефектов пульсация сохранена. Дефект аорты взят на зажимы, кровотечение остановлено. Интраоперационно выполнена обз-Rg-графия ОГК выявлен пневмогидроторакс справа, произведено дренирование правой плевральной полости в 23:20. Вызван дежурный сосудистый хирург. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости выявлена гематома брыжейки тонкой кишки и забрюшинная гематома обл. малого таза. Выполнена ревизия гематомы брыжейки тонкой кишки не нарастает, дефект брыжейки ушит отдельными узловыми и Z-образными швами, пульсация на сосудах брыжейки сохранена. Выполнена ревизия забрюшинной гематомы обл. малого таза, не нарастает. Червеобразный отросток флегмонозно изменен, размерами до 10 см, брыжейка инфильтрирована взята на зажим прошита, перевязана. Выполнена аппендэктомия. У пациентки клиника ДВС. Из вколов по линии сосудистого шва подкравливание. Кровотечение остановлено после переливания плазмы и прижатия в проекции сосудистого шва, кровоизлияния по типу диапедезного из окружающих тканей остановлены прошиванием, перевязыванием и также переливанием плазмы. Интраоперационно выполнена повторная обз-Rg-графия ОГК выявлен пневмогидроторакс слева, произведено дренирование левой плевральной полости в 02:00. Контроль гемостаза. Послойно швы на лапаротомную рану.

За время операций перелито 14 литров эр-массы и свежезамороженной плазмы. Общая кровопотеря за время операции до 6 литров.

20.11.2018 10:20 Состояние крайне тяжелое с отрицательной динамикой. По монитору тревога «асистолия» начаты реанимационные мероприятия. В 10:33 отмечается восстановление сердечной деятельности.

20.11.2018 11:10 Бронхоскопия. Заключение: Продолжающееся легочное кровотечение справа. В 11:15 по монитору «асистолия» тревога. Начаты реанимационные мероприятия. В 11:50 констатирована биологическая смерть.

Диагноз заключительный клинический: Основной: Повреждение абдоминального отдела аорты при лапароскопии. Осложнение: Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. ДВС-синдром. Острая почечная недостаточность. Сердечно-легочная недостаточность. Гематома брыжейки тонкой кишки, забрюшинная гематома области малого таза. Гемопневмоторакс с обеих сторон. Операции: Лапароскопия. Лапаротомия. Ушивание дефекта передней стенки абдоминального отдела аорты. Остановка внутрибрюшного кровотечения. Ревизия гематомы брыжейки тонкой кишки, ушивание дефекта брыжейки тонкой кишки. Ревизия забрюшинной гематомы малого газа. Аппендэктомия. Ревизия органов брюшной полости. Дренирование брюшной полости. Дренирование правой и левой плевральной полости. Сопутствующий: Острый флегмонозный аппендицит (т. 1 л.д. 165-175).

Заключение эксперта № 8224 от 12.12.2018, согласно выводам которого при экспертизе трупа Потерпевший № 3 обнаружены следующие телесные повреждения:

1.1. Колотое проникающее в брюшную полость ранение с перфорацией брыжейки тонкой кишки, передней стенки брюшного отдела аорты в ходе хирургической операции: диагностическая лапароскопия (19.11.2018 21:55-22:05). Это ранение образовано при введении в брюшную полость троакара.

1.2. Колотые, проникающие в плевральные полости ранения в ходе медицинских манипуляций: катетеризации подключичных вен с двух сторон (19.11.2018 21:45) со сквозными (4) ранениями правой подключичной вены, сквозным (1) ранением левой подключичной вены и соответствующим количеством повреждений на пристеночной плевре и легких.

Эти ранения образованы при проколах иглой проводника для внутривенного катетера.

Повреждения п. 1.1., п. 1.2. взаимно отягощают друг друга, в связи с чем, оцениваются в совокупности. Согласно п. 6.1.15, п. 6.1.9. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» - приложение к приказу МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008, оцениваются как ТЯЖКИЙ вред здоровью, опасный для жизни человека, которые по своему характеру непосредственно создал угрозу для жизни, состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти.

2. Кроме описанных выше повреждений, обнаружен перелом тела грудины на уровне третьего межреберья, который образовался прижизненно вследствие воздействия тупым твердым предметом с местом приложения силы в области перелома, возможно при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении (непрямой массаж сердца).

Квалифицируется это повреждение как причинившее СРЕДНЕЙ тяжести вред здоровью человека (т.к. у живых такие телесные повреждения влекут за собой длительное расстройство здоровья, продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), согласно п. 7.1 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» - приложение к приказу МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008). В прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью не состоит.

3. Смерть Потерпевший № 3 наступила от острой кровопотери, развившейся вследствие повреждений п. 1.1., п. 1.2. настоящих выводов.

Биологическая смерть констатирована 20.11.2018 в 11 часов 50 минут (т. 2 л.д. 6-9).

Заключение комиссии экспертов № П 64-02/19 от 01.03.2019, согласно выводам которого смерть Потерпевший № 3 наступила от острой кровопотери в результате колотой раны, проникающей в брюшную полость с ранением брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты в ходе оперативного вмешательства (диагностическая лапароскопия 19.11.2018), сквозных колотых ран левой и правой подключичных вен, проникающих в плевральную полость, пристеночную плевру и легкие в ходе медицинских манипуляций (катетеризация подключичных вен с двух сторон 19.11.2018), что подтверждается клиническими данными, данными судебно – медицинского исследования и данными гистологического исследования.

Реанимационные мероприятия пациентке проводились в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 15.11.2012 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

Что касается гемотрансфузии, действия реанимационно-анестезиологической службы полностью укладываются в регламент «Приказа Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

Установленные в ходе проведения экспертизы колотые, проникающие в плевральные полости ранения в ходе медицинских манипуляций: катетеризаций подключичных вен с двух сторон (19.11.2018 21:45) со сквозными (4) ранениями правой подключичной вены, сквозным (1) ранением левой подключичной вены и соответствующие количеством повреждениями на пристеночной плевре и легких на основании п. 16 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в соответствии с которым предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Таким образом, при оказании медицинской помощи по профилю анестезиология и реанимация имело место закономерное осложнение при оказании медицинской помощи, и медицинская помощь по анестезиологии и реанимации оказана в полном объеме и надлежащим образом.

На этапе предоперационного обследования допущены нарушения п. 1 (Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар), 3 (Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами за 30 минут до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний), 4 (Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза), пп. 3.11.3 Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

При проведении оперативного вмешательства хирургом было допущено нарушение раздела 3 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Вышеназванные нарушения по профилю хирургия повлекли ухудшение состояния здоровья.

При изучении медицинской документации на имя Потерпевший № 3 были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

На этапе предоперационного обследования дежурным хирургом допущены нарушения критериев качества оказания медицинской помощи, не выполнены следующие пункты: пп. 1 – не выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар, пп. 3 – не проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами за 30 минут до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний), пп. 4 – не выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза п. 3.11.3 Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Хирургом не были соблюдены технические правила для создания пневмоперитонеума на начальном этапе лапароскопии, вследствие чего произошло ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты. При обнаружении дефекта брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты согласно пп. «л» п. 2.2 Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» необходимо было скорректировать лечение, а именно ушить дефект передней стенки брюшного отдела аорты, что не было сделано лицом, которое согласно нормам действующего законодательства имело возможность оказать квалифицированную медицинскую помощь по наложению сосудистого шва и что входит в квалификационную характеристику специалиста врача – хирурга (раздел 4 п. 12 Приказа Министерства Здравоохранения СССР от 21.07.1988 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей – специалистов»).

Таким образом, ввиду того, что хирургом допущено ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты, а также неоказание помощи в виде несвоевременного ушивания дефекта брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты привело к острой кровопотере и в конечном итоге повлекло за собой наступление смерти Потерпевший № 3 Не эффективное наложение абдоминальных зажимов на аорту в данном случае не обеспечило достижение необходимого результата - остановки кровотечения, что подтверждается в последующем переливанием компонентов крови объемом более 10000 мл.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью Потерпевший № 3 в результате ухудшения её здоровья, обусловленного дефектами оказания медицинской помощи, а именно повреждение передней стенки брюшного отдела аорты (п. 25 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), согласно п. 6.1.26 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» т.е. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней) оцениваются как тяжкий вред здоровью опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния.

В соответствии с пунктом 25 приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи (именно повреждение передней стенки брюшного отдела аорты), рассматривается как причинение вреда здоровью, соответственно смерть Потерпевший № 3 состоит в прямой причинно – следственной связи с недостатками, допущенными при оказании ей медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 25 приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи (именно повреждение передней стенки брюшного отдела аорты, неушивание брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты, которые впоследствии вызвали острою кровопотерю и привели к смерти), рассматривается, как причинение вреда здоровью, соответственно смерть Потерпевший № 3 состоит в прямой причинно – следственной связи с недостатками, допущенными при оказании ей медицинской помощи.

Дежурным хирургом был нарушен Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а именно – пп. 1 – не выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар, пп. 3 – не проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами за 30 минут до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний), пп. 4 – не выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза п. 3.11.3 Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Оперирующим хирургом не были соблюдены технические правила для создания пневмоперитонеума на начальном этапе лапароскопии, вследствие чего произошло ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты. При обнаружении дефекта брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты согласно пп. «л» п. 2.2 Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» необходимо было скорректировать лечение, однако при проведении оперативного вмешательства хирургом не был ушит дефект передней стенки брюшного отдела аорты (Наложение сосудистого шва входит в квалификационную характеристику специалиста врача – хирурга (раздел 4 п. 12 Приказа Министерства Здравоохранения СССР от 21.07.1988 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей – специалистов»).

Дефекты, допущенные хирургом при оказании медицинской помощи пациентке Потерпевший № 3 в ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница №34» не обусловлены ранее проведенными медицинскими манипуляциями Потерпевший № 3 в других медицинских учреждениях (т. 2 л.д. 30-82).

Заключение комиссии экспертов № 931/19 от 02.12.2019, согласно выводам которого различают первоначальную и непосредственную причины смерти.

Первоначальная причина смерти – это:

а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти;

б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах заключения о причине смерти и врачебном свидетельстве о смерти.

Непосредственная причина смерти Потерпевший № 3 – острая кровопотеря, развившаяся вследствие совокупности следующих повреждений:

1) Ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты, которое было причинено в ходе хирургической операции: диагностической лапароскопии 19.11.2018 21:55-22:05.

2) Колотые, проникающие в плевральные полости сквозные ранения правой подключичной вены (4) и левой подключичной вены (1) с соответствующим количеством повреждений на пристеночной плевре и легких, причиненные в ходе медицинских манипуляций: катетеризации подключичных вен с двух сторон (19.11.2018 22:10).

Совокупность повреждений, указанных в пунктах 1 и 2, является первоначальной причиной смерти Потерпевший № 3

Перечисленные повреждения и их причинно-следственная связь со смертью полностью подтверждены клиническими данными (согласно медицинским документам было обнаружено массивное кровотечение, после чего отмечались типичные проявления острой массивной кровопотери: тяжелое общее состояние, низкий гемоглобин крови, ДВС-синдром, остановки сердца, требовавшие реанимационных мероприятий), данными судебно-медицинского исследования трупа (при нем непосредственно визуализированы указанные повреждения и признаки массивного кровотечения) и данными гистологического исследования (они не только подтверждают диагноз, но и демонстрируют давность образования перечисленных повреждений, соответствующую данным из медицинских документов).

Таким образом, в части причины смерти выводы, приведенные в заключении эксперта № 8224 от 12.12.2018 (экспертиза трупа) и в заключении эксперта № П64-02/19, соответствуют изложенным в заключении фактам и действующим нормативным документам.

Однако необходимо также отметить, что причиной развития ДВС-синдрома у Потерпевший № 3 была не только острая кровопотеря вследствие повреждения брюшной аорты при лапароскопии и легких при катетеризации подключичных вен, но и синдром массивной гемотрансфузии.

ДВС-синдром, имевшийся у Потерпевший № 3, развился в результате продолжающегося кровотечения и острой кровопотери в совокупности с переливанием больших количеств компонентов крови в течение короткого времени (6856 мл эритроцитной взвеси за период менее 6 часов), т.е. данный ДВС-синдром развился не только и не столько вследствие кровопотери как таковой, сколько в связи с переливанием огромных количеств компонентов крови за очень короткий временной промежуток, что неизбежно приводит к глубокой, некорригируемой коагулопатии (несвертываемости крови). При этом необходимо подчеркнуть, что переливание компонентов крови проводилось по абсолютным, жизненным показаниям, и никакого другого выхода у медиков, осуществлявших переливание, не было. Необходимость массивной гемотрансфузии (переливания компонентов крови) была продиктована продолжающимся кровотечением и продолжающейся кровопотерей из повреждения брюшной аорты и обоих легких. В том, что кровотечение и кровопотеря продолжались несколько часов, не может быть никаких сомнений, поскольку в противном случае перелить такое количество компонентов крови (14 литров) было бы физически невозможно (такой объем жидкости просто не поместился бы в кровеносном русле пациентки).

Таким образом, непосредственная причина смерти Потерпевший № 3 – острая массивная кровопотеря вследствие повреждения брюшной аорты при проведении диагностической лапароскопии, обоих легких при катетеризации подключичных вен, осложненная развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и синдрома массивной гемотрансфузии.

Оперирующим хирургом причинено ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты при проведении диагностической лапароскопии.

Анестезиологом-реаниматологом причинены колотые, проникающие в плевральные полости сквозные ранения правой (4) и левой (1) подключичной вены с соответствующим количеством повреждений на пристеночной плевре и легких.

Недостатки в организации медицинской помощи:

а) диагностическая лапароскопия, при которой риск осложнений повышается в случае уже имевшихся в прошлом операций на органах брюшной полости (после них остаются спайки, т.е. сращения, непредсказуемо изменяющие расположение и подвижность внутренних органов) и в случае неопытности выполняющего ее врача, проводилась единолично врачом-хирургом, на момент операции не владевшим техникой наложения сосудистого шва. Судя по материалам дела, в составе дежурной бригады хирургов никто, в том числе ответственный дежурный хирург, не владел навыком наложения сосудистых швов. Данный недостаток допущен администрацией больницы, но кем конкретно, по представленным документам определить невозможно. Вместе с тем, на момент оказания медицинской помощи Потерпевший № 3 ни один нормативный правовой акт РФ не требовал обязательного присутствия в стационаре при проведении лапароскопии сердечно-сосудистого хирурга.

б) время, затраченное на вызов сосудистого хирурга, существенно превысило разумное и допустимое время в данной клинической ситуации, учитывая характер и тяжесть повреждения брюшной аорты, причиненного пациентке. Данный недостаток также допущен администрацией стационара, но кем конкретно, по представленным документам определить невозможно. Из материалов дела следует, что в Новосибирской области отсутствует нормативная база, регулирующая выезды сосудистых хирургов на операции в стационары г. Новосибирска. В федеральном законодательстве также не имеется положений, в соответствии с которыми сосудистый хирург может быть вызван на операцию в больницу, сотрудником которой он не является. Однако если такая практика постоянно применяется в данном стационаре в течение длительного времени, то она должна быть отлажена (т.2 л.д. 105-171).

Заключение комиссии экспертов № 969/19 от 03.12.2019, согласно выводам которого имеются следующие недостатки оказания медицинской помощи Потерпевший № 3 в ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница №34»:

Анестезиологом-реаниматологом причинены колотые, сквозные, проникающие в плевральные полости ранения правой (4) и левой (1) подключичной вены с соответствующим количеством повреждений на пристеночной плевре и легких при проведении катетеризации подключичных вен с двух сторон.

Перелом тела грудины на уровне третьего межреберья образовался при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении (непрямой массаж сердца).

Недостатки в организации медицинской помощи:

Повреждения, перечисленные в п. 1 и 2, действительно взаимно отягощали друг друга, поскольку каждое из них привело к кровотечению и кровопотере, в результате чего увеличился общий объем кровопотери. Однако оценка степени тяжести вреда здоровью, причиненного этими повреждениями, данная в заключении эксперта №8224 (экспертиза трупа, т. 2, л. д. 11), является преждевременной и ошибочной.

Во-первых, п. 6.1.15 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, в данной ситуации не подлежит применению ни в коем случае. Сквозная хирургическая рана передней брюшной стенки, проникающая в брюшную полость, без повреждения внутренних органов – это неотъемлемая часть хирургического вмешательства – диагностической лапароскопии. Это оперативный доступ в брюшную полость, предусмотренный методикой и техникой проведения данного конкретного медицинского вмешательства, и на основании п. 24 и 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, сама по себе рана живота ни при каких условиях не может расцениваться как вред здоровью, ведь причинение данной раны не является следствием дефекта оказания медицинской помощи и какого-либо недостатка или нарушения, а является следствием правильного выполнения конкретного этапа диагностической лапароскопии, которая была назначена и выполнена по медицинским показаниям. Применению в данном случае подлежит п. 6.1.26 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н – рассечение аорты, которое методикой и техникой диагностической лапароскопии не предусмотрено.

Во-вторых, п. 6.1.9 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, хотя формально и соответствует характеру причиненного повреждения, но применению также не подлежит. Согласно п. 24 и 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, повреждение, причиненное при оказании медицинской помощи (проведении медицинских манипуляций, хирургических операций и иных медицинских вмешательств), может расцениваться как причинение вреда здоровью только тогда, когда данное повреждение является прямым следствием дефекта оказания медицинской помощи. Согласно методическим рекомендациям «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденным директором Российского центра судебно-медицинской экспертизы, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России А.В. Ковалевым: «при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается». Вместе с тем, у комиссии экспертов не имеется достаточных оснований считать повреждения подключичных вен, плевры и легких, причиненные анестезиологом, прямым следствием дефектов оказания медицинской помощи. Оценивая эти повреждения, необходимо учесть следующее:

- сама необходимость катетеризации подключичной вены была вызвана повреждением брюшной аорты, которое причинил хирург. Для проведения лапароскопии и аппендэктомии подключичный катетер не требуется, достаточно периферического катетера в кубитальной вене (в локтевой ямке);

- после повреждения брюшной аорты катетеризация подключичной вены была абсолютно необходима;

- выполнить катетеризацию подключичной вены в условиях коллапса (геморрагического шока, вызванного кровотечением из аорты) технически сложно в связи с тем, что вены спадаются, в их просвете мало крови, давление крови низкое, и просвет вены обнаружить трудно (его находят по поступлению крови из иглы);

- анестезиолог действовал в условиях крайней необходимости и обоснованного риска в медицинском понимании этих категорий;

- дополнительные технические сложности были связаны с тем, что на операционном столе проводился непрямой массаж сердца, из-за чего зона пункции находилась в движении;

- несмотря на это, точки пункции были определены верно, на что указывает сквозной характер повреждений, т.е. анестезиолог попадал иглой в вену, но не мог найти ее просвет по причине того, что вены находились в спавшемся состоянии, из-за чего игла попадала далее в плевральную полость и в легкие;

- в обычных условиях повреждение подключичной вены, плевры и легкого не приводит к такому массивному кровотечению, какое наблюдалось у Потерпевший № 3 Как правило, оно вообще не приводит к выраженному кровотечению, потому что диаметр иглы для пункции достаточно мал, а приводит лишь к развитию пневмоторакса (воздух из поврежденного легкого попадает в плевральную полость), который при своевременном обнаружении (а в данном случае пневмоторакс был своевременно обнаружен) устраняют дренированием плевральной полости (что и было сделано), и ни к каким фатальным последствиям он не приводит. Продолжающееся легочное кровотечение развилось вследствие ДВС-синдрома, который был вызван кровотечением из аорты и синдромом массивной трансфузии, который также развился по причине продолжающегося кровотечения из аорты, которое требовало постоянного переливания компонентов крови. Кровотечение могло развиться не сразу после повреждения плевры и легких иглой для пункции, а после развития ДВС-синдрома, обусловленного кровопотерей из аорты;

- в материалах дела не имеется данных, указывающих на нарушение анестезиологом методики и/или техники выполнения пункции подключичной вены, при этом ранение плевры и легкого является типичным и широко распространенным осложнением данной медицинской манипуляции, и сам по себе факт повреждения легкого не является доказательством того, что врач допустил какие-либо дефекты;

- повреждения, причиненные анестезиологом, находятся не в прямой, а только в косвенной причинной связи со смертью пациентки, причем их влияние на исход очевидно меньше, чем влияние повреждения аорты, которое причинил хирург, а объем кровопотери из повреждений плевры и легких обусловлен продолжающейся кровопотерей из аорты и переливанием больших количеств компонентов крови за короткий промежуток времени, что повлекло развитие ДВС-синдрома (несвертываемость крови);

Таким образом, не только летальный исход, но и само ухудшение состояния пациентки от дополнительной кровопотери, и взаимное отягощение повреждений не находятся в прямой причинно-следственной связи с повреждениями, причиненными анестезиологом, а в действиях последнего не усматриваются признаки дефекта оказания медицинской помощи, в связи с чем повреждения, указанные в п. 2, по степени тяжести вреда здоровью человека не оцениваются.

Перелом тела грудины на уровне третьего межреберья (п. 3), не состоит ни в прямой, ни в косвенной причинной связи со смертью. Данный перелом причинен при проведении непрямого массажа сердца, который несколько раз увенчался успехом, что само по себе не позволяет расценивать данное повреждение как дефект оказания медицинской помощи. При выполнении непрямого массажа сердца перелом грудины является следствием давления, которое оказывается руками на грудную клетку, и обусловлен методикой проведения сердечно-легочной реанимации, которая проводится в состоянии клинической смерти. Давление осуществляется именно на нижнюю треть грудины. С учетом цели проведения реанимационных мероприятий, перелом грудины – это приемлемая цена за спасение жизни человека. К кровопотере или иному опасному для жизни состоянию данный перелом не привел, следствием дефекта оказания медицинской помощи не является и оценке по степени тяжести вреда здоровью человека не подлежит.

Таким образом, Потерпевший № 3 было причинено повреждение аорты при проведении диагностической лапароскопии. Данное повреждение на основании п. 6.1.26 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью. Нарушения, допущенные оперирующим хирургом, которые позволили сделать вывод о том, что данное повреждение является дефектом оказания медицинской помощи, а не просто недостатком, обусловленным объективными причинами, подробно описаны ниже.

В заключении эксперта №П64-02/19 (т. 4, л. д. 145) верно указано, что повреждения подключичных вен, плевры и легких не подлежат оценке по степени тяжести вреда здоровью, однако комиссия экспертов применила не тот пункт Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, который нужно было применить. В п. 16 речь идет об оценке повреждений по принципу реальной опасности для жизни, а не по факту смерти. К дефектам оказания медицинской помощи данный пункт не применяется. Применению подлежат п. 24 и п. 25, как указано выше. Тем не менее, по существу вывод верный.

Повреждение аорты при проведении диагностической лапароскопии находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти Потерпевший № 3 Данное повреждение привело к развитию у пациентки нового патологического состояния – кровотечения и кровопотери, которое не могло быть следствием заболевания, в связи с которым она обратилась за медицинской помощью. Острый аппендицит никогда не приводит к развитию внутрибрюшного кровотечения. Поэтому в данном случае имеется прямая причинная связь.

Продолжающееся кровотечение и нарастающая кровопотеря из поврежденной брюшной аорты в совокупности с переливанием больших объемов компонентов крови за короткий промежуток времени привели к развитию ДВС-синдрома и синдрома массивной гемотрансфузии, что также стало прямым следствием повреждения брюшной аорты, ставшего источником профузного (обильного) кровотечения, которое к тому же не было быстро и надежно остановлено вплоть до приезда сосудистого хирурга.

Именно повреждение брюшной аорты сильнее всего повлияло на исход, без данного повреждения смерть Потерпевший № 3 не должна была наступить, поскольку острый флегмонозный аппендицит при своевременном хирургическом вмешательстве заканчивается выздоровлением и летального исхода не влечет.

Повреждения подключичных вен, плевры и легких в прямой причинно-следственной связи со смертью Потерпевший № 3 не состоят. Как само возникновение этих повреждений, так и их влияние на состояние здоровья пациентки обусловлены «первичным» повреждением – рассечением аорты. Данные повреждения состоят лишь в косвенной причинной связи со смертью, при этом степень их влияния на исход несоизмеримо меньше, чем у повреждения аорты.

Организационные недостатки медицинской помощи в виде отсутствия в стационаре на момент выполнения диагностической лапароскопии хирурга, владеющего методикой и техникой наложения сосудистого шва, а также длительного ожидания приезда сосудистого хирурга, также находятся не в прямой, а только в косвенной причинно-следственной связи со смертью Потерпевший № 3 Решающую роль сыграло повреждение брюшной аорты с развитием продолжающегося кровотечения, которое до момента прибытия сосудистого хирурга, судя по всему, не было остановлено даже временно, о чем подробно сказано ниже.

Перелом грудины не состоит ни в прямой, ни даже в косвенной причинно-следственной связи со смертью Потерпевший № 3 и значимого влияния на состояние ее здоровья не оказал.

Оперирующим хирургом Титовым Андреем Владимировичем были допущены нарушения общепринятой в клинической практике методики и техники проведения операции – диагностической лапароскопии. Нарушения, допущенные Титовым А.В., выразились конкретно в следующем:

1. Неверно выбрана методика вхождения в брюшную полость. В данном случае следовало применить методику открытой лапароскопии по Хассону. Этот способ разработан американским хирургом Хассоном (Hasson) в 1971 г. как разумная альтернатива «слепому» методу проникновения в брюшную полость. Открытая лапароскопия по Хассону сводит к минимуму вероятность повреждения органов, подпаянных к передней брюшной стенке, и крупных забрюшинных сосудов (в том числе брюшной аорты). С легкостью используется вне зависимости от опыта хирурга, осуществляется под визуальным и пальпаторным контролем [25, c. 16]. На сегодняшний день в мировой практике наиболее безопасным методом проникновения в брюшную полость при лапароскопии признана методика Хассона. Метод не имеет разумной альтернативы при наличии послеоперационных рубцов в зоне средней линии живота [30, с. 29].

Из показаний Титова А.В. следует, что ему было известно о ранее перенесенной пациенткой операции на органах брюшной полости, он видел послеоперационный рубец в области живота и подозревал спаечный процесс, из-за чего ставил под сомнение саму возможность проведения диагностической лапароскопии в связи с риском повреждения внутренних органов. Приняв решение провести лапароскопию, к которой имелись показания и которая была действительно необходима пациентке, Титов А.В. должен был выполнить вход в брюшную полость по методике Хассона (при котором ни игла, ни стилет вообще не используются, и вслепую ни один острый инструмент в брюшную полость не вводится), однако он предпочел «слепое» вхождение в брюшную полость при помощи иглы Вереша. Разумного объяснения данному факту комиссия экспертов не находит.

Все описанные в литературе случаи повреждения крупных забрюшинных сосудов (одним из которых является аорта) произошли при «слепом» проникновении в брюшную полость, и ни одного ранения – при использовании техники Хассона. Поэтому лучший способ профилактики данного осложнения – метод «открытой» лапароскопии [25, c. 34].

2. Вход в брюшную полость выполнен в нетипичной точке. По общему правилу, для входа в брюшную полость при лапароскопии применяют одну из четырех точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа от средней линии живота. Однако Титов А.В. самостоятельно выбрал точку на 4 см выше старого послеоперационного рубца. Вместо того, чтобы выбрать правильную методику и выполнить вход в брюшную полость в типичной точке, хирург предпочел «слепое» вхождение в живот в точке, которая для этого обычно не используется.

3. Нарушена техника введения в брюшную полость иглы Вереша:

- из показаний Титова А.В. следует, что он ввел иглу Вереша под углом 30 градусов к передней брюшной стенке, почти параллельно позвоночнику, а по правилам, игла Вереша вводится под углом 45-60 градусов к горизонту и перпендикулярно коже [25, c.8];

- после введения иглы Вереша Титов А.В. отпустил переднюю брюшную стенку [т. 1, л. д. 121], а делать этого ни в коем случае нельзя, отпускать ее можно только после того, как в брюшную полость будет введен достаточный объем газа, который увеличивает свободное пространство в брюшной полости и не позволяет концу иглы повредить жизненно важные органы;

- в брюшную полость было введено не более 1,5 литров газа, тогда как необходимо вводить 2,5-3 литров [25, c. 10]. При этом давление газа в брюшной полости в протоколе операции не указано, хотя при введении троакара нужно ориентироваться именно на давление, а не на объем газа, потому что объем брюшной полости индивидуально изменчив, а давление – универсальный показатель, отражающий сопротивление брюшной стенки руке хирурга при введении стилета троакара.

4. Не проведена ни одна проба на правильное положение иглы Вереша. Таких проб необходимо проводить три [25, c. 9]:

- убегание капли. При правильном положении иглы в свободной брюшной полости капля жидкости с мандрена проскальзывает внутрь. При неверном положении иглы капля остаётся на месте;

- шприцевая проба. Через иглу в брюшную полость вводят 5-10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости. Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым сигнализирует о пункции сосуда или внутреннего органа.

- аппаратная проба. Трубку газоподачи соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. Приборы в этот момент регистрируют отрицательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном расположении иглы.

Первые две пробы не требуют наличия специального оборудования и всегда должны проводиться в обязательном порядке.

Вышеперечисленные правила проведения лапароскопии, нарушенные оперирующим хирургом, являются повсеместно общепринятыми в практике хирургических стационаров. На данный момент они не закреплены в каком-либо нормативном правовом акте или официальном документе. Однако юридическая сила обычаев установлена п. 1 ст. 5 ГК РФ. Вместе тем, нужно подчеркнуть, что вышеизложенные правила проведения диагностической лапароскопии должны быть известны Титову А.В., поскольку его сертификат по эндоскопической хирургии подписан автором учебного пособия, взятого за основу комиссией экспертов при составлении данного заключения [25]. Кроме того, Титов А.В. знал о том, что ни он сам, ни кто-либо другой из персонала дежурной бригады хирургов не владеет техникой сосудистого шва, и в случае повреждения крупного кровеносного сосуда с возникшим кровотечением силами дежурной бригады можно не справиться, в связи с чем при проведении лапароскопии нужно было соблюдать особую осторожность.

В материалах дела имеются указания различных специалистов на то, что повреждение крупных кровеносных сосудов брюшной полости при проведении лапароскопии встречается в определенном проценте случаев. При оценке данного факта следует избегать подмены понятий. Во-первых, если такие осложнения зарегистрированы, то это еще не значит, что они возникли при полном соблюдении всех требований к методике и технике операции. Во-вторых, они отмечены только при закрытом вхождении в брюшную полость, к которому у пациентки Потерпевший № 3 имелись противопоказания и которое в данном случае применять не следовало.

Нужно также отметить, что ни в протоколе операции, ни в заключении судебно-медицинской экспертизы трупа не отмечены какие-либо аномалии расположения аорты или других органов. Все топографо-анатомические соотношения соответствовали обычной картине. Повреждение брюшной аорты не стало следствием индивидуальных особенностей организма больной, которые нельзя было предвидеть заранее, оно возникло в результате нарушения методики и техники операции. В заключении экспертизы трупа отмечено, что толщина подкожной жировой клетчатки на уровне пупка 5 см (т. 2, л. д. 10), т.е. о крайней степени истощения пациентки, при котором повышается риск повреждения внутренних органов при входе в брюшную полость, речи идти также не может.

В данном случае более вероятно повреждение брюшной аорты иглой Вереша, чем стилетом троакара. В пользу повреждения иглой Вереша говорят два обстоятельства:

- при введении в брюшную полость лапароскопа (оптики) хирург сразу увидел до 1,5 литров крови. Лапароскоп вводится в живот сразу же, как только будет вынут стилет. Это буквально несколько секунд, и даже из ранения аорты такое количество крови за столь короткий временной промежуток выделиться не успеет;

- при исследовании трупа в околоаортальной и забрюшинной клетчатке обнаружено массивное распространенное кровоизлияние – забрюшинная гематома, а это характерно именно для повреждения аорты иглой Вереша [25, с. 33].

В дальнейшем хирург Титов А.В. не обеспечил надежный временный гемостаз (остановку кровотечения). Об этом говорит большой объем плазмы и эритроцитной взвеси, который был перелит Потерпевший № 3 Если бы кровотечение не продолжалось, то перелить такое количество компонентов крови было бы невозможно. Кровотечение из аорты может быть временно остановлено прижатием сосуда в ране или наложением зажима. При этом в материалах дела имеются противоречивые данные о том, как именно было остановлено кровотечение:

- из показаний сосудистого хирурга Свидетель №13 следует, что кровотечение было остановлено тугой тампонадой и прижатием раны;

- из показаний акушера-гинеколога Свидетель №14, которая ассистировала на операции, следует, что аорта была прижата марлевым компрессом;

- из показаний Титова А.В. следует, что кровотечение было остановлено наложением зажима. При этом непонятно, зачем нужно было фиксировать зажимы руками. Зажим – это хирургический инструмент, у которого есть замок. Наложить зажим – значит, захватить в его бранши кровоточащий сосуд и закрыть замок. После этого зажим может свободно лежать в ране, и держать его не нужно. Остановить кровотечение из раны в аорте размером более 1 см наложением зажима довольно сложно и не всегда возможно, если в распоряжении хирурга нет специальных зажимов. Легче сделать это прижатием аорты. При этом нужно визуализировать место кровотечения и после прижатия убедиться в том, что кровотечение остановлено. При локализации повреждения на передней стенке аорты выполнить это сравнительно не трудно. Однако методом тугой марлевой тампонады никакое артериальное кровотечение остановить нельзя, тем более кровотечение из аорты – самой крупной артерии организма с наиболее высоким артериальным давлением и объемной скоростью кровотока. Тугой марлевой тампонадой останавливают венозное кровотечение. Прижать аорту можно брюшными зеркалами (так называются широкие металлические крючки), что и было сделано сосудистым хирургом. Как именно хирург Титов А.В. пытался остановить кровотечение и что конкретно он для этого делал, по имеющимся материалам дела однозначно установить невозможно. Очевидно только одно: принятых мер оказалось недостаточно для полной остановки кровотечения. Вероятно, интенсивность кровотечения снизилась, но оно все равно продолжалось.

Касательно наложения сосудистого шва на аорту необходимо отметить следующее. Согласно Приказу Минздрава СССР от 21.07.1988 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», наложение сосудистого шва входит в квалификационную характеристику врача-хирурга. Согласно Приказу Минтруда России от 26.11.2018 №743н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-хирург», сшивание сосуда также входит в перечень необходимых умений. Однако на практике многие хирурги, работающие в больницах в отделениях общей хирургии, делать этого не умеют. В данном случае уместно говорить о недостатках подготовки врачей-хирургов в медицинских вузах, в том числе в ординатуре, и о несоответствии программ обучения требованиям профессиональных стандартов. Вместе с тем, нельзя не отметить, что способность хирурга наложить сосудистый шов определяется его умениями, навыками и опытом, а не наличием у него сертификата по сердечно-сосудистой хирургии, который для этого и не требуется. В медицине нет и не может быть правил, которые запрещали бы хирургу наложить сосудистый шов в экстренной ситуации при продолжающемся кровотечении по жизненным показаниям, если хирург это умеет. Наложение сосудистого шва – это способ окончательной остановки кровотечения. Перед этим (в том числе в ожидании сосудистого хирурга) необходимо выполнить временную остановку кровотечения. Однако, судя по всему, в данном случае не удалось сделать и этого. Наложение сосудистого шва было возможно с самого начала операции, и сосудистый хирург наложил этот шов нитью Пролен 3-0. Такой шовный материал, как правило, есть в каждой операционной.

Упоминающийся в материалах дела стандарт медицинской помощи больным с острым аппендицитом, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 04.09.2006 № 636, не был официально опубликован и не зарегистрирован в Минюсте России. Согласно п. 10 Указа Президента РФ от 23.05.1996 №763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти», такие приказы «не влекут правовых последствий, как не вступившие в силу, и не могут служить основанием для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний. На указанные акты нельзя ссылаться при разрешении споров».

Кроме того, данный документ регламентирует только оказание скорой медицинской помощи больным с острым аппендицитом, поэтому его последним пунктом является транспортировка пациента в хирургическое отделение, а о том, что должны делать для пациента врачи указанного отделения, там нет ни слова. Ссылки на данный стандарт некорректны (т. 2 л.д. 175-246).

Протокол осмотра предметов от 27.03.2019, согласно которому осмотрены детализации соединений абонентских номеров, находящихся в пользовании Свидетель №9, установлены соединения с абонентским номером Свидетель №13 в 23:53:36 19.11.2018 (т. 3 л.д. 1-13).

Протокол осмотра предметов от 02.04.2019, согласно которому осмотрена детализация соединений абонентского номера, находящегося в пользовании Свидетель №13, установлено соединение с абонентским номером, находящимся в пользовании Свидетель №9 19.11.2018 в 23:53:36 (т.3 л.д.16-27).

Согласно диплому о высшем медицинском образовании № ДВС 1358566 от 20.06.2003 Титову А.В. присуждена квалификация Врач-лечебник по специальности «Лечебное дело» (т. 4 л.д. 80).

Удостоверение № 100 от 30.06.2004 на имя Титова А.В. подтверждает прохождение им интернатуры по специальности «Хирургия» и присвоение ему квалификация «Хирурга» (т. 4 л.д. 81).

В соответствии со свидетельством о повышении квалификации Титов А.В. в период с 11.05.2009 по 06.06.2009 прошел курсы повышения квалификации по программе ТУ «Хирургия» (т. 4 л.д. 83).

Удостоверение от 27.11.2009 свидетельствует о присвоении Титову А.В. второй квалификационной категории по специальности хирургия (т.4 л.д.84).

Удостоверение от 20.06.2012 свидетельствует о присвоении Титову А.В. первой квалификационной категории по специальности хирургия (т.4 л.д.90).

Согласно сертификату от 14.06.2014 Титов А.В. допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Хирургия» (т. 4 л.д. 92).

Удостоверение от 19.06.2014 свидетельствует о прохождении Титовым А.В. повышения квалификации по программе ОУ «Хирургия» (т.4 л.д.93).

В соответствии с приказом № 281-дк главного врача ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» от 30.06.2017 Титов А.В. назначен на должность врача-хирурга хирургического отделения № 1 стационара с 01.07.2017 (т. 4 л.д. 95).

С должностной инструкцией врача-хирурга хирургического отделения № 1, утвержденной 16.01.2017 главным врачом ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» Свидетель №1, Титов А.В. ознакомлен 29.06.2017 (т. 4 л.д. 96-100).

Исследованные в ходе судебного разбирательства на основании ст.281 УПК РФ показания свидетеля Свидетель №14, данные ею на стадии предварительного расследования (т.4 л.д.7-11), суд не принимает в качестве доказательств, поскольку подсудимому в предыдущих стадиях производства по делу не была предоставлена возможность оспорить это доказательство предусмотренными законом способами.

С учетом поведения Титова А.В. до, во время и после совершения преступления, а также в судебном заседании, суд признает его вменяемым.

Совокупность собранных по делу доказательств даёт суду основание признать Титова А.В. виновным в совершении преступления.

К такому выводу суд пришел исходя из анализа добытых по делу доказательств.

В ходе производства по делу Титов А.В. вину в совершении преступления не признал, утверждал, что ответственным хирургом Свидетель №9 были нарушены стандарты оказания медицинской помощи ответственным хирургом Свидетель №9, а он не имел возможности осмотреть пациентку Потерпевший № 3 и изучить её медицинскую документацию, был вызван для проведения операции ответственным хирургом, отказаться от проведения операции не мог, в брюшной полости Потерпевший № 3 имелись спайки, атипичное расположение органов брюшной полости. После обнаружения ранения аорты он сразу наложил зажимы, остановил кровотечение, был вызван сосудистый хирург, то есть он (Титов) выполнил все возможные зависящие от него меры для спасения жизни пациентки, его вины в сложившейся ситуации, в развитии осложнения и последующих процессов нет.

Приведенные доводы Титова А.В. являются несостоятельными, показания подсудимого Титова А.В. об отсутствии его вины в совершении преступления, выполнении всех зависящих от него действия для спасения жизни Потерпевший № 3 являются недостоверными, поскольку полностью опровергнуты совокупностью вышеприведенных доказательств.

Вину Титова А.В. в совершении преступления подтверждают показания потерпевших Потерпевший №2 и Потерпевший №1, а также свидетелей Свидетель №19, Свидетель №20, Свидетель №4, Свидетель №5 о том, что с 19.11.2018 у Потерпевший № 3 возникли боли в животе, она была госпитализирована в ГКБ №34, где ей была проведена ларапоскопия, в ходе которой хирург повредил аорту, в результате чего возникло массивное кровотечение в последующем наступила смерть Потерпевший № 3

В заявлении о преступлении потерпевший Потерпевший №2 обстоятельства наступления смерти супруги изложил аналогичным образом.

Приведенные доказательства согласуются с показаниями свидетелей – работников ГКБ №34, которые приняли участие в проведении оперативного вмешательства Потерпевший № 3

Так, свидетель Свидетель №6 подтвердила, что во время лапароскопии у пациентки развилось массивное внутрибрюшное кровотечение, хирург пояснил, что кровотечение из аорты, Титов А.В. останавливал кровотечение из аорты, проводились реанимационные мероприятия, в 00 часов 20 минут сосудистый хирург выполнил ушивание аорты и остановку кровотечения. Состояние пациентки было критическим, 20.11.2018 она скончалась.

Аналогичные показания дал в ходе производства по делу свидетель Свидетель №11, который подтвердил, что видел, как оперирующий хирург Титов А.В. проводил пациентке лапаротомию, в брюшном пространстве пациентки он видел большое количество крови, понял, что у неё поврежден либо сосуд брызжейки, либо аорта. Пациентке были проведены реанимационные мероприятия и переливание крови. Прибывший сосудистый хирург ушил аорту, больше кровь из аорты не фонтанировала, у пациентки развился ДВС синдром.

Также и свидетель Свидетель №9 подтвердила, что на лапароскопию Потерпевший № 3 была направлена ею, Титов А.В. был вызван для проведения лапароскопии, во время проведения которой было диагностировано внутрибрюшное кровотечение, Титов А.В. перешел на лапаротомию и диагностировал повреждение аорты, были начаты реанимационные мероприятия, был вызван сосудистый хирург, аорта была зажата, кровотечение было остановлено. Прибывший сосудистый хирург выполнил ушивание аорты, больная была стабилизирована и отправлена в отделение реанимации.

Свидетель Свидетель №7 дала аналогичные показания, указав, что на 6-7 минуте после установления лапароскопического инструмента хирургом Титовым А.В. заподозрено массивное внутрибрюшное кровотечение, были начаты реанимационные мероприятия, хирург перешел на лапаротомию, обнаружил ранение брюшного отдела аорты, повреждение которой произошло в результате хирургической манипуляции. Гемостаз было решено проводить прижатием аорты, что и сделал хирург Титов А.В., пациентке проводилось восполнение циркулирующей крови. К моменту приезда сосудистого хирурга у пациентки развился ДВС синдром. Свидетель №7 полагала, что игла троакара или игла Вереша была введена хирургом под углом близко к задней стенке брюшной полости.

Из показаний свидетеля Свидетель №8 следует, что во время проведения лапароскопии хирургом Титовым А.В. в 22:10 у пациентки не определялось АД, были начаты реанимационные мероприятия, Титовым А.В. был озвучен переход на лапаротомию. Также и свидетель Свидетель №16 подтвердила, что оперирующим хирургом Титовым А.В. проводилась лапароскопия Потерпевший № 3, затем хирург перешел на полосную операцию, Титов и Свидетель №9 сообщили о необходимости вызова сосудистого хирурга. Приехав, сосудистый хирург наложил сосудистый шов на аорту.

Свидетель Свидетель №15 подтвердил, что при поступлении Потерпевший № 3 в отделение реанимации после проведенных лапароскопии, лапаротомии, аппендэктомии в 04 часа 20.11.2018 её состояние было критическим, в ходе операции пациентке была повреждена аорта.

Сосудистый хирург Свидетель №13 дал в ходе производства по делу показания о том, что его вызвали в операционную в связи с ранением брюшной аорты во время лапароскопии и массивным кровотечением. Когда он приехал в операционную, кровотечение ещё было, но не являлось решающим, критичным, у больной уже развился ДВС синдром, на момент его прибытия у пациентки была выполнена временная остановка кровотечения методом тугой тампонады раны. Он провел ушивание раны брюшной аорты и произвел окончательную остановку кровотечения. Свидетель №13 утверждал, что рану брюшной аорты мог ушить любой хирург.

О критическом состоянии пациентки Потерпевший № 3 после проведенной ей операции и наступлении её смерти 20.11.2018 дала в ходе производства по делу показания свидетель Свидетель №10

Свидетели Свидетель №3 и Свидетель №2 подтвердили, что при проведении лапароскопии оперирующим хирургом Титовым А.В. было обнаружено внутрибрюшное кровотечение у пациентки, источником которого явилось повреждение аорты, Титов А.В. наложил зажим, проводились реанимационные мероприятия, переливание крови, прибывший сосудистый хирург наложил сосудистый шов на поврежденную аорту.

Вину Титова А.В. в совершении преступления подтверждают и иные вышеприведенные доказательства в части, признаваемой судом достоверной.

Показания потерпевших и свидетелей обвинения в части, уличающей Титова А.В. в совершении преступления, достоверны, поскольку согласуются между собой, подтверждаются материалами дела, получены с соблюдением требований действующего законодательства, перед дачей показаний каждый из потерпевших и свидетелей в установленном законом порядке был предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний. Противоречий, способных повлиять на выводы суда о виновности Титова А.В. в совершении преступления, показания потерпевших и свидетелей не содержат.

Оснований для оговора Титова А.В. никто из потерпевших, свидетелей не имел, так как между ними не сформировались неприязненные отношения.

Данных о заинтересованности потерпевших, свидетелей в исходе уголовного дела в отношении Титова А.В. в материалах дела нет.

Достоверными являются показания специалиста ФИО о том, что в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 21.07.1988 № 579 в квалификационную характеристику специалиста врача-хирурга входит наложение сосудистого шва, остановка кровотечения при повреждении магистральных сосудов. Оперирующий хирург должен был наложить сосудистый шов на поврежденный участок абдоминального отдела аорты.

Приходя к выводу о достоверности приведенных показаний специалиста ФИО, суд учитывает, что такие его показания согласуются с другими вышеприведенными доказательствами в части, признаваемой судом достоверной, получены с соблюдением требований действующего законодательства. К тому же, оснований для оговора Титова А.В. специалист ФИО не имел, так как между ними не сложились неприязненные отношения. Суд также учитывает, что специалист ФИО обладает специальными знаниями, дал разъяснения по вопросам, входящим в его профессиональную компетенцию, поскольку он работает заведующим кафедрой общей хирургии ФГБОУВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2001 года, имеет высшее медицинское образование, является врачом-хирургом высшей категории и имеет длительный стаж работы по специальности с 1971 года. При таких обстоятельствах, оснований сомневаться в достоверности показаний специалиста ФИО не имеется.

Вину Титова А.В. в совершении преступления подтверждает также протокол осмотра медицинской карты Потерпевший №3, согласно которого во время проведения лапароскопии в брюшной полости пациентки обнаружена кровь, обнаружен дефект аорты, взят на зажимы, проведены реанимационные мероприятия, проведено переливание крови.

Объективно вина Титова А.В. в совершении преступления подтверждается заключениями экспертов о характере, механизме образования имевшихся у Потерпевший № 3 телесных повреждениях, степени их тяжести, причине её смерти.

Согласно выводам заключения комиссии экспертов № П 64-02/19 от 01.03.2019 смерть Потерпевший № 3 наступила от острой кровопотери в результате колотой раны, проникающей в брюшную полость с ранением брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты в ходе оперативного вмешательства, сквозных колотых ран левой и правой подключичных вен, проникающих в плевральную полость, пристеночную плевру и легкие в ходе медицинских манипуляций. Хирургом не были соблюдены технические правила для создания пневмоперитонеума на начальном этапе лапароскопии, вследствие чего произошло ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты. При обнаружении дефекта брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты необходимо было ушить дефект передней стенки брюшного отдела аорты, что не было сделано лицом, которое согласно нормам действующего законодательства имело возможность оказать квалифицированную медицинскую помощь по наложению сосудистого шва и что входит в квалификационную характеристику специалиста врача – хирурга.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью Потерпевший № 3 в результате ухудшения её здоровья, обусловленного дефектами оказания медицинской помощи, а именно повреждение передней стенки брюшного отдела аорты (п. 25 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), согласно п. 6.1.26 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», т.е. повреждение крупных кровеносных сосудов, в том числе аорты оцениваются как тяжкий вред здоровью опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния.

Эксперт эксперт в ходе производства по делу дал разъяснения данного им в составе комиссии экспертов заключение, указав, что не эффективное наложение абдоминальных зажимов на аорту не обеспечило достижение необходимого результата - остановки кровотечения, что подтверждается в последующем переливанием компонентов крови объемом более 10000 мл. Если бы хирург пренебрег внутренним распоряжением больницы о том, что при повреждении магистральных сосудов нужно вызывать и дожидаться сосудистого хирурга и воспользовался имеющимися у него навыками и имеющимися в больнице специальными сосудистыми инструментами, то летального исхода можно было бы в случае со Потерпевший № 3 избежать.

Данные экспертом эксперт разъяснения достоверны, так как согласуются с иными вышеприведенными доказательствами в части, признаваемой судом достоверной, получены в соответствии с требованиями действующего законодательства. Суд принимает во внимание, что эксперт имеет высшее медицинское образование, специальную подготовку по общей хирургии, стаж работы – 39 лет, является кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры общей хирургии. При таких данных, оснований сомневаться в достоверности разъяснений эксперта эксперт у суда не имеется.

Кроме того, согласно выводам заключения комиссии экспертов № 931/19 от 02.12.2019 непосредственная причина смерти Потерпевший № 3 – острая кровопотеря, развившаяся вследствие совокупности следующих повреждений:

1) Ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты, которое было причинено в ходе хирургической операции: диагностической лапароскопии.

В части причины смерти выводы, приведенные в заключении эксперта № 8224 от 12.12.2018 и в заключении эксперта № П64-02/19, соответствуют изложенным в заключении фактам и действующим нормативным документам.

Непосредственная причина смерти Потерпевший № 3 – острая массивная кровопотеря вследствие повреждения брюшной аорты при проведении диагностической лапароскопии, обоих легких при катетеризации подключичных вен, осложненная развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и синдрома массивной гемотрансфузии.

Медицинская помощь Потерпевший № 3 в ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» на всех её этапах в период с 19.11.2018 по 20.11.2018, в том числе при проведении хирургических операций и при проведении реанимационных мероприятий, была оказана в полном объеме, но ненадлежащим образом, т.е. неправильно и несвоевременно, в том числе, оперирующим хирургом причинено ранение брыжейки тонкой кишки и передней стенки брюшного отдела аорты при проведении диагностической лапароскопии (т.2 л.д. 105-171).

И, кроме того, согласно выводам заключения комиссии экспертов № 969/19 от 03.12.2019, оперирующим хирургом Потерпевший № 3 было причинено повреждение аорты при проведении диагностической лапароскопии. Данное повреждение на основании п. 6.1.26 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью. Нарушения, допущенные оперирующим хирургом, являются дефектом оказания медицинской помощи, а не недостатком, обусловленным объективными причинами.

Именно повреждение брюшной аорты сильнее всего повлияло на исход, без данного повреждения смерть Потерпевший № 3 не должна была наступить.

Повреждения подключичных вен, плевры и легких в прямой причинно-следственной связи со смертью Потерпевший № 3 не состоят.

Оперирующим хирургом Титовым А.В. были допущены нарушения общепринятой в клинической практике методики и техники проведения операции – диагностической лапароскопии, которые выразились в следующем:

Неверно выбрана методика вхождения в брюшную полость.

2. Вход в брюшную полость выполнен в нетипичной точке.

3. Нарушена техника введения в брюшную полость иглы Вереша.

4. Не проведена ни одна проба на правильное положение иглы Вереша.

В данном случае более вероятно повреждение брюшной аорты иглой Вереша.

В дальнейшем хирург Титов А.В. не обеспечил надежный временный гемостаз (остановку кровотечения). Об этом говорит большой объем плазмы и эритроцитной взвеси, который был перелит Потерпевший № 3 Если бы кровотечение не продолжалось, то перелить такое количество компонентов крови было бы невозможно. Принятых мер оказалось недостаточно для полной остановки кровотечения. Вероятно, интенсивность кровотечения снизилась, но оно все равно продолжалось.

В медицине нет, и не может быть правил, которые запрещали бы хирургу наложить сосудистый шов в экстренной ситуации при продолжающемся кровотечении по жизненным показаниям, если хирург это умеет. Наложение сосудистого шва – это способ окончательной остановки кровотечения. Перед этим (в том числе в ожидании сосудистого хирурга) необходимо выполнить временную остановку кровотечения. Однако, судя по всему, в данном случае не удалось сделать и этого. Наложение сосудистого шва было возможно с самого начала операции, и сосудистый хирург наложил этот шов нитью Пролен 3-0. Такой шовный материал, как правило, есть в каждой операционной (т. 2 л.д. 175-246).

Выводы, данные экспертами в заключении № 969/19 от 03.12.2019, достоверны, поскольку даны квалифицированными экспертами, имеющими длительный стаж работы и высшее образование, в установленном законом порядке предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы экспертов являются обоснованными, согласуются с другими доказательствами по делу.

При таких обстоятельствах оснований сомневаться в достоверности выводов экспертов у суда не имеется.

В заключении эксперта № 8224 дана оценка степени тяжести вреда здоровью, причиненного обнаруженными у Потерпевший № 3 повреждениями, с учетом пунктов 6.1.15 и п. 6.1.9 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Заключением экспертов № 969/19 от 03.12.2019 такие выводы корректированы и указано, что оценка степени тяжести вреда здоровью, причиненного повреждениями, данная в заключении эксперта №8224, является преждевременной и ошибочной.

А кроме того, в заключении № 969/19 от 03.12.2019 экспертами сделан вывод о том, что в заключении эксперта №П64-02/19 верно указано, что повреждения подключичных вен, плевры и легких не подлежат оценке по степени тяжести вреда здоровью, однако комиссия экспертов применила не тот пункт Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, который нужно было применить, применению подлежат п. 24 и п. 25.

Суд учитывает положения п.6.1.26 названных Медицинских критериев, утвержденных Приказом от 24.04.2008 № 194н, согласно которому вредом здоровью, опасным для жизни человека, создающим непосредственно угрозу для жизни является:

6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен.

Кроме того, с учетом пункта 24 названных Медицинских критериев ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

В силу пункта 25 указанных Медицинских критериев ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Суд приходит к убеждению в том, что данные экспертами в рамках проведения каждой из экспертиз по уголовному делу выводы взаимно дополняют друг друга, согласуются с материалами уголовного дела, основаны на исследованных медицинских документах, по существу являются верными о характере имевшихся у Потерпевший № 3 телесных повреждений и причине её смерти, не содержат противоречий, способных повлиять на выводы суда о виновности Титова А.В. в совершении преступления, заключение экспертов № 969/19 от 03.12.2019 является наиболее полным, обоснованным, мотивированным.

С учетом изложенного, оснований для признания какого-либо заключения эксперта недостоверным доказательством по делу не имеется.

Показания свидетелей Свидетель №6 и Свидетель №9 о том, что объемом проведенных переливаний невозможно оценить, остановлено ли кровотечение, являются неубедительными, опровергаются вышеприведенными заключениями экспертов и показаниями эксперта эксперт.

В исследуемой части показания названных свидетелей суд во внимание не принимает и приходит к убеждению в том, что в исследуемой части показания ими даны с целью помочь Титову А.В. избежать ответственности за содеянное, учитывая сложившиеся между ними доброжелательные отношения.

Подсудимый Титов А.В. в ходе производства по делу заявлял об атипичном расположении внутренних органов у пациентки Потерпевший № 3, о наличии спаечного процесса. В подтверждение доводов участниками судебного разбирательства со стороны защиты представлена суду и исследована в судебном заседании копия практического руководства «Эндоскопическая хирургия» (т.6 л.д.1-13).

Аналогичные показания дал в ходе производства по делу свидетель Свидетель №11, указавший, что выполняя операцию, хирург, вводя троакар, мог повредить стенку аорты, рассчитывая, что аорта находится в исходном положении.

Однако, приведенные доказательства не свидетельствуют об отсутствии в деянии признаков состава преступления, так как судом из анализа добытых по делу доказательств установлено, что ранее проведенные лапароскопии противопоказанием к проведению лапароскопии не являются.

Об этом дали показания в ходе производства по делу, в частности, свидетели Свидетель №9, Свидетель №2, ФИО

В исследуемой части приведенные показания свидетелей достоверны, так как согласуются между собой, взаимно дополняют друг друга, не содержат противоречий, получены такие доказательств с соблюдением требований действующего законодательства.

К тому же, судом достоверно из показаний Титова А.В. и Свидетель №9 установлено, что до начала проведения оперативного вмешательства Титову А.В. было известно о проведенных ранее пациентке оперативных вмешательствах в области брюшной полости, а, следовательно, Титов А.В., оказывая медицинскую помощь пациентке, обязан был оценить все необходимые критерии для определения методики и техники проведения операции, при которой риск осложнений повышается в случае имевшихся в прошлом операций, однако, этого не сделал и допустил дефекты при проведении оперативного вмешательства.

Кроме того, судом из заключения экспертов № 969/19 и иных доказательств в части, признаваемой достоверной, установлено, что ни в протоколе операции, ни в заключении судебно-медицинской экспертизы трупа не отмечены какие-либо аномалии расположения аорты и других органов. Повреждение брюшной аорты не стало следствием индивидуальных особенностей организма больной, которые нельзя было предвидеть заранее, оно возникло в результате нарушения методики и техники операции.

В ходе производства по делу подсудимый Титов А.В. настаивал на том, что предпринял все меры для спасения жизни пациентки, наложил зажимы, остановил кровотечение, вызвал сосудистого хирурга.

Свидетель Свидетель №6 дала показания о том, что Титов А.В. после ранения аорты останавливал кровотечение.

Свидетель №9 подтвердила, что аорта была зажата, кровотечение было остановлено до приезда сосудистого хирурга, Титов А.В. проводил операцию в соответствии со стандартом проведения диагностической лапароскопии, первичный перитонеум был достаточным.

Свидетель Свидетель №16 указала, что к моменту прибытия сосудистого хирурга кровотечение было остановлено зажимами.

Свидетель №13 выразил мнение в судебном заседании о том, что все меры для спасения жизни пациентки были предприняты, для успешной остановки кровотечения врач должен иметь опыт.

Свидетель Свидетель №3 показал в ходе производства по делу, что хирург Титов А.В. остановил кровотечение наложением зажима, не мог провести ушивание сосуда Потерпевший № 3 самостоятельно, поскольку у него нет соответствующей подготовки в области сердечно-сосудистой хирургии, навыков наложения сосудистых швов.

Также и свидетель Свидетель №2 показал, что в сложившихся условиях все доступные врачам меры были предприняты в полном объеме, Титовым А.В. было остановлено кровотечение наложением зажима. Дефектов в оказании медицинской помощи допущено не было.

В исследуемой части показания подсудимого и перечисленных свидетелей обвинения являются несостоятельными, поскольку не свидетельствуют о выполнении Титовым А.В. всех зависящих от него и достаточных для предотвращения негативных последствий мер, выполнения им надежного временного гемостаза, что подтверждено вышеприведенными заключениями экспертов и другими доказательствами в части, признаваемой судом достоверной, с учетом положений Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов».

Такие показания свидетелей опровергнуты совокупностью вышеприведенных доказательств, поэтому являются недостоверными, данными с целью помочь Титову А.В. избежать ответственность за совершенное преступление, с учетом сложившихся между ними отношений.

Показания специалиста ФИО о том, что хирург Титов А.В. предпринял все меры к остановке кровотечения в пределах тех возможностей, которые у него имелись и действовал в соответствии с локальным нормативным актом Новосибирской области, регламентирующим вызов врача сердечно-сосудистого хирурга в случае экстренной ситуации, суд полагает несостоятельными, поскольку такие показания специалиста ФИО полностью опровергнуты совокупностью вышеприведенных доказательств, уличающих Титова А.В. в совершении преступления, и собственными показаниями специалиста ФИО о том, что оперирующий хирург должен был принять все необходимые меры, направленные на остановку кровотечения, в том числе имел право провести ушивание сосуда.

О наличии у хирурга Титова А.В. обязанности ушивания сосуда показания ФИО достоверны, так как подтверждаются иными доказательствами, получены в соответствии с требованиями действующего уголовно-процессуального законодательства и соответствуют Приказу Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей специалистов», согласно которого в соответствии с требованиями специальности врач-хирург должен знать и уметь, в том числе, наложение сосудистого шва. Также и свидетель Свидетель №18 дал в ходе производства по делу показания об отсутствии документов, запрещающих оперирующему хирургу в случае повреждения сосуда во время операции провести его ушивание.

Показания специалиста ФИО о том, что на момент проведения операции Потерпевший № 3 профстандарт, на который он ссылался в своих показаниях, ещё не был принят, никоим образом не влияет на выводы суда о виновности Титова А.В. в совершении преступления, так как добытыми по делу доказательствами, вышеприведенными положениями Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 достоверно установлена обязанность Титова А.В. обеспечить надежный гемостаз.

Дату составления протокола допроса ФИО в ходе предварительного следствия – 19.04.2018 суд считает очевидной технической опечаткой, исходя из показаний ФИО об этом и фактических обстоятельств дела, согласно которым допрос оформлен датой, предшествующей событию преступления. Однако данное обстоятельство не влечет признание протокола допроса недопустимым доказательством, поскольку протокол допроса составлен с соблюдением требований УПК РФ.

Специалист ФИО в ходе производства по делу полагал верной тактику принятых Титовым А.В. решений о временной остановке кровотечения зажимами, тампонадой, тугим прижатием и вызовом сосудистого хирурга, считал, что оперирующим хирургом выполнены все необходимые действия.

Специалист ФИО дал показания о том, что грубых ошибок хирургом Титовым А.В. не было допущено, после возникшего осложнения лапароскопии хирург перешел на лапаротомию, хирург выполнил все необходимые меры по остановке кровотечения путем ревизии и наложения зажима. Для ушивания аорты требуется опыт и владение особой техникой сосудистого шва.

Аналогичные показания даны в ходе производства по делу главным врачом ГКБ №34 – Свидетель №1, который показал, что порядок оказания помощи сосудистым больным в Новосибирской области регламентирован Приказом, ушивание сосуда требует специальной подготовки, специального оснащения и специальных навыков сосудистого хирурга.

Такие показания ФИО, ФИО и Свидетель №1 являются субъективными, не принимаются судом в качестве достоверных, так как опровергнуты совокупностью вышеприведенных доказательств, с достоверностью свидетельствующих о том, что принятых Титовым А.В. мер по остановке кровотечения явилось явно недостаточно для предотвращения последствий в виде смерти пациентки, к тому же, как следует из вышеприведенных норм Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 в соответствии с требованиями специальности врач-хирург должен знать и уметь наложение сосудистого шва.

В материалах уголовного дела имеется представленный ГБУЗ Новосибирской области «ГКБ №34» приказ № 321 Мэрии г.Новосибирска от 03.05.2012 «О порядке госпитализации больных с острыми сосудистыми заболеваниями в городе Новосибирске (т.3 л.д.64-67), согласно приложения к которому в случае необходимости применения в лечении хирургических и/или рентгенэдоваскулярных методов при наличии острой сосудистой патологии (травмы артерий и вен) в хирургический стационар приглашается врач-ангиохирург (сосудистый хирург) ГКБ №1 с целью проведения консультации, выполнения оперативного вмешательства или для решения вопроса о переводе больного в отделение сосудистой хирургии ГКБ №1.

Анализируя доказательства, уличающие Титова А.В. в совершении преступления, суд приходит к убеждению в том, что существование такого Приказа никоим образом не свидетельствует о том, что Титовым А.В. были приняты исчерпывающие и необходимые меры по остановке кровотечения.

Следовательно, судом установлено, что Титов А.В. при проведении оперативного вмешательства в нарушение действующего законодательства не обеспечил надежный временный гемостаз, не наложил сосудистый шов на поврежденную им брюшную аорту Потерпевший № 3, хотя данные умения входят в квалификационную характеристику врача-хирурга.

Именно допущенные Титовым А.В. дефекты оказания медицинской помощи Потерпевший № 3 привели к её смерти.

При таких обстоятельствах, доводы Титова А.В. о допущенных ответственным хирургом Свидетель №9 стандартов оказания медицинской помощи на выводы суда о виновности Титова А.В. в совершении преступления не влияют.

Упомянутое специалистом ФИО допущенное нарушение требований Приказа Министерства РФ от 10.05.2017 № 203 при оказании медицинской помощи Потерпевший № 3, выразившееся в том, что диагностическая лапароскопия Потерпевший № 3 не была проведена по прошествии двух часов после поступления в стационар, на выводы суда о виновности Титова А.В. в совершении преступления не влияет, поскольку судом достоверно установлено, что смерть Потерпевший № 3 наступила от острой массивной кровопотери вследствие повреждения брюшной аорты при проведении диагностической лапароскопии и допущенных оперирующим врачом-хирургом Титовым А.В. дефектов оказания медицинской помощи.

В исследуемой части показания свидетелей обвинения о выполнении Титовым А.В. всех зависящих от него действий при оказании медицинской помощи Потерпевший № 3 и об отсутствии в его действиях нарушений, суд признает недостоверными, так как такие показания свидетелей объективно опровергаются совокупностью доказательств, уличающих Титова А.В. в совершении преступления, признаваемых судом достоверными. Оценивая в исследуемой части показания названных свидетелей обвинения, как недостоверные, суд учитывает, что между ними и подсудимым сложились доброжелательные отношения, следовательно, своими показаниями свидетели желают помочь Титову А.В. избежать ответственности за совершенное преступление.

С учетом изложенного, суд приходит к убеждению в том, что Титовым А.В. даны недостоверные показания об отсутствии его вины в случившемся событии и совершенном преступлении, о выполнении им всех необходимых и возможных, зависящих от него действий для спасения жизни пациентки Потерпевший № 3, такие его показания полностью опровергнуты совокупностью вышеприведенных доказательств в части, признаваемой достоверной. Такие показания Титова А.В. суд расценивает как способ защиты, реализацию принадлежащего ему конституционного права не давать показаний против себя. Даны такие показания Титовым А.В. с целью избежать ответственность за совершенное преступление.

Таким образом, добытые по делу доказательства в части, признаваемой судом достоверной, согласуются между собой, не содержат противоречий, способных повлиять на выводы суда о виновности Титова А.В. в совершении преступления. Доказательства получены с соблюдением требований уголовно-процессуального законодательства, а потому признаются судом достоверными, их совокупность достаточна для признания Титова А.В. виновным в совершении преступления.

Давая правовую оценку действиям подсудимого Титова А.В., суд исходит из обстоятельств, установленных вышеприведенными доказательствами, согласно которым установлено, что Титов А.В. прошел обучение по специальности «Лечебное дело», ему была присвоена квалификация врача, Титов А.В. прошел интернатуру, ему была присвоена квалификация «хирург», Титов А.В. прошел курсы повышения квалификации по программе дополнительного профессионального образования «Эндоскопическая хирургия», Титов А.В. прошел обучение по повышению квалификации по специальности «Хирургия» и решением экзаменационной комиссии он был допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Хирургия».

Титов А.В. с 01.07.2017 назначен на должность врача-хирурга. В соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга Титов А.В. должен, помимо прочего, знать нормативные правовые акты по вопросам здравоохранения; методы оказания лекарственной и неотложной медицинской помощи; теоретические основы по избранной специальности, по организационной, диагностической, консультативной, лечебной, профилактической работе; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения; оказывать больным экстренную и неотложную медицинскую помощь по своей специальности, знать и уметь на практике применять современные (апробированные) методы и средства диагностики и лечения больных.

Следовательно, Титов А.В. имел высокий и необходимый уровень образования и квалификации, и в силу этого, а также в силу своих должностных и профессиональных обязанностей обладал возможностью и должен был, и мог обеспечить качественный и своевременный уровень обследования, операционного вмешательства и лечения больных в соответствии с диагнозом и степенью тяжести пациента.

В период времени с 21 часа 45 минут 19.11.2018 до 00 часов 20 минут 20.11.2018 оперирующий врач-хирург Титов А.В. при проведении оперативного вмешательства «Диагностическая лапароскопия» и последующей «Лапаротомии» пациентке Потерпевший № 3, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, причинил ей смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, а именно, при проведении осмотра Потерпевший № 3 перед оперативным вмешательством, имея соответствующую профессиональную квалификацию, обязан был оценивать все необходимые критерии для определения методики и техники проведения операции, при которой риск осложнений повышается в случае уже имевшихся в прошлом операций на органах брюшной полости. Титов А.В. в нарушение общепринятой в практике хирургических стационаров методике проведения «Лапароскопии» в ходе дооперационного планирования, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения смерти пациентке Потерпевший № 3, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть указанные последствия и предпринять меры для их предотвращения, исполняя свои профессиональные обязанности ненадлежащим образом, не организовал своевременное и квалифицированное обследование и осмотр пациентки, не оценил все необходимые критерии и индивидуальные свойства организма – ранее перенесенные пациенткой операции на брюшной полости, подозрения на наличие спаечного процесса в брюшной полости, неправильно выбрал методику вхождения в брюшную полость вместо «Открытой лапароскопии», позволяющей не повредить органы, подпаянные к передней брюшной стенке и крупных забрюшинных сосудов (в том числе брюшной аорты), избрал «слепой» метод проникновения в брюшную полость.

Проявляя преступную небрежность, Титов А.В. в нарушение общепринятой методики проведения операции выполнил вход в брюшную полость в нетипичной точке, при этом нарушил технику введения в брюшную полость иглы Вереша под углом 30 градусов к передней брюшной стенке, почти параллельно позвоночнику. После введения иглы Вереша Титов А.В. в нарушение общепринятой методики отпустил переднюю брюшную стенку, которую можно было отпускать только после того, как в брюшную полость будет введен достаточный объем газа, который увеличивает свободное пространство в брюшной полости и не позволяет концу иглы повредить жизненно важные органы. Титовым А.В. в брюшную полость пациентки Потерпевший № 3 было введено не более 1,5 литров газа, тогда как в соответствии с общепринятой в практике хирургических стационаров методикой проведения лапароскопии необходимо введение 2,5-3 литров. Также Титовым А.В. при проведении Потерпевший № 3 «Диагностической лапароскопии», не было проведено трех обязательных и необходимых проб на правильное положение иглы Вереша.

Нарушение общепринятых в практике хирургических стационаров правил проведения «Лапароскопии» Титовым А.В. привели к повреждению иглой Вереша брюшной аорты пациента Потерпевший № 3, от чего у неё развилось массивное кровотечение.

Таким образом, Потерпевший № 3 Титовым А.В. было причинено повреждение аорты при проведении «Диагностической лапароскопии», которое на основании п. 6.1.26 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н, расценивается как тяжкий вред здоровью.

В период времени с 22 часа 05 минут 19.11.2018 до 00 часов 20 минут 20.11.2018 Титов А.В. при проведении открытой операции – «Лапаротомии» в нарушение Приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» не обеспечил надежный временный гемостаз (остановку кровотечения), не наложил сосудистый шов на поврежденную им брюшную аорту Потерпевший № 3, хотя данные умения входят в квалификационную характеристику врача-хирурга.

Допущенные оперирующим врачом-хирургом Титовым А.В. дефекты оказания медицинской помощи Потерпевший № 3 привели к её смерти.

Действия Титова А.В. суд квалифицирует по ч. 2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При назначении наказания подсудимому Титову А.В. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного им преступления по неосторожности небольшой тяжести, данные о его личности, он имеет семью, постоянное место жительства, трудится, не судим, не состоит на учете в наркологическом диспансере, характеризуется положительно, получал благодарности за многолетний добросовестный труд, награждался Памятным знаком «За труд на благо города».

Суд учитывает смягчающие наказание обстоятельства, влияние назначенного наказания на исправление Титова А.В. и на условия жизни его семьи, Титов А.В. оказывает помощь родителям, которые являются пенсионерами.

Смягчающими наказание Титова А.В. обстоятельствами суд признает наличие малолетних детей, оказание медицинской помощи потерпевшей непосредственно после совершения преступления (выразившееся в содействии в проведении реанимационных мероприятий Потерпевший № 3)

Обстоятельств, отягчающих наказание Титова А.В., не установлено.

При назначении наказания суд учитывает, что Титов А.В. совершил преступление небольшой тяжести, имеет семью, малолетних детей, постоянное место жительства, трудится, и с учетом наличия смягчающих наказание обстоятельств, личности подсудимого, его материального и финансового положения, руководствуясь целями восстановления социальной справедливости, исправления осуждённого и предупреждения совершения новых преступлений, суд приходит к выводу о том, что наказание Титову А.В. должно быть назначено с учетом положений ст.ст. 6, 43, ч.3 ст.47, 53, 60, 61 УК РФ в виде ограничения свободы.

Согласно ч.2 ст.53 УК РФ ограничение свободы назначается на срок от двух месяцев до четырех лет в качестве основного вида наказания за преступления небольшой тяжести и преступления средней тяжести.

Обстоятельств, исключающих назначение подсудимому Титову А.В. наказания в виде ограничения свободы, предусмотренных ч.6 ст.53 УК РФ, не установлено.

При назначении наказания Титову А.В. суд учитывает положения ч.1 ст.47 УК РФ, согласно которой лишение права заниматься определенной деятельностью состоит в запрещении заниматься определенной профессиональной или иной деятельностью.

Согласно ч.2 ст.47 УК РФ лишение права заниматься определенной деятельностью устанавливается на срок от шести месяцев до трех лет в качестве дополнительного вида наказания.

В силу ч.3 ст.47 УК РФ лишение права заниматься определенной деятельностью может назначаться в качестве дополнительного вида наказания и в случаях, когда оно не предусмотрено соответствующей статьей Особенной части настоящего Кодекса в качестве наказания за соответствующее преступление, если с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного суд признает невозможным сохранение за ним права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

Суд полагает невозможным сохранение за Титовым А.В. права заниматься врачебной деятельностью, учитывая характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, результатом совершения которого явилась смерть молодой женщины, и с учетом личности Титова А.В.

Как установлено в судебном заседании, для Титова А.В. работа врачом является единственным источником доходов, однако, это обстоятельство не влияет на выводы суда о невозможности сохранения за Титовым А.В. права заниматься врачебной деятельностью, поскольку Титов А.В. является совершеннолетним трудоспособным лицом.

Только такой вид наказания будет способствовать реализации задач и достижению целей наказания, предусмотренных ст.ст. 2, 43 УК РФ, то есть восстановлению социальной справедливости, исправлению осужденного и предупреждению совершения новых преступлений.

Суд приходит к убеждению в том, что иной вид наказания не обеспечит достижение целей наказания.

Суд не усматривает исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью виновного, его поведением, а равно и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, суд не считает возможным назначить Титову А.В. наказание с применением ст.64 УК РФ.

Вопрос об изменении категории совершенного Титовым А.В. преступления на менее тяжкую в порядке ч.6 ст.15 УК РФ разрешению не подлежит, поскольку им совершено преступление небольшой тяжести.

Оснований для постановления приговора без назначения наказания, освобождения от наказания или применения отсрочки отбывания наказания судом не установлено.

Оснований для применения ст.ст.72.1, 82.1 УК РФ не имеется.

Гражданский иск не заявлен.

Вещественные доказательства:

- детализации соединений абонентских номеров, предоставленные ПАО «Вымпелком» и ПАО «МТС», находящиеся на хранении в уголовном деле (т.3 л.д.28-29), - следует хранить в уголовном деле.

- медицинскую карту №Потерпевший № 3 ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (т.1 л.д.176-177), находящуюся на хранении при уголовном деле, следует вернуть в ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34»,

- копию медицинской карты №Потерпевший № 3 ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34», находящуюся на хранении при уголовном деле, следует хранить при уголовном деле.

В ходе предварительного расследования защиту подсудимого Титова А.В. осуществляла адвокат Бурмистрова Т.Ю., оплата вознаграждения составила 8064 рубля. Постановлением следователя указанная сумма взыскана из средств федерального бюджета (т.4 л.д.171-173).

При разрешении вопроса о взыскании процессуальных издержек суд учитывает следующее.

Согласно ч.1 ст.131 УПК РФ процессуальными издержками являются связанные с производством по уголовному делу расходы, которые возмещаются за счет средств федерального бюджета либо средств участников уголовного судопроизводства.

В соответствии с п.1 ч.2 ст.131 УПК РФ к процессуальным издержкам относятся суммы, выплачиваемые адвокату, участвующему в уголовном деле по назначению суда.

На основании ч.1 ст.132 УПК РФ процессуальные издержки взыскиваются с осужденных или возмещаются за счет средств федерального бюджета.

В соответствии с ч.2 ст.132 УПК РФ суд вправе взыскать с осужденного процессуальные издержки, за исключением сумм, выплаченных переводчику и защитнику в случаях, предусмотренных частями четвертой и пятой настоящей статьи.

Суд полагает, что оснований для освобождения подсудимого Титова А.В. от уплаты процессуальных издержек не имеется, поскольку у суда отсутствуют сведения об его имущественной несостоятельности, он является трудоспособным лицом, не имеет инвалидность. Объективных данных о том, что взыскание с Титова А.В. процессуальных издержек может существенно отразиться на материальном положении лиц, которые находятся на иждивении осужденного, суду не представлено.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.307, 308, 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л :

Признать ТИТОВА АНДРЕЯ ВЛАДИМИРОВИЧА виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, за которое назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 года с лишением на основании ч.3 ст.47 УК РФ его права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года.

Установить Титову А.В. ограничения:

- на изменение места жительства или пребывания, места работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы,

- на выезд за пределы территории муниципального образования – г.Новосибирска.

Возложить на Титова А.В. обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

До вступления приговора в законную силу оставить без изменения меру пресечения в виде подписки о невыезде в отношении Титова А.В.

Взыскать в порядке регресса с Титова Андрея Владимировича в федеральный бюджет процессуальные издержки в сумме 8064 (восемь тысяч шестьдесят четыре) рубля.

После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства:

- детализации соединений абонентских номеров, предоставленные ПАО «Вымпелком» и ПАО «МТС», находящиеся на хранении в уголовном деле (т.3 л.д.28-29), - хранить в уголовном деле.

- медицинскую карту №Потерпевший № 3 ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» (т.1 л.д.176-177), находящуюся на хранении при уголовном деле, - вернуть в ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница №»,

- копию медицинской карты №Потерпевший № 3 ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34», находящуюся на хранении при уголовном деле, - хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Новосибирский областной суд в течение 10 суток со дня его вынесения.

Председательствующий (подпись) И.В.Цыганкова

УИД: 54RS0006-01-2020-002362-42