Гражданский кодекс часть 1

с участием государственных обвинителей – помощников Хабаровского транспортного прокурора Гайко А.И., Ушаковой А.С., и.о. Хабаровского транспортного прокурора Челышева Д.О., заместителя начальника отдела Дальневосточной транспортной прокуроры Кеба М.В., адвоката Милюкова А.Ю., представившего удостоверения и ордера, потерпевшей Потерпевший №1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении Каминского Максима Николаевича, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <данные изъяты>, гражданина РФ, зарегистрированного по адресу: <адрес>, с высшим образованием, женатого, имеющего 2-х несовершеннолетних детей, работающего <данные изъяты> «<данные изъяты>» врачом - хирургом, не судимого, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Органом предварительного расследования Каминский М.Н. обвиняется в том, что он, имея высшее профессиональное образование, на основании приказа <данные изъяты> «<данные изъяты>» №-к/п от ДД.ММ.ГГГГ принят на работу в хирургическое отделение №<данные изъяты>», расположенное по адресу: <адрес>, на должность врача-хирурга, который в соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга <данные изъяты> должен:

1) знать, помимо прочего Конституцию РФ, Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», порядок и стандарт оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия», законы и иные нормативные правовые акты РФ в сфере здравоохранения, нормативные и методические документы по направлению профессиональной деятельности, приказы Министерства здравоохранения РФ, а так же теоретические знания по избранной специальности, по организационной, диагностической, консультативной, лечебной, профилактической работе; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения больных;

2) представлять больных, сложных в диагностическом и лечебном плане на обход заведующему отделением, заведующему кафедрой госпитальной хирургии ДВГМУ;

3) участвовать в проведении оперативных вмешательств, послеоперационного ведения больных;

4) докладывать заведующему отделением больных, в случаях выявления осложнений или изменений диагноза;

5) систематически повышать свою квалификацию путем участия в конференциях различного уровня, медицинских советах, клинических разборах больных, консилиумах, семинарах, краевых научных обществах, циклах повышения квалификации;

6) для выполнения своих функций:

- оказывать специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь по профилю «Хирургия» путем выполнения операций с применением хирургических (в том числе микрохирургических) методов на основе стандартов медицинской помощи; - определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; - разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; - на основании клинических наблюдений и обследований, сбора анамнеза данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; - в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния больного; - ежедневно осуществлять обход пациентов;- совместно с заведующим отделением проводить осмотр больных, находящихся в тяжелом состоянии, отмечая основные изменения в их состоянии за прошедшие сутки; определять необходимые мероприятия по лечению и уходу.

В соответствии с положениями ст.41 Конституции РФ от 12.12.1993, ст.ст.5, 69, 70, 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Каминский М.Н. обязан, в том числе организовывать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента; честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь; внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах.

На основании Постановления Правительства РФ от 19.12.2016 №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» Каминский М.Н. обязан оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, помимо прочего, инфекционных и паразитарных болезнях, болезни кожи и подкожной клетчатки.

В соответствии с правилами п.п.2, 3, 10, 11 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», зарегистрированного в Министерстве юстиции РФ 17.04.2013 рег. №№, Каминский М.Н. обязан оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «Хирургия» стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), включающую в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Таким образом, Каминский М.Н. с ДД.ММ.ГГГГ по настоящее время является лицом, обязанным в силу занимаемой должности надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности.

Каминский М.Н., выполняя свои профессиональные обязанности врача-хирурга <данные изъяты> в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ нарушил требования вышеприведенных нормативных документов, оказывая медицинскую помощь ФИО13, при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГГГ в 18час. 40мин. пациент ФИО13 с жалобами на боль в левом плечевом суставе, повышенной температурой тела, диагнозом «Флегмона левого плеча. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Синдром гиперспленизма. Тромбоцитопения легкой степени. Язвенная болезнь желудка. Гипертоническая болезнь 2 стадии» в экстренном порядке в состоянии средней тяжести госпитализирован в <данные изъяты> где в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ лечение пациента осуществил лечащий врач Каминский М.Н. ДД.ММ.ГГГГФИО13 в условиях стационара <данные изъяты> скончался, причиной смерти пациента явился сепсис, септицемия.

В соответствии с п.п.2, 5 ст.70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ, Каминский М.Н. как лечащий врач ФИО13, обязан, в том числе организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; установить диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента и составленный с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) ФИО13, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

В соответствии с Российскими национальными рекомендациями «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» (2-ое переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 год) (далее – национальные рекомендации) инфекция, имеющаяся у ФИО13, по степени тяжести классифицирована как осложненная.

Согласно национальным рекомендациям, а также критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» 3.12.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при острых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, абсцессе кожи, фурункуле и карбункуле, флегмоне; международным рекомендациям по лечению сепсиса и септического шока, опубликованные в 2016 году III Международным Консенсусом по определению сепсиса и септического шока (Сепсис – 3, 2016 год) (далее по тексту – международные рекомендации):

Флегмона – это острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространенным) воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного характера.

Сепсис – это угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма пациента на инфекцию.

В ходе постановки диагноза инфекций кожи, мягких тканей важным является определение характера и распространенности гнойно-некротического поражения (затронутые структуры: кожа, подкожная клетчатка, глубокая фасция или мышца). Хирургическое вмешательство – это лучший метод для диагностики уровня поражения.

Техника оперативного лечения во многом зависит от локализации и объема поражения, однако во всех случаях без исключения она должна быть максимально радикальной. Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага – обеспечение широкого доступа, его адекватное дренирование, удаление некротических тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение ее дальнейшего распространения (некрэктомия).

Основным хирургическим приемом является радикальное иссечение некротических тканей. Оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки от момента постановки диагноза. При обширных зонах поражения неоднократно может потребоваться выполнение этапных хирургических обработок и некрэктомий.

Под хирургической обработкой гнойно-некротического очага (далее – ХОГО) понимают рассечение тканей до границы визуально неизменных участков с широким раскрытием всех затеков и карманов; по возможности объединение их в единую полость с иссечением всех нежизнеспособных и инфильтрированных гноем и кровью тканей.

Некрэктомия является основным оперативным приемом при хирургической обработке раны. Она должна выполняться в полном объеме, так как оставленные в ране участки нежизнеспособных тканей являются патологическим субстратом для дальнейшего прогрессирования гнойно-некротического процесса с угрозой его перехода в стадию сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

При наличии флегмоны, сопровождающейся сепсисом, хирургическое вмешательство должно прежде всего обеспечить скорейшее купирование гнойно-некротического процесса из наименее травматичного доступа, позволяющего произвести радикальную ХОГО.

В ходе ХОГО иссечению подлежат все нежизнеспособные ткани независимо от объема удаляемого субстрата, площади раневого дефекта, вида пораженных тканей — кожа, клетчатка, мышцы, фасции, сухожилия, кости. При определении объема некрэктомии необходимо руководствоваться такими клиническими признаками как наличие деструкции тканей, плохая кровоточивость или ее отсутствие, тусклый вид, снижение тур-гора, пропитывание гноем, кровью, отсутствие мышечной сократимости и др. Однократное вмешательство не может обеспечить полной ликвидации гнойно-некротического процесса, в связи с чем, прибегают к повторному хирургическому вмешательству.

Объем хирургической обработки может быть различным: от иссечения небольших участков некротических тканей до удаления обширных участков мышц, костей, вплоть до ампутации конечности или экзартикуляции в том или ином суставе. Хирургическую обработку обширного гнойно-некротического очага в объеме высокой ампутации или экзартикуляции конечности приходится производить у 3,8-5,2% больных с флегмоной, когда ввиду массивности поражения тканей и тяжести сепсиса сохранение конечности угрожает жизни пациента.

В ближайшем послеоперационном периоде необходима тщательная ежедневная ревизия раневой поверхности в условиях операционной. Ближайший послеоперационный период очень опасен для жизни больного. Огромная раневая поверхность требует ежедневной коррекции нарушений гомеостаза, тщательного рационального подбора антибиотиков.

Эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться как можно раньше, с использованием парентеральных препаратов широкого спектра. При тяжелых инфекциях, таких как фасциит, необходима комбинированная антибактериальная терапия.

У больных с некротической инфекцией мягких тканей очень быстро развивается тяжелый сепсис и септический шок. Лечение проводят реаниматолог и хирург совместно. Больных следует немедленно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения срочной комплексной интенсивной терапии.

Таким образом, лечащий врач-хирург Каминский М.Н., осуществляя обязанности лечащего врача-хирурга, обязан был оценить тяжелое состояние пациента ФИО13; выбрать адекватную хирургическую тактику и своевременную смену режимов эмпирической антибактериальной терапии при установленном диагнозе «флегмона левой верхней конечности» и последующем его осложнением «сепсис, септицемия»; учесть особенности течения хирургических инфекций кожи и мягких тканей у иммунокомпрометированного пациента; соблюсти основные принципы хирургического лечения некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей, в том числе совместно с реаниматологом.

Вместе с тем оказанная лечащим врачом-хирургом Каминским М.Н. медицинская помощь ФИО13 не соответствует критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» 3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), что привело к прогрессированию инфекции и осложнениям, способствовавшим смерти пациента.

Так, ДД.ММ.ГГГГ в 11час. 00мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на боли в левой руке, повышение температуры тела до 39°С с ознобом, слабость, отек левой руки, ограничение и болезненность движений во всех отделах левой руки, появление пузырей на левом предплечье; установил диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности. Гнойный (постинфекционный «под вопросом») артрит левого плечевого сустава»; пациенту показано вскрытие гнойно-некротического очага, санация и дренирование в экстренном порядке.

ДД.ММ.ГГГГ в период с 13час. 14мин. по 14час. 30мин. ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н. проведена операция «Вскрытие и дренирование гнойного артрита левого плечевого сустава. Вскрытие, санация дренирование флегмоны левого плеча и предплечья, некрэктомия. Срочность: экстренная; установлен операционный диагноз «Гнойный артрит левого плечевого сустава. Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча. Дерматоцеллюлит левого предплечья».

ДД.ММ.ГГГГ в 09час. 00мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на умеренную боль в области операции, сухость во рту. Согласно данным объективного осмотра: продолжена системная антибактериальная терапия, проточно-промывное дренирование. В перспективе Каминский М.Н., в нарушении национальных и международных рекомендаций, предписывающих необходимость тщательных ежедневных ревизий поверхности в условиях операционной, удаления некротических тканей, поддерживающих инфекцию, предупреждения ее дальнейшего распространения, коррекции нарушений гомеостаза и рационального подбора антибиотиков, определил выполнение этапной некрэктомии без определения конкретных сроков, времени и дат.

Далее Каминский М.Н., осознавая, что дни в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в соответствии со ст. 112 Трудового кодекса РФ, производственным календарем на 2017 год, Постановлением Правительства РФ «О переносе выходных дней в 2017 году» от 04.08.2016 № 756, в 2017 году являются нерабочими днями в Российской Федерации, ДД.ММ.ГГГГ в медицинской карте пациента намеренно указал, как лечащий врач, решение вопроса об этапной некрэктомии по окончанию выходных дней, то есть на ДД.ММ.ГГГГ.

Так, ДД.ММ.ГГГГ в 10час. 00мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на умеренную боль в области операции, незначительную слабость. Согласно данным объективного осмотра: у пациента в послеоперационном периоде отмечен обширный некроз кожи левого предплечья, плеча. Каминский М.Н. определил в плане продолжение проточно-промывного дренирования, перевязок, системной антибактериальной терапии, инсулинотерапии, дезинтоксикационной терапии, лабораторного контроля, а также, в нарушении национальных и международных рекомендаций, предписывающих необходимость тщательных ежедневных ревизий поверхности в условиях операционной; удаления некротических тканей, поддерживающих инфекцию, предупреждения ее дальнейшего распространения; коррекции нарушений гомеостаза и рационального подбора антибиотиков, определил решение вопроса об этапной некрэктомии под общей анестезией только на ДД.ММ.ГГГГ, то есть после выходных дней.

На основании вышеуказанных национальных и международных рекомендаций, а также с учетом имеющихся диагностических критериев сепсиса еще при поступлении ДД.ММ.ГГГГФИО13 на госпитализацию в <данные изъяты><данные изъяты> и в динамике («Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение», под редакцией В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. Второе издание, дополнено и переработано. Москва. ООО «Медицинское информационное агентство», 2010 год), назначение Каминским М.Н. ДД.ММ.ГГГГ в перспективе выполнение этапной некрэктомии, решение ДД.ММ.ГГГГ вопроса об этапной некрэктомии под общей анестезией ФИО13 только на ДД.ММ.ГГГГ, а также несвоевременная смена режима антибактериальной терапии привели к последующему прогрессированию хирургической инфекции мягких тканей (далее – ХИМТ).

В нарушении п.3.1.18 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» не соблюдены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), Каминский М.Н. отказался от обязательных ежедневных ревизий раны и некрэктомий в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ, не указав, как лечащий врач, обязательное в соответствии с национальными и международными рекомендациями их проведение в медицинской карте пациента и не передав ФИО13 с имеющейся осложненной инфекцией под особое наблюдение дежурным врачам медицинского учреждения на выходные дни, что повлекло прогрессированию инфекции.

Так, ДД.ММ.ГГГГ в 09час. 00мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на распирающую боль в предплечье при движениях, умеренную слабость. Согласно данным объективного осмотра: общее состояние ФИО13 определено как средней тяжести, установлено прогрессирование явлений фасциита на плече и предплечье, назначено выполнение некрэктомии, фасциотомии, ревизии ран плеча и предплечья под общей анестезией в операционной.

ДД.ММ.ГГГГ в период с 15час. 20мин. до 16час. 50мин. ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н. проведена операция «Некрэктомия. Вскрытие и дренирование гнойных затеков плеча и предплечья. Срочность: экстренная, установлен операционный диагноз «Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча и предплечья. Дерматоцеллюлит левого предплечья. Гнойный миозит левого предплечья, левого плеча».

На данном этапе оказания медицинской помощи при наличии показаний к экзартикуляции левой верхней конечности в плечевом суставе врач-хирург Каминский М.Н. пренебрег национальными и международными рекомендациями и не применил более радикальную хирургическую тактику, не сделав выбор в пользу попытки спасения жизни пациента, а не руки.

Кроме того, Каминский М.Н. не учел особенности течения ХИМТ на фоне сахарного диабета у пациента, пренебрег основными принципами при выборе тактики лечения ФИО13: радикальной хирургической обработки гнойного очага; антибиотикотерапии; местного медикаментозного лечения; интенсивной терапии, обеспечивающей меры поддержки жизнедеятельности и экстракорпоральной детоксикации, рекомендованными научным изданием (Российские клинические рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей». Второе переработанное и дополненное издание, Москва, 2015 год).

Каминский М.Н. пренебрег рекомендациями в соответствии с мировыми стандартами по ведению терапии сепсиса в условиях реанимационно-анестезиологического отделения (далее – РАО) (научные труды В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика, 2006 год).

Каминский М.Н. не провел пациенту стратификацию риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 09.06.2003 №233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и инвазивных вмешательствах»; ГОСТ Р 56377-2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов», утвержденному и введенному в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.03.2015 № 201-ст) и соответственно не провел необходимую тромбопрофилактику.

Указанные нарушения, которые допустил лечащий врач Каминский М.Н., привели к прогрессированию заболевания и развитию осложнений, что способствовало наступлению неблагоприятного исхода заболевания пациента.

Так, ДД.ММ.ГГГГ в 10час. 06мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на умеренную слабость, отсутствие аппетита, жажду, уменьшение болевого синдрома в конечности. Согласно данным объективного осмотра: общее состояние ФИО13 определено как средней тяжести, показано выполнение хирургической санации и некрэктомии. В тот же день в период с 14час. 50мин. до 16час. 20мин. ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н. проведена операция «Вскрытие гнойников. Некрэктомия. Срочность: экстренна, установлен операционный диагноз «Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча и предплечья. Дерматоцеллюлит левого предплечья. Гнойный миозит левого предплечья, левого плеча». Далее, в 17час. 30мин. установлено тяжелое состояние ФИО13, обусловленное тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, объемом оперативного вмешательства, сепсисом, назначена терапия, согласно реанимационной карты. ДД.ММ.ГГГГ в 21час. 15мин. состояние пациента резко ухудшилось, после 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий в 21час. 55мин. констатирована биологическая смерть ФИО13, причиной которой явилось осложнение основного заболевания: Сепсис, септицемия: колонии бактерий в просвете сосудов лёгких, почек, сердца, селезенки, синусоидах печени, в строме миокарда, почек, двусторонний воспалительный нефрит. Септический шок; острое венозное плонокровие паренхиматозных органов (головного мозга, лёгких, почек); отек легких и головного мозга; диффузный нефросклероз с развитием острого почечного повреждения; острые эрозии слизистой желудка с субтотальным её поражением; острые язвы (диаметром до 0.3 см) слизистой нижней трети пищевода циркуляно. Острый ДВС-синдром, стадия коагулопатии потребления: тромбоцитопения. Полиорганная дисфункция: выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов; гемосидероз легких; асцит (450 мл), двусторонний гидроторакс (480 мл).

Дефекты, выявленные на этапе оказания помощи ФИО13 лечащим врачом <данные изъяты> Каминским М.Н., выраженные в изначальной недооценке тяжести состояния пациента (не учтены особенности течения хирургических инфекций кожи и мягких тканей у иммунокомпрометированного пациента ФИО13 (сахарный диабет 2 типа инсулинопотребный, гепатит), что способствовало прогрессированию заболевания; отсрочке оперативного лечения хирургической инфекции мягких тканей; неадекватной хирургической тактике; не соблюдении основных принципов хирургического лечения некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей, что привело к прогрессированию инфекции, прогрессированию осложнений; недостаточном динамическом наблюдении за пациентом, учитывая некротизирующий характер инфекции; недооценке прогрессирования и распространения инфекции на глубокие мягкие ткани, включая ишемию большого мышечного массива, когда уже необходимо было спасать не руку, а жизнь больного; неадекватной и несвоевременной смене режимов эмпирической антибактериальной терапии, - состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО13 и в соответствие с п.6.2.7. (гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона) Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н, данное состояние квалифицируется как тяжкий вред здоровью: опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

Вследствие чего, оказанная врачом-хирургом Каминским М.Н. медицинская помощь ФИО13 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, не соответствует критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), в том числе Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе); 3.12.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при острых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, абсцессе кожи, фурункуле и карбункуле, флегмоне).

Тем самым врач-хирург Каминский М.Н. нарушил положения нормативных документов, регламентирующих его профессиональную деятельность: Конституцию РФ, Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», порядок и стандарт оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия»: Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», зарегистрированного в Министерстве юстиции РФ 17.04.2013 рег. №28161.

Таким образом, лечащий врач, врач-хирург <данные изъяты> Каминский М.Н., являясь лицом, обязанным в силу занимаемой должности надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, не предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий и бездействий, хотя при правильной оценке полученных медицинских данных, необходимой внимательности и предусмотрительности, с учетом своей специализации, квалификации, стажа и опыта работы, должен был и мог предвидеть эти последствия, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, находясь в помещении <данные изъяты>, расположенного по адресу: <адрес>, ввиду небрежности нарушил правила и требования нормативных правовых актов и документов, регламентирующих его профессиональную деятельность, повлекшие по неосторожности наступление смерти ФИО13

Органом предварительного расследования действия Каминского М.Н. квалифицированны по ч.2 ст.109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Между тем, исследовав материалы уголовного дела, допросив участников судебного заседания, суд установил:

Каминский М.Н., имеющий высшее профессиональное образование и работающий в должности врача-хирурга <данные изъяты> в соответствии с законами и иными нормативными актами РФ, в том числе Конституцией РФ и Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», с учетом порядка и стандартов оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия», являясь лицом, обязанным в силу занимаемой должности надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказывал медицинскую помощь ФИО13, находясь в помещении <данные изъяты>, расположенного по адресу: <адрес>, а именно: организовал своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; установил диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента и составленный с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии), при следующих обстоятельствах.

Так, ДД.ММ.ГГГГ в 11час. 00мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на боли в левой руке, повышение температуры тела до 39 °С с ознобом, слабость, отек левой руки, ограничение и болезненность движений во всех отделах левой руки, появление пузырей на левом предплечье, установил диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности. Гнойный (постинфекционный «под вопросом») артрит левого плечевого сустава». Пациенту показано вскрытие гнойно-некротического очага, санация и дренирование в экстренном порядке.

ДД.ММ.ГГГГ в период с 13час. 14мин. до 14час. 30мин. ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н. проведена операция «Вскрытие и дренирование гнойного артрита левого плечевого сустава. Вскрытие, санация дренирование флегмоны левого плеча и предплечья, некрэктомия. Срочность: экстренная, установлен операционный диагноз «Гнойный артрит левого плечевого сустава. Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча. Дерматоцеллюлит левого предплечья».

Так, ДД.ММ.ГГГГ в 10час. 00мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на умеренную боль в области операции, незначительную слабость. Согласно данным объективного осмотра: у пациента в послеоперационном периоде отмечен обширный некроз кожи левого предплечья, плеча. Каминский М.Н. определил в плане продолжение: проточно-промывного дренирования, перевязок, системной антибактериальной терапии, инсулинотерапии, дезинтоксикационной терапии, лабораторного контроля. Далее Каминский М.Н., осознавая, что дни в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в соответствии со ст.112 Трудового кодекса РФ, производственным календарем на 2017 год, Постановлением Правительства РФ «О переносе выходных дней в 2017 году» от 04.08.2016 №756, в 2017 году являются нерабочими днями в РФ, ДД.ММ.ГГГГ в медицинской карте пациента указал, как лечащий врач, решение вопроса об этапной некрэктомии по окончанию выходных дней, то есть на ДД.ММ.ГГГГ, а также установил за пациентом особое наблюдение, установив в программе «МИС» (глазок).

ДД.ММ.ГГГГ в 09час. 00мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на распирающую боль в предплечье при движениях, умеренную слабость. Согласно данным объективного осмотра: общее состояние ФИО13 определено как средней тяжести, установлено прогрессирование явлений фасциита на плече и предплечье, назначено выполнение некрэктомии, фасциотомии, ревизии ран плеча и предплечья под общей анестезией в операционной.

ДД.ММ.ГГГГ в период с 15час. 20мин. до 16час. 50мин. ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н. проведена операция «Некрэктомия. Вскрытие и дренирование гнойных затеков плеча и предплечья. Срочность: экстренная; установлен операционный диагноз «Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча и предплечья. Дерматоцеллюлит левого предплечья. Гнойный миозит левого предплечья, левого плеча».

Далее, ДД.ММ.ГГГГ в 10час. 06мин. в ходе осмотра ФИО13 лечащий врач Каминский М.Н. отметил у пациента жалобы на умеренную слабость, отсутствие аппетита, жажду, уменьшение болевого синдрома в конечности. Согласно данным объективного осмотра: общее состояние ФИО13 определено как средней тяжести, показано выполнение хирургической санации и некрэктомии. В тот же день в период с 14час. 50мин. до 16час. 20мин. ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н. проведена операция «Вскрытие гнойников. Некрэктомия. Срочность: экстренная, установлен операционный диагноз «Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча и предплечья. Дерматоцеллюлит левого предплечья. Гнойный миозит левого предплечья, левого плеча». После этого, в 17час. 30мин. установлено тяжелое состояние ФИО13, обусловленное тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, объемом оперативного вмешательства, сепсисом, назначена терапия, согласно реанимационной карты. Далее, в 21час. 15мин. состояние пациента резко ухудшилось, после 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий в 21час. 55мин. констатирована биологическая смерть ФИО13, причиной которой явилось осложнение основного заболевания: сепсис, септицемия: колонии бактерий в просвете сосудов лёгких, почек, сердца, селезенки, синусоидах печени, в строме миокарда, почек; двусторонний воспалительный нефрит. Септический шок; острое венозное плонокровие паренхиматозных органов (головного мозга, лёгких, почек); отек легких и головного мозга; диффузный нефросклероз с развитием острого почечного повреждения; острые эрозии слизистой желудка с субтотальным её поражением; острые язвы (диаметром до 0.3 см) слизистой нижней трети пищевода циркуляно. Острый ДВС-синдром, стадия коагулопатии потребления: тромбоцитопения. Полиорганная дисфункция: выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов; гемосидероз легких; асцит (450 мл), двусторонний гидроторакс (480 мл).

В судебном заседании подсудимый Каминский М.Н. вину в совершении инкриминируемого ему преступления не признал в полном объеме.

Допрошенный в ходе судебного заседания подсудимый Каминский М.Н. пояснил, что пациент ФИО13 находился на лечении <данные изъяты> в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, госпитализирован дежурной бригадой. Он принял данного пациента как лечащий врач утром (после планерки) ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Инфильтрат левого плеча». В тот же день ему переданы были еще 5 пациентов, которые находились в состоянии средней тяжести. ФИО13 он осмотрел совместно с заведующим хирургического отделения - Свидетель №9, после чему пациенту выставлен диагноз «гнойный артрит, целлюлит», в связи с чем была назначена операция, в ходе которой обнаружены более объемные участки поражения мягких тканей. После окончания оперативного вмешательства некрозы в ране отсутствовали. ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО13 им оценено как удовлетворительное (общее самочувствие после вскрытия и дренирования гнойного очага улучшилось). ДД.ММ.ГГГГ в перевязочной им вновь проведена ФИО13 некрэктомия, появившиеся некротические ткани удалены. В связи с тем, что у пациента имелось сопутствующее заболевание «сахарный диабет» общий наркоз ему не делался, т.к. пациент не должен был потерять чувствительность. Поскольку последующие дни с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ были выходными, он передал данного пациента под наблюдение (глазок) дежурным врачам в программе «МИС», что подтверждено данными из журнала наблюдения пациентов дежурного врача Хирургического отделения № за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. В дальнейшем, а именно ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ дежурными врачами велись дневниковые записи в медицинской карте больного. Кроме того, ФИО13 осматривался врачом терапевтом, его состояние врачами оценено в указанные дни как удовлетворительное (нормотермия во все выходные дни, отсутствовали нарушения в органах и системах). По выходу на работу ДД.ММ.ГГГГ им установлена средняя тяжесть состояния ФИО13, отмечено резкое прогрессирование гнойного процесса в ране. Однако, ФИО13 самостоятельно передвигался по медицинскому учреждению, то есть у него отсутствовали признаки органной недостаточности. В связи с этим, так же убежден, что у него отсутствовали основания для помещения пациента в РАО (реанимацию). Кроме того, и ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ в ходе операций присутствовали врачи анестезиологи-реаниматологи, которые так же не нашли оснований для перевода ФИО13 в РАО. Пациент переведен в реанимацию только для пробуждения. Состояние пациента резко ухудшилось только ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем вновь проведено оперативное вмешательство. Несмотря на весь комплекс лечебных мероприятий ФИО13 спасти не удалась, последний скончался от септического шока. Считает, что заболевание протекало стремительно, в связи с агрессивностью микроорганизма, а также на фоне наличия сопутствующих заболеваний «сахарный диабет» и «гепатит С». Оснований для ампутации конечности у него не было, поскольку сохранялись двигательные функции руки. Кроме того, ампутация не гарантирует 100% излечение. Считает, что анабиотикотерапия ФИО13 им назначена адекватная, назначен препарат широкого спектра действия при отсутствии результатов посева. После получения результатов анализа ДД.ММ.ГГГГ им был приглашен фармаколог и скорректирована схема лечения. Оснований для смены антибиотика в более ранний период не имелось, состояние больного оценено им и дежурными врачами как удовлетворительное.

При этом показания подсудимого подтверждены оглашенными и исследованными в судебном заседании:

- копией и выпиской из журнала регистрации бак. анализов, предоставленной частным учреждением здравоохранения «<данные изъяты>» г.Хабаровска, согласно которым результат бактериального посев пациента ФИО13 получен ДД.ММ.ГГГГ;

-выпиской из журнала наблюдения пациентов дежурного врача Хирургического отделения № за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому пациент ФИО13 поставлен под наблюдение (глазок) ДД.ММ.ГГГГ врачом Каминским М.Н. и снят с наблюдения ДД.ММ.ГГГГ врачом Свидетель №11;

-инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов «Метронидазол» и «Ципрофлоксацин». В соответствии с которыми ципрофлоксацин – антибактериальный препарат широкого спектра действия, обладает активностью ин витро в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, показания к применению: неосложненные и осложненные инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами, в том числе для взрослых при инфекции кожи мягких тканей.

В судебном заседании были в полном объеме исследованы доказательства, представленные сторонами обвинения и защиты на условиях состязательности.

Доказательствами, подтверждающим якобы причастность подсудимого к совершению инкриминируемого ему преступления, представленными стороной государственного обвинения, являются показания потерпевшей Потерпевший №1, а также показания свидетелей Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №7, Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №12, Свидетель №13, Свидетель №14, Свидетель №15, Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №18, Свидетель №19, Свидетель №20, Свидетель №21, ФИО16, Свидетель №23, Свидетель №24, Свидетель №25, ФИО17, специалистов ФИО55 и ФИО25, экспертов ФИО22, ФИО18, ФИО57, данными как в ходе судебного следствия, так и в ходе предварительного расследования.

Однако указанные доказательства не могут, положены в основу обвинительного приговора, по следующим основаниям.

Допрошенная в судебном заседании потерпевшая Потерпевший №1 пояснила, что ФИО13 является ей покойным мужем. У ФИО13 имелись текущие заболевания: повышенное артериальное давление, сахарный диабет (применялась инсулиновая ручка), гепатит. ДД.ММ.ГГГГФИО59 обратился в больницу по месту жительства КГБУЗ «КДЦ» г.Хабаровска (бывшая поликлиника №) с жалобой на боль в левом предплечье, где был осмотрен врачом-хирургом ФИО19, который пояснил, что у ФИО59 ушиб или застарелый вывих и направил его в травмпункт на рентген. ФИО59, сделав снимок в этой же поликлинике, обратился в травмпункт при ККБ-2 г.Хабаровска, где врач-травматолог ФИО20, осмотрев его, не нашла ничего серьезного и направила обратно к хирургу и неврологу по месту жительства. В этот же день, ФИО59 вернулся в КГБУЗ «КДЦ» г.Хабаровска, но попал уже на прием к заведующему хирургическим отделением - ФИО21, который порекомендовал применять мазь и обезболивающие препараты. С ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ супруг почувствовал резкое ухудшение здоровья, поднялась температура, в связи с чем, она ДД.ММ.ГГГГ вызвала на дом терапевта. После осмотра, терапевтом была вызвана «скорая помощь» для госпитализации супруга в ККБ-1 г.Хабаровска, где ему отказали в приеме и направили по месту жительства в Дорожную клиническую больницу, куда он поступил в 18час. 40мин. и в 21час. 00мин. был размещен в палате. Лечащим врачом был назначен Каминский М.Н., который объяснил ей всю тяжесть заболевания, течение которого осложнялось сопутствующими заболеваниями, пояснил, что процесс лечения длительный, исход может быть разным. Диагноз «флегмона» ей сообщил Каминский, кроме того, он сообщил, что ФИО59 находится под наблюдением, в программе выставлен «глазок». Весь период нахождения в больнице, ФИО59 проводилась антибактериальная терапия, но ревизии ран не было. ДД.ММ.ГГГГ утром придя в больницу, она увидела, что состояние супруга еще больше ухудшилось, был полный отек руки, волдыри, рука была черно-красного цвета, у мужа пропал аппетит. В этот же день супруг был прооперирован. Вечером, после операции она приехала в больницу, у ФИО59 стояла капельница, дренаж, отек может и стал спадать, но сама ладонь в размере не уменьшалась. ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ она приходила также вечером, мужу ставили капельницы, дренажи, он сам ходил на перевязки. ДД.ММ.ГГГГ она пришла с самого утра и находилась до самого вечера, ФИО59 находился в тяжелом состоянии, не мог есть, врач в ее присутствии не приходил, была только медсестра, которая ставила капельницу. ДД.ММ.ГГГГ она обратила внимание, что у ФИО59 опять начался отек руки. ДД.ММ.ГГГГ супруг был повторно прооперирован. В этот день, после операции вечером она приехала в больницу. ФИО59 находился в реанимации, после того, как он отошел от наркоза, он был переведен в палату. ДД.ММ.ГГГГ она была дважды в больнице, приезжала утром. Узнала от супруга, что его снова готовят на операцию, так как заражение пошло дальше. В этот же день она приехала ближе к 15час., когда мужа уже увезли в операционную, в больнице она находилась до самого вечера. В период времени с 17час. 00 мин. до 18час. 00мин. к ней подошел Каминский, сообщил, что пришли лабораторные анализы и необходимо сменить антибиотик. О смерти ФИО59 узнала на следующий день от работников ритуального агентства. Считает, что смерть супруга наступила в результате «халатности» работников больницы и врача Каминского, который первоначально не должным образом осмотрел супруга и назначил его лечение.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля ФИО16, данные в ходе предварительного расследования (т.2 л.д.47-49), согласно которым ФИО13 являлся ему другом. По существу госпитализации ФИО59 в больницу в ноябре ДД.ММ.ГГГГ года пояснил, что у ФИО59 заболела рука (потемнела и немела). Причины заболевания ему не известны, сам ФИО59 пояснил, дословно, что рука просто однажды заболела. В больнице ФИО59 провели несколько операций. Он приходил навестить ФИО59ДД.ММ.ГГГГ, на что получил согласие лечащего врача-хирурга. На прикроватной тумбочке у ФИО59 стоял завтрак. Спустя некоторое время в палату зашел указанный лечащий врач в сопровождении другого доктора, который несколько возмутился и сказал, почему они – посетители находятся в палате, когда (ФИО59) необходимо готовиться к операции. По его мнению, состояние ФИО59 было средней тяжести. В ходе беседы ФИО59 постоянно жаловался на жажду, по существу лечения говорил, что врачи что-то делают, но не понятно, что именно.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №23, данные в ходе предварительного расследования (т.2 л.д.50-52), согласно которым ему известно, что в ноябре 2017 года ФИО59 обратился в поликлинику по месту своего жительства с жалобами на боль в руке. Врачи толком ничего не сказали, рука с каждым днем болела сильнее, ФИО59 становилось все хуже и хуже. Потом ФИО59 был госпитализирован. Он приходил к другу каждый день, в разное время. По его мнению, состояние ФИО59 было средней тяжести. ФИО59 постоянно жаловался на боль в руке. ФИО59 сделали несколько операций, но безуспешно, ДД.ММ.ГГГГФИО59 скончался. Во время его посещений к ФИО59 врачи не подходили, кроме как однажды (дату не помнит) в палату заходила медицинская сестра и объявила, что сейчас будет производиться перевязка и ему необходимо покинуть палату, и ДД.ММ.ГГГГ, когда он приходил к ФИО59 с товарищем ФИО16, там уже была супруга Потерпевший №1 В указанный день с разрешения лечащего врача они прошли в палату к ФИО59, а затем пришел, как он понял, заведующий отделением, который объявил, что посещения запрещены, так как ФИО59 готовится к операции.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №24, данные в ходе предварительного расследования (т.4 л.д.77-79), согласно которым до ДД.ММ.ГГГГ он находился на госпитализации в <данные изъяты> в хирургическом отделении с диагнозом «фурункул». В одной палате с ним находились другие пациенты, в том числе ФИО63, у которого болела рука. Он наблюдал посетителя у ФИО59 – женщину, они выходили из палаты гуляли по коридору, то есть ФИО59 не был лежачим пациентом. По поводу обхода врачей в период его госпитализации пояснил, что обход был ежедневным (с утра и вечером). Он особо не прислушивался, что спрашивал врач у ФИО59, и что тот врачу отвечал.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №25, данные в ходе предварительного расследования (т.4 л.д.87-91), согласно которым в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он находился на госпитализации в <данные изъяты> в хирургическом отделении в одной палате с ФИО59, который поступил в больницу с жалобами на боли в руке. В день поступления или сразу после этого был прооперирован. После операции ФИО59 был в сознании, они общались, на руке наблюдал трубки и емкости, куда стекала кровь, сукровица и иные вещества. Лечащий врач делал обход только утром, вечером приходил дежурный врач. Перевязки делали медицинские сестры: если врач просил показать рану, то медицинские сестры перевязывали рану в присутствии врача. Если врач не просил показать рану, то медицинская сестра перевязывала рану в отсутствие врача. ФИО59 перевязки делали в палате утром в присутствии лечащего врача. Относительно вечерних перевязок, ему ничего не известно, так как этого не помнит.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №20, данные в ходе предварительного расследования (т.4 л.д.20-27), согласно которым она работает медицинской сестрой-анестезиолога <данные изъяты> (далее – <данные изъяты>»). ДД.ММ.ГГГГ она находилась в составе операционной бригады, проводившей операцию пациенту ФИО13, состоящей из врача-анестезиолога Свидетель №18, врача-хирурга Каминский М.Н., операционной сестры Свидетель №15 У пациента ФИО59 наблюдалась стабильная гемодинамика. Во время операции она следила за гемодинамическими изменениями состояния пациента: дыханием пациента, артериальным давлением, пульсом, насыщением кислородом, частотой сердечных сокращений (ЭКГ-мониторинг). После проведенной операции пациент доставлен в палату реанимации под наблюдение медицинской сестры и врача-реаниматолога. Также ДД.ММ.ГГГГ она находилась в составе операционной бригады, проводившей операцию пациенту ФИО59, состоящей их врача-анестезиолога Свидетель №19, врача-хирурга Каминского М.Н., операционной сестры Свидетель №21 У пациента ФИО59 также наблюдалась стабильная гемодинамика. После проведенной операции пациент доставлен в палату реанимации под наблюдение медицинской сестры и врача-реаниматолога.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №4, данные в ходе предварительного расследования (т.3 л.д.5-6), согласно которым она работает фельдшером выездной бригады <данные изъяты> Пациента ФИО13 она не помнит, но согласно копии карты вызова СМП от ДД.ММ.ГГГГ и направления на госпитализацию в <данные изъяты> в 16час. 31мин. передан вызов по адресу: <адрес>. Приехав на адрес, пациент ФИО59 жаловался на боли в левой руке и повышение температуры тела. При осмотре у пациента левая верхняя конечность увеличена в размерах (отечная), при пальпации умеренно болезненная, горячая на ощупь, повышенный уровень сахара в крови и температуры тела. ФИО59 участковым врачом терапевтом выставлен предварительный диагноз «острый тромбофлебит правой конечности». ФИО59 каретой СМП доставлен в <данные изъяты>, а не в <данные изъяты>, поскольку имевшаяся у него патология лечится в <данные изъяты>, где работают сосудистые хирурги.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №5, данные в ходе предварительного расследования (т.3 л.д.12-14), согласно которым он работает сердечнососудистым хирургом <данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ пациент ФИО13 доставлен в <данные изъяты> автотранспортом скорой медицинской помощи около 17час. 30мин. – 17час. 40мин. с жалобами на боли в левом плече, с повышением температуры тела, с направительным диагнозом «острый тромбофлебит». В ходе обследования ФИО59 врачом Свидетель №6 по данным ультразвукового исследования данных о тромбофлебите выявлено не было. При ультразвуковом исследовании выявлено наличие гематомы или абцесса (под вопросом), то есть диагноз также установлен предварительно. В связи с отсутствием острой сосудистой патологии, пациент в лечении и наблюдении у ангиохирурга не нуждался. Учитывая данные УЗДГ, «гематома (под вопросом) абсцесс (под вопросом)», пациент им направлен в хирургический стационар по месту жительства для дальнейшего обследования и выбора тактики дальнейшего лечения. Больше он пациента не видел.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №6, данные в ходе предварительного расследования (т.3 л.д.27-31), согласно которым она работает врачом ультразвуковой диагностики <данные изъяты>, куда ДД.ММ.ГГГГ был доставлен пациент ФИО13 К ней пациент поступил по направлению ангиохирурга Свидетель №5 из приемного отделения. ФИО59 было выполнено ультразвуковое исследование вен верхней левой конечности в связи с подозрением на тромбоз, который в ходе УЗДГ не подтвердился. В мягких тканях левой верхней конечности при исследовании выявлено образование, подходящее под межмышечную гематому, либо абсцесс, что отражено в протоколе ультразвукового исследования и пациент отправлен в приемное отделение к ангиохирургу.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №1, данные в ходе предварительного расследования (т.2 л.д.225-232), согласно которым она работает участковым врачом-терапевтом <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ по вызову врача на дом она прибыла к пациенту ФИО13, который жаловался на боль в левом плечевом суставе, жжение в конечности, отечность левой руки, повышение уровня сахара в крови и температуры тела. При осмотре наблюдалось легкое покраснение левой верхней конечности. На основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, решение о дальнейшем лечении ФИО59 принято совместно с заведующим терапевтическим отделением Свидетель №2 и заведующим-врачом общей практики Свидетель №3 Выставлен диагноз «острый тромбофлебит (под вопросом)» и принято решение о госпитализации ФИО59 в связи с ухудшением самочувствия, выдано направление на госпитализацию в хирургическое отделение <данные изъяты>. Дальнейшее лечение ФИО59 ей не известно, лечащим врачом пациента она не являлась.

Допрошенная в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №2 пояснила, что работает в должности врача-эксперта <данные изъяты>, ранее занимала должность заведующего терапевтическим отделением <данные изъяты>, куда в ДД.ММ.ГГГГ году к ней и заведующей Свидетель №3 обратилась участковый врач-терапевт Свидетель №1 по поводу пациента ФИО13, которого осматривала по вызову дома. В ходе осмотра у ФИО59 была повышенная температура тела, припухлость в руке, предположительно был поставлен диагноз «тромбофлебоз». В связи с тем, что у пациента были экстренные показания для госпитализации, Свидетель №1 было рекомендовано направить ФИО59 в хирургическое отделение. После этого, Свидетель №1 выписала соответствующее направление, с которым на дом к ФИО59 была направлена старшая медсестра и вызвана скорая помощь.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №2, данные в ходе предварительного расследования (т. 2 л.д. 242-245), которые она подтвердила в полном объеме.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №3, данные в ходе предварительного расследования (т.2 л.д.246-250), работающей заведующей отделением врачей общей практики <данные изъяты>, которые аналогичные показаниям свидетеля Свидетель №2

Допрошенный в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №7 пояснил, что с ДД.ММ.ГГГГ года работает в <данные изъяты> в должности врача-хирурга экстренной хирургической помощи, опыт работы по данной специальности 29 лет. В его обязанности в дежурные сутки входит: оказание экстренной хирургической помощи (консервативное и оперативное лечение). Он как дежурный врач ДД.ММ.ГГГГ в 18час. 40мин. принял пациента ФИО13, поступившего из ККБ-1, где сосудистым хирургом ему был поставлен предварительный диагноз «флегмона верхней конечности». Он провел опрос и осмотр пациента. У пациента были взяты лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови и т.д.), назначена противобактериальная, противовоспалительная терапия, обезболивающие. При сборе анамнеза установлено, что пациент болел уже около недели, лечился амбулаторно по поводу заболевания левого плеча. На основании клинических лабораторных исследований принято решение о госпитализации ФИО13 с проведением консервативного лечения, назначены лекарства. При отсутствии явных клинических проявлений флегмоны, им ФИО59 был поставлен предварительный диагноз, который был установлен при госпитализации «Инфильтрат левого плеча, реактивный бурсит левого локтевого сустава, подмышечный лимфаденит». Так же терапевтом были подтверждены сопутствующие заболевания: сахарный диабет, гепатит «С» с переходом в цирроз, гипертоническая болезнь, даны рекомендации по лечению. На момент осмотра и проведенного обследования показаний к проведению экстренного оперативного вмешательства не выявлено.

Допрошенная в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №8 пояснила, что работает в должности ординатора-терапевта в <данные изъяты> и по совместительству дежурит как терапевт в приемном отделении <данные изъяты>. Стаж работы в данной области более 25 лет. Пациента ФИО13 не помнит. Согласно истории болезни, ФИО13 она осмотрела ДД.ММ.ГГГГ по приглашению дежурного врача хирурга. ФИО59 был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «флегмона левого плеча». Так же у пациента были установлены хронические заболевания – сахарный диабет, почечная недостаточность, гепатита «С», в связи с чем, ею был поставлен диагноз «Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек». Заболевания «сахарный диабет» и «вирусный гепатит «С» снижают иммунную систему человека и способствуют воспалению ткани. При вирусном гепатите «С» могут происходить разные аутоиммунные процессы, снижаться количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови. При сахарном диабете необходимо нормализовать сахар, тогда заболевание будет течь легче. При вирусном гепатите «С» практически невозможно оставить аутоиммунные процессы, в этом случае, проводят лечение противовирусными препаратами.

Допрошенная в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №10 пояснила, что работает в должности врача-хирурга хирургического отделения <данные изъяты>». Стаж работы по данной специальности 3 года. Пациент ФИО59 поступил в стационар с диагнозом «Инфильтрат левого плеча». В дальнейшем, после проведенных исследований, ему был выставлен диагноз «Некротизирующий фасциит плеча (предплечья)». Кроме этого, у ФИО59 был сахарный диабет и гепатит «С», почечная недостаточность, что усложняло и отяжеляло течение заболевания. Пациента ФИО59 она наблюдала при осуществлении обхода, а также была ассистентом на операции ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которой, у ФИО59 была выявлена некротизирующая флегмона мягких тканей, было проведено широкое вскрытие гнойного очага, иссечение мертвых тканей, дренирование, некрэктомия, взят бактериологический посев. Общее состояние пациента было удовлетворительное, признаков гангрены не было. ДД.ММ.ГГГГ она произвела осмотр ФИО59, общее состояние было удовлетворительное, находился в сознании, температура, давление были в норме, динамика стабильная, кожные покровы обычные, дышал и передвигался самостоятельно, проведено проточное промывание раны через дренажи, выполнена перевязка. ДД.ММ.ГГГГ вновь был проведен осмотр пациента, общее состояние было удовлетворительное, дышал самостоятельно, гемодинамика стабильная, давление держал, кожные покровы вне очага, обычной окраски, рана была без некроза, произведена смена повязки. В электронной медицинской карте у пациента был выставлен «глазок» (особое наблюдение). С момента поступления, ФИО59 получал инсулинотерапию, неоднократно брался «гликемический профиль» для корректировки дозы инсулина. В ходе осмотра ФИО59 в свои дежурные смены ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, пациент получал системную антибактериальную терапию, у него была стойкая гемодинамика, он был стабилен и контактен, находился в ясном сознании, дышал самостоятельно, повышения температуры не наблюдалось, необходимости в привлечении реаниматолога или проведения ампутации конечности, показаний к проведению некрэктомии не было. В случае выявления, в ходе осмотра пациента, некротизирующих тканей в ране, сразу же собирается операционная бригада и под внутривенным наркозом производится их иссечение.

Допрошенный в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №12 пояснил, что с ДД.ММ.ГГГГ года работает в должности врача-хирурга хирургического отделения №<данные изъяты>. В его обязанности входит оказание экстренной медицинской помощи по хирургическому профилю пациентам, находящимся в хирургическом отделении, либо обратившимся в данное отделение во время его дежурства. В течение месяца дежурств выходит от 4 до 8, при этом график и период дежурств определен внутренними распорядком хирургического отделения: если дежурство выпадает на рабочий день, то график дежурства с 16час. 00мин. до 08час. 00мин., если на выходной или праздничный, то с 08час. 00мин. до 08час. 00мин. следующего дня. Дежурная бригада состоит из трех врачей-хирургов. Существует устное распределение врачей в дежурную смену, в каждой смене есть ответственный дежурный врач, который определяет, в какое отделение пойдет тот или иной врач. Согласно предъявленной в ходе судебного заседания медицинской карты пациента ФИО13, пояснил, что данного пациента не помнит. Обозрев протокол операции от ДД.ММ.ГГГГ, пояснил, что пациенту ФИО59 врач хирург сделал все, что можно было сделать. Летальность пациентов с диагнозом «Некротизирующий фасциит» до 50 %.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №12, данные в ходе предварительного расследования (т.2 л.д.222-224), которые он подтвердил в полном объеме.

Допрошенная в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №14 пояснила, что работает в должности операционной медицинской сестры в <данные изъяты> В ее обязанности входит: участие в операциях, ассистирование врачу, следить за стерильностью, осуществлять перевязки. Стаж работы 2,5 года. Согласно «Журналу перевязок», она осуществляла перевязки пациенту ФИО59ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, при проведении которых применялись мазь «Бетадин», «Левомеколь» и стерильный бинт, однако самого ФИО59 и обстоятельств перевязок не помнит по прошествии длительного периода времени.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №14, данные в ходе предварительного расследования (т.4 л.д. 46-48), которые она подтвердила в полном объеме.

Допрошенная в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №15 пояснила, что работает в должности операционной медицинской сестры <данные изъяты>ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ находилась в составе операционной бригады, проводившей операцию пациенту ФИО13 под руководством врача-хирурга Каминского М.Н. В ходе первой операции пациенту производилось иссечение некротизирующих тканей, дренирование раны, санирование. Один раз делала пациенту перевязку, однако по прошествии времени подробностей не помнит.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №15, данные в ходе предварительного расследования (т. 4 л.д. 28-34, 35-38), которые она подтвердила в полном объеме.

Допрошенная в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №16 пояснила, что работает в должности операционной медицинской сестры <данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ она дважды делала перевязки пациенту ФИО13 с применением лекарств по назначению врача, однако подробностей перевязки и самого пациента не помнит.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №16, данные в ходе предварительного расследования (т. 4 л.д.49-51), которые она подтвердила в полном объеме.

Допрошенный в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №18 пояснил, что работает в должности заведующего отделением анестезиологии-реанимации, врача анестезиолога-реаниматолога <данные изъяты>ДД.ММ.ГГГГ врачом - хирургом Каминским М.Н. принято решение о проведении ФИО13 операции в срочном порядке, по вскрытию, некрэктомии и дренированию абсцесса левой верхней конечности (плеча). С момента поступления ФИО59 в стационар пациента он увидел только ДД.ММ.ГГГГ в момент осмотра и проведения анестезиологического пособия (обезболивания под наркозом) с целью выполнения хирургом операции. Согласно американской шкале оценки тяжести состояния пациента (ASA) ФИО59 им была выставлена 2 степень тяжести состояния, что свидетельствует об умеренных системных нарушениях в состоянии здоровья пациента. После пробуждения от наркоза пациент был переведен в хирургическое отделение, показаний к переводу в реанимационное отделение не было, та как нарушений функций не было. ДД.ММ.ГГГГФИО59 делалась повторная операция по показаниям хирурга и с учетом ухудшения состояния. Перед операцией по шкале оценки тяжести состояния (ASA) врачом анестезиологом – реаниматологом ФИО59 выставлена 3-4 степень, что означает тяжелое состояние и риск развития смерти в ближайшие сутки, отмечена динамика и нарастание показателей на фоне сахарного диабета и лейкоцитоза. После осмотра и проведения анестезиологического пособия, с учетом всех показателей, пациент был госпитализирован в реанимацию, поскольку появились явления органной дисфункции. Так же пояснил, что если после проведения анестезиологического пособия, врач анестезиолог – реаниматолог видит, что пациента необходимо перевести в реанимацию, то его туда переводят, независимо от того, была ли поставлена лечащим врачом такая задача или нет.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №18, данные в ходе предварительного расследования (т. 3 л.д. 228-234), которые он подтвердил в полном объеме.

Допрошенный в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №19 пояснил, что работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ пациент ФИО13 был взят на повторное оперативное вмешательство, где он находился в составе операционной бригады в качестве врача-анестезиолога. ФИО59 он увидел только ДД.ММ.ГГГГ в момент осмотра и проведения анестезиологического пособия (проведен эндотрахеальный наркоз пациенту) с целью выполнения хирургом операции. Хирургом Каминским М.Н. проведена операция по вскрытию и дренированию прогрессирующего гнойного процесса левой верхней конечности (плеча). Согласно американской шкале оценки тяжести состояния пациента (ASA) ФИО59 выставлена 3-4 степень тяжести, отмечено ухудшение состояние на фоне сахарного диабета, гиперлейкоцитоза. На момент осмотра сердечнососудистой, дыхательной, церебральной, почечной недостаточности нет. После операции пациент ФИО59 был экстубирован, дышал самостоятельно, переведен в палату реанимации для пробуждения и интенсивной терапии. Спустя несколько часов, состояние ФИО59 резко ухудшилось, появились признаки сердечнососудистой, дыхательной и церебральной недостаточности, прогрессировал сепсис, гипотония, наступила остановка дыхания, пациент интубирован, сразу же переведен на аппарат искусственной вентиляции легких. Впоследствии реанимационные мероприятия проводились в течение 30 минут, после чего, была зафиксирована биологическая смерть ФИО59. Отмечает, что особенностью протекания болезни пациента является прогрессирование тяжелого гнойного процесса, быстрое протекание сепсиса.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №13 пояснил, что работает в <данные изъяты> хирургическое отделение № в должности врача-хирурга по совместительству «дежурантом» с ДД.ММ.ГГГГ года. Стаж работы 26 лет. В его обязанности как дежурного врача-хирурга входит оказание неотложной медицинской помощи пациентам, поступающим по скорой помощи. Продолжительность дежурства с 8час. до 8час. утра следующего дня, в будние дни с 16час. 00мин. до 08час. 00мин. В дежурную смену работает 3 хирурга. Распределение обхода пациентов по блокам идет по устной договоренности с участием медсестры. Обход производится два раза – утром и вечером, в том числе и в выходные дни. Пациенты средней тяжести осматриваются 3 и более раз, в зависимости от состояния и течения болезни. Пациенты в крайне тяжелом состоянии осматриваются каждый час. Если пациент нуждается в особом наблюдении, то в электронной карточке ставится «глазок». Если состояние пациента за выходные дни ухудшается, то дежурный врач может поменять тактику лечения и в случае необходимости выполнить оперативное вмешательство. Пациента ФИО59 он не осматривал, лечения не назначал, но такой пациент лежал в больнице в ДД.ММ.ГГГГ году с диагнозом «Некротизирующий фасциит, флегмона». Летальность при данной патологии более 50%. Тяжесть течения процесса обусловлена отсутствием ограничения распространения процесса, все это зависит от индивидуальных особенностей организма и наличия сопутствующих патологий, усугубляющих течение болезни. Вскрытие гнойного очага производится под анестезией, берется бактериологический посев и направляется в лабораторию, в том числе и для определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Минимальные сроки изготовления результатов исследования неделя. Затем лаборатория размещает результат в электронной истории болезни пациента, при этом, результат исследования, лечащий врач, может увидеть только после опубликования полного анализа. Так же пояснил, что при данной патологии назначается ни один антибиотик. Смена антибиотикотерапии производится по показаниям и ранняя смена не рекомендуется. Неконтролируемое употребление антибиотиков и не соблюдение сроков лечения приводит к появлению устойчивых штампов к микроорганизмам.

Допрошенный в ходе судебного заседания свидетель Свидетель №11 пояснил, что работает <данные изъяты> в должности врача-хирурга с февраля ДД.ММ.ГГГГ года. В отделении распределения врачей-хирургов по конкретным заболеваниям пациентов нет, но за каждым врачом закрепляется палата или несколько палат. Планерки проходят ежедневно в 08час. 15мин. (понедельник-пятница), на которых ответственным дежурным хирургом докладывается заведующему отделением о количестве поступивших пациентов за истекшие сутки. При этом, вся необходимая информация содержится в медицинской карте пациента. По сложившейся практике, лечащим врачом пациентов, которые поступили и были распределены в палаты, становится врач, закрепленный за той палатой, куда госпитализирован больной. В данном случае, распределение по палатам происходит по наличию свободных койко-мест. Таким образом, назначение лечащим врачом происходит устно, без оформления отдельных документов заведующим отделением. График дежурств составляет заведующий, дежурная бригада состоит из трех врачей. В зависимости от тяжести заболевания и состояния пациентов, за которыми закреплен определенный лечащий врач, происходит «передача» таких пациентов под контроль врачей, заступающих на дежурство в выходные или праздничные дни. Это происходит путем личного разговора с врачом, который будет дежурить в указанные дни, а также в электронной системе учета больных ставится значок «глазок», означающий, что за определенном пациентом необходим особый присмотр, так как его состояние может измениться в любой момент. При этом, если состояние последних изменилось, дежурная бригада вправе определить тактику лечения и при необходимости провести оперативное вмешательство. Обход пациентов совершается в утренние часы с 08час. 30мин. до 09час. 30мин. и в вечерние часы с 18час. 00мин. до 19час. 00мин. Если состояние пациента оценено как удовлетворительное и в дневнике имеются записи от предыдущего врача, то другой врач может не делать записи в медицинской карте. Пациента ФИО13 он осматривал 2 раза, в свои дежурные смены. У ФИО59 было гнойное поражение верхней конечности – флегмона с некротизирующим фасциитом, течение заболевания осложнялось сахарным диабетом и гепатитом. Помимо этого, в медицинской карте пациента было отмечено, что он нуждается в наблюдении. При данной патологии процент летальности свыше 70%. Каких-либо лечебных мероприятий, которые гарантированно позволяют излечить пациента с некротизирующим фасциитом, не существует. На момент осмотра ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ пациент находился в удовлетворительном состоянии, в оперативном вмешательстве не нуждался. Так же пояснил, что у ФИО59 стоял проточно-промывочный дренаж, повязка промокала, чтобы повязка была сухой, и в ране не распространялись микробы, ее необходимо было менять. ДД.ММ.ГГГГ помимо осмотра дежурного врача хирурга, ФИО59 осматривал терапевт, который произвел корректировку дозы инсулина. ДД.ММ.ГГГГ результат бактериологического посева ФИО59 еще не был готов. В этот день, во время утреннего обхода, он провел пациенту перевязку, которая проводилась в перевязочной с участием медицинской сестры, поскольку у пациента была обширная рана, занимающая площадь всей верхней конечности. Некротических тканей в ране пациента не было, показаний к выполнению некрэктомии не было. Обстоятельства вечернего обхода и первого дежурства не помнит. Так же пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ органной дисфункции, недостаточности систем органов дыхательной, сердечнососудистой, почечной, церебральной у ФИО59 не было. Критериев установки диагноза сепсис, показаний к переводу в реанимационное отделение или ампутации руки так же не было. Обращался ли лечащий врач Каминский с просьбой о наблюдении пациента ФИО59 перед его дежурствами ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, он не помнит.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №11, данные в ходе предварительного расследования (т.3 л.д.218-231), которые он подтвердил в полном объеме.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №9 пояснил, что в настоящее время он работает ординатором хирургического отделения №<данные изъяты>, ДД.ММ.ГГГГ году он работал заведующим указанного отделения. Стаж работы хирургом 35 лет. Пациент ФИО13ДД.ММ.ГГГГ по экстренным показаниям поступил в хирургическое отделение № и был госпитализирован с диагнозом «инфильтрат левого плеча», который не имеет показаний к хирургическому действию. В тот же день пациенту было назначено лечение в соответствии с установленным диагнозом, а именно препаратами «Ципрофлоксацин» и «Метронидазол». Считает, что антибактериальная терапия ФИО13 была назначена адекватно. «Ципрофлоксацин» и «Метронидазол» не являются препаратами резерва, однако исходя из аннотации к препарату, это абсолютное попадание. Уточнил, что антибактериальная терапия не может быть начата с назначения препаратов резерва (нового поколения). На следующее утро, т.е. ДД.ММ.ГГГГ пациент был принят лечащим врачом Каминским М.Н. и все дальнейшее лечение осуществлялось под его руководством. В тот же день около 11час. 00мин. в распоряжении лечащего врача поступили данные динамического состояния пациента ФИО13, в связи с чем была изменена стратегия лечения, пациенту предложено вскрытие гнойного очага, потому что установленный патологический очаг был более опасен нежели просто «инфильтрат левого плеча». В процессе консервативной терапии и динамического наблюдения отмечено появление некротических проявлений левого предплечья, что позволило установить диагноз в контексте заболевания кожи и мягких тканей, требующий хирургического вмешательства. Таким образом был выставлен уже рабочий диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности, гнойный постинъекционный артрит левого плечевого сустава». В тот же день произведено оперативное вмешательство, которое выполнено адекватно, то есть мертвые ткани были иссечены до зоны жизнеспособных тканей. Он лично присутствовал при операции ДД.ММ.ГГГГ. Считает, что не нужно делать никаких дополнительных ревизий раны (ежедневных некрэктомий) пациентам с таки диагнозом, если для этого нет оснований. Абсолютной регламентации порядка оказания медицинской помощи при «некротическом целлюлите верхней конечности», не существует, поскольку Минздравом таковая не утверждена. Считает, что схема лечения Каминским М.Н. пациенту ФИО13 была назначена правильно. После установления возбудителя инфекции по данным бактериального анализа, который проводится как правило не менее 5-7 дней, Каминским М.Н. для консультации был приглашен клинический фармаколог для подбора препарата (новой схемы лечения). Так же он присутствовал при операции ДД.ММ.ГГГГ, которая как и первоначальная была проведена правильно, в соответствии с характеристиками воспалительного очага. Претензий к врачу Каминскому М.Н. у него как заведующего отделением на тот период времени не было. Все вопросы хирургического действа согласовывались в ходе операции. Заболевание у ФИО13 являлось редким и тяжелым. При этом, у пациента ФИО13 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ отсутствовали признаки сепсиса, поскольку не было признаков органной недостаточности. Показаний для ампутации конечности у пациента так же не было. В ходе проводимого лечения был выполнен весь комплекс лечебных мероприятий, в который включалось адекватное консервативное лечение, а также адекватные хирургические действия, которые носили характер повторяющихся, но к сожалению на фоне септического шока пациент погиб. Считает, что лечащим врачом Каминским М.Н. ошибок оказания медицинской помощи ФИО13 не допущено. Кроме того, дежурные хирургические бригады формируются таким образом, что они могут выполнять любые задачи, в том числе принимать решение о проведении операций, в том числе некрэктомий при наличии к тому оснований.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ оглашены и исследованы показания свидетеля Свидетель №9, данные в ходе предварительного расследования (Т.3. л.д.175-178), которые он подтвердил.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №17 пояснила, что она работает в <данные изъяты> в должности врача-хирурга хирургического отделения №, стаж работы 50 лет. Пациента ФИО13 визуально помнит, наблюдала его один раз за весь период госпитализации, когда ДД.ММ.ГГГГ была приглашена лечащим врачом Каминским М.Н. для консультации при проведении операции. По сложившейся практике на операцию, представляющую особую сложность, в виду тяжелого случая с поступившим пациентом, как это было с ФИО59, приглашается заведующий врач, а в его отсутствии (или вместе) наиболее опытный врач. Лечащий врач ежедневно осматривает пациентов, в субботу и в воскресенье больных осматривают дежурные врачи, если у пациента состояние средней тяжести, то он осматривается два раза в день: утром и вечером. У пациента ФИО13 был диагноз «фасциит и флегмона», в ходе операции было проведено дополнительное вскрытие фасциита, иссечение некроза на левой руке до здоровых тканей. Врач Каминский М.Н. иссек все мертвые ткани, но это не означало, что заболевание не будет прогрессировать и не пойдет дальше на здоровые ткани. Никто не гарантирует и не знает, как в дальнейшем будет реагировать организм на это заболевание. При данной патологии высокая летальность 50-70%. У пациента ФИО59 было иммунодефицитное состояние, поскольку у него был сопутствующие заболевания «сахарный диабет» и хронический «гепатит С», которые послужили фоном для развития и течения основного заболевания. Уточнила, что в ходе проведения операции ДД.ММ.ГГГГ признаков гангрены левой верхней конечности не было, в связи с чем показаний к ампутации не имелось. «Метронидазол» и «Ципрофлоксацин» – это первые антибиотики, которые назначаются при данном виде заболевания и иных гнойных процессах. После того, как приходят результаты бактериологического посева, решается вопрос о назначении, в случае необходимости, иных медицинских препаратов, в том числе и антибиотиков. Медицинских препаратов, которые позволили ли бы 100 % излечить некротизирующий фасциит, не существует.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО22 пояснил, что работает в <данные изъяты> в должности заведующего кафедрой общей и клинической хирургии. Стаж работы 45 лет. В рамках данного уголовного дела он принимал участие при производстве комиссионной медицинской судебной экспертизы по материалам уголовного дела № от ДД.ММ.ГГГГ, выводы которой подтверждает в полном объеме. Указывает, что имелись определенные ошибки ведения больного как со стороны клинического хирурга, который наблюдал больного в поликлинике и не полностью его обследовал, в части несвоевременности установки диагноза, так и были небольшие замечания со стороны лечащего врача дорожной больницы, который сразу не диагностировал сепсис. В остальном, лечение соответствовало общепринятому. Так же пояснил, что случай с ФИО13 был очень сложным, течение заболевания осложнялось наличием «сахарного диабета». Летальность при данном заболевании 50-70%. Пациенту была назначена империческая антибактериальная терапия, при которой назначают фторхинолоны – «Ципрофлоксацин», который блокирует подавляющее большинство анаэробных бактерий и «Метронидазол», который блокирует анаэробные микроорганизмы, поскольку на тот момент был не известен микроб, вызвавший инфекцию. Антибиотики резерва сразу не назначаются, для этого нужны определенные показатели. На сегодняшний день при лечении гнойного заболевания ни один антибиотик не имеет 100 % эффективности. Кроме того, диагноз «сепсис» и «септицемия» у ФИО13, установленные при патологоанатомическом вскрытии, установлены несвоевременно (хотя при поступлении в <данные изъяты> у больного имелась тахикардия до 110 в минуту и палочноядерный сдвиг 17%, что позволяло при наличии очага инфекции установить диагноз сепсис). При этом, объективными причинами, препятствующими правильной диагностике сепсиса и проведению необходимого лечения ФИО13, является отсутствие в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ общепризнанных признаков, позволяющих установить диагноз «сепсис», а именно наличие двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции, а также отсутствие Российских клинических рекомендаций, стандартов и порядков по диагностике и лечению сепсиса. При этом, ДД.ММ.ГГГГ диагноз был установлен Каминским своевременно и правильно, некрэктомия делалась пациенту на перевязках без наркоза, поскольку не было показаний для его применения. Всю фасу иссечь невозможно. Фаса предплечья очень большая и была иссечена там, где были мертвые ткани. В данном случае процесс начал переходит на грудную клетку. Признаки органной недостаточности у ФИО13 и «сепсис» начали проявляться к ДД.ММ.ГГГГ, ранее у пациента было септическое состояние, пошла декомпенсация, появилась тахикардия, повысился билирубин, сахар стал скакать, в этой ситуации уже поздно было что-то сделать. Ампутацию при гнойных заболеваниях не проводят. В данном случае лечащим врачом Каминским М.Н. все сделано верно, полагает, что пациента упустили дежурные врачи во время праздничных дней.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО6 Н.М. пояснил, что он работает заведующим хирургическим отделением в <данные изъяты>. Стаж работы хирургом 10 лет. Ранее в качестве эксперта при производстве судебно-медицинской экспертизы принимал участие 1 раз. Личный опыт лечения пациентов с некротизирующим фасциитом небольшой (3 пациента). Он проводил совместно с ФИО56 судебно-медицинскую экспертизу №-К, согласно выводам которой при поступлении пациента ФИО13 в стационар, опираясь на данные клинической картины, данные УЗИ, по которым имелось подозрение на жидкостное скопление на плече и межмышечном пространстве, врачу Свидетель №7 нельзя было ограничиваться лишь диагнозом «Инфильтрат», необходимо было исключить гнойный процесс – инфицирование жидкостного образования, особенно с учетом фоновой патологии, как «сахарный диабет» и «гепатит-С». Считает, что при поступлении пациента в стационар не правильно диагноз установлен дежурным врачом Свидетель №7. Вывод в экспертизе о запоздалом начале хирургического лечения (оперативное лечение начато спустя 17 часов с момента поступления пациента в стационар) не относится к Каминскому М.Н., поскольку диагноз «Некротический целлюлит левой верхней конечности. Гнойный (постинфекционный) артрит левого плечевого сустава» установлен лечащим врачом ДД.ММ.ГГГГ в 11час. 00мин., что соответствует временному диапазону п.3.12.2 п.п.3 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (выполнено вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага не позднее 3 часов от момента установления диагноза).

Кроме того, в своем заключении при описании дефектов, выявленных на этапе оказания помощи в <данные изъяты> он указал, что комбинация назначенных ФИО13 препаратов («Ципрофлоксацин» + «Метрогил» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) не соответствует тяжести инфекционного процесса и не перекрывает предполагаемый микробиологический спектр и не рекомендована современными руководствами при установленном ДД.ММ.ГГГГ диагнозе. Однако, пояснил, что какого-либо порядка и стандартов лечения нектротизирующего фасциита, утвержденных Минздравом РФ, не существует. После обозрения инструкции по применению медицинского препарата «Ципрофлоксацин», пояснил, что микробы, которые данным препаратом не лечатся, у пациента не высеялись. Так же подтвердил, что «Ципрофлоксацин» относится к антибиотиком широкого спектра действия и применяется при осложненных и не осложненных инфекциях, вызванные чувствительными к ципрофлоксацину микроорганизмами, а также при перечислении патологий для взрослых указаны инфекции кожи и мягких тканей. При этом «сахарный диабет» и «гепатит-С» не являются противопоказанием для назначения «Ципрофлоксацина», подтвердив, что схема лечения (Ципрофлоксацин + Метрогил) имеет место быть, в связи с чем дефекта оказания медицинской помощи Каминским М.Н. пациенту ФИО13 при применении такой схемы лечении нет. Результат посева был готов ДД.ММ.ГГГГ и уже на основании этого фармакологом ДД.ММ.ГГГГ были даны рекомендации по изменению режима антибактериальной терапии, где фармаколог рекомендует препараты, которые действуют на энтерококк. Кроме того, предлагая свою схему лечения в экспертизе, он ориентировался на издание «Стратегия контроля антимикробной хирургии», однако оно не включено им в список литературы. При этом, предложенная им в заключении схема антибиотикотерапии не гарантирует излечение пациента на 100%. Кроме того, отсутствие записи в истории болезни о проведении и результатах теста на прокальцитонин не привело к летальному исходу у пациента ФИО13

Делая свой вывод о неадекватной хирургической тактике, выбранной хирургом Каминским М.Н., при установленном диагнозе «некротизирующий фасциит», он подразумевал, что последнему необходимо было проводить ежедневную некрэктомию раны, которая должна была проводиться под общим наркозом, поскольку обширный раневой дефект, характер самой инфекции, не позволяет адекватно провести операцию в условиях перевязочного кабинета. По его мнению, не проведение некрэктомии на протяжении ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ оказало неблагоприятное влияние на течение болезни пациента ФИО13 Однако, ежедневные некрэктомии под общим обезболиванием, не являются метод лечения, который позволяет на 100% вылечить пациента с некротизирующим фасциитом. Данное заболевание относится к категории быстро развивающихся. При этом эксперт затруднился ответить на вопрос о том, какими именно литературными источниками по лечению нектротизирующего фасциита он пользовался при подготовке экспертизы №-К для оценки «обычаев хирургической практики», пояснив, что в экспертизе указан не весь перечень литературы. Кроме того, при производстве экспертизы он не оценивал летальность по «некротизирующем фасцииту». Фактором риска у пациента ФИО13 оценил лишь наличие сопутствующих заболевания «сахарный диабет второго типа» и «гепатит-С», возраст пациента как фактор риска не оценивал.

В качестве дефекта оказания медицинской помощи в выводах он так же указал: «необоснованный объем оперативных вмешательств (иссечение мягких тканей; при описании их нежизнеспособности «структура мышцы по типу «вареного мяса», отсутствие показаний к ампутации конечности в пределах здоровых тканей»), ориентируясь на протокол операции и дневниковые записи в одной из которых указано, что иссечены фасы в пределах видимости на перевязке. При этом пояснил, что это его личная трактовка данной записи. Так же считает, что пациенту ФИО13ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ не было уделено должного внимания со стороны дежурных врачей, поскольку по его мнению в дневниковых записях должен обязательно быть описан локальный статус, а не факт перевязки. Неинформативная фраза в дневнике: «выполнена перевязка» и привела его к выводу, что перевязка выполнялась без врача-хирурга. В своих выводах он ориентировался именно на эту медицинскую документацию, не истребуя у следователя дополнительных материалов, в том числе протоколов допроса врачей, дежуривших в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а также показаний Каминского М.Н. для уточнения выполненных ими записей в медицинской карточке ФИО13

Вывод о том, что при лечении ФИО13 необходимо было применять более радикальную хирургическую тактику, а именно ампутировать конечность для спасения жизни пациента, он сделал исходя из протокола операции от ДД.ММ.ГГГГ, где указано, что имеет место быть прогрессирование некротизирующий инфекции. Однако, ни гангрена, ни состояние мышц в протоколе не описаны. При этом, ампутация конечности методом лечения нектротизирующего фасциита, который со 100% гарантией позволяет вылечить пациента и избежать летального исхода, не является.

Так же пояснил, что на ДД.ММ.ГГГГ признаков полиорганной недостаточности у пациента ФИО13 не было. Источник инфекции не был устранен и он прогрессировал. Не исключает, что прогрессирование инфекции у ФИО13 могло произойти ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, а так же за ночь ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ, поскольку все зависит от организма пациента.

При производстве экспертизы, делая вывод о том, что лечащим врачом несвоевременно поставлен диагноз «сепсис» он пользовался «Рекомендации по ведению пациентов с сепсисом 2015г. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / Под. ред. В.С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. 2-е изд. Так же ему известно, что критерии диагностики сепсиса, приводимые во 2 и 4 изданиях книги «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство (Сенпсис-3)» значительно отличаются. При этом он самостоятельно пришел к выводу, что пока нецелесообразно переходить на новые критерии «Сепсис-3». При этом указывает, что врач Каминский М.Н. мог в своей практике руководствоваться действующими критериями, которые отражены в издание №4 «Сепсис-3», тогда в его действиях нарушения п.3.1.18 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в плане диагностике «сепсиса» нет. Если ли же руководствоваться предыдущими критериями, то сепсис имел место быть, но если руководствоваться новыми критериями – «Сепсис-3», то сепсиса на момент поступления ФИО13 в стационар, так же не было.

Кроме того, в заключении им как недостаток оказания медицинской помощи указано, что пациенту ФИО13 при поступлении не проведена стратификация риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2003 №233 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии при хирургических и инвазивных вмешательствах»). Однако, согласно протоколу вскрытия у пациента ФИО13 тромбоэмболия легочной артерии не зарегистрирована. Данный недостаток никак мог оказать влияние на смерть пациента.

Так же в заключении при описании дефектов медицинской помощи он указал на несвоевременный перевод пациента ФИО13 в РАО (реанимационное отделение), поскольку по его мнению пациенты с тяжелым течением «нектротизирующего фасциита» должны лечиться в реанимации. Однако, анастезиолог-реаниматолог, осматривавший пациента перед операцией ДД.ММ.ГГГГ, рекомендации по направлению пациента в реанимацию не дал. При этом, если использовать для решения указанного вопроса рекомендации, изложенные в «Сепсис-3», то перевод ФИО59 в РАО не был необходим.

Допрошенный в судебном заседании специалист ФИО55 пояснил, что работает в должности врача-хирурга отделения гнойной хирургии <данные изъяты> стаж работы 18 лет. На основании поручения Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования № от ДД.ММ.ГГГГ он принимал участие в качестве эксперта в проведении Хабаровским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» целевой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО23 Пояснил, что именно дефекты диагностики в поликлинике по месту жительства КГБУЗ «КДЦ» г.Хабаровска и привели к неблагоприятному исходу. При амбулаторном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у пациента была лихорадка, выраженные боли, что свидетельствует о наличии гнойно-воспалительного заболевания. Летальность при данном заболевании при наличии сахарного диабета, сепсиса, септического шока 100%. ФИО13 на данном этапе лечили нестероидными противовоспалительными препаратам, которые утяжеляют воспаление, ослабляют защитную реакцию организма, тем самым, гнойник более беспрепятственно распространяется в организме, что уменьшило шансы на благоприятный исход. ФИО59 необходимо было экстренно госпитализировать в хирургический стационар. Те дефекты, которые были у врачей <данные изъяты>, связаны с отсутствием опыта и образования у лечащего врача в сфере гнойной хирургии. У пациентов с сахарным диабетом есть ряд особенностей течения заболевания, поскольку у них имеется «нейропатия» - поражение нервов, ослабленная болевая чувствительность. При сахарном диабете кроме отека и не значительной «гиперимии» иных признаков нет. В этом тяжесть и трудность диагностики данных заболеваний. Несмотря на это хирурги дорожной больницы постановили правильный диагноз, но поздно. Так же пояснил, что у ФИО59 имелись все признаки сепсиса с начала обращения в поликлинику. В случае установления дежурным врачом ДД.ММ.ГГГГ и ранее верного диагноза «сепсис», был бы реализован план обследования в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203Н «Об утверждении критериев об оценки и качества медицинской помощи», выполнено оперативное вмешательство, было бы больше шансов на благоприятный исход. Каминским М.Н. изначально правильно назначена антибиотикотерапия по схеме «Ципрофлоксацин» и «Метронидазол», при отсутствии на тот момент результатов посева. Указанную схему он назначает и своим пациентам, в том числе и при отсутствии «Левофлоксацина». По его личному опыту ревизия и некрэктомия ран больных с подобной инфекцией проводится ежедневно, минимум 1 раз в сутки, по показаниям чаще. Однако, клинических рекомендаций, стандартов лечения некротизирующего фасциита международных организаций и всемирной организации здравоохранения, нет. Так же нет и стандартов, клинических рекомендаций по правильному оформлению истории болезни. По личному опыту считает, что показаний к ампутации у пациента не было, пояснив, что современная доктрина лечения пациентов с гнойно-воспалительными процессами осложненные сахарным диабетом, это плановые некрэктомии, т.е. для ампутации должны быть веские показания, поскольку это травматическая операция, которая увеличивает летальность больного с таким заболеванием как у ФИО59. С учетом позднего диагностирования заболевания ФИО59 начиная с ДД.ММ.ГГГГ, в том числе и период нахождения в дорожной больнице, даже при наличии своевременно начатых диагностических, лечебных мероприятий врачом Каминским М.Н. не исключен благоприятный исход, но шансов было мало, поскольку процесс сепсиса уже был запущен.

Допрошенный в судебном заседании по ходатайству стороны обвинения эксперт ФИО24 пояснил, что работает в <данные изъяты> в должности судебно медицинского эксперта. В рамках данного уголовного дела совместно с экспертом ФИО22, он принимал участие в производстве комиссионной медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, выводы которой подтверждает в полном объеме. В ходе выполнения данной экспертизы, были установлены дефекты в действиях врачей при оказании помощи ФИО13 при обращении в КГБУЗ «ККБ №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края, КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края ДД.ММ.ГГГГ. Согласно истории болезни, врачом КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» не оценено указание пациента на гипертермию (повышение температуры тела) в анамнезе; не назначено выполнение срочного общего анализа крови; не назначено выполнение анализа уровня сахара крови у больного «сахарным диабетом»; не оценена опасность течения любого воспалительного процесса на фоне «сахарного диабета». На этапе стационарного лечения в <данные изъяты> врачом Каминским М.Н. диагноз «флегмона левой верхней конечности» ФИО13 был установлен своевременно и правильно, медицинская помощь оказана в полном объеме, пациент получил полную диагностику и лечение. Однако, Каминским М.Н. была допущена поздняя диагностика «сепсиса» у пациента с прогрессирующим течением некротического фасциита на фоне сахарного диабета. При этом согласно экспертизе, объективными причинами, препятствующими правильной диагностике сепсиса и проведению необходимого при этом заболевании обследования и лечения ФИО13, является отсутствие с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ общепризнанных признаков, позволяющих установить диагноз «сепсис», а именно наличие двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции, а также отсутствие Российских клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению сепсиса. Между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО13 на всех ее этапах и наступившим неблагоприятным исходом имеется причинно-следственная связь, однако она носит непрямой характер.

Допрошенная по ходатайству стороны государственного обвинения свидетель ФИО17, пояснила, что в ДД.ММ.ГГГГ году работала <данные изъяты> лаборантом. При этом уже около 12 лет в самой больнице отсутствует бак. лаборатория, в связи с чем все анализы на посев (биологический материал) направляется на исследование в иное медицинское учреждение. Как правило, гнойный посев выполняется в течении 3-5 дней. По готовности результатов она забирала готовые анализы и вносила их в систему «МИС», для того чтобы с ними могли ознакомиться лечащие врачи. Согласно данным из карты больного ФИО13 может сказать, что бактериальный посев был изготовлен ДД.ММ.ГГГГ и скорее всего она его разместила в «МИС» тоже ДД.ММ.ГГГГ, но точно пояснить не может в связи с давностью прошедших событий.

Допрошенная по ходатайству стороны государственного обвинения специалист –ФИО25, пояснила, что она с ДД.ММ.ГГГГ года является доцентом кафедры клинической фармакологии Хабаровского медицинского университета. Препарат «Ципрофлоксацин» является антибиотиком широкого спектра действия, который в том числе применяется для лечения гнойного артрита. Как правило, на начальном этапе лечения врачи пациентам назначают антибиотики широкого спектра действия, поскольку отсутствует анализ на посев, то есть не известен микроорганизм, вызвавший заболевание. После получения анализа, который делается в течении 7 дней, антибиотикотерапия может быть изменена. После изучения карты стационарного больного ФИО13, пояснила, что антибиотикотерапия проведена адекватно, лечащим врачом все сделано логично, смена препарата проведена после получения результатов бак. анализа.

Так же вина подсудимого в совершении инкриминируемого ему преступления, по мнению стороны обвинения, подтверждается материалами уголовного дела, а именно:

иным документом (т.3 л.д.99-103)– копией положения о хирургическом отделение № (далее – ХО) <данные изъяты> (далее – <данные изъяты> утвержденного директором <данные изъяты>ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ХО осуществляет медицинскую помощь по профилю «Хирургия» в виде специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи, стационарно в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение работникам Дальневосточной железной дороги и иным гражданам;

иным документом (т.3 л.д.38-96) – технологической документацией об операции, проведенной ФИО13, представленная <данные изъяты>

протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.171-174), согласно которому в архиве <данные изъяты> изъята медицинская карта <данные изъяты>№ стационарного больного ФИО13;

протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ (т.5 л.д.186-199, 200-206, 207-209), согласно которому осмотрена медицинская карта <данные изъяты>№ стационарного больного ФИО13 После осмотра медицинская карта признана и приобщена к делу в качестве вещественного доказательства;

протоколом осмотра документов (т.3 л.д.114-119, 120-121), согласно которому осмотрены представленные <данные изъяты> копии выписки из журнала перевязок с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой пациенту ФИО13 произведены перевязки ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ (дважды), ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ. После осмотра указанные документы признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств;

иным документом (т.1 л.д.183-189) - копией акта экспертизы качества медицинской помощи, представленного Хабаровским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», согласно которому на этапе <данные изъяты> выявлен ряд дефектов медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи;

иным документом (т.1 л.д.190-196) – копией экспертного заключения по жалобе (протокол оценки качества медицинской помощи ФИО13);

заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ (т.4 л.д.139-177), согласно которому:

- согласно патологоанатомическому вскрытию, на теле ФИО13, а именно на левой верхней поверхности – бинтовые повязки от пальцев кисти до надплечья, пропитанные темно-красной и бурой жидкостью. По снятию повязок на мягких тканях кисти, предплечья, плеча и надплечья выявлены обширные раневые поверхности и хирургические разрезы с отечными краями как серо-красного, так и бурого цвета; дном ран являются мышцы, фасции, суставные сумки локтевого и плечевого суставов, а также сосудисто-нервные пучки; мягкие ткани в стенках и дне ран пестрой окраски – как серо-желтые, суховатые и тусклые, так и отечные, серо-красные, разволокненные, с очагами размягчения и ослизнения грязно-серого цвета. Между группами мышц и вдоль фасциальных футляров в дне ран находятся установленные марлевые салфетки, пропитанные темно-красной жидкостью без выраженного инфекционного запаха. Левый локтевой и плечевой сустав не увеличены в объеме, суставные сумки тусклые, серого цвета, отечные, на разрезах в полости суставов не увеличенное количество прозрачной слизистой жидкости, суставные поверхности гладкие, влажные, блестящие;

- причиной смерти ФИО13 является септический шок;

- на этапе стационарного лечения в <данные изъяты> диагноз «флегмоны левой верхней конечности» установлен своевременно. В месте с тем, лечащим врачом <данные изъяты> Каминским М.Н. допущена поздняя диагностика сепсиса у пациента с прогрессирующим течением некротического фасциита на фоне сахарного диабета. Это обстоятельство привело к позднему началу проведения необходимого при сепсисе лечения и адекватной интенсивной терапии в условиях реанимационно-анестезиологического отделения (л.37 заключения);

- в <данные изъяты> медицинская помощь больному ФИО13 в условиях <данные изъяты> была оказана в полном объеме прогрессирующей гнойно-некротической мышечной, с поражением фасциальной ткани, флегмоны левой верхней конечности. Диагноз сепсис и септицемия, установленные при патологоанатомическом вскрытии, клинически установлены несвоевременно (хотя при поступлении в <данные изъяты> у больного имелась тахикардия до 110 в минуту и палочкоядерный сдвиг 17%, что позволяло при наличии очага инфекции установить диагноз сепсис согласно современным представлениям о диагностике сепсиса согласно синдрому системной воспалительной реакции). В то же время экспертная комиссия считает необходимым указать на отсутствие стандартов и порядков, а также Российских клинических рекомендаций, регламентирующих диагностику и лечение сепсиса. Объективными причинами, препятствующими правильной диагностике сепсиса и проведению необходимого при этом заболевании обследования /лечения ФИО13 в условиях <данные изъяты> по мнению экспертной комиссии, является отсутствие в течении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ общепризнанных признаков, позволяющих установить диагноз «сепсис», а именно наличие двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции, а также отсутствие Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению сепсиса. (л.38 заключения).

Кроме того, экспертами установлено, что в КГБУЗ «Краевой диагностический центр» адекватная состоянию больного медицинская помощь оказана не была. Возможности обследования и лечения ФИО13 в условиях КГБУЗ «Краевой диагностический центр» использованы несвоевременно и неправильно.

Анализируя все вышеперечисленные обстоятельства, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО13 на всех ее этапах и наступившими неблагоприятным исходом имеется причинно-следственная связь, однако она носит не прямой характер;

заключением судебно-медицинской экспертизы №-К от ДД.ММ.ГГГГ (т.5 л.д.1-74), согласно которому:

- дефект в оказании медицинской помощи - это недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода, либо имел с ним прямую причинную связь, то есть повлиял на его возникновение. Исходы заболевания могут быть трех видов: положительные (улучшение в состоянии больного и протекании болезни в определенной степени); нейтральные (отсутствие изменений в состоянии больного и протекании болезни) и отрицательные (ухудшение в состоянии больного и протекании болезни в определенной степени);

- под дефектом качества оказания медицинской помощи понимают непоказанное и/или неправильное действие или бездействие медицинского персонала при проведении мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья, выразившееся в неправильной профилактике, диагностике, лечении и медицинской реабилитации заболевших (пострадавших). Как правило, дефект медицинской помощи является результатом нарушения действующих порядков оказания и стандартов медицинской помощи, изложенных в различных руководящих документах (руководствах, положениях и наставлениях, директивах, приказах, инструкциях или правилах);

- недостаток в оказании медицинской помощи – любое несоответствие современным стандартам объема и качества, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид деятельности, научно обоснованным с позиций доказательной медицины, принципам медицинской практики и теоретическим знаниям.

Исходом заболевания у ФИО13, с учетом имеющихся медицинских документов, на момент проведения данной экспертизы, можно считать третий вид – отрицательный.

Согласно заключению:

- причиной смерти ФИО13 явилось осложнение основного заболевания: Сепсис, септицемия: колонии бактерий в просвете сосудов лёгких, почек, сердца, селезёнки, синусоидах печени, в строме миокарда, почек; двусторонний воспалительный нефрит. Септический шок; острое венозное плонокровие паренхиматозных органов (головного мозга, лёгких, почек); отек легких и головного мозга; диффузный нефросклероз с развитием острого почечного повреждения; острые эрозии слизистой желудка с субтотальным её поражением; острые язвы (диаметром до 0.3 см) слизистой нижней трети пищевода циркуляно. Острый ДВС-синдром, стадия коагулопатии потребления: тромбоцитопения. Полиорганная дисфункция: выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов; гемосидероз легких; асцит (450 мл); двусторонний гидроторакс (480 мл);

- выявлены следующие дефекты на этапе оказания помощи в <данные изъяты>:

1) отсрочка оперативного лечения хирургической инфекции мягких тканей, необоснованный объем оперативных вмешательств (иссечение мягких тканей; при описание их нежизнеспособности «структура мышцы по типу «варёного мяса»», отсутствие показаний к ампутации конечности в пределах здоровых тканей) недооценка состояния пациента в раннем послеоперационном периоде, отсутствие показаний и проведения ежедневных вмешательств по иссечению патологически измененных мягких тканей верхней левой конечности (некрэктомии);

2) отсутствует обоснование назначенной антибактериальной терапии, с учетом факторов риска и клинической картины, а так же оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 часа от начала данной терапии; консультация клинического фармаколога была осуществлена только ДД.ММ.ГГГГ, результаты микробиологического исследования датированы ДД.ММ.ГГГГ, но диагноз «Гнойный артрит левого плечевого сустава. Глубокая межмышечная флегмона передней поверхности левого плеча с распространением на предплечье. Некротический фасциит левого плеча. Дерматоцеллюлит левого предплечья» установлен еще ДД.ММ.ГГГГ, вовремя проведения операции, когда следовало сменить антибактериальную схему, так как комбинация назначенных препаратов (Ципрофлоксацин+Метрогил с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) не соответствует тяжести инфекционного процесса и не перекрывает предполагаемый микробиологический спектр (полимикробная этиология (причина)), такая схема не рекомендована современными руководствами при установленном ДД.ММ.ГГГГ диагнозе; отсутствует запись о проведении и результатах теста на прокальцитонин;

3) недооценка состояния и несвоевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Согласно пояснениям эксперта, сепсис – это жизнеугрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию. Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными сердечнососудистыми, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Учитывая основной диагноз, согласно протоколу патологоанатомического вскрытия №171 от 10.11.2017 ФИО13, ДД.ММ.ГГГГ г.р., при наличии дефектов в оказании помощи, состоящих в прямой причинно-следственной связи и в соответствии с п.6.2.7. (гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона) Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 № 194н, данное состояние квалифицируется как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

Прямая связь между недостатками при оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом может быть установлена в следующих случаях:

1. Если недостаток (дефект) при оказании помощи непосредственно привел к неблагоприятному исходу;

2. Если при опасном для жизни состоянии (заболевании, травме) необходимые лечебные мероприятия не были проведены при объективной возможности их проведения и если при правильном лечении благоприятный исход регистрируется практически в 100% случаев (неприменимо в данной ситуации, так как даже при своевременном начале лечения регистрируется высокая летальность при сепсисе и септическом шоке).

В данном случае выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые оказали непосредственное влияние на смерть ФИО13 и определены недостатки при оказании медицинской помощи, которые оказали неблагоприятное влияние на течение заболевания, снижали эффективность лечения; развитие причинной связи можно было изменить радикальным хирургическим вмешательством (ампутация), но это сделано не было, и причинная связь (между заболеванием и исходом) развивалась естественно и закономерно;

протоколом осмотра документов (т.2 л.д.35-36, 37-38), согласно которому осмотрена детализация телефонных соединений абонентского номера +№, используемого ФИО13ДД.ММ.ГГГГ, с указанием, в том числе времени и продолжительности исходящих и входящих звонков, с указанием регистрации по базовым станциям («сотам») вышеуказанного абонента в момент совершения телефонных переговоров, с указанием персональных данных абонентов операторов связи, осуществлявших входящие звонки и на которые осуществлялись исходящие звонки, а также выхода в сеть Интернет. После осмотра документы признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств;

протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.133-134, 135-136), согласно которому осмотрен дубликат медицинской карты КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» г.Хабаровска Министерства здравоохранения Хабаровского края № на имя ФИО13 Согласно данным медицинской карты, у ФИО13 имелись заболевания: хронический вирусный гепатит «С», хронический вирусный гепатит «С» (В18.2), сахарный диабет 2 типа, диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей, синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма, ампутированная ногтевая фаланга 2 пальца правой стопы, индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0 % Е11.7. После осмотра документы признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств;

протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ (т.5 л.д.186-199, 200-206, 207-209), согласно которому осмотрены документы, представленные заявителем Потерпевший №1 к объяснению от ДД.ММ.ГГГГ: протокол рентгенологического снимка КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО13; осмотр врача травматолога-ортопеда КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ в 14:03 на имя ФИО13; амбулаторная карта КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО13 После осмотра документы признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств;

протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ (т.5 л.д.186-199, 200-206, 207-209), согласно которому осмотрена медицинская карта на имя ФИО13, представленная КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края, содержащая сведения об осмотре пациента ДД.ММ.ГГГГ врачом травматологом-ортопедом. После осмотра документы признаны и приобщены к делу в качестве щественных доказательств;

протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ (т.5 л.д.186-199, 200-206), согласно которому осмотрены медицинские документы на имя ФИО13, представленные КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края: медицинское заключение от ДД.ММ.ГГГГ, снимок, ультразвуковое исследование на 1 листе.

Кроме того, по ходатайству стороны защиты в судебном заседании допрошен специалист ФИО26, который пояснил, что он работает доцентом кафедры общей клинической хирургии Медицинского университета г.Хабаровска, стаж работы 33 года. Диагноз, установленный пациенту ФИО13 является редким, лечение сложное, высокая степень летальности. Ознакомившись с заключением судебно медицинской экспертизы №-К может пояснить, что с ее выводами согласиться не может по следующим основаниям. Так с выводами в части неадекватной эмпирической антибактериальной терапии в отношении пациента ФИО13 согласиться не может, поскольку последнему назначен антибиотик широкого спектра действия (препарат выбора), так как на первоначальном этапе лечения не был известен возбудитель инфекции (отсутствовали результаты бактериального исследования). Препараты резерва сразу для лечения какой-либо инфекции назначаться не должны, поскольку они назначаются только после получения посева, который изготавливается около 5-7 дней. Кроме того, не может согласиться с выводом о необходимости применения более радикальной хирургической тактики, а именно ампутация руки пациента, поскольку в нашей стране принята органосохраняющая хирургия, то есть ампутация применятся только в одном случае, если нет шансов спасти конечность. Считает, что оснований для отсечения конечности ФИО13 не было, поскольку отсутствовали абсолютные признаки нежизнеспособности левой руки. Кроме того, ампутация не гарантирует 100% излечения пациента при установленном диагнозе. Так же считает противоречивым вывод о необходимости ежедневных некрэктомий, поскольку состояние раны (наличие в ней некрозов) оценивается врачом при перевязке. При этом некротические ткани иссекаются до пограничной зоны. Кроме того, общий наркоз отрицательно влияет на состояния здоровья пациента. Клинических рекомендаций об обязательной ежедневной некрэктомии не существует, так же как не существует рекомендаций, утвержденным Минздравом РФ, в части лечения некротического фасциита. Считает, объем оперативного вмешательства лечащим врачом адекватным. Так же диагноз ФИО13 Каминским М.Н. установлен своевременно, недостатков в лечении до ДД.ММ.ГГГГ им не установлено. Врач в условиях стационара лечил гнойную инфекцию, а не сахарный диабет и гепатит. Уровень сахара в крови ФИО13 контролировался назначением инсулинотерапии. Считает, что диагноз сепсис врачом установлен своевременно, на момент поступления пациента в стационар признаков сепсиса у ФИО13 не имелось. В 2016-2017 годах медицинским сообществом пересмотрены взгляды на диагностику сепсиса.

Анализируя и оценивая исследованные в судебном заседании доказательства в их совокупности, суд считает фактические обстоятельства дела установленными, при этом собранные стороной обвинения доказательства суд признает не достаточными для установления виновности подсудимого Каминского М.Н. в совершении инкриминируемого ему преступления по следующим основаниям.

Давая оценку показаниям подсудимого Каминского М.Н., данным им в ходе судебного следствия, в том числе, что им в полном объеме была оказана медицинская помощь пациенту ФИО13, суд признает их достоверными, поскольку они логичные, последовательные и не противоречивые, согласуются с показаниями свидетелей обвинения и защиты, а также объективно подтверждаются установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам дела, а так же объективно подтверждаются вышеуказанными письменными доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Анализ показаний потерпевшей Потерпевший №1, а также показания свидетелей Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №7, Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №12, Свидетель №13, Свидетель №14, Свидетель №15, Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №18, Свидетель №19, Свидетель №20, Свидетель №21, ФИО16, Свидетель №23, Свидетель №24, Свидетель №25, специалистов ФИО55, ФИО25, ФИО26, экспертов ФИО22 и ФИО18, как допрошенных в суде, так и оглашенных и исследованных в судебном заседании, в той части, в которой они согласуются с фактическими обстоятельствами дела, установленными судом, свидетельствует о том, что они получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Перед началом допроса потерпевшей, свидетелям, специалистам и экспертам разъяснялись права, предусмотренные ст.ст.56,57,58 УПК РФ, а также положение ст.51 Конституции РФ, последние предупреждались об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний и за дачу заведомо ложных показаний по ст.ст.307, 308 УК РФ, им разъяснялось, что в случае согласия дать показания, они могут быть использованы в качестве доказательств по делу. Личность указанных потерпевшей, свидетелей, специалистов и экспертов установлена в ходе судебного заседания и предварительного следствия на основании представленных документов и сомнений у суда не вызывает.

При этом показания свидетелей обвинения Свидетель №7, Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №12, Свидетель №13, Свидетель №14, Свидетель №15, Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №18, Свидетель №19, Свидетель №20, Свидетель №21, касающиеся оказания медицинской помощи пациенту ФИО13 в <данные изъяты>, не свидетельствуют о виновности подсудимого в инкриминируемом ему преступлении, а напротив свидетельствуют о профессиональном исполнении своих обязанностей Каминским М.Н., в том числе как лечащим врачом пациента ФИО13, которые соответствовали законам и иным нормативными актами РФ, в том числе Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», с учетом порядка и стандартов оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия».

Доводы стороны обвинения, что свидетели Свидетель №7, Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №12, Свидетель №13, Свидетель №14, Свидетель №15, Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №18, Свидетель №19, Свидетель №20 и Свидетель №21, дали свои показания в ходе судебного заседания с целью помочь подсудимому избежать уголовной ответственности, так как ведут с ним трудовую деятельность, не могут быть признаны судом состоятельными, поскольку указанные лица в какой-либо зависимости от подсудимого Каминского М.Н. не состоят. Кроме того, показания указанных свидетелей согласуются как с показаниями подсудимого, так и с установленными судом обстоятельствами дела. Кроме того, оглашенные и исследованные в судебном заседании показания указанных свидетелей, данные в ходе предварительного расследования, последние подтвердили в полном объеме. Каких-либо существенных противоречий в показаниях не установлено. Данные свидетели допрошены в соответствии с требованиями УПК РФ, последним разъяснялись права, предусмотренные ст.56 УПК РФ, последние предупреждались об уголовной ответственности в порядке ст.ст.307-308 УПК РФ. Суд признает показания данных свидетелей достоверными, в той части, в которой они согласуются с фактическими обстоятельствами дела, установленными судом.

Показания свидетелей Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №6, ФИО16, Свидетель №23, Свидетель №24, Свидетель №25 так же не свидетельствуют о виновности Каминского М.Н. в инкриминируемом ему преступлении, поскольку об обстоятельствах оказания медицинской помощи ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н. им ничего не известно.

Доводы потерпевшей о том, что эксперт ФИО22 дал суду показания с целью помочь подсудимому Каминскому М.Н. уйти от уголовной отвественности, поскольку они ранее знакомы и Каминский М.Н. защищал у последнего свою научную работу, не являются обоснованными, поскольку как перед производством экспертизы, так и перед допросом эксперт предупреждался об уголовной отвественности за заведомо ложное заключение. Кроме того, выводы эксперта ФИО22 подтверждены показаниями эксперта ФИО18

При этом показания свидетеля ФИО17, о том, что врач Каминский М.Н. мог видеть результаты бактериального посева пациента ФИО13 в программе «МИС» еще ДД.ММ.ГГГГ, суд оценивает критически, поскольку они опровергаются исследованными судом материалами дела, а именно копией и выпиской из журнала регистрации бак. анализов, предоставленной частным учреждением здравоохранения <данные изъяты>, согласно которым результат бактериального посева пациента ФИО13 получен ДД.ММ.ГГГГ, а также информацией, содержащейся в Медицинской информационной системе (МИС) учреждения о том, что сведения о результатах бактериологического исследования, выполненного ДД.ММ.ГГГГ пациенту ФИО13 были созданы, подписаны фельдшером-лаборантом и опубликованы в МИС ДД.ММ.ГГГГ в 08час. 42мин.

Показания эксперта ФИО57, данные им суде, суд признает достоверными, только в той части, в которой они согласуются с фактическими обстоятельствами дела, установленными судом, а именно в части установленных им недостатков, выявленных на первоначальном этапе оказания помощи ФИО13 в период до ДД.ММ.ГГГГ, а также в части причины смерти пациента, что подтверждено в том числе показаниями специалиста ФИО55, а также заключением экспертов №. Между тем, к показаниям эксперта ФИО57 о том, что установленные им дефекты оказания медицинской помощи врачом Каминским М.Н. пациенту ФИО13 оказали непосредственное влияние на смерть последнего, суд оценивает критически, поскольку они опровергаются исследованными в судебном заседании материалами дела, а именно показаниями свидетелей, экспертов и специалистов. Кроме того, ряд доводов эксперта, в том числе о необходимости лечащему врачу Каминскому М.Н. при определении диагноза «сепсис» у пациента ФИО13 применять «Рекомендации по ведению пациентов с сепсисом 2015г. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / Под. ред. В.С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. 2-е изд., а не более поздними от 2016 года, основаны лишь на его сугубо личном мнении.

Показания специалиста ФИО27, данные им суде, суд признает достоверными, только в той части, в которой они согласуются с фактическими обстоятельствами дела, установленными судом. Между тем, показания о том, что некрэктомии ФИО13 необходимо было проводить ежедневно, а также устанавливать диагноз «сепсис» по рекомендациям до 2016 года, суд оценивает критически, поскольку данные выводы являются субъективным мнением специалиста, основанным лишь на личном опыте, а так же не подтверждены клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ.

Оценивая имеющееся в деле заключение судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, суд приходит к выводу об его достоверности. Судом установлено, что экспертиза проведена надлежащими лицами, имеющими соответствующую квалификацию, в соответствии с требованиями ст.200 УПК РФ. Заключение экспертов полностью соответствуют требованиям ст.204 УПК РФ, экспертами в полной мере отражены методики при проведении экспертизы. Выводы экспертов соответствуют содержанию и результатам исследований. Экспертами даны ответы на все поставленные вопросы. Нарушений норм УПК РФ при проведении экспертизы и оформлении ее результатов судом не установлено.

Между тем, заключение судебно-медицинской экспертизы №-К от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому дефекты оказания медицинской помощи пациенту ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н., оказали непосредственное влияние на смерть потерпевшего, а недостатки при оказании медицинской помощи, оказали неблагоприятное влияние на течение заболевания последнего и снижали эффективность лечения, не может быть принято судом как доказательство виновности подсудимого Каминского М.Н., поскольку оно не соответствует требованиям ст.200 УПК РФ, а именно в нем не в полном объеме отражена литература, используемая экспертами при проведении исследования, при этом не использованы литературные источники, рекомендованные для использования с 2016 году. Кроме того, в ходе допроса эксперт ФИО6 Н.М. пояснил, что в ходе изучения и анализа медицинской карты больного ФИО13 у него возникали вопросы и неясности по пояснениям врачей <данные изъяты>, описанным в дневниках и протоколах операции, что также нашло свое отражение в его заключении, однако эксперт в соответствии с требования ст.57 УПК РФ не обратился к следователю с ходатайством о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения. При этом эксперт в ходе допроса частично опроверг свои выводы, в том числе в части назначения неадекватной эмпирической антибактериальной терапии, а также в части недооценки риска развития тромбоэмболических осложнений и запоздалой диагностике заболевания, запоздалом первичном оперативном вмешательстве. Так же данные выводы экспертов опровергнуты исследованными в судебном заседании материалами дела и показаниями специалистов. Кроме того, ряд дефектов, указанных в экспертизе, что также подтверждено экспертом ФИО57, отношения к лечащему врачу Каминскому М.Н. не имеют, а именно: поздняя диагностика ДД.ММ.ГГГГ, отсутствие некрэктомий с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, когда Каминский М.Н. в больнице не находился (выходные дни).

В силу ст.73 УПК РФ подлежат доказыванию, в том числе событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления).

Кроме того, согласно положениям уголовно-процессуального закона РФ, подсудимый вправе знать, в чем он обвиняется. Согласно п.п.4,5 ч.2 ст.171 УПК РФ предъявленное обвинение должно содержать описание преступления с указанием времени, места его совершения, характера и размера вреда, причиненного преступлением, а также иных обстоятельств, подлежащих доказыванию в соответствии с п.п.1-4 ч.1 ст.73 УПК РФ.

Согласно принципу состязательности и презумпции невиновности, бремя доказывания обвинения лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности подсудимого, которые не устранены в судебном заседании, суд трактует в пользу последнего.

Органом предварительного следствия действия Каминского М.Н. квалифицированы по ст.109 ч.2 УК РФ. Между тем, суд, с учетом установленных обстоятельств, считает, что данный состав преступления, не нашел своего подтверждения в ходе судебного следствия, поскольку выводы государственного обвинения о наличии дефектов оказания медицинской помощи пациенту ФИО13 лечащим врачом Каминским М.Н., которые оказали непосредственное влияние на смерть потерпевшего, а также о наличии недостатков при оказании медицинской помощи, которые оказали неблагоприятное влияние на течение заболевания последнего и снижали эффективность лечения, опровергаются исследованными в судебном заседании материалами дела, допросами свидетелей, экспертов и специалистов, а именно:

доводы стороны обвинения о том, что Каминский М.Н., как должностное лицо, недооценил тяжелое состояние ФИО13 (не учел особенности течения хирургических инфекций кожи и мягких тканей у иммунокомпрометированного пациента на фоне сахарного диабета и гепатита «С»), не являются обоснованными, поскольку как установлено судом состояние пациента ФИО13ДД.ММ.ГГГГ подсудимым оценено как средней тяжести, в связи с чем проведена операция (вскрыт и дренирован гнойный очаг). В дальнейшем, ДД.ММ.ГГГГ состояние пациента Каминским М.Н. оценено как удовлетворительное, в том числе с учетом отсутствия признаков органной недостаточности (ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ проведены перевязки, при этом ДД.ММ.ГГГГ проведена повторная некрэктомия в условиях перевязочной). При этом состояние пациента Каминским М.Н. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не оценивалось, поскольку он не находился в указанный период в больнице (выходные дни). ДД.ММ.ГГГГ вновь состояние ФИО13 врачом оценено как среднетяжелое, в связи с чем вновь проведена некрэктомия (полное удаление всех нежизнеспособных тканей), аналогичная операция выполнена и ДД.ММ.ГГГГ, о чем свидетельствуют дневниковые записи и протоколы операций из медицинской карты ФИО13, оглашенные и исследованные в судебном заседании. Кроме того, данные выводы стороны государственного обвинения, опровергаются показаниями свидетелей Свидетель №15, Свидетель №17, Свидетель №20 и Свидетель №21 Кроме того, в период нахождения пациента на стационарном лечении по назначению терапевта последний получал инсулинотерапию, в связи с наличием диагноза «сахарный диабет», что подтверждено показаниями свидетеля Свидетель №8 (врач терапевт).

Так же несостоятельны доводы государственного обвинения о недооценке врачом Каминским М.Н. состояния больного в послеоперационном периоде и несвоевременном переводе в реанимационное отделение, поскольку признаков органной недостаточности ДД.ММ.ГГГГ у ФИО13 не установлено (некрэктомия под общим наркозом с участием анестезиолога-рениаматолога). Кроме того, состояние пациента ФИО13 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оценено как Каминским М.Н., так и дежурными врачами в выходные дни, как удовлетворительное (отсутствие органной недостаточности), что подтверждено дневниковыми записями, а также показаниями свидетелей Свидетель №25, Свидетель №24, Свидетель №23 и ФИО16, а также потерпевшей ФИО28, которые пояснили, что весь период нахождения на стационарном лечении ФИО13 находился в сознании, самостоятельно передвигался. Кроме того, доводы государственного обвинения в данной части опровергаются показаниями свидетелей Свидетель №18 (заведующего отделением анестезиологии-реанимации) и Свидетель №19 (врач анестезиолог-реаниматолог), которые пояснили, что они проводили анестезиологическое пособие при операциях ФИО13, у которого на момент осмотра сердечнососудистой, дыхательной, церебральной, почечной недостаточности не наблюдалось, то есть отсутствовали показания для перевода в реанимационное отделение. Особых указаний лечащего врача на перевод в РАО врачу анестезиологу-реаниматологу не требуется при наличии безусловных показаний для перевода пациента в реанимационное отделение, в том числе после операции.

Доводы стороны государственного обвинения о том, что Каминский М.Н., как лечащий врач, выбрал неадекватную хирургическую тактику (не выполнены ежедневные некрэктомии под общей анестезией после ДД.ММ.ГГГГ), не нашли своего подтверждения в судебном заседании, поскольку как указано выше ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, а также ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ Каминским М.Н. пациенту ФИО13 проведены некрэктомии, что зафиксировано в медицинской карте (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – выходные дни). При этом довод о необходимости ежедневных некрэктомий под общей анестезией опровергается показаниями свидетеля Свидетель №9 и специалиста ФИО26 Кроме того, государственным обвинителем суду не предоставлено убедительных доводов о том, что не проведении некрэктомии Каминским М.Н. ФИО13ДД.ММ.ГГГГ повлияло на неблагоприятный исход лечения последнего.

Доводы стороны государственного обвинения о том, что Каминский М.Н. ДД.ММ.ГГГГ назначил решение вопроса о плановой некрэктомии под общей анестезией ФИО13 только на ДД.ММ.ГГГГ, то есть по выходу на работу после выходных дней, а также не передал пациента под особое наблюдение (глазок) дежурным врачам медицинского учреждения на выходные дни, не являются состоятельными, поскольку согласно выписки из журнала наблюдения пациентов дежурного врача Хирургического отделения № за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, пациент ФИО13 поставлен под наблюдение (глазок) ДД.ММ.ГГГГ врачом Каминским М.Н. и снят с наблюдения ДД.ММ.ГГГГ врачом Свидетель №11 Кроме того, допрошенные в судебном заседании свидетели Свидетель №10 и Свидетель №11, дежурившие в выходные дни, прогрессирования некротического процесса в ране ФИО13 не отметили, что также подтверждено дневниковыми записями и показаниями свидетелей Свидетель №14, Свидетель №15 и Свидетель №16 (медицинских сестер), которые осуществляли перевязки потерпевшему. При этом и Свидетель №11 и Свидетель №10 пояснили, что в случае выявления, в ходе осмотра пациента, некротизирующих тканей, сразу же собирается операционная бригада и под внутривенным наркозом производится их иссечение. При этом указания лечащего врача на данные действия дежурному врачу не нужны, поскольку последний может самостоятельно менять план лечения больного в период своего дежурства при ухудшении течения заболевания, что подтверждено в том числе показаниями свидетеля Свидетель №13

Доводы государственного обвинителя о том, что Каминским М.Н., как лечащим врачом, ФИО13 назначена неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия, не являются обоснованными, поскольку как установлено судом потерпевшему первично назначены антибиотики широкого спектра действия, а именно «Ципрофлоксацин», который блокирует подавляющее большинство бактерий и «Метронидазол», который блокирует анаэробные микроорганизмы, поскольку на момент поступления ФИО13 в стационар микроб, вызвавший инфекцию, установлен не был, что подтверждено показаниями эксперта ФИО22, специалистов ФИО55, ФИО26 и ФИО25, свидетелей Свидетель №9 и Свидетель №17, а также инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов «Метронидазол» и «Ципрофлоксацин», в соответствии с которыми «Ципрофлоксацин» – антибактериальный препарат широкого спектра действия, обладает активностью ин витро в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, показания к применению: неосложненные и осложненные инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами, в том числе для взрослых при инфекции кожи мягких тканей. Такая схема лечения (антибиотикотерапия) так же подтверждена экспертом ФИО57 в ходе допроса. Каких-либо данных о том, что ФИО13 назначение указанных препаратов было противопоказано, стороной государственного обвинения суду не предоставлено. Довод эксперта ФИО57 о необходимости назначения ФИО13 при поступлении в стационар антибиотиков резерва, до установления путем посева возбудителя (микроорганизма), ничем в судебном заседании не подтвержден. Каких-либо утвержденных Минздравом РФ стандартов антибактериальной терапии нектротизирующего фасциита, суду стороной обвинения так же не предоставлено. Так же не состоятельны доводы государственного обвинения о несвоевременной смене режима эмпирической антибактериальной терапии пациенту ФИО13, поскольку согласно копии и выписки из журнала регистрации бак.анализов, предоставленной частным учреждением здравоохранения <данные изъяты>, результат бактериального посева пациента ФИО13 получен Каминским М.Н. ДД.ММ.ГГГГ. В тот же день лечащим врачом изменена схема лечения пациента с учетом высеянного микроорганизма (получена консультация фармаколога). Кроме того, безусловных оснований для изменения схемы антибактериального лечения пациенту подсудимым в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, судом не установлено, поскольку у ФИО13 наблюдалась нормотермия, отсутствовал некротический процесс в ране (сведения из медицинской карты больного). Разрешение указанного вопроса о смене антибиотикотерапии в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ входил в компетенцию дежурных врачей.

Доводы государственного обвинения о запоздалой диагностике заболевания, запоздалом первичном оперативном вмешательстве (оперативное лечение начато спустя 17 часов с момента поступления пациента в стационар), не являются состоятельными и опровергаются в том числе показаниями экспертов ФИО57 и ФИО22, а также выводами судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой на этапе стационарного лечения в <данные изъяты> диагноз «флегмоны левой верхней конечности» ФИО13 установлен своевременно. Кроме того, согласно медицинской карте больного диагноз «некротический целлюлит левой верхней конечности. Гнойный артрит левого плечевого сустава» пациенту ФИО13 установлен лечащим врачом Каминским М.Н. ДД.ММ.ГГГГ в 11час.00мин., т.е. в день передачи ему больного, при этом операция начата через 02час. 15мин. после установки диагноза (вскрытие гнойно-воспалительного очага не позднее 3-х часов от момента установления диагноза), что соответствует критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при острых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и т.д., установленных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н.

Доводы государственного обвинения о том, что Каминским М.Н. ФИО13 поздно поставлен диагноз «сепсис», не являются обоснованными, поскольку на момент поступления ФИО13 в стационар действовали и действуют в настоящее время разные критерии диагностики сепсиса, что подтверждено показаниями экспертов ФИО57 и ФИО22, специалистом ФИО55, а также выводами экспертов №, согласно которым экспертная комиссия указала на отсутствие стандартов и порядков, а также Российских клинических рекомендаций, регламентирующих диагностику и лечение сепсиса. При этом, как пояснил в ходе допроса эксперт ФИО6ФИО64., если Каминский М.Н. при определении сепсиса исходил из критериев диагностики, описанных в современных медицинских публикациях, в том числе «Сепсис-3» в редакции 2016 года (рекомендованы для применения письмом Минздрава РФ от 06.02.2017), то нарушений в диагностике нет. Каких-либо доказательств, того, что при диагностике сепсиса у ФИО13 Каминский М.Н. должен был руководствоваться медицинскими изданиями 2013 года («Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение» под редакцией Б.Р. Гельфанда), а не более современными, суду не предоставлено.

Доводы государственного обвинения о том, что Каминский М.Н. не провел стратификацию риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у ФИО13, что привело к смерти потерпевшего, не являются обоснованными, поскольку как пояснил эксперт ФИО6ФИО65 данный недостаток оказания медицинской помощи никак не повлиял на неблагоприятный исход болезни (смерть потерпевшего), свое заключение в данной части не подтвердил. Кроме того, по данным патологоанатомического вскрытия признаков тромбоэмболических осложнений у ФИО13 не выявлено.

Доводы государственного обвинения о том, что Каминский М.Н. не применил более радикальную хирургическую тактику, не сделал выбор в пользу попытки спасения жизни пациента, а не руки (ампутация), что привело к смерти последнего, не являются состоятельными, поскольку у пациента отсутствовали признаки гангрены, отсутствовало поражение всех мягкотканых структур конечности (безусловные основания для ампутации по данным, указанным в литературных источника, в том числе «Гнойная хирургия: Атлас» 2004 год издания, «Клиническая хирургия: национальное руководство» 2008 года издания), что отражено в протоколах операций, а также подтверждено показаниями свидетелей Свидетель №17 и Свидетель №9, которые пояснили, что некроза в мягких тканей пациента они не наблюдали. Кроме того, допрошенные в судебном заседании специалисты ФИО55, ФИО26, а также эксперты ФИО22 и ФИО6ФИО66. пояснили, что ампутация конечности не дает 100% гарантии выздоровления при некротизирующем фасциите, а в ряде случаев увеличивает риск смерти.

Доводы обвинения о не соблюдении Каминским М.Н. основных принципов хирургического лечения некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей (нерадикальное удаление некротических тканей в ране), не являются обоснованными, поскольку свидетели Свидетель №9, Свидетель №10, Свидетель №12, а также эксперт ФИО22 и специалист ФИО26, пояснили, что радикальная хирургическая обработка гнойного очага (некрэктомия явно нежизнеспособных тканей) в ходе операции ДД.ММ.ГГГГ проведена в полном объеме.

Кроме того, согласно выводам судебно-медицинской экспертизы № в <данные изъяты> медицинская помощь больному ФИО13 была оказана в полном объеме по поводу прогрессирующей гнойно-некротической мышечной, с поражением фасциальной ткани, флегмоны левой верхней конечности. Возможности обследования и лечения ФИО13 в условиях <данные изъяты> использованы своевременно и правильно. В то же время экспертная комиссия указала на отсутствие стандартов и порядков, а также Российских клинических рекомендаций, регламентирующих диагностику и лечение сепсиса. При этом объективными причинами, препятствующими правильной диагностике сепсиса и проведению необходимого при этом заболевании обследования /лечения ФИО13 в условиях <данные изъяты>, по мнению экспертной комиссии, являются отсутствие в течении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ общепризнанных признаков, позволяющих установить диагноз «сепсис», а именно наличие двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции, а также отсутствие Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению сепсиса. Анализируя все вышеперечисленные обстоятельства, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что между выявленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО13 на всех ее этапах и наступившими неблагоприятным исходом имеется причинно-следственная связь, однако она носит не прямой характер.

Таким образом, судом не установлено прямой причинно-следственной связи между действиями Каминского М.Н. как лечащего врача и неблагоприятными последствиями в виде смерти пациента ФИО13, что свидетельствует об отсутствии в действиях подсудимого состава преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ.

В связи с изложенным, все сомнения в виновности подсудимого, которые не устранены в ходе судебного следствия в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в пользу подсудимого в соответствии со ст.14 УПК РФ.

Таким образом, кроме заключения экспертов №-К от ДД.ММ.ГГГГ, которое признано судом недопустимым доказательством и показаний эксперта ФИО57, остальные доказательства, исследованные в судебном заседании и приведенные стороной обвинения, как каждое в отдельности, так и в совокупности, не дают оснований для вывода о виновности Каминского М.Н. в совершении инкриминируемого ему преступления, так как не устанавливают обстоятельства, подлежащие доказыванию по уголовному делу. Суду стороной обвинения не предоставлена совокупность доказательств, подтверждающих виновность подсудимого.

На основании изложенного, суд читает необходимым оправдать подсудимого Каминского М.Н. по преступлению, предусмотренному ст.109 ч.2 УК РФ – в связи с отсутствием состава преступления, на основании ст.302 ч.2 п.3 УПК РФ.

Вещественные доказательства на основании ст.81 УПК РФ по вступлению приговора в законную силу: 1) детализацию телефонных соединений абонентского номера +№ используемого ФИО13ДД.ММ.ГГГГ – хранить при уголовном деле; 2) документы, представленные заявителем Потерпевший №1 к объяснению от ДД.ММ.ГГГГ; протокол рентгенологического снимка КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО13 на 2 листах; осмотр врача травматолога-ортопеда КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ в 14:03 на имя ФИО13 на 1 листе; амбулаторную карту КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО13 на 11 листах – вернуть по принадлежности Потерпевший №1; 3) медицинскую карту № стационарного больного ФИО13 – вернуть <данные изъяты>; 4) медицинскую карту на имя ФИО13, представленную КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края – вернуть по принадлежности в КГБУЗ «Краевая клиническая больница №»; 5) медицинские документы на имя ФИО13, представленные КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края в ходе доследственной проверки: медицинское заключение от ДД.ММ.ГГГГ на 1 листе, снимок, ультразвуковое исследование на 1 листе – вернуть по принадлежности в КГБУЗ «Краевая клиническая больница №»; 6) дубликат медицинской карты КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» г.Хабаровска Министерства здравоохранения Хабаровского края № - хранить при уголовном деле; 7) копию выписки из журнала перевязок <данные изъяты> за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на 4 листах - хранить при уголовном деле.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.304-306 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Оправдать Каминского Максима Николаевича по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ– в связи с отсутствием в деянии состава преступления, на основании ст.302 ч.2 п.3 УПК РФ.

Меру пресечения - подписку о невыезде и надлежащем поведении в отношении Каминского М.Н. - отменить.

Признать за Каминским М.Н. право на реабилитацию в связи с уголовным преследованием.

Вещественные доказательства по вступлению приговора в законную силу: 1) детализацию телефонных соединений абонентского номера +№, используемого ФИО13ДД.ММ.ГГГГ – хранить при уголовном деле; 2) документы, представленные заявителем Потерпевший №1 к объяснению от ДД.ММ.ГГГГ; протокол рентгенологического снимка КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО13 на 2 листах; осмотр врача травматолога-ортопеда КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ в 14:03 на имя ФИО13 на 1 листе; амбулаторную карту КГБУЗ «Клинико-диагностического центра» Министерства здравоохранения Хабаровского края на имя ФИО13 на 11 листах – вернуть по принадлежности Потерпевший №1; 3) медицинскую карту № стационарного больного ФИО13 – вернуть <данные изъяты> 4) медицинскую карту на имя ФИО13, представленную КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края – вернуть по принадлежности в КГБУЗ «Краевая клиническая больница №»; 5) медицинские документы на имя ФИО13, представленные КГБУЗ «Краевая клиническая больница №» Министерства здравоохранения Хабаровского края в ходе доследственной проверки: медицинское заключение от ДД.ММ.ГГГГ на 1 листе, снимок, ультразвуковое исследование на 1 листе – вернуть по принадлежности в КГБУЗ «Краевая клиническая больница №»; 6) дубликат медицинской карты КГБУЗ «Клинико-диагностический центр» г.Хабаровска Министерства здравоохранения Хабаровского края № - хранить при уголовном деле; 7) копию выписки из журнала перевязок <данные изъяты> за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на 4 листах - хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Хабаровский краевой суд в течение 10 суток со дня его провозглашения, через суд, его вынесший.

Председательствующий Н.А. Фирсова

Копия верна. Судья Н.А. Фирсова