Гражданский кодекс часть 1

Марьясовой Т.Ю., родившейся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, гражданки Российской Федерации, с высшим образованием, состоящей в фактических брачных отношениях, работающей в ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Хакасия» врачом по медикосоциальной экспертизе, зарегистрированной по адресу: <адрес>, проживающей по адресу: <адрес>, не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

Доможаковой О.А., родившейся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, работающей в ГБУЗ РХ «Республиканская детская клиническая больница» клиническо-диагностический центр врачом-кардиологом, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Органом предварительного следствия Марьясова Т.Ю. и Доможакова О.А. обвиняются в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенных в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с п.п. 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 13, 15, 17, 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – ФЗ-323) под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма; медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций; диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий; лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния; медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность; лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения; состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи; качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Статьей 4 ФЗ-323 установлены основные принципы охраны здоровья, в том числе:

- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

При этом в соответствии со ст. 6 ФЗ-323 приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется в том числе путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния, обеспечения ухода при оказании медицинской помощи

В соответствии со ст. 7 ФЗ-323 государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей, дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.

Согласно ст. 10 ФЗ-323 доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи.

В соответствии со ст. 18 ФЗ-323 каждый имеет право на охрану здоровья, которое обеспечивается в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно ст. 19 ФЗ-323 каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

В соответствии с клятвой врача, предусмотренной ст. 71 ФЗ-323, врач обязан честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

В соответствии с п.п. 2, 4 ст. 98 ФЗ-323 медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи; возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с ч.1 ст.7 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы работа или услуга были безопасны для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причиняли вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность работы или услуги для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

При изложении сущности обвинения Марьясовой Т.Ю. помимо ссылок на приведенные нормы Конституции РФ, Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей» в обвинительном заключении указано следующее.

В соответствии с Уставом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Сорская городская больница» (далее - ГБУЗ РХ «Сорская городская больница»), утвержденным Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30.07.2012 № 491, ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» создана для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Республики Хакасия по оказанию первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе скорой медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи. Целью деятельности ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» является обеспечение квалифицированной диагностической, профилактической, лечебной и паллиативной медицинской помощи населению.

В соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 01.01.2015 между ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» и страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №46/15, согласно которому ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» выполняет обязательства по оказанию медицинской помощи гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации, а страховая медицинская организация оплачивает данные услуги.

Кроме того, в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 01.01.2015 между ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» и Акционерным обществом «Медицинская страховая организация «Надежда» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №45, согласно которому ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» выполняет обязательства по оказанию медицинской помощи гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации, а страховая медицинская организация оплачивает данные услуги.

Приказом Муниципального учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Сорская городская больница» (далее по тексту – МУЗ РХ «Сорская городская больница») № от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ принята на работу заведующей инфекционного отделения стационара, врачом-педиатром отделения, одновременно врачом-инфекционистом поликлиники.

Далее, приказом главного врача МУЗ «Сорская городская больница»
№/к от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность заведующей детским отделением, врачом педиатром, врачом-неонатологом родильного отделения (совмещение), врачом КИЗ поликлиники (совмещение).

Далее, приказом главного врача МУЗ «Сорская городская больница»
№\к от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность врача участкового педиатра детской консультации, врача КИЗ поликлиники, врача-неонатолога родильного отделения.

На основании трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ считалась работающей на постоянной основе по основной работе в должности врача педиатра участкового детской консультации МУЗ «Сорская городская больница».

Постановлением Правительства Республики Хакасия № от ДД.ММ.ГГГГ Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Сорская городская больница» переименовано в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Сорская городская больница».

На основании трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ в редакции от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ считается работающей на постоянной основе по основной работе в должности врача педиатра участкового детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

В соответствии с дополнительным соглашением № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ на Марьясову Т.Ю. возложены дополнительные обязанности по должности врача-неонатолога родильного отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с трудовым договором № от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ по внутреннему совместительству принята на работу по должности заведующей детской консультацией, врачом-педиатром детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

В соответствии с дополнительным соглашением № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ на Марьясову Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ возложены дополнительные обязанности по должности врача-педиатра (ДДУ) ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

В соответствии с дополнительным соглашением № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ на Марьясову Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ возложены дополнительные обязанности по должности врача-педиатра педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

При этом в 1994 году Марьясова Т.Ю. окончила Красноярский государственный медицинский институт, решением государственной экзаменационной комиссии от 20.06.1994 ей присвоена квалификация врача педиатра.

В период с 01.08.1994 по 01.07.1995 Марьясова Т.Ю. проходила интернатуру в Абаканской городской детской больнице. Решением выпускной экзаменационной комиссии от 27.06.1995 ей присвоена квалификация врача-педиатра.

В период с 11.02.2014 по 05.04.2014 Марьясова Т.Ю. прошла повышение квалификации в ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программе «Неонатология».

Приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия № от ДД.ММ.ГГГГ Марьясовой Т.Ю. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Педиатрия».

В соответствии с п.п. 1-9 раздела 2 должностной инструкции врача-педиатра участкового детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», утверждённой 29.08.2014 главным врачом ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» ФИО6, с которой Марьясова Т.Ю. была ознакомлена, она обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности, руководить работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей, контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом.

В соответствии с п.п. 1-10 раздела 2 должностной инструкции врача-педиатра педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», утверждённой ДД.ММ.ГГГГ главным врачом ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» ФИО6, с которой Марьясова Т.Ю. была ознакомлена, она обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, ежедневно проводить осмотр больного, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности, руководить работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей, контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом.

Имея высшее медицинское образование и многолетний опыт работы врачом, Марьясова Т.Ю. была осведомлена о приведенных выше нормативных положениях, устанавливающих и гарантирующих права граждан на качественную медицинскую помощь, а также о своих профессиональных обязанностях при оказании такой помощи.

Таким образом, Марьясова Т.Ю., работая врачом - педиатром участковым детской консультации, врачом-неонатологом родильного отделения стационара, заведующей детской консультацией, врачом-педиатром детской консультации, врачом-педиатром (ДДУ), врачом-педиатром педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», обладая необходимыми знаниями и квалификацией, в соответствии с п. 13 ст. 2, п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ-323 являлась медицинским работником, была обязана оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями врача, однако вследствие ненадлежащего их исполнения оказала медицинские услуги малолетнему В.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенные в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, при следующих обстоятельствах.

В период времени с 08 часов 00 минут до 18 часов 00 минут 02.05.2017, а также в период времени с 08 часов 00 минут до 18 часов 00 минут 03.05.2017 Вальтер Е.Ш. обращалась в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» по адресу: Республика Хакасия, г. Сорск, ул. Кирова, д. 17б, литер А на прием с малолетним В.И.., закрепленным в зоне обслуживания ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», имеющим полис обязательного медицинского страхования №, выданный 08.08.2016 филиалом г. Саяногорск страховой медицинской организации Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М», вследствие чего ему гарантировались бесплатные медицинские и иные услуги определенного объема и надлежащего качества. В указанные периоды времени в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» прием по оказанию медицинских услуг вела врач-педиатр детской консультации Марьясова Т.Ю.

В период времени с 08 часов 00 минут до 18 часов 00 минут 02.05.2017, а также в период времени с 08 часов 00 минут до 18 часов 00 минут 03.05.2017 врач-педиатр детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» Марьясова Т.Ю., находясь в служебном кабинете ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», расположенном по адресу: Республика Хакасия, г. Сорск, ул. Кирова, д. 17б, литер А, имея умысел, направленный на оказание медицинских услуг не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, осознавая общественную опасность своих действий, предвидя неизбежность наступления общественно опасных последствий в виде оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности для жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, не желая тратить свое время и выполнять действия в соответствии с вышеуказанными нормативно-правовыми актами и методическими рекомендациями, в нарушение положений указанных выше нормативно-правовых актов и методических рекомендаций, не желая в полной мере выполнять свои обязанности по качественному оказанию медицинской помощи малолетнему В.И.., не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, в нарушение «Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 521н, при обращениях на прием В.Е.Ш. с малолетним В.И. и осмотре больного допустила следующие нарушения, связанные с несвоевременным и ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи: провела обследование в неполном объеме, неправильно оценила степень тяжести состояния ребенка, не диагностировала угрожающее жизни состояние (синдром гипоосмолярной дегидратации) и проводила медикаментозную терапию, не соответствующую тяжести состояния ребенка, а именно: на приеме 02.05.2017 не детализировала характер жалоб В.Е.Ш. на состояние здоровья В.И. – не указала в медицинской документации сведения о рвоте (обильная, необильная, наличие примесей, цвет, запах); не провела измерение температуры тела; не провела физикальный минимум - не провела перкуссию грудной клетки, не определила границы сердечной тупости, не произвела пальпацию печени; не детализировала рекомендации по лечению: «Аципол», «Смекта», «Регидрон» по схеме, «Церукал», не дала четких указаний об объеме жидкости для приема, при этом не учла, что «Церукал» не применяется в детской практике до 3-х лет;

при повторном осмотре 03.05.2017 не осуществила полноценного сбора жалоб, анамнеза, в том числе о массе тела, аппетите, отношении к питью, несмотря на продолжающуюся рвоту у ребенка, вновь не провела физикальный минимум, при этом проигнорировала тот факт, что у ребенка В.И. доминирующим симптомом на протяжении последних трех суток (амбулаторного наблюдения) является рвота.

04.05.2017 в 16 часов 45 минут малолетний В.И. по направлению поступил в стационар детского отделения ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» по адресу: Республика Хакасия, г. Сорск, ул. Кирова, д. 17б, литер А3, где Марьясова Т.Ю., являясь лечащим врачом малолетнего В.И.., на которого в соответствии с п. 15 ст. 2, п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи, продолжила оказание В.И. медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности его жизни и здоровья.

В период с 16 часов 45 минут 04.05.2017 до 20 часов 10 минут 06.05.2017 Марьясова Т.Ю., находясь в помещении ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» по адресу: Республика Хакасия, г. Сорск, ул. Кирова, д. 17б, литер А3, продолжая реализовывать свой преступный умысел, направленный на оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, осознавая общественную опасность своих действий, предвидя неизбежность наступления общественно опасных последствий в виде оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности для жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, не желая тратить свое время и выполнять действия в соответствии с вышеуказанными нормативно-правовыми актами и методическими рекомендациями, в нарушение положений указанных выше нормативно-правовых актов и методических рекомендаций, не желая в полной мере выполнять свои обязанности по качественному оказанию медицинской помощи В.И. И.А., не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, в нарушение «Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 521н, при лечении В.И. И.А. допустила следующие нарушения, связанные с несвоевременным и ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи: провела обследование в неполном объеме, неправильно оценила степень тяжести состояния ребенка, не диагностировала угрожающее жизни состояние (синдром гипоосмолярной дегидратации) и проводила медикаментозную терапию, не соответствующую тяжести состояния ребенка, а именно: правильно установив диагноз по основному заболеванию (Гастроэзофагиальный рефлюкс), выставленный диагноз «ОРВИ» неверно отнесла в раздел сопутствующих заболеваний, то есть произвела неправильную рубрификацию диагноза, что привело к неправильной оценке клинической значимости данных заболеваний и недооценке имеющихся осложнений у ребенка В.И. И.А. в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов), оценила состояние ребенка как «средне-тяжелое», а не тяжелое, несмотря на то, что клинические проявления в этот период соответствовали тяжелому состоянию, не поместила 04.05.2017 В.И. И.А. в отделение реанимации и интенсивной терапии; не провела исследования на предмет исключения острых кишечных инфекций (ПЦР-диагностика рота- норовирусной инфекции); не провела консультаций инфекциониста и невролога, не в полном объеме провела лабораторные исследования – не определила показатели натрия и хлоридов плазмы крови в динамике и показатели гематокрита; не выполнила необходимый минимум дополнительных инструментальных методов исследования - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ЭКГ, которые позволили бы заподозрить метаболические электролитные нарушения; проводила В.И. И.А. медикаментозное лечение, не соответствующее тяжести состояния и включавшее в себя: «Виферон» в свечах, «Креон», «Смекта», «Церукал», «Витамин С», «Ацесоль», «Магния сульфат», «Эуфиллин», «Дексаметазон». Эта терапия не соответствовала тяжести состояния ребенка и не могла скомпенсировать имевшийся нарастающий соледефицитный токсико-эксикоз.

Таким образом, врач Марьясова Т.Ю. в период с 16 часов 45 минут 04.05.2017 до 20 часов 10 минут 06.05.2017, не установив угрожающее жизни состояние в виде гипоосмолярной дегидратации (соледефицитный токсико-эксикоз), лечебные мероприятия в условиях ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» проводила некорректно и не в полном объеме, а именно: не проводила ежедневные взвешивания ребенка; не контролировала выпитую, введенную и выделенную жидкость, в дневниковых записях отметила: «контроль диуреза», при этом не отразила ни время мочеиспускания, ни количество выпитой жидкости; не дала рекомендаций по питанию ребенка: разрешенные блюда, кратность приёма, разовый объём пищи; не отразила состояние аппетита, не проводила своевременную инфузионную терапию с учетом электролитного дисбаланса плазмы крови.

Таким образом, в период с 02.05.2017 по 06.05.2017 Марьясова Т.Ю., оказывая В.И. И.А. медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности его жизни и здоровья как потребителя, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, не диагностировала наличие у него угрожающего жизни состояния - гипоосмолярной дегидратации (синдрома гипоосмолярной дегидратации), которое неуклонно прогрессировало и требовало проведения адекватной регидратационной терапии в условиях реанимации уже 04.05.2017 с целью сохранения жизни, чего она не сделала.

06.05.2017 в 20 часов 10 минут малолетний В.И. В.И. по экстренным показаниям был переведен в детское отделение ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» по адресу: Республика Хакасия, г.Абакан, пр. Ленина, д. 23, где скончался 08.05.2017 в 19 часов 25 минут от инфекционного заболевания (генерализованной вирусной инфекции), осложнившегося синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Этот синдром развился в исходе тяжелых метаболических нарушений (водно-электролитных, энергетических, нарушений белкового обмена), которые, в свою очередь, являются следствием некомпенсированной гипоосмолярной дегидратации (вид дегидратации с уменьшением осмолярности жидкостей, когда потери организмом электролитов превышают водные потери) с развитием отека головного мозга.

Совершая указанные деяния, а именно, оказывая медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, Марьясова Т.Ю. осознавала их противоправный и общественно опасный характер, предвидела неизбежность наступления общественно опасных последствий в виде оказания малолетнему ребенку В.И. И.А. медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности его жизни и здоровья как потребителя, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, и желала наступления данных последствий. При этом в случае надлежащего исполнения возложенных на нее профессиональных обязанностей Марьясова Т.Ю. имела возможность оказать медицинские услуги надлежащего качества, исполнить требования «Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 521н, установить В.И. И.А. верный диагноз заболевания и организовать своевременное и надлежащее лечение.

Дефекты оказания Марьясовой Т.Ю. медицинской помощи В.И. И.А. существенно утяжеляли течение у него генерализованной вирусной инфекции и создали условия для наступления смерти, в связи с чем оказываемые Марьясовой Т.Ю. В.И. И.А. медицинские услуги являлись опасными для жизни и здоровья.

При изложении сущности обвинения Доможаковой О.А. помимо ссылок на приведенные выше нормы Конституции РФ, Федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей» в обвинительном заключении указано следующее.

В соответствии с Уставом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» (далее - ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской»), утвержденным Постановлением Правительства Республики Хакасия от 05.08.2011 № 500 (в редакции Постановления Правительства Республики Хакасия от 18.11.2015 № 605), ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» создано для оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Республики Хакасия в сфере здравоохранения по оказанию первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Целью деятельности ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» является обеспечение доступности и качества на основе передовых научных технологий квалифицированной специализированной многопрофильной медицинской помощи населению.

В соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 01.01.2015 между ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» и страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №06/15, согласно которому ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» выполняет обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи гражданам, а страховая медицинская организация оплачивает данные услуги.

Приказом главного врача Хакасской республиканской больницы имени Г.Я. Ремишевской №-к от ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. с 01.08.1997 зачислена врачом-интерном для прохождения интернатуры по педиатрии.

Приказом и.о. главного врача Хакасской республиканской больницы имени Г.Я. Ремишевской №-к от ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. с 06.08.1998 переведена на должность врача-ординатора 2-детского отделения.

Постановлением Правительства Республики Хакасия №500 от 05.08.2011 Государственное учреждение здравоохранения «Хакасская республиканская больница имени Г.Я. Ремишевской» переименовано в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской».

Приказом главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» №-л от ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. с 01.01.2013 переведена на должность врача- кардиолога педиатрического отделения №2.

Приказом главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской»
№-л от ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. с 01.04.2013 переведена на должность врача-детского кардиолога педиатрического отделения.

Приказом главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» №-л от ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. с 01.12.2016 назначена на должность заведующей отделением-врача-педиатра педиатрического отделения.

При этом в 1997 году Доможакова О.А. окончила Красноярскую государственную медицинскую академию, решением государственной аттестационной комиссии от 20.06.1997 ей присуждена квалификация врача педиатра.

В период с 01.08.1997 по 30.06.1998 Доможакова О.А. проходила интернатуру в Хакасской республиканской больнице, решением выпускной экзаменационной комиссии от 24.06.1998 ей присвоена квалификация врача педиатра.

В период с 19.05.2014 по 11.06.2014 Доможакова О.А. прошла повышение квалификации в ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программе «Педиатрия».

Приказом Министра здравоохранения Республики Хакасия №-к/а от ДД.ММ.ГГГГ Доможаковой О.А. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Детская кардиология».

Приказом Министра здравоохранения Республики Хакасия №-к/а от ДД.ММ.ГГГГ Доможаковой О.А. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Педиатрия».

В соответствии должностной инструкцией заведующего отделением-врача-педиатра педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», утвержденной 05.05.2017 главным врачом ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», с которой Доможакова О.А. была ознакомлена, она обязана знать основы законодательства в сфере охраны здоровья и нормативные правовые акты, определяющие деятельность медицинских организаций; организацию медицинской помощи детям в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям; порядки оказания медицинской помощи детям; стандарты медицинской помощи детям; анатомо-физиологические и возрастно-половые особенности детей; особенности регуляции и саморегуляции функциональных систем организма детей в норме и при патологических процессах; этиологию и патогенез заболеваний у детей; механизм действия основных групп лекарственных препаратов; медицинские показания и противопоказания к их применению; осложнения, вызванные их применением; организацию и реализацию лечебного питания детей в зависимости от возраста и заболевания; методику выполнения реанимационных мероприятий детям; принципы организации и проведения интенсивной терапии и реанимации при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в стационарных условиях; медицинские показания к использованию современных методов инструментальной диагностики заболеваний у детей (п. 1.5.); обязана организовывать и обеспечивать своевременное лечение пациентов в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики (п. 3.1.); рационально организовывать труд персонала отделения, внедряя элементы научной организации труда, используя опыт лучших учреждений (п. 3.2.); совершенствовать формы и методы работы, планирование и прогнозирование деятельности структурного подразделения, расстановку кадров на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией (п. 3.3.); консультировать врачей-ординаторов, самостоятельно вести положенное количество пациентов (п. 3.4.); дежурить в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни в учреждении согласно графику, в связи с выполнением основных должностных обязанностей (согласно трудовому договору) в медицинском учреждении с круглосуточным режимом работы (п. 3.5.); осуществлять регулярный контроль работы врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения (п. 3.6.); проводить обходы пациентов совместно с врачами и старшей медсестрой (п. 3.9.); осматривать вновь поступивших пациентов, а также пациентов, находящихся в тяжелом состоянии (п. 3.10.); проводить разборы всех случаев, представляющих затруднения в диагностике и лечении, случаев расхождения диагнозов, а также всех случаев смерти (п. 3.11.).

Имея высшее медицинское образование и многолетний опыт работы врачом, Доможакова О.А. осведомлена о приведенных выше нормативных положениях, устанавливающих и гарантирующих права граждан на качественную медицинскую помощь, а также о своих профессиональных обязанностях при оказании ею такой помощи.

Таким образом, Доможакова О.А., работая заведующей отделением-врачом-педиатром педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», обладая необходимыми знаниями и квалификацией, в соответствии с п. 13 ст. 2, п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ-323 являлась медицинским работником, была обязана оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями врача, однако вследствие ненадлежащего их исполнения оказала медицинские услуги В.И. И.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, при следующих обстоятельствах.

06.05.2017 в 20 часов 10 минут из ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» по экстренным показаниям в детское отделение ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» по адресу: Республика Хакасия, г. Абакан, пр. Ленина, д. 23 поступил В.И. И.А.

При этом в период с 20 часов 10 минут 06.05.2017 до 09 часов 00 минут 07.05.2017 заведующая отделением врач-педиатр педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» Доможакова О.А., находясь на территории г. Абакана Республики Хакасия, имея умысел, направленный на оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, не желая в полной мере выполнять свои обязанности по качественному оказанию медицинской помощи В.И. И.А., зная о его поступлении в тяжелом состоянии, в нарушение должностной инструкции, не проконтролировала и не проконсультировала дежурного врача-ординатора Свидетель №8, а также не организовала и не обеспечила своевременное лечение В.И. И.А. в детском отделении ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» на уровне современных достижений медицинской науки и практики, не осуществила контроль за правильностью поставленного диагноза, качеством проводимого лечения, не приняла мер к полному и своевременному его обследованию, выявлению тяжелого осложнения (угрожающего жизни В.И..) в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов); переводу его в отделение реанимации и интенсивной терапии сразу после поступления; регулярному (динамическому) исследованию крови на содержание электролитов плазмы - кислотно-щелочного состояния (КЩС); оценке симптомов в виде продолжающейся рвоты и отказа от питья и проведению своевременной адекватной коррекции водносолевого дисбаланса и профилактики отека головного мозга; проведению консультации невролога; своевременному и надлежащему расчету регидратационной терапии.

Кроме того, 07.05.2017 в 09 часов 00 минут в соответствии с дежурным графиком заведующая отделением-врач-педиатр педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» Доможакова О.А. заступила на суточное дежурство в детское отделение указанного лечебного учреждения.

В период с 09 часов 00 минут 07.05.2017 до 09 часов 00 минут 08.05.2017 заведующая отделением-врач-педиатр педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» Доможакова О.А., находясь в помещении детского отделения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» по адресу: Республика Хакасия, г. Абакан, пр. Ленина, д. 23, продолжая реализовывать преступный умысел, направленный на оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, небрежно относясь к исполнению своих профессиональных обязанностей, возложенных на нее вышеперечисленными положениями должностной инструкции и нормативно-правовых актов, не желая в полной мере выполнять свои обязанности по качественному оказанию медицинской помощи В.И. И.А., не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины:

не приняла мер к полному и своевременному его обследованию, выявлению тяжелого осложнения (угрожающего жизни В.И. И.А.) в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов); не производила регулярное (динамическое) исследование крови на содержание электролитов плазмы - кислотно-щелочного состояния (КЩС); переводу его в отделение реанимации и интенсивной терапии; провела общий анализ крови В.И. И.А. без определения гематокрита; расчет регидратационной терапии провела только 07.05.2017 в 09 часов 15 минут, а согласно записям в карте стационарного больного №, инфузионную терапию начала лишь в 11 часов 30 минут 07.05.2017; неверно рассчитала инфузионную регидратационную терапию (включила в нее 5% раствор глюкозы, который был противопоказан в виде стартового с учетом наличия гипоосмолярной дегидратации и, как следствие, риска развития отека головного мозга; а также рассчитала ее с неверным соотношением глюкозо-солевых растворов и неполнотой – без проведения коррекции концентрации калия); не дала оценку симптомам в виде продолжающейся рвоты и отказа от питья, в связи с чем не провела своевременную адекватную коррекцию водносолевого дисбаланса и не провела профилактику отека головного мозга; не провела консультацию невролога; не назначила осмодиуретики в условиях нарастания отека головного мозга.

Кроме того, 08.05.2017 в период времени с 09 часов 00 минут до 19 часов 25 минут заведующая отделением-врач-педиатр педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» Доможакова О.А., находясь на территории г. Абакана Республики Хакасия, продолжая реализовывать преступный умысел, направленный на оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, небрежно относясь к исполнению своих профессиональных обязанностей, возложенных на нее вышеперечисленными положениями должностной инструкции и нормативно-правовых актов, не желая в полной мере выполнять свои обязанности по качественному оказанию медицинской помощи В.И. И.А., не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не осуществила надлежащего контроля работы врачей отделения, в том числе за своевременностью и полнотой обследования, правильностью постановки диагнозов, качеством проводимого лечения; не провела разбор случая В.И. И.А., представляющего затруднения в диагностике и лечении; не проконсультировала дежурного врача-нефролога поликлиники ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» Свидетель №6, в результате чего было продолжено некачественное оказание В.И. И.А. медицинской помощи и лечения, а именно: его обследование проводилось несвоевременно и не в полном объеме; у него не диагностировано тяжелое осложнение (угрожающее жизни) в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов); не производилось регулярное (динамическое) исследование крови на содержание электролитов плазмы - кислотно-щелочного состояния (КЩС); его перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии являлся несвоевременным; продолжена неверно рассчитанная инфузионная регидратационная терапия (которая включала в себя 5% раствор глюкозы, который был противопоказан в виде стартового с учетом наличия гипоосмолярной дегидратации и, как следствие, риска развития отека головного мозга; а также была рассчитана с неверным соотношением глюкозо-солевых растворов и имела неполный характер – без проведения коррекции концентрации калия); не дана оценка симптомам в виде продолжающейся рвоты и отказа от питья, в связи с чем не проведена своевременная адекватная коррекция водносолевого дисбаланса и не проводилась профилактика отека головного мозга; не проведена консультация невролога; не назначены осмодиуретики в условиях нарастания отека головного мозга.

Таким образом, в период с 20 часов 10 минут 06.05.2017 до 19 часов 25 минут 08.05.2017 в нарушение должностной инструкции и «Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 521н, заведующая отделением-врач-педиатр педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» Доможакова О.А. оказала В.И. И.А. медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности его жизни и здоровья как потребителя, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, неверно оценила степень тяжести его состояния, не приняла должных мер по организации и проведению полного и своевременного обследования В.И. И.А., диагностированию тяжелого осложнения (угрожающего жизни) в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов); не своевременно и без учета электролитных изменений в плазме крови провела ему инфузионную терапию.

Таким образом, в период с 06.05.2017 по 08.05.2017 Доможакова О.А., оказывая В.И. И.А. медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности его жизни и здоровья как потребителя, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, допустила дефекты оказания медицинской помощи, которые существенно утяжеляли течение генерализованной вирусной инфекции у В.И. И.А.

08.05.2017 в 19 часов 25 минут В.И. скончался в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» от инфекционного заболевания (генерализованной вирусной инфекции), осложнившегося синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Этот синдром развился в исходе тяжелых метаболических нарушений (водно-электролитных, энергетических, нарушений белкового обмена), которые, в свою очередь, являются следствием некомпенсированной гипоосмолярной дегидратации (вид дегидратации с уменьшением осмолярности жидкостей, когда потери организмом электролитов превышают водные потери) с развитием отека головного мозга.

Совершая указанные деяния, а именно, оказывая медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, Доможакова О.А. осознавала их противоправный и общественно опасный характер, предвидела неизбежность наступления общественно опасных последствий в виде оказания малолетнему ребенку В.И. И.А. медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности его жизни и здоровья как потребителя, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, и желала наступления данных последствий. При этом в случае надлежащего исполнения возложенных на нее профессиональных обязанностей Доможакова О.А. имела возможность оказать медицинские услуги надлежащего качества, исполнить требования «Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 521н, установить В.И. И.А. верный диагноз заболевания и организовать своевременное и надлежащее лечение.

Дефекты оказания Доможаковой О.А. медицинской помощи В.И. И.А. существенно утяжеляли течение у него генерализованной вирусной инфекции и создали условия для наступления смерти, в связи с чем оказываемые Доможаковой О.А. В.И. И.А. медицинские услуги являлись опасными для жизни и здоровья.

Между тем, в ходе судебного разбирательства оснований для признания Марьясову Т.Ю. и Доможакову О.А. виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ, не установлено.

Выражая отношение к предъявленному обвинению, подсудимая Марьясова Т.Ю. вину в инкриминируемом ей деянии не признала, суду пояснила следующее. В Сорской городской больнице она работала с 2001 года в должности врача педиатра участкового. В 2017 году она совмещала работу врача-педиатра участкового, а также врача инфекциониста-педиатра ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». С должностными инструкциями была ознакомлена. В своей работе она руководствовалась основным приказом №366н, которым утвержден порядок оказания педиатрической помощи, как амбулаторно, так и стационарно.

03.05.2017 г. в конце рабочего дня в медицинский кабинет пришла мать ребенка В.И. И.А. В.Е.Ш. которая 02.05.2017 г. обращалась за медицинской помощью ребенку, прием которого состоялся врачом-педиатром интерном Свидетель №3 Сама она (Марьясова Т.Ю.) 02.05.2017 г. не работала. Явившаяся 03.05.2017 г. в конце рабочего дня примерно в 17.00-18.00 часов В.Е.Ш.. зашла в кабинет без ребенка, пояснила, что с ребенком все в порядке, жалоб не было. В течение рабочего дня В.Е.Ш. за медицинской помощью не обращалась. В ходе разговора выяснилось, что ребенок находится на первом этаже в холле, в связи с чем В.Е.Ш.. предложили показать ребенка. После того как В.Е.Ш. подняла В.И. И.А., его осмотрели, состояние ребенка было удовлетворительное, он был активен, кожа чистая, тургор сохранен, изменений в органах и системах организма не имелось, в зеве наблюдалась слабая гиперемия, дыхание пуэрильное, хрипов не было, тоны сердца были ясные ритмичные, живот мягкий безболезненный. Со слов мамы стула не было. Было рекомендовано продолжить лечение функционального расстройства желудочно-кишечного тракта, с возможной госпитализацией в случае появления проблем. Совместно с мамой приняли решение не госпитализировать ребенка в связи со стабильно удовлетворительным состоянием ребенка, однако в случае ухудшения допускалась и была возможна госпитализация, так как круглосуточно и без ограничений работали скорая медицинская помощь, приемный покой, дежурный доктор, дежурный педиатр.

04.05.2017 г. в 16 часов 45 минут ее вызвали в приемный покой, куда поступил ребенок В.И. по направлению, подписанному ФИО7 от 04.05.2017 г. с диагнозом «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта». Она незамедлительно прибыла в приемный покой и осмотрела ребенка. При поступлении имелись жалобы на рвоту 3-4 раза в день, слабость, недомогание. Со слов мамы ребенок был болен 3-4 дня с того момента как появились позывы на рвоту и саму рвоту и снижение аппетита. Из истории болезни следовало, что мама ребенка обращалась на прием 2-го, 3-го мая, была осмотрена педиатром, назначалось лечение. 04.05.2017 г. ребенок был направлен врачом ФИО7 В истории болезни написано, что состояние ребенка средней степени тяжести, чтобы был повод для его госпитализации. Она (Марьясова Т.Ю.) осмотрела ребенка. Состояние при поступлении было ближе к средней степени тяжести, самочувствие не нарушено, только при позывах на рвоту, когда у ребенка отмечалась гримаса, беспокойство. Кожа бледная розового цвета умеренной влажности с проявлениями атопического дерматита, тургор сохранен (то есть кожа эластичная, складка собранная расправляется тут же), подкожный жировой слой развит умеренно достаточно, костно-суставная, мышечная система без видимой патологии, менингеальных знаков нет. Большой язычок без особенностей, края ровные, очаговой симптоматики нет, ребенок контактен, в зеве вялая умеренная гиперемия незначительная, дужек, миндалин, на задней стенке глотки налетов нет, лимфоузлы подчелюстные 0,5 на 0,8 см., другие группы не увеличены, слабые слизистые выделения из носа, носовое дыхание не нарушено, дыхание пуэрильное, жестковатое, хрипов нет, одышки нет. Корд, то есть сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка в пределах возрастных норм. Мочится мало, стула на данный момент не было. Учитывая жалобы, анамнез, социальный анамнез был выставлен предварительный диагноз «Острая респираторная вирусная инфекция. Ринофарингит. Функциональное расстройство желудка средней степени тяжести» с сопутствующим диагнозом «Бронхиальная астма тяжелого течения, медикаментозная ремиссия». Ею был разработан план ведения больного: развернутый анализ крови экстренно, общий анализ мочи, кардиограмма, биохимический анализ крови, микроэлементы, глюкоза, мочевина, креатинин, печеночные пробы, контроль жизненно важных функций - давления, сатурации кислорода, пульса, частоты дыхательных движений, контроль стула и мочеиспускания, гигиена носа физиологическим раствором, дополнительное питье - вода, рисовый отвар, регидрон до 600 мл. в сутки, смекта, метоклопрамид, виферон, внутривенно капельно натрий хлор, ацесоль, глюкоза, гексаметазон, витамин С, плюс базовое лечение бронхиальной астмы, которое назначено аллергологом-пульмонологом: ингаляции с пульмикортом. Далее готовились экстренные анализы крови. В течение двух часов она наблюдала за ребенком, в 18 часов 40 минут ею проводился повторный осмотр ребенка, хотя уже наступило дежурство другого врача-педиатра, хотя сменщик не исполняла обязанности врача-педиатра, а являлась заместителем главного врача по лечебной работе, которому было доложено о поступлении ребенка В.И. Температура ребенка оставалась нормальной – 36.7, как и при поступлении, пуль в норме, частота дыхания в норме, сатурация 97, состояние без ухудшения. Наблюдались за это время позывы на рвоту не более 2 раз, по органам систем изменений не наблюдалось. Ребенок был оставлен под наблюдением дежурного врача.

Утром 05.05.2017 г. по ее прибытии на работу дежурный доктор сообщила, что мама ребенка за медицинской помощью не обращалась. При последующем осмотре ребенка мама сообщила, что состояние ребенка более-менее стабилизировалось, ночь ребенок провел спокойно, позывов на рвоту не было, вместе с тем, утром около 6.00 часов имелось не более двух позывов к рвоте. Зафиксировано, что слизистая прозрачная, выделяемое около 5 мл. Кожа сохранялась влажной, тургор сохранен, в зеве вялая гиперемия, дыхание пуэрильное, хрипов нет, тоны ясные, ритмичные, живот мягкий безболезненный. Ребенок ночью мочился в памперс, мочу собрать не удалось, как доложила медсестра, однако моча не была собрана медсестрой или мамой, хотя была назначена ею (Марьясовой Т.Ю.) экстренно. Анализ крови, который был назначен экстренно 04.05.2017 г., прилагается в истории болезни, он без патологий, в пределах возрастной нормы. Гематокрит не был сделан, поскольку в Сорской городской больнице, как и в настоящее время, не работал гематологический анализатор, который необходимо приобрести в больницу. Таким образом, утром 05.05.2017 г. утром состояние ребенка было без ухудшений: не было температуры, одышки, рвоты, кроме позывов в утренние часы, то есть, пока ребенок находился в горизонтальном положении, жалоб никаких не было, о чем сообщила мама ребенка В.Е.Ш. Ей (Марьясовой Т.В.) необходимо было ехать с госпитализацией в республиканскую больницу другого ребенка, чем было сообщено В.Е.Ш.., от последней не последовало никаких просьб и требований о том, чтобы взять и их с собой, потому что мама ребенка видела, что состояние не ухудшилось, а имелась стабилизация. Не было выявлено ухудшений и при осмотре ребенка на 08 часов утра 05.05.2017 г. Далее она уехала в республиканскую больницу, в связи с чем был приглашен тот педиатр ФИО7, которая оставалась в помощниках. Последняя фиксирует, что 05.05.2017 г. в 13 часов 56 минут жалобы на рвоту небольшим объемом до 5 раз, состояние средней степени тяжести, сознание ясное, в зеве умеренная гиперемия, слизистые чистые бледно-розовые, кожа чистая бледно-розовая, дыхание умеренно жесткое, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, живот мягкий безболезненный; стул 1 раз в день, диурез 1 раз в день, давление 100/65, температура 36,6, сатурация кислорода 95. Далее ей (Марьясовой Т.В.) позвонили с Сорской городской больницы и сказали, что мама ребенка В.Е.Ш. собралась уходить из отделения, на что остававшаяся доктор провела с последней беседу о том, что сообщит об этом в соцзащиту, органы опеки, полицию, прокуратуру, после чего В.Е.Ш. осталась и написала ей (Марьясовой Т.В.) смс-сообщение «уходить пока не будем, доверяем только Вам, ждем Вас». Фото смс имеется в деле. Присутствующая на тот момент доктор назначила дополнительно ферменты, порекомендовала допаивать ребенка рисовым отваром. Вернувшись из г. Абакана (республиканской больницы) 05.05.2017 г. в 18 часов 30 минут, она тут же пришла в отделение осмотреть ребенка. Появились жалобы на участившиеся позывы на рвоту до 5-6 раз в день, беспокойство перед рвотными позывами и небольшую вялость ребенка. Состояние без резкого ухудшения средней степени тяжести сохранялось, температура оставалась в норме, давление 91/60, сатурация 97 без резких изменений. В зеве умеренная гиперемия, менингеальных знаков нет, дыхание жесткое, хрипов нет, одышки нет, тоны ясные, ритмичные, живот мягкий безболезненный. Была какая-то сомнительная реакция на болезненность в области ушей. Для исключения воспалительных осложнений ею был добавлен в лечение антибиотик на солевом растворе. 05.05.2017 г. в 22 часа 30 минут при повторном осмотре у ребенка наблюдалась температура 36,7, состояние прежнее, без резкого ухудшения, рвотные позывы незначительные сохранялись, в горизонтальном положении ребенок чувствовал себя лучше. Вместе с тем, после капельницы, после того, что ребенка допаивали, появилась отечность на стопах. Был назначен «Лазикс» (мочегонное средство) внутримышечно, это было еще и профилактикой отека мозга. Выделено согласно истории болезни 220 мл. мочи. Далее она созвонилась с дежурным врачом республиканской больницы имени Г.Я. Ремишевской, с просьбой перевести ребенка, пока он в состоянии средней степени тяжести своим санитарным транспортом отвезти ребенка в республиканскую больницу. Доктор врач-эндокринолог ФИО8 посоветовала повторить ребенку кровь на сахар, учитывая все жизненные параметры ребенка, рекомендовала пока оставить ребенка на месте под наблюдением, что и было сделано.

06.05.2017 г. в 08 часов в ходе планового осмотра ребенка в стационаре установлено: состояние без положительной динамики, сохраняются позывы на рвоту, беспокойство с болезненной гримасой перед позывом, объем рвотного содержимого не обильный, около столовой ложки; слизистые прозрачные, без патологических примесей. То есть состояние рвотного содержимого, его физические данные описаны. Кроме того, описано: температура не повышалась, менингеальных знаков нет, очаговой симптоматики нет, кожа бледная, умеренной влажности, губы суховатые, в зеве вялая гиперемия, дыхание умеренно пуэрильное, жесткое, хрипов нет, тоны ясные ритмичные, живот мягкий, печень и селезенка в пределах возрастной нормы что устанавливалось путем пальпация внутренних органов. Далее: мочился ночью, около 210 мл. мочи». Был повторен общий анализ мочи. В нем несколько снизился гемоглобин, лейкоциты. Были также получены результаты биохимического анализа крови от 05.05.2017 г., в частности показатели калия, кальция, электролитов были в пределах нормы.

Утром состоялась повторная консультация с дежурным врачом республиканской больницы - врачом невропатологом Свидетель №8, который порекомендовал, оставить ребенка под наблюдением в связи с отсутствием ухудшения его состояния. Была сделана внутривенная инфузия: антибиотик цефазолин на физрастворе, натрий хлор (физраствор) с магнезией, глюкоза. Рекомендовано: контроль диуреза, стула, массы тела, давления, пульса. Масса тела не падала на протяжении всего времени и контролировалась ежедневно. Давление было в норме, тургор (эластичность кожи) сохранялся, потерь в весе не было. Явных симптомов дегидратации, учитывая микроэлементы, которые все были в норме, электролиты – калий, натрий, кальций, все были без изменений. Далее состоялся совместный осмотр с непосредственным начальником - дежурным врачом, заместителем главного врача по лечебной работе ФИО10 В ходе совместного осмотра зафиксировано, что состояние средней степени тяжести, самочувствие нарушено из-за позывов на рвоту, температура сохранялась в норме, все необходимые жизненные показатели без резких изменений, менингеальных знаков нет, очаговой симптоматики нет, кожа суховата, проявления атопического дерматита, тургор умеренный, потерь в массе нет, в зеве вялая гиперемия, дыхание жесткое, на всем протяжении хрипов и обострений бронхиальной астмы не было, одышка отсутствовала, тоны сердца ясные ритмичные, живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены, отеков не имелось, стула не было. Вместе с тем, заметного эффекта от проводимого лечения не наблюдалось. Так как было уже дважды отказано в госпитализации, вместе с руководителем было принято решение посоветоваться о дальнейшей тактике ведения ребенка с главным внештатным педиатром Республики Хакасия Свидетель №7 в плане дальнейшего ведения и перевода для дальнейшего лечения. По своим должностным инструкциям главный педиатр обязан оказывать организационную методическую консультативную помощь своим подчиненным педиатрам, поэтому было принято решение позвонить ей. Была описана ситуация, клиника, состояние ребенка, анализы. Было рекомендовано связаться с Доможаковой О.А., так как дежурный доктор, хотя он на тот момент был и исполняющим обязанности заведующего и главного врача, отказывал в переводе, в связи с чем звонили дальше. Доможакова О.А. дала согласие на перевод ребенка, но рекомендовала проконсультироваться с детским хирургом, чтобы исключить какую-то опасную хирургическую патологию со стороны желудочно-кишечного тракта, которая бы требовала оперативного вмешательства. Она (Марьясова Т.В.) созвонилась с дежурным врачом, на тот момент главным хирургом - ФИО9 Ребенок санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника был направлен в Абаканскую межрайонную больницу сначала для консультации детским хирургом, и в этот день ему были проведены рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости, по результатам которых патологий не обнаружили. В переводном эпикризе, в истории болезни ею написан диагноз «Острая респираторная вирусная инфекция, гастроэзофагеальный рефлюкс» и описывается, что ребенок в сопровождении медицинского работника и санитарным транспортном направляется в Абаканскую межрайонную больницу с последующей госпитализацией в республиканскую клиническую больницу им. Г.Я. Ремишевской. Под данным диагнозом стоят ее (Марьясовой Т.В.) и ФИО10 подписи. Однако в выписке из медицинской карты, которую печатала ФИО10 оставили диагноз «гастроэзофагеальный рефлюкс», так как ребенок переводился в соматический стационар, явления вирусной инфекции уже на тот момент были исчерпаны, то есть спустя 3-4 дня явной, если это была какая-то респираторная вирусная инфекция, заразности уже не было. То есть, чтобы не подводить коллег, не переводить с вирусной инфекцией в соматический стационар, руководителем было принято решение выставить диагноз «гастроэзофагеальный рефлюкс», с чем он и был переведен.

Приведенное описание состояния здоровья ребенка В.И. зафиксировано в медицинской карте стационарного больного №, заведенной 04.05.2017 г. и закрытой в связи с переводом ребенка 06.05.2017 г. примерно в 17.00 часов в республиканскую больницу.

В ходе осмотров ребенка ею проводилась физикальная диагностика: осмотр (визуальный), пальпация (прощупывание тела пальцами), аускультация (прослушивание сердца и легких с помощью стетофонендоскопа). Перкуссия (постукивание пальцем по пальцу прислоненному к телу пациента) ею не делалась, поскольку ребенок был ощупан, осмотрен, прослушан и была сделана рентгенограмма, то есть необходимости в перкуссии не было.

Исследование кислотно-щелочного равновесия не проводилось, поскольку больница не оснащена соответствующей лабораторией, позволяющей проводить данное исследование. Гематокрит не проведен, поскольку на тот момент в больнице не работал гематологический анализатор.

Не согласилась с вменением ей нарушения приказа №521н от 05.05.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями». Отметила, что на основании приказа №366 от 25.02.2013 г. №143, которым утвержден порядок оказания педиатрической помощи, приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 01.10.2015 г. №1025 «О совершенствовании оказания педиатрической помощи детям на территории Республики Хакасия», приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 01.10.2015 г. № 1029 «О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями на территории Республики Хакасия» Сорская городская больница оказывает помощь только амбулаторную; оказывается доврачебная, первичная врачебная, скорая медицинская, первичная специализированная, но специализированная не может быть оказана, так как инфекционист не входит в штатную численность больницы, и помощь оказывает врач педиатр амбулаторно. Исполнять все стандарты по оказанию инфекционной помощи детям педиатры не обязаны. Они не оказывают инфекционную помощь детям в стационарных условиях, амбулаторно ее оказывает врач педиатр участковый.

Ссылается на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.07.2016 г. № 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", который позволяет устанавливать клинический диагноз амбулаторно в течение 10 дней с момента обращения.

На врачебную комиссию ребенок был направлен председателем комиссии, которой на тот момент была ФИО10 В связи с кадровым дефицитом, она совмещала обязанности замглавного врача, была дежурным врачом. По каким-то причинам протокол назначения метоклопрамида (церукала) не был введен в историю болезни. Тем не менее, это допускается по жизненным показаниям с разрешения врачебной комиссии с подписью трех врачей. ФИО10 была дежурным врачом, она дважды проверяла историю – четвертого и шестого, но по каким-то причинам этот протокол не был вклеен.

02.05.2017 г. работала и осуществляла прием ребенка В.И. И.А., делала ему назначения врач ФИО7, а не она. У нее (Марьясовой Т.В.) был выходной и она находилась за пределами города.

Выражая отношение к предъявленному обвинению, подсудимая Доможакова О.А. вину в инкриминируемом ей деянии не признала, суду пояснила следующее.

На май 2017 года она исполняла обязанности заведующей педиатрическим отделением ГБУЗ РХ «Республиканской клинической больницы им. Г.Я. Ремишевской». 06.05.2017 г. ей позвонила Марьясова Т.Ю. и сообщила, что в их больнице находится малолетний ребенок В.И., рассказала о симптомах, попросила перевести в отделение. Она посоветовала Марьясовой связаться с главным внештатным педиатром Минздрава РХ Свидетель №7 и ходатайствовать о переводе ребенка в Абаканскую детскую больницу в реанимационное отделение. Через некоторое время Марьясова позвонила и сообщила, что в переводе ребенка ей отказали. Марьясова пояснила, что сначала у ребенка имелись респираторные проявления, но на данный момент данных за респираторную инфекцию у ребенка нет. Она (Доможакова) попросила Марьясову с учетом жалоб на частные срыгивания, исключить хирургическую патологию, чтобы ребенка осмотрел детский хирург. Детского хирурга в Сорске не было. Через какое-то время позвонила Свидетель №7, которая считается вышестоящим органом в Министерстве здравоохранения, и сказала в приказном порядке «Ребенок едет к вам», что инфекционного заболевания у него нет. При транспортировке ребенка завезли в детскую хирургию, где не обнаружили хирургической патологии. С вечера 06.05.2017 г. до утра 07.05.2017 г. в республиканской больнице дежурил врач Свидетель №8, он является детским неврологом, кроме того, он заслуженный врач Республики Хакасия, возглавлял педиатрическое отделение более 10 лет. Она предупредила Свидетель №8 о направлении ребенка, о симптомах, чтобы по прибытии ребенка, он доложил о его состоянии. После того, как ребенка доставили в больницу, Свидетель №8 ей позвонил и сообщил, что данных за отек мозга он не видит, рвота у него единичная, что самочувствие ребенка он оценивает как средней степени тяжести. Она его попросила назначить ребенку все необходимые анализы крови, мочи и провести инфузионную терапию. При следующем разговоре Свидетель №8 пояснил, что ребенка капали 06.05.2017 г., в связи с чем он не видит оснований для внутривенного введения препаратов.

07.05.2017 г. в 9.00 часов она заступила на дежурство и при осмотре ребенка обнаружила нестыковку с данными Свидетель №8 о состоянии ребенка, которое было ближе к тяжелому. Ребенок был вялый, отказывался от питья, имелась пастозность конечностей, имелись позывы к срыгиванию, температура была в норме. Ранее В.И. уже лежал в больнице, у него имелись хронические заболевания: бронхиальная астма, непереносимость коровьего белка. Данные заболевания могут сопровождаться функциональными расстройствами кишечника, пищевода, могут быть срыгивания. Она поставила ему на первый план диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», поскольку инфекционные, а также хирургические заболевания у ребенка уже исключили, однако наблюдался характерный для указанного заболевания фон. В связи с длительностью жалоб – с 01.05.2017 г., то есть шестой день, у ребенка возникли осложнения в виде сольдефицитного токсикоза с эксикозом. То есть нехватка жидкости в организме. Также не исключалась токсикоинфекция не уточненная. Она сразу рассчитала внутривенное введение жидкости, так как при таком состоянии ребенку требуется непрерывное введение инфузионных растворов. Кроме того, она обратилась к матери ребенка В.Е.Ш. с предложением ввести ребенку зонд для кормления, через который он мог бы получать и усваивать питание, от чего мама ребенка отказалась. Тогда решили, что начнется инфузионная терапия и кормление ребенка через шприц, малыми порциями, с солевыми растворами, и антирефлюксной смесью, которая была ему назначена. Также сразу назначили все необходимые анализы крови, мочи, биохимический анализ с электролитами, контроль диуреза, выпитой жидкости, контроль веса, кардиограмму. Через какое-то время она подошла на пост и увидела, что медсестра Свидетель №9 не может взять у ребенка анализы крови. Медсестра пробовала пунктировать ребенка в нескольких местах, но пункции периферических сосудов у нее не удались. Тогда она (Доможакова О.А.) позвонила и пригласила на осмотр В.И. И. врача анестезиолога-реаниматолога Свидетель №13, которая на тот момент являлась и главным ответственным врачом больницы. Ответившая на звонок медсестра, сообщила, что врач находится на операции. Через 20 минут Свидетель №13 пришла в палату. Посмотрев на ребёнка, учитывая трудности в пунктировании периферических сосудов, а вводить ребенку жидкость необходимо длительно и непрерывно, принимается решение поставить ребенку центральный катетер. Перед тем как поставить ребенку центральный катетер, ребенку необходимо дать наркоз, так как эта процедура болезненная. Однако за 15 минут до этого ребенка поили глюкозо-солевыми растворами, в связи с чем Свидетель №13 сказала, что нужно подождать час-полчаса, чтобы жидкость вывелась и после этого ребенка доставить в реанимацию для проведения центральной катетеризации. В 11 часов, выдержав необходимое время после последнего приема жидкости, ребенка доставили в реанимацию, где ему удалось установить центральный катетер. После чего ребенка доставили обратно в отделение и стали вводить непрерывно растворы. На тот момент аппарат для определения кислотно-щелочного состояния в больнице был неисправен, кроме того не могли зайти в вену, взять кровь и определить количество электролитов на 07.05.2017 г. Имелись анализы от 06.05.2017 г., которые были сделаны в Сорской городской больнице, согласно которым электролиты калий и натрий были в порядке. Количество жидкости рассчитывалось ею (Доможаковой О.А.) по схеме Денниса, где учитывается физиологическая потребность ребенка в данном возрасте, плюс патологические потери, то есть дополнительно расчет жидкости идет на отсутствие диуреза, частые срыгивания и потерю веса. После расчета начали подавать раствор через центральный катетер, однако через два часа у ребенка вышел центральный катетер. Она вновь позвонила врачу реаниматологу-анестезиологу и попросила его посодействовать, потому что в периферическую вену не могли попасть, на что ей было отказано. Тогда была приглашена медсестра из реанимации и после некоторых попыток удалось поставить катетер в периферическую (локтевую) вену. Началась непрерывная инфузия. Далее она вызвала Свидетель №13 обсудить вопрос перевода ребенка в реанимационное отделение, на что, осмотрев ребенка, Свидетель №13 сказала: «Вы же его еще не лечили, начните лечить, а потом мы дадим оценку. Будет лучше – оставим у вас, будет хуже – мы его заберем». 07.05.2017 г., когда ребенок был переведен в реанимацию для постановки центрального катетера, в отделение приходили снимать ЭКГ, но ребенка не было в палате, так как он находился в реанимации, далее шли процедуры, ребенка то уносили, то ставили катетер, поэтому решено было сделать ЭКГ к вечеру или на следующий день, с учетом того, что тоны у ребенка были ритмичные, нарушений ритма не имелось, кроме того республиканская больница многопрофильная, в ней лечатся также и взрослые пациенты, и с инфарктами, и с инсультами, а врач ЭКГ одна на всю больницу, и приходя к ребенку, она не могла застать пациента. В итоге ЭКГ сделали 08.05.2017 г. За время ее (Доможаковой О.А.) дежурства, ребенку непрерывно вводилась инфузия, был добавлен раствор, который заменял парентеральное питание, так как ребенок не усваивал питания. За время ее дежурства ребенок обильно помочился, выделив 260 мл. мочи, эпизоды срыгиваний уменьшились. 08.05.2017 г. ее пришла менять Свидетель №6 Она передала ей, что ребенок требует особого внимания, какой-то стабилизации состояния у ребенка нет, ребенок был вялый, количество срыгиваний хоть и уменьшились, но еще наблюдались. Она посоветовала перевести ребенка на зондовое питание и еще раз пригласить врача реаниматолога Свидетель №10, который проходил специализацию по детской педиатрии, детской реанимации. В течение суток ребенку проводилась непрерывная инфузионная терапия и взять кровь на биохимический анализ у ребенка удалось 8.05.2017 г. Передав ребенка Свидетель №6 она (Доможакова) покинула дежурство. Далее ей перезвонила Свидетель №6 и сообщила, что ребенку планируют сделать ФГДС, который входит в стандарт обследования. На что, она (Доможакова) перезвонила главному эндостатисту республиканской больницы, ФГДС аппарат на тот момент был неисправен. Совместно с завглавврача Свидетель №11 было принято решение транспортировать ребенка в Абаканскую городскую больницу для проведения этого обследования. Поинтересовавшись у Свидетель №6 о состоянии ребенка она поняла, что состояние ребенка сохраняется ближе к тяжелому, и она сказала последней, что на данный момент ФГДС не настолько значимо, чтобы его делать незамедлительно, сказала, что сначала нужно стабилизировать состояние ребенка. На что Свидетель №6 ответила, что так требуют родственники, что уже договоренность есть и что Свидетель №10 ребенка осмотрел, состояние ребенка не вызывает каких-то опасений, и что они все равно его повезут на ФГДС. Также она от Свидетель №6 узнала, что на 08.05.2017 г. последняя приглашала ответственного врача по больнице Свидетель №15, после того, как мама отказалась от установки зонда, был проведен консилиум, маму уговорили, и зондовое питание было установлено. Свидетель №6 также докладывала, что имелись случаи, что снова выходил катетер и ребенку в реанимации опять пытались установить центральный катетер, то есть имелись пропуски непрерывной инфузионной терапии. Также анестезиолог Свидетель №10 докладывал, что не удалось ему установить центральный катетер, периферический катетер плохо устанавливается, при этом анестезиолог оценивает состояние ребенка как стабильное. Полагает, что данная оценка состояния некорректна. Трудности постановки центрального и периферического катетера говорят о том, что состояние ребенка заслуживает внимания и заслуживает перевода его в реанимационное отделение. При сдаче утром 08.05.2017 г. дежурства Свидетель №6, она (Доможакова) сказала ей, чтобы она с утра немедленно пригласила реаниматолога и решили вопрос о переводе ребенка в реанимацию. Но по записям в истории болезни видно, что Свидетель №10 был приглашен впервые только в обед, второй раз уже в 18.00 часов, то есть ребенок был осмотрен лишь однократно. Вечером позвонила Свидетель №6 и сказала, что ребенок умер.

Оценивая приведенные показания подсудимых, суд находит их логичными и последовательными. Кроме того, показания Марьясовой Т.Ю. и Доможаковой О.А. полностью подтверждены иными исследованными судом доказательствами, свидетельствующими о невиновности в инкриминируемом им деянии.

В ходе судебного заседания государственным обвинителем были представлены и исследованы следующие доказательства.

Допрошенная в судебном заседании потерпевшая В.Е.Ш. пояснила, что В.И.ДД.ММ.ГГГГ приходит ей сыном. Родился он здоровым, но последние три месяца начались проблемы со здоровьем: периодически высыпал атопический дерматит, также ставили диагноз астма под вопросом. В апреле 2017 года выдали направление на оформление инвалидности по астме. С рождения до 11 месяцев ребенок трижды находился на стационарном лечении: один раз в г.Абакане в декабре 2016 года с атопическим дерматитом и два раза в Сорской городской больнице в январе и марте 2017 года с ОРВИ. Также обращались в Красноярскую клиническую больницу в январе 2017 года с атопическим дерматитом.

01.05.2017 г. В.И. заболел, у него имелась рвота до 15 раз в день. Скорую медицинскую помощь она не вызывала, так как у ребенка отсутствовала температура. Они с ребенком ходили к врачам Сорской больницы амбулаторного отделения ежедневно, но его положили в больницу лишь 04.05.2017 г., поставив диагноз функциональное расстройство желудка. К Марьясовой обращалась по телефону. Последняя дала рекомендации попоить рисовым отваром, дать «Мотилиум», и предложила прийти на прием 02.05.2017 г. Она (В.Е.Ш.) пришла с ребенком 02.05.2017 г. в Сорскую больницу, прием вела другой доктор, который оставила рекомендации, которые давала Марьясова. Рвота не прекращалась, в связи с чем она позвонила Марьясовой и попросила посмотреть ребенка, на что Марьясова сказала, что будет на работе 03.05.2017 г. и предложила прийти на прием. Она пришла в больницу 03.05.2017 г., но врач оставила те же рекомендации, добавив препарат от рвоты «Церукал». Рвота не прекращалась, в связи с чем она пришла 04.05.2017 г. с ребенком в Сорскую больницу с требованием положить ребенка в стационар. После госпитализации ребенку ставили «Магнезию», «Церукал», «Глюкозу», капали внутривенно, так как от малейшего поступления жидкости в рот его рвало. Балы взята кровь из пальца на анализ, мочу собрать не удалось, так как она не выделалась, позже взяли кровь из вены. Сказали, что анализы крови нормальные. Солевой раствор не назначали. После капельницы у ребенка отекли ноги. Марьясова пришла осмотрела ребенка и прописала мочегонный укол от отеков. Укол поставили после чего отек спал, но ребенку не стало лучше, его рвало. Утром Марьясовой не было, так как она уезжала в Абакан с другим ребенком. Она (В.Е.Ш.) была обеспокоена состоянием ребенка и попросила перевода в Абаканскую больницу, на что ей пояснили, что необходимо дождаться Марьясовой. Далее она позвонила в минздрав с просьбой о содействии переводу ребенка в Абаканскую больницу. Затем позвонили с минздрава и сказали, что они созванивались с Марьясовой и со вторым педиатром, которые сказали, что необходимости в переводе не видят, поскольку с одной лишь рвотой в Абаканскую больницу не переводят. 05.05.2017 г. они были весь день в Сорской городской больнице, ребенок постоянно спал. Марьясова была лечащим врачом с 04.05.2017г. по 06.05.2017 г. Марьясова проводила осмотры ребенка по утрам и один раз вечером 05.05.2017 г.

06.05.2017 г. вечером их (В.Е.Ш. и ребенка) увезли в г. Абакан в республиканскую клиническую больницу в детское отделение, куда они поступили 06.05.2017 г. в 20.00 часов. Предварительно их возили в Абаканскую городскую больницу к хирургу на осмотр, в ходе которого патологий не выявили. При поступлении в республиканскую больницу ребенок был осмотрен дежурившим в ночь врачом Свидетель №8, который опросил, каким весом родился ребенок, какие заболевания были, куда обращались. Она просила Свидетель №8 назначить анализы и лечение, но Свидетель №8 ответил, что это не его профиль, назначения не сделал, сказал, что утром придет лечащий врач и все сам назначит. С 20 часов 30 минут за ребенком никто из медицинских работников не наблюдал. Ребенок все это время постоянно спал, ничего не кушал, при попытке дать ложку киселя, все шло назад.

07.05.2017 г. в 9.00 часов ребенка осмотрела врач Доможакова. Поставили диагноз расстройство желудка. О том, что ребенок не принимает пищу ею (В.Е.Ш.) сообщалось доктору. В 11 часов 30 минут 07.05.2017 г. ребенку поставили катетер. В дальнейшем, когда медсестра меняла шприц, то нечаянно дернула и катетер вышел из вены, а повторно поставить катетер не смогли и поставили в периферическую вену.

Анализы у ребенка взяли только 08.05.2017 г., в этот же день в 14.00 часов в Абаканской городской больнице ребенку сделали ФГДС, после которого ребенку стало хуже, он стал стонать, живот раздулся. Дежурный врач Свидетель №6 для осмотра ребенка вызвала реаниматолога, который сказал, что после ФГДС такое вздутие бывает. Ребенку подключили внутривенное питание, после процедуры он не переставал стонать, она (В.Е.Ш.) пошла к Свидетель №6, чтобы с ребенком что-нибудь сделали, так как лечения не было, проводилась лишь поддерживающая терапия. Свидетель №6 вызвала реаниматолога, который сказал, чтобы ребенка через 10 минут спускали в реанимацию, когда реаниматолог вышел, ребенок перестал дышать. 08.05.2017 г. в 19 часов 20 минут ребенок умер.

С медицинскими документами она ознакомилась на следствии. Фиксируемые в них действия не совсем отражены достоверно, в частности, в Сорской городской больнице анализ мочи и кала не брался; с республиканской больнице анализ мочи также не делали, так как ребенок не мочился.

Из показаний свидетеля Свидетель №3, данных ею в судебном заседании, следует, что с февраля по август 2017 года проходила практику в Сорской поликлинике в должности интерна под руководством Марьясовой, в августе 2017 года защитилась и стала работать самостоятельно. В.Е.Ш. с ребенком В.И. знакомы. Мама ребенка В.Е.Ш. обращалась в поликлинику к ней как к дежурному педиатру на майских праздниках 2017 года с жалобами на рвоту у ребенка 1-2 раза в день. Сначала В.Е.Ш. зашла в кабинет с жалобами на рвоту ребенка, но без ребенка, на что она (ФИО7) предложила привести ребенка, который был в коляске на первом этаже в холле поликлиники. Медсестра также настояла на том, чтобы В.Е.Ш. подняла ребенка на осмотр. В итоге В.Е.Ш. подняла ребенка, последняя пояснила, что ребенок заболел с 01.05.2017 г., его рвет 1-2 раза в день и ее это беспокоит, в связи с чем она хочет перевести ребенка в республиканскую больницу в г.Абакан, жидкого стула и температуры не было. Она (ФИО7) ответила, что не имеет таких полномочий и ей (В.И.) необходимо по данному поводу советоваться с лечащим врачом. При обращении В.Е.Ш. за медицинской помощью в поликлинику у ребенка было состояние легкой степени тяжести, а в стационаре – средняя. Он был вялый, бледный. Когда В.И. лежал в больнице, ему мерили температуру, у него была рвота два раза небольшим количеством рвотных масс, затем наблюдались позывы к рвоте, но рвоты не было. В связи с чем ребенка перевели в г.Абакан ей не известно. До перевода в г.Абакан она выписывала направление ребенку на госпитализацию в Сорскую городскую больницу после консультации с Марьясовой. В Сорской городской больнице ребенком занимались двое врачей: Марьясова и ФИО10.

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №3 следует, что в должности врача-педиатра ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» состоит с 7.08.2017 г. До этого она состояла в должности врача-педиатра-интерн. 02.05.2017 г. она находилась на приеме детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» совместно с медицинской сестрой Свидетель №2. Примерно около 15 часов на прием обратилась В.Е.Ш. со слов которой стало известно о том, что у ее сына В.Е.Ш. И.А., ДД.ММ.ГГГГ с 01.05.2017 г. рвота 2-3 раза в день, температуры и жидкого «стула» нет. 02.05.2017 г. мать также сказала, что у ребенка была рвота 2-3 раза. Кроме того, В.Е.Ш.. пояснила, что лечение, которое она самостоятельно проводила ребенку не эффективно, в связи с чем обратилась в больницу. При осмотре ребенка было установлено, что кожные покровы бледные. После этого ей было принято решение о госпитализации и выписано направление в больницу. После чего В.Е.Ш. ушла. Через некоторое время ей стало известно о том, что В.И. скончался в Республиканской больнице (т. №).

Оглашенные показания свидетель ФИО7 подтвердила полностью, объяснив имеющиеся расхождения в показаниях давностью событий.

Из показаний свидетеля Свидетель №2, данных ею в судебном заседании, следует, что она работает в Сорской городской больнице с 2014 года, с 2016 года в должности участковой медсестры, в ее обязанности входило предоставление новорожденных на прием, ведение календаря прививок, посещение новорожденных. После рождения В.И. она вела его патронаж, объяснила В.Е.Ш. ее обязанности являться на приемы, прививаться. У В.И. появились хронические заболевания с февраля 2017 года, однако В.Е.Ш. не приводила ребенка, а приходила сама или звонила и лечила самостоятельно. У В.И. наблюдался дерматит. В майские праздники 2017 года В.Е.Ш. звонила и говорила, что ребенка рвет и у него «понос», однако на следующий день после звонка она приходила и говорила, что все в порядке. Через день В.Е.Ш. вновь пришла и попросила лечение, на что ей предложили показать ребенка, которого при ней не было. Когда В.Е.Ш. принесла ребенка, его осмотрели, он был в удовлетворительном состоянии. Это было 3 или 4 мая 2017 года. В дальнейшем она от Марьясовой узнала, что ребенка госпитализировали. Направление на госпитализацию выписали, чтобы ребенка положили в стационар, так как у ребенка были рвота и понос. Диагноз выставляла ФИО7. Какой диагноз выставлялся, она не помнит. В медицинской карточке делает записи врач, которая осуществляет прием.

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №2 следует, что с июля 2016 года по июль 2018 года она работала медицинской сестрой участковой детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». В должностные обязанности входило патронаж новорожденного раз в месяц, проводить назначаемые участковым-врачом профилактические, лечебные, диагностические мероприятия и процедуры в поликлинике. Семью В.Е.Ш знает с марта 2016 года, охарактеризовать В.Е.Ш. может крайне отрицательно. Она осуществляла патронаж новорожденного ребенка В.Е.Ш. – В.И., ДД.ММ.ГГГГ г.р. Ребенок от 8 беременности, 5 родов. Родился с весом 3,930. Находился на грудном вскармливании. С месячного возраста у ребенка начались проявления атопического дерматита. 29.08.2016 в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» выставлен диагноз: Атопический дерматит, распространенный. Аллергический ринит. Паратрофия. С 4 месяцев бронхообструктивный синдром, периодически находился на стационарном лечении (в ноябре 2016 года - детское отделение ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», декабрь 2016 года детское отделение ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской»). В период с 03.01.2017 г. по 13.01.2017 г. стационарное лечение в д\о ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» с диагнозом: внебольничная левосторонняя пневмония, ДН 1ст. В конце января 2017 года ребенок консультирован специалистами частной клиники г. Красноярска, выставлен диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, тяжелое течение. Гастроэзофагальный рефлюкс. Дальнейшее регулярное наблюдение врачами ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» (пульмонолог, аллерголог). Получал базисную терапию - пульмикорт (ингаляции). При ее посещениях, с В.Е.Ш. неоднократно проводилась беседа о необходимости прививкой новорожденному В.И.., с чем В.Е.Ш. соглашалась, но вместе с тем, уклонялась от прививок, мотивируя это тем, что ребенок болеет. В больницу вовремя на плановые приемы В.Е.Ш. с ребенком В.Е.Ш. не являлась. Ей приходилось самой ездить к ним домой, упрашивать, чтобы она приехала с ребенком в больницу на взвешивания и осмотр. <данные изъяты> объясняла свое поведение тем, что ей некогда. С начала марта 2017 года В.Е.Ш. забрала с участка карточку В.И. для оформления на ребенка инвалидности. 02.05.2017 г. после обеда она вместе с врачом-педиатром Свидетель №3 осуществляли прием детей. В это время в кабинет ворвалась В.Е.Ш. со словами о том, что у нее заболел ребенок В.Е.Ш.., просила дать назначение. Сказала о том, что у него рвота была два раза, вместе с тем, она была без ребенка. Они спросили о том, где ребенок, и о том, что прежде чем дать назначение, сначала нужно ребенка осмотреть. В.Е.Ш. сказала, что сейчас привезет ребенка, но так и не приехала в этот день. 03.05.2017 г. в утреннее время, так как она переживала о состоянии здоровья ребенка, позвонила В.Е.Ш. и спросила у нее о том, нужно ли вызвать врача, на что В.Е.Ш. ответила, что привезет ребенка сама. О состоянии ребенка В.Е.Ш.. сказала, что у них все нормально. После обеда В.Е.Ш. приехала на прием, но зашла в кабинет без ребенка. Она спросила у В.И. Е.Ш. о том, где ребенок, на что последняя пояснила, что ребенок внизу со старшими детьми. Тогда ее попросили, чтобы она занесла ребенка, что его нужно осмотреть и взвесить. После этого, В.Е.Ш. принесла ребенка. На тот момент врачом, осуществляющим прием, была Марьясова Т.Ю. При осмотре ребенка, состояние его было удовлетворительным, жалоб со стороны матери не было. После чего В.Е.Ш. уехала с ребенком домой. 04.05.2017 г. после обеда (точное время не помнит) она находилась на приеме вместе с врачом-педиатром Свидетель №3 осуществляли прием детей. В это время в кабинет зашла В.Е.Ш. и сказала, что ребенку хуже и у него была рвота. Они предложили в стационар, но В.Е.Ш. от стационара отказалась, мотивируя это тем, что у нее дома еще дети. Тогда они написали направление в стационар, чтобы в случае ухудшения состояния ребенка, В.Е.Ш. могла незамедлительно поехать в стационар, так как только в таком случае в приемном покое сразу вызывают врача-педиатра. Свидетель №3 осмотрела ребенка и В.Е.Ш. уехала. Все записи в медицинской карточке делает врач (т. №).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №2 подтвердила полностью, объяснив имеющиеся расхождения в показаниях давностью событий.

Из оглашенных в порядке п. 1 ч. 2 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО10 отраженных в протоколах от 07.09.2017 г. и 20.12.2018 г., следует, что она работает заместителем главного врача ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» по медицинской части. Марьясова Т.Ю. работала в должности заведующей детского поликлинического отделения ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». Характеризует ее как опытного, квалифицированного и грамотного врача.

С месячного возраста у ребенка В.И. начались проявления атопического дерматита. 29.08.2016 г. в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» выставлен диагноз: Атопический дерматит, распространенный. Аллергический ринит. Паратрофия. С 4 месяцев был выставлен диагноз бронхообструктивный синдром, в связи с этим малолетний В.И. В.И.. периодически находился на стационарном лечении. В ноябре 2016 года малолетний В.И. В.И.. находился на стационарном лечении в детском отделении ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». В декабре 2016 года В.И. И.А. находился на стационарном лечении в детском отделении ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской». В период с 03.01.2017 г. по 13.01.2017 г. В.И. И.А. находился на стационарном лечении в детском отделении ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», был выставлен диагноз: внебольничная левосторонняя пневмония, дыхательная недостаточность 1ст. Учитывая, что у ребенка периодически проявлялся бронхообструктивный синдром и пневмония, матери малолетнего – В.Е.Ш. была рекомендована консультация пульмонолога, аллерголога, которую В.Е.Ш. получила в г.Красноярске. Дальнейшее регулярное наблюдение врачами ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» (пульмонолог, аллерголог). Получал базисную терапию - пульмикорт (ингаляции). В апреле 2017 года врачом пульмонологом ГБУЗ РХ «РКБ» выдана справка для оформления на медико-социальную экспертизу.

04.05.2017 г. около в 16.00-16.40 часов по направлению участкового врача педиатра ФИО7 ребенок поступил в детское отделение ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». При сборе анамнеза при поступлении и со слов матери было установлено, что ребенок болен в течение 4 дней, то есть со дня, когда появилась рвота и позывы на рвоту, имелись жалобы на необильную рвоту 3-4 раза в сутки, позывы на рвоту. У ребенка с рождения периодически срыгивания после кормления и приема жидкости. Состояние средней степени тяжести, t 36,6С; АД 89/59 мм рт.ст; чсс 119; чддд 28; SpC>2 96. В зеве умеренная гиперемия, налетов нет. В легких дыхание умеренно жесткое, хрипов нет, одышки и участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечается. Живот мягкий б\б. Стул к\обр, без патологии, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, б\б, умеренно снижен диурез. В приемном покое выставлен предварительный диагноз: ОРВИ, ринофарингит, средней степени. Функциональные расстройства желудка. Состояние ребенка было без резкого ухудшения, но и без положительной динамики. Сохранялись позывы на рвоту, болезненная гримаса. При позывах на рвоту - отделяемое скудное, небольшим объемом до 5,0 мл., без патологических примесей. Температура тела в норме, основные мониторированные параметры стабильные, на прежних цифрах. Лечащим врачом у В.И. И.А. была Марьясова Т.Ю., в ее обязанности как лечащего врача входило надлежащее оказание медицинской помощи, решение о назначении и проводимом лечение принимались именно Марьясовой. Манипуляции после назначения проводили медицинские сестры. После того, как ребенка положили в стационар Марьясовой Т.Ю. ребенку была назначена терапия: инфузионная терапия - физ. р-р, глюкоза 5%, Вит «С» дексаметазон, ацесоль. Церукал в\м, мотилиум, смекта, креон, цефазолин в\в на вторые сутки. В питании - рисовый отвар.

05.05.2017 г. ребенок по телефону консультирован с дежурным врачом детского отделения ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» ФИО8 Рекомендован контроль сахара крови, лечение и наблюдение продолжить по месту жительства.

06.05.2017 г. повторная консультация ребенка - детский невролог Свидетель №8, рекомендована инфузия магнезии сульфатис в\в, дальнейшее наблюдение за ребенком по месту жительства. Учитывая отсутствие положительной динамики от проведенных лечебных мероприятий, 06.05.2017 в 14 часов ребенок проконсультирован с главным внештатным педиатром МЗ РХ Свидетель №7 и заведующей детским отделением ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» Доможаковой О.А. Согласован перевод ребенка в детское отделение ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», для дальнейшего наблюдения и лечения. Рекомендовано: консультация детского хирурга. Дополнительно по месту жительства сделана R - грамма грудной клетки и брюшной полости. 06.05.2017 в 17 час. ребенок санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника транспортирован. Полагает, что врачом ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» Марьясовой Т.Ю. недостатки и ошибки при оказании медицинской помощи В.И. И.А. не допущены (т. №).

Из показаний свидетеля Свидетель №7, данных ею в судебном заседании, следует, что с 01.04.2017 г. она работала заместителем главного врача по медицинской части ГБУЗ РХ «Абаканской детской клинической больницы», с 01.01.2017 г. состояла в должности главного внештатного педиатра. В ее обязанности входило оказания организационно-методической помощи территориальным учреждениям здравоохранения, подготовка нормативных документов, ведение обучения, семинаров, конференций. В 2017 году ей звонила Марьясова, которая говорила, что ребенок болеет, но в соответствии с маршрутом он не подлежит госпитализации в Абаканскую больницу, спрашивала про логистику перевода ребенка, стоял вопрос о месте лечения ребенка В.И.. Какие имелись проблемы у ребенка, в настоящее время не помнит, по ходу разговора пришли к выводу о переводе ребенка в Абакан при необходимости. Случай со смертью ребенка разбирался на комиссии, в которую входили помимо нее главный инфекционист, анестезиолог-реаниматолог, детский хирург, патологоанатом. О результатах проверки составлен акт, которым дано заключение о соответствии медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» выставленному диагнозу, однако обследование ребенка было проведено не в полном объеме, но это не констатируется как нарушение. При проведении проверки оценивались имеющиеся медицинские документы. Причиной смерти явилась генерализованная инфекция.

Из показаний свидетеля ФИО5, данных им в судебном заседании, следует, что он с 2016 года он работает главным врачом ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». Марьясова работает в этом же учреждении врачом-педиатром. Она осуществляет патронаж и контроль пациентов, также осуществляет свою деятельность в стационаре ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». В мае 2017 года В.И. И.А. находился на лечении в указанной больнице, с дальнейшим переводом в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской». В отношении Марьясовой по факту смерти ребенка проводилась проверка, результаты которой не помнит.

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО5 следует, что в должности главного врача ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» он состоит с 01.10.2016 г. В должностные обязанности входит организация работы больницы. Марьясова Т.Ю. работает в должности заведующей детского поликлинического отделения ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», является опытным, квалифицированным и грамотным врачом. В ходе изучения летального исхода, и проведения проверки было установлено, что ребенок В.И. с месячного возраста страдал атопическим дерматитом. 29.08.2016 г. в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» выставлен диагноз: Атопический дерматит, распространенный. Аллергический ринит. Паратрофия. С 4 месяцев бронхообструктивный синдром, периодически находился на стационарном лечении (в ноябре 2016 года - детское отделение ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», декабрь 2016 года детское отделение ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской»). В период с 03.01.2017 г. по 13.01.2017 г. стационарное лечение в д\о ГБУЗ РХ «Сорская городсая больница» с диагнозом: внебольничная левосторонняя пневмония, ДН 1ст. В конце января 2017 года ребенок консультирован специалистами частной клиники г. Красноярска, выставлен диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, тяжелое течение. Гастроэзофагальный рефлюкс. В апреле 2017 года врачом пульмонологом ГБУЗ РХ «РКБ» выдана справка для оформления на медико-социальную экспертизу. 04.05.2017 г. в 16 часов ребенок по направлению участкового врача педиатра поступил в детское отделение ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». При сборе анамнеза при поступлении и со слов матери было установлено, ребенок болен в течение 4 дней, когда появилась рвота и позывы на рвоту, жалобы на необильную рвоту 3-4 раза в сутки, позывы на рвоту. У ребенка с рождения периодически срыгивания после кормления и приема жидкости. Состояние средней степени тяжести, t 36,6С; АД 89/59 мм рт.ст; чсс 119; чддд 28; SpC>2 96. В зеве умеренная гиперемия, налетов нет. В легких дыхание умеренно жесткое, хрипов нет, одышки и участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечается. Живот мягкий б\б. Стул к\обр, без патологии, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, б\б, умеренно снижен диурез. В приемном покое выставлен предварительный диагноз: ОРВИ, ринофарингит, средней степени. Функциональные расстройства желудка. Состояние ребенка было без резкого ухудшения, но и без положительной динамики. Сохранялись позывы на рвоту, болезненная гримаса. При позывах на рвоту - отделяемое скудное, небольшим объемом до 5,0 мл., без патологических примесей. Температура тела в норме, основные мониторированные параметры стабильные, на прежних цифрах. Лечащим врачом у В.И. И.А. была Марьясова Т.Ю. в ее обязанности как лечащего врача входило надлежащее оказание медицинской помощи, решение о назначении и проводимом лечение принимались именно ей. Манипуляции после назначения проводили медицинские сестры. После того, как ребенка положили в стационар Марьясовой Т.Ю. ребенку была назначена терапия: инфузионная терапия - физ. р-р, глюкоза 5%, Вит «С» дексаметазон, ацесоль. Церукал в\м, мотилиум, смекта, креон, цефазолин в\в на вторые сутки. В питании - рисовый отвар. 05.05.2017 г. ребенок по телефону консультирован с дежурным врачом детского отделения ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», ФИО8 Рекомендовано - контроль сахара крови, лечение и наблюдение продолжить по месту жительства. 06.05.2017 повторная консультация ребенка - детский невролог Свидетель №8, рекомендована инфузия магнезии сульфатис в\в, дальнейшее наблюдение за ребенком по месту жительства. Учитывая отсутствие положительной динамики от проведенных лечебных мероприятий, 06.05.2017 г. в 14 часов ребенок проконсультирован с главным внештатным педиатром МЗ РХ Свидетель №7 и заведующей детским отделением ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» Доможаковой О.А. Согласован перевод ребенка в детское отделение ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», для дальнейшего наблюдения и лечения. Рекомендовано: консультация детского хирурга. Дополнительно по месту жительства сделана R - грамма грудной клетки и брюшной полости. 06.05.2017 г. в 17 часов ребенок санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника транспортирован. Обследование ребенка проведено не в полном объеме, а именно: нет анализа мочи; не определено кислотно-щелочное состояние крови. При этом определить кислотно-щелочное состояние крови было невозможно в связи с отсутствием таких возможностей в лечебном учреждении. Также при наблюдении в стационаре ГБУЗ РХ «Сорская городской больницы» не было четкого контроля введенной и выведенной жидкости, таким образом, трудно оценить качество проведенной инфузионной терапии. Считает, что Марьясовой Т.Ю. недостатки и ошибки при оказании медицинской помощи В.И. И.А. не допущены. Штатной единицы врача-инфекциониста в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» нет. Консультация проводится со специалистами - врачами г. Абакана (т. №).

После оглашения показаний свидетель ФИО5 подтвердил их, объяснив расхождения давностью событий, также дополнительно пояснил, что лаборатории для оценки кислотно-щелочного равновесия в организме человека в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» не имеется, а гематологический анализатор с января 2017 года находился в нерабочем состоянии и ремонту не подлежал. О состоянии ребенка и его лечении ему известно из медицинских документов. Между ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» и другими медицинскими учреждениями Республики Хакасия на май 2017 года имелись соглашения на проведение лабораторных исследований. Недостатков и ошибок в оказании медицинской помощи ребенку со стороны Марьясовой не было с учетом материального и технического обеспечения медицинского учреждения.

Из показаний свидетеля Свидетель №4, данных ею в судебном заседании, следует, что она с 2016 года работала медсестрой ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», в настоящее время на пенсии. В.И. лежал в больнице в мае 2017 года, затем его 5 или 6 мая 2017 года направили в Абаканскую больницу, так как его состояние ухудшилось. За период нахождения в Сорской городской больнице ребенка лечили, ему ставились капельницы, вводили инсулин, ксевукал, церукал. Назначения делались Марьясовой. Описание рвотных масс было, взвешивания производили по утрам, контроль мочеиспускания не производился, так как ребенок был в памперсе, который оставался сухим, хотя предварительно капали магнезию и вводили эуфилин. Перкуссию грудной клетки (постукивание пальцами через палец) при ней ребенку не делали. Ребенок не мог глотать, ничего не пил, не ел, лежал и стонал, имелись частые позывы к рвоте, ребенок не мочился. В связи с тем, что ей показалось, что состояние ребенка ухудшилось, она позвонила Марьясовой домой, хотя дежурным врачом была Евсюкова, которая не осматривала ребенка. Последняя забегала в палату и сразу убегала, не фиксировала состояние ребенка. Мать ребенка В.Е.Ш. просила перевести ребенка в республиканскую больницу, звонила в минздрав с такой просьбой.

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №4, данных ею 07.09.2017 г., следует, что в должности медицинской сестры ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» работает с 01.10.2016. Общий медицинский стаж составляет 37 лет. 06.05.2017 г. в 08 часов 00 минут она заступила на смену в детское отделение ГБУЗ РХ «Сорская городская больница». В это время, в палате № 4 детского отделения лежал В.И. И.А. вместе с материю В.Е.Ш. Ребенок находился в тяжелом состоянии. У ребенка была постоянная рвота с перерывом 5-10 минут. Температуры у ребенка не было. Пищу ребенок не принимал, воду не пил. Ребенку проводилось лечение, внутривенно-капельно «Магнезия» на физ.растворе, антибиотик на физ.растворе, что именно это был за антибиотик она не помнит. В детское отделение В.И. был помещен 04.05.2017 г. Когда она, 06.05.2017 г. заступила на смену, от медицинской сестры ей стало известно, что у В.И. были отеки и постоянная рвота. Лечащим врачом В.И. И.А. была Марьясова Т.Ю. Также ребенка осматривала заместитель главного врача ФИО10 Какой диагноз был выставлен В.И.. ей не известно. 06.05.2017 г. В.И. Е.Ш. неоднократно просила Марьясову Т.Ю. о переводе ребенка в Республиканскую больницу или проконсультироваться с другими врачами для назначения более эффективного лечения, так как ребенку становилось хуже. 06.05.2017 г. около 16 часов ребенок был госпитализирован в Республиканскую больницу г. Абакана на автомобиле скорой медицинской помощи (т. №).

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ дополнительных показаний свидетеля Свидетель №4, данных ею 18.12.2018 г., следует, что в должности медицинской на дежурство она пришла 06.05.2017, когда В.И. И.А. был уже госпитализирован. В ее обязанности на тот момент входило измерение температуры тела, кислорода в крови, взвешивание, наблюдение и постановка лечения, назначенного врачом. Утверждает, что свечи «Виферон», которые являются противовирусным препаратом не назначались В.И. И.А. По крайней мере она не давала В.И. данный препарат. В смене на тот момент дежурила только она и Марьясова Т.Ю. В листе назначения, который ей был передан Марьясовой Т.Ю. не было указано, что ребенку был назначен «Виферон». Диагноз при поступлении был поставлен «Вирусная инфекция рефлюкс» и было прописано лечение: капельница, физ.раствор «Магнезиум», «Церукал», раствор глюкозы. Данные препараты были назначены врачом Марьясовой Т.Ю. Когда она заступила на смену, ребенок уже находился в тяжелом состоянии. При этом ребенок никак не реагировал на методы лечения, стонал, у него наблюдался рвотный рефлекс и температура тела 36.4. Ребенок помочился сразу после капельницы. С обеда ребенок перестал мочиться совсем. Так как лечение В.И. не помогало и ему становилось хуже она вызвала детского врача Марьясову Т.Ю., поскольку ребенок наблюдался у нее и только после этого она совместно с ФИО10 стали решать вопрос о переводе В.И. И.А. в Республиканскую больницу. 06.05.2017 г. около 18 часов 00 минут ребенка перевели в г. Абакан. В Сорской городской больнице нет вирусологической лаборатории, в связи с этим анализы пациентов направляют в г. Абакан и в г. Черногорск по мере накопления, примерно раз в неделю. Штатного врача-инфекциониста в Сорской городской больнице нет (т. №).

После оглашения показаний свидетель Свидетель №4 подтвердила их, объяснив расхождения давностью событий и неудовлетворительным состоянием здоровья, наличием заболеваний, которые в настоящее время не дают возможности в полной мере вспоминать прошедшие события.

Из показаний свидетеля Свидетель №9, данных ею в судебном заседании, следует, что в мае 2017 года она работала медсестрой детского педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», в ее обязанности входило: ставить уколы, раздавать таблетки, измерять температуру, выполнять назначения доктора. На майских праздниках проходил лечение В.И. И., с каким диагнозом, не помнит. В ее дежурство, которое проходило с вечера 08.05.2017 г. ребенок умер. В тот день с ней работала вторая медсестра Гаврилова. Поскольку ребенок лежал в республиканской больнице на выходных днях, то им занимались дежурные врачи. Также она (Свидетель №9) работала 07.05.2017 г. в дневную смену вместе с Доможаковой. Ребенок поступил с района с рвотой, был вялый, не мог есть. Ребенку пытались поставить периферию, то есть катетер внутривенно, для капельницы, назначенной доктором, но не получалось, кровь взять на анализ также не получалось. К ребенку приходил реаниматолог по вызову доктора на консультацию. После установки реаниматологом катетера в подключичную вену ребенку стали капать все прописанные препараты. Реаниматолога вызывала Доможакова. Хотели ребенку поставить зонд, но мама ребенка была против, в итоге зонд не поставили.

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №9 следует, что с октября 2005 года по апрель 2018 года она работала медицинской сестрой палатной в ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской». В должностные обязанности входило: прием и распределение пациентов в стационаре, выполнение назначений врача, наблюдение за пациентами, надлежащий уход, выполнение внутримышечных, внутривенных манипуляций. 08.03.2018 г. в 18 часов 00 минут она заступила на суточное дежурство. Дежурная смена длится до 08 часов утра. На смену она заступила вместе с медицинской сестрой ФИО11 Когда она заступила на смену, то в это время пациент малолетний В.И. В.И. вместе с матерью находились в отдельной палате, где ребенку проводилась инфузионная терапия. Ребенок был вялый, стонал. Когда она заступила на смену, то по смене передали В.И. И.А. Так исходя из анамнеза, содержащегося в медицинской карте, а также от медицинских сестер ей стало известно о том, что 07.05.2017 г. поступил В.И.., что его состояние ближе к тяжелому. В утреннее время 08.05.2017 г. у него была рвота 4 раза. При обследовании ребенка было выявлено, что его состояние тяжелое. Были назначены повторные анализы, консультация детского хирурга, УЗИ органов брюшной полости. У В.И. выпал подключичный катетер, его необходимо было ставить заново, но В.Е.Ш. своего согласия сначала не дала, писать письменный отказ отказалась. В последующем она согласилась, чтобы катетер был поставлен повторно, что и было сделано в отделении реанимации. Поскольку состояние продолжало быть без положительной динамики, то есть ребенок сильно стонал, и она позвала дежурного врача Свидетель №6, которая по приходу послушала ребенка фонендоскопом, она замерила пульс и сатурацию, однако какими были показатели на тот момент, уже не помнит, так как прошло уже достаточно много времени. Тогда же дежурный врач Свидетель №6 вызвала врача реаниматолога Свидетель №10, который также осмотрев ребенка порекомендовал продолжить лечение в отделении. К лечению был добавлен «Альбумин» внутривенно. При ней рвоты у ребенка не было. В 18 часов 15 минут состояние резко ухудшилось, вздулся живот, появились признаки дыхательной недостаточности, и ребенок выгнулся как при судорогах, в этот момент она и Свидетель №6 находились рядом с ребенком, тогда мать В.И. закричала, что ребенок не дышит, после чего Свидетель №6 взяв ребенка на руки побежала с ним в реанимацию, она в это время побежала вместе с врачом, при этом в руках несла шприц (капельницу) который успела быстро отключить от аппарата, при этом катетер находился в вене ребенка. На тот момент время было 18 часов 40 минут, когда В.И. был реанимирован. После того, как ребенок был передан в отделение реанимации она ушла. Позже, от врача Свидетель №6 ей стало известно, что в 19 часов 25 минут была констатирована смерть В.И. И.А. (т. №).

Из показаний свидетеля Свидетель №8, данных им в судебном заседании, следует, что он работал в ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» в должности ординатора невролога, также у него имеется специальность педиатра. В его обязанности входило кураторство детей с неврологическими патологиями. В начале мая 2017 года во время его дежурства в больницу примерно в 20.00-21.00 час поступил ребенок из г.Сорска с острым респираторным заболеванием, болеющий около 2-3 дней с рвотой и температурой. Перед поступлением ребенка звонила Доможакова, предупреждала о данном ребенке. При поступлении состояние ребенка не вызывало никаких опасений, рвоты и температуры не было. Ребенок поступил со свежими анализами, биохимия сдавалась в тот же день, ее результаты были нормальные. В связи с удовлетворительным состоянием ребенка он не стал назначать капельницу. За ночь его дежурства у ребенка рвоты также не было, всю ночь мама с ребенком проспали без жалоб. Утром следующего дня Доможакова приняла у него ребенка.

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №8, данных им 16.10.2017 г., 19.02.2019 г., следует, что 06.05.2017 г. в 20 часов 10 минут В.И. И.А. поступил в детское отделение ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» по согласованию и по предварительной консультации с заведующей отделением врачом-педиатром педиатрического отделения Доможаковой О.А. На тот момент дежурство в детском отделении осуществлял он. Кроме того, перед поступлением В.И. И.А. к ним в отделение ему звонила заведующая детским поликлиническим отделением ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» Марьясова Т.Ю. в целях консультации, однако никаких рекомендаций и тем более назначений он в телефонном режиме не давал. Дословно разговор с ней не помнит. О том, что ребенок поступит в отделение, ему стало известно от Доможаковой О.А., так как она является заведующей отделением и в ее обязанности входит осуществлять контроль и консультирование подчиненных ей врачей. Также ему было известно, о том, что о переводе ребенка в их лечебное учреждение требует его мать. Доможаковой О.А., как заведующей детским отделением были даны рекомендации по поводу назначений и лечения В.И. но какие именно не помнит, так как прошло много времени. При поступлении В.И. И.А. рвоты у ребенка не было, он осмотрел ребенка и им были назначены: общий анализ мочи, безмолочная диета, биохимический анализ крови, копрограмма. За время его дежурства улучшения состояния ребенка не наблюдалось. Рвоты за ночь не было, но отмечалось срыгивание. Кроме того, было назначено: «Нексиум» (в таблетках), раствор церукала внутривенно 0,2 мл раствор глюкозы, раствор натрия хлорида – внутривенно, капельно. Данные назначения были исполнены в полном объеме. 07.05.2017 г. его сменила Доможакова А.О., которая и продолжила лечение В.И. И.А. Лечащим врачом данного ребенка он не являлся (т. №).

После оглашения показаний свидетель Свидетель №8 подтвердил их, объяснив расхождения давностью событий.

Из показаний свидетеля Свидетель №6, данных ею в судебном заседании, следует, что с января 2017 года она работала врачом-нефрологом в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», имеет диплом о высшем медицинском образовании по специальности «педиатрия», работала по совместительству врачом-дежурантом педиатром. В ее обязанности входило прием и осмотр детей, обратившихся в приемный покой, назначение лечения, ведение детей, назначение обследований. В начале мая она приняла больного ребенка В.И. в дежурную смену. Ребенка передала Доможакова. Все общие клинические обследования уже были сделаны, какие-либо уточняющие обследования не проводились, поскольку были выходные праздничные дни. Состояние ребенка было с выраженной средней тяжестью. При передаче ребенка они с Доможаковой обсуждали лечение. Последняя расписала лечение и назначения исходя из веса и возраста ребенка с дальнейшем дополнением по поступлению свежих анализов, порекомендовала при ухудшении состояния ребенка поместить его в реанимацию. Были назначены инфузионная терапия, паратуральное питание. Общие клинические анализы мочи и крови она (Свидетель №6) делала повторно. У ребенка были срыгивания. Назначенное ребенку лечение проводилось, ему был подключен катетер для введения растворов. С назначенным Доможаковой лечением она была согласна, ею (Свидетель №6) был добавлен препарат «Альбумин» через капельницу. Со стороны матери ребенка был отказ или от капельницы или от питания, в настоящее время не помнит точно. Она вызывала ответственного дежурного доктора для разговора с матерью ребенка, чтобы последняя не препятствовала лечению. Под ее (Свидетель №6) наблюдением ребенок находился в течение дня. Ребенка осматривал реаниматолог, который дал консультацию по наркозу перед ФГДС, в помещении ребенка в реанимацию он отказал, так как нарушения дыхания либо иных критических нарушений у ребенка не наблюдалось. Далее в городской больнице по ее направлению проводилось ФГДС в Абаканской городской больнице, поскольку в республиканской больнице аппарат ФГДС не работал. После ФГДС состояние ребенка ухудшилось, у него вздулся живот, в связи с чем она второй раз вызвала реаниматолога. Около 18.00 часов ребенок умер.

Из показаний свидетеля Свидетель №10, данных им в судебном заседании, следует, что на май 2017 года и в настоящее время он работает анестезиологом-реаниматологом в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской». 08.05.2017 г. он дежурил в отделении реанимации. Согласно истории болезни им проводились реанимационные мероприятия в отношении В.И. И. Утром 08.05.2017 г. под общим наркозом в течение часа была произведена попытка катеризации подключичной вены с двух сторон. Данная попытка не удалась, в связи с чем была запунктирована переферическая вена, то есть доступ к вене был обеспечен. Прямых осложнений при пробуждении ребенка не последовало, ребенок был передан в полном сознании на руки родителю. Второй раз ребенок был осмотрен им после ФГДС, которое проводилось на базе Абаканской городской клинической больницы. На момент осмотра ребенок дремал, живот был подвздут, при пальпации – мягкий, показания сатурации – в норме, одышки не было. Данных для применения интенсивных мер или госпитализации в реанимацию не наблюдалось. На момент первичного осмотра, анестезии и катеризации состояние ребенка было ближе к удовлетворительному, ребенок был активен, имелись жалобы по записям на тошноту, рвоту. После проведения ФГДС у ребенка наблюдались постанывания и вздутие живота, что вызвано нагнетанием в животе воздуха при обследовании. Во время последующего осмотра было принято решение о переводе ребенка в реанимационное отделение, то есть у ребенка в тот день наблюдалась отрицательная динамика состояния, в отличие от первого осмотра состояние ребенка при последнем осмотре требовало его помещения в реанимационное отделение. Далее были подготовлены аппарат искусственной вентиляции легких, возможность транспортировки пациента с применением кислородного аппарата. Пациент был транспортирован врачом-педиатром и началась интенсивная терапия. Реанимационные действия проводились по стандарту. По истечении 40 минут была констатирована смерть ребенка.

В ходе судебного следствия в порядке, предусмотренном ст. 285 УПК РФ, стороной обвинения представлены в качестве доказательств вины подсудимых следующие материалы.

Заявление В.Е.Ш. от 15.05.2017 г., в котором она просит провести проверку по факту смерти ее ребенка В.И.ДД.ММ.ГГГГ года рождения, который 08.05.2017 г. скончался в детском отделении ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» (том №).

Протоколы осмотра мест происшествий от 07.09.2017 г., 25.09.2017 г., 13.01.2019 г., согласно которым осмотрены: помещение детского отделения ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», расположенное по адресу: Республика Хакасия, г.Сорск, ул. Кирова, д. 17б, литер А3, помещение детского отделения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» расположенное по адресу: Республика Хакасия, г. Абакан, пр. Ленина, д. 23, а также сами здания указанных учреждений (т. №).

Протокол осмотра документов от 19.01.2019, в котором отражены осмотренные медицинская карта стационарного больного №; медицинская карта стационарного больного №; история развития ребенка на имя В.И. И.А.; журнал учета приема больных и отказов от госпитализации; медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; рентгенограммы на имя В.И. в количестве 3 шт. В ходе осмотра журнала учета приема больных «Сорская ГБ», рентгенограммы В.И. установлено, что 04.05.2017 г. в 16 часов 45 минут В.И.. возрастом 11 месяцев поступил в ГБУЗ «Сорская городская больница» с диагнозом (неразборчивые 5 заглавных букв) (том №).

Акт служебной проверки Министерства здравоохранения Республики Хакасия, согласно которому в ГБУЗ РХ «Сорская ГБ» медицинская помощь ребенку оказывалась в соответствии с выставленным диагнозом. Обследование проведено не в полном объеме; в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» обследование ребенка проведено не в полном объеме. Причиной смерти ребенка явилась генерализованная вирусная инфекция (том №).

Стороной обвинения также представлены документы, подтверждающие трудовые отношения подсудимых в составе медицинских учреждений, их должности, соответствующие должностные обязанности, квалификации.

Копия приказа МУЗ РХ «Сорская городская больница» № от 06.08.2001 согласно которому Марьясова Т.Ю. с 07.08.2001 принята на работу заведующей инфекционного отделения стационара, врачом-педиатром отделения, одновременно врачом-инфекционистом поликлиники (том №).

Копия приказа главного врача МУЗ «Сорская городская больница» №/к от 26.12.2003, согласно которому Марьясова Т.Ю. с 01.12.2003 переведена на должность заведующей детским отделением, врачом педиатром, врачом-неонатологом родильного отделения (совмещение), врачом КИЗ поликлиники (совмещение) (том №).

Копия приказа главного врача МУЗ «Сорская городская больница»
№\к от 20.01.2006, согласно которому Марьясова Т.Ю. с 01.01.2006 переведена на должность врача участкового педиатра детской консультации, врача КИЗ поликлиники, врача-неонатолога родильного отделения (том №).

Копия трудового договора № от 10.12.2010, согласно которому Марьясова Т.Ю. с 07.08.2001 считалась работающей на постоянной основе по основной работе в должности врача педиатра участкового детской консультации МУЗ «Сорская городская больница» (том №).

Копия постановления Правительства Республики Хакасия № от 30.07.2012, согласно которому Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Сорская городская больница» переименовано в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Сорская городская больница» (том №).

Копия дополнительного соглашения № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ в соответствии с которым на Марьясову Т.Ю. возложены дополнительные обязанности по должности врача-неонатолога родильного отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (том № л.д. 104).

Копия трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Марьясова Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ по внутреннему совместительству принята на работу по должности заведующей детской консультацией, врачом-педиатром детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» (том № л.д. 105-107).

Копия дополнительного соглашения № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ в соответствии с которым на Марьясову Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ возложены дополнительные обязанности по должности врача-педиатра (ДДУ) ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» (том № л.д. 105-107).

Копия дополнительного соглашения № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с которым на Марьясову Т.Ю. с ДД.ММ.ГГГГ возложены дополнительные обязанности по должности врача-педиатра педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» (том № л.д. 110).

Копия диплома № ЭВ №, согласно которому в 1994 году Марьясова Т.Ю. окончила Красноярский государственный медицинский институт, решением государственной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ей присвоена квалификация врача педиатра (том № л.д. 54).

Копия удостоверения №, согласно которому в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. проходила интернатуру в Абаканской городской детской больнице. Решением выпускной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ей присвоена квалификация врача-педиатра (том № л.д. 55).

Копия удостоверения о повышении квалификации №, согласно которому в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. прошла повышение квалификации в ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программе «Неонатология» (том № л.д. 58).

Копия приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия №-к/а от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Марьясовой Т.Ю. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Педиатрия» (том № л.д. 66).

Копия должностной инструкции согласно которой, в соответствии с п.п. 1-9 раздела 2 должностной инструкции врача-педиатра участкового детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», утверждённой 29.08.2014 главным врачом, с которой Марьясова Т.Ю. была ознакомлена, она обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности, руководить работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей, контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом (том №).

Копия должностной инструкции согласно которой, в соответствии с п.п. 1-10 раздела 2 должностной инструкции врача-педиатра педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», утверждённой 16.05.2014 главным врачом, с которой Марьясова Т.Ю. была ознакомлена, она обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, ежедневно проводить осмотр больного, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности, руководить работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей, контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом (том № л.д. 79-81).

Копия приказа главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» №-к от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Доможакова О.А. с ДД.ММ.ГГГГ зачислена врачом-интерном для прохождения интернатуры по педиатрии (том № л.д. 191).

Копия приказа главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» №-к от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому Доможакова О.А. с ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность врача-ординатора 2-детского отделения (том № л.д. 190).

Копия постановления Правительства Республики Хакасия № от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому ГУЗ «Хакасская республиканская больница имени Г.Я. Ремишевской» переименовано в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» (том № л.д. 68-71).

Копия приказа главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» №-л от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Доможакова О.А. с ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность врача-кардиолога педиатрического отделения № (том № л.д. 188).

Копия приказа главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» №-л от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Доможакова О.А. с ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность врача-детского кардиолога педиатрического отделения (том № л.д. 187).

Копия приказа главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской») №-л от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Доможакова О.А. с ДД.ММ.ГГГГ назначена на должность заведующей отделением-врача-педиатра педиатрического отделения (том № л.д. 186).

Копия диплома АВС №, согласно которому в 1997 году Доможакова О.А. окончила Красноярскую государственную медицинскую академию, решением государственной аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ей присуждена квалификация врача педиатра (том № л.д. 233).

Копия удостоверения №, согласно которому в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. проходила интернатуру в Хакасской республиканской больнице, решением выпускной экзаменационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ей присвоена квалификация врача педиатра (том № л.д. 232).

Копия удостоверения о повышении квалификации №, согласно которому в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. прошла повышение квалификации в ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программе «Педиатрия» (том № л.д. 213).

Копия приказа Министерства здравоохранения Республики Хакасия
№-к/а от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Доможаковой О.А. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Детская кардиология» (том № л.д. 214).

Копия должностной инструкции заведующего отделением-врача-педиатра педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом, с которой Доможакова О.А. была ознакомлена, в соответствии с которой она обязана знать основы законодательства в сфере охраны здоровья и нормативные правовые акты, определяющие деятельность медицинских организаций; организацию медицинской помощи детям в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям; порядки оказания медицинской помощи детям; стандарты медицинской помощи детям; анатомо-физиологические и возрастно-половые особенности детей; особенности регуляции и саморегуляции функциональных систем организма детей в норме и при патологических процессах; этиологию и патогенез заболеваний у детей; механизм действия основных групп лекарственных препаратов; медицинские показания и противопоказания к их применению; осложнения, вызванные их применением; организацию и реализацию лечебного питания детей в зависимости от возраста и заболевания; методику выполнения реанимационных мероприятий детям; принципы организации и проведения интенсивной терапии и реанимации при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и в стационарных условиях; медицинские показания к использованию современных методов инструментальной диагностики заболеваний у детей (п. 1.5.); обязана организовывать и обеспечивать своевременное лечение пациентов в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики (п. 3.1.); рационально организовывать труд персонала отделения, внедряя элементы научной организации труда, используя опыт лучших учреждений (п. 3.2.); совершенствовать формы и методы работы, планирование и прогнозирование деятельности структурного подразделения, расстановку кадров на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией (п. 3.3.); консультировать врачей-ординаторов, самостоятельно вести положенное количество пациентов (п. 3.4.); дежурить в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни в учреждении согласно графику, в связи с выполнением основных должностных обязанностей (согласно трудовому договору) в медицинском учреждении с круглосуточным режимом работы (п. 3.5.); осуществлять регулярный контроль работы врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения (п. 3.6.); проводить обходы пациентов совместно с врачами и старшей медсестрой (п. 3.9.); осматривать вновь поступивших пациентов, а также пациентов, находящихся в тяжелом состоянии (п. 3.10.); проводить разборы всех случаев, представляющих затруднения в диагностике и лечении, случаев расхождения диагнозов, а также всех случаев смерти (п. 3.11.) (том №).

Стороной обвинения представлены также документы, подтверждающие статус и порядок деятельности медицинского учреждения ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», где работала Марьясова Т.Ю., и ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», где работала Доможакова О.А.

Копия Устава ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30.07.2012 № 491, в соответствии с которым ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» создана для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Республики Хакасия по оказанию первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе скорой медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи. Целью деятельности ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» является обеспечение квалифицированной диагностической, профилактической, лечебной и паллиативной медицинской помощи населению (том №).

Копия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №45, согласно которому в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 01.01.2015 между ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» и АО «Медицинская страховая организация «Надежда» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №45, согласно которому ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» выполняет обязательства по оказанию медицинской помощи гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации, а страховая медицинская организация оплачивает данные услуги (том № л.д. №).

Копия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №46/15, согласно которому в соответствии Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 01.01.2015 между ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» и страховой медицинской организацией ООО «Страховая Компания «Ингосстрах-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №, согласно которому ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» выполняет обязательства по оказанию медицинской помощи гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации, а страховая медицинская организация оплачивает данные услуги (том №).

Копия Устава ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия от 05.08.2011 № 500, согласно которому учреждение создано для оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Республики Хакасия в сфере здравоохранения по оказанию первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Целью деятельности ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» является обеспечение доступности и качества на основе передовых научных технологий квалифицированной специализированной многопрофильной медицинской помощи населению (том №).

Копия договора от 01.01.2015 между ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» и страховой медицинской организацией ООО «Страховая Компания «Ингосстрах-М» об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №, согласно которому ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» выполняет обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи гражданам, а страховая медицинская организация оплачивает данные услуги (том № л.д. 49-56).

В обоснование своей позиции сторона обвинения ссылается также на приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия № 521н от 05.05.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» (том №).

По делу проведено ряд судебных экспертиз и получены соответствующие заключения, среди которых в качестве доказательства обвинения подсудимых исследовано заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 05.02.2018 г., согласно которому смерть ребенка В.И. последовала от инфекционного заболевания (генерализованной вирусной инфекции), осложнившегося синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Этот синдром развился в исходе тяжелых метаболических нарушений (водно-электролитных, энергетических, нарушений белкового обмена), которые, в свою очередь, являются следствием некомпенсированной гипоосмолярной дегидратации (вид дегидратации с уменьшением осмолярности жидкостей, когда потери организмом электролитов превышают водные потери) с развитием отека головного мозга.

Генерализация инфекционного заболевания у В.И. происходила на фоне неинфекционного заболевания пищеварительной системы - гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это заболевание у В.И. И.А. по своей сути являлось фоновым, т.е. заболеванием этиологически (причинно) не связанным с основным (в данном случае — с генерализованной вирусной инфекцией), но встраиваясь в патогенез (течение) основного заболевания, значительно утяжеляла состояние ребенка и тем самым способствовало развитию смертельных осложнений (синдрома полиорганной недостаточности к гппоосмолярной дегидратапии).

Этот вывод подтверждается результатами патологоанатомического исследования трупа № 197 от 10.05.2017г и данными судебно-гистологического исследования № в ходе которых обнаружены:

- достоверные признаки отека головного мозга: наличие на миндалинах мозжечка зон вдавления от большого затылочного отверстия; резко выраженным перицеллюлярным и периваскулярным отёком, очагами сетчатого отека нейропиля; выраженными дистрофическими изменениями нейронов по ишемическому типу (гиперхромные, безотростчатые нейроны со смещенными к периферии ядрами, наличие клеток теней);

- морфологические признаки острой генерализованной инфекции: серозный менингит, катаральный трахеобронхит, дольково-сливная катарально-десквамативная пневмония в сочетании с сосочковой пролиферацией бронхиального и альвеолярного отека; серозный перикардит в сочетании с серозным миокардитом; акцидентальная трансформация вилочковой железы 3-4 ст. (как достоверный морфологический признак истощения иммунологических реакций организма на инфекционный агент):

- морфологические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в виде хронического активного эзофагита в исходе рефлюкса (постоянного заброса желудочного содержимого в просвет пищевода) - выраженное полнокровие сосудов стенки пищевода, стазы и сладжи в сосудах микроциркуляторного русла, красные и смешанные тромбы в просветах сосудов среднего калибра; участки эрозированной слизистой на всем протяжении среза, некротизированная поверхность покрыта некротизированными массами и фибрином; диффузная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой распространяющийся на мышечный слой. т.е. в стенке пищевода гистологическая картина выраженного, длительно существующего, активного воспаления.

Также экспертная комиссия отметила, что при жизни ребенка В.И. И.А. клинические проявления вирусной инфекции носили нетипичный характер («смазанность» клинических проявлений) - многократная рвота (до 20 раз в день); лейкоцитоз - 14,3 х 10/9 в OAK от 07.05.2017г. Вместе с тем, рвота у В.И. И.А. могла быть как проявлением инфекционного заболевания, так и одном из симптомов ГЭРБ. За все время клинического наблюдения (лечения) за ребенком - в период времени с 04.05.2017г. по 08.05.2017г. отсутствовала гипертермия (повышенная температура тела как реакция на инфекционный агент), что не является нормальным явлением. Объясняется это тем, что при активизации иммунной системы для борьбы с вирусом, происходит повышение температуры тела за счет выработки интерферонов. Ее отсутствие говорит о том, что иммунная система у ребенка ослаблена и не способна противодействовать инфекции. Также данный факт (факт иммунодепрессии), как было отмечено выше, подтверждается акцидентальной трансформацией вилочковой железы 3-4 ст.

Вилочковая железа (тимус) у детей является центральным органом иммуногенеза - органом, участвующим в формировании иммунного ответа на различные инфекционные агенты. Возможно, определенный вклад в нетипичное течение инфекционного заболевания внесло наличие у В.И. И.А. фоновых аутоиммунных заболеваний - младенческая бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Данная группа заболеваний (аутоиммунных) приводит к постоянному функциональному напряжению всех звеньев иммунной системы с последующим их истощением.

При поступлении В.И. И.А. 04.05.2017 г. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» выставлен клинический диагноз: основное заболевание: «Гастроэзофагиальный рефлюкс», сопутствующие заболевания: «ОРВИ. Бронхиальная астма, тяжелая, медикаментозная ремиссия».

Таким образом диагноз по основному заболеванию (ГЭРБ) врачами ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» установлен правильно, так как подтвержден результатами гистологического исследования. Диагноз ОРВИ установлен правильно, так как признаки генерализованной вирусной инфекции также подтверждены результатами судебно-гистологического исследования. Вместе с тем, диагноз «ОРВИ» ошибочно отнесен в раздел сопутствующих заболеваний, т.е. заболеваний, не имейщих отношения к смерти. Иными словами, при постановке диагноза в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» имела место неправильная рубрификация диагноза, что привело к неправильной оценке клинической значимости данных заболеваний и недооценке имейщихся осложнений у ребенка В.И. И.А. в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов). Кроме того, бронхиальная астма - отмеченная в диагнозе в разделе сопутствующих заболеваний, вероятнее всего, относится к внепищеводным проявлениям ГЭРБ. Чаще всего у детей ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем после еды и в ночное время. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает.

При поступлении ребенка В.И. И.А. ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» установлен диагноз: «Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит. Вирусная инфекция неуточненная. Пищевая токсикоинфекция?» Таким образом, диагноз по основному заболеванию врачами ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской» установлен правильно, с указанием дифференциально-диагностического ряда (ГЭРБ, вирусная инфекция неуточненная, пищевая токсикоинфекция), в рамках которого могут быть клинические симптомы, отмеченные у ребенка В.И. И.А., а именно - многократная рвота, вялость, постоянные позывы на рвоту, лейкоцитоз. Вместе с тем, тяжелое осложнение (угрожающее жизни ребенка) в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов) в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» не диагностировано.

Учитывая современные представления о патогенезе и лечении заболеваний, сопровождающихся потерей воды и электролитов у детей, базисной является не этиотропная терапия (терапия, направленная на устранение причины основного заболевания), а патогенетическая (направленная на устранение опасных для жизни симптомов), в данном случае регидратационная (восстановление жидкости и адекватной концентрации электролитов в обезвоженном организме). Поэтому при постановке диагноза В.И. И.А. более важной была постановка не основного диагноза (этиологического диагноза), а выделение ведущих осложнений - синдрома гипоосмолярной дегидратации, чего сделано не было.

Ребенку В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» медицинская помощь оказывалась амбулаторно с 02.05.2017 г. по 04.05.2017 г. На приёме 02.05.2017 г. не детализирован характер жалоб - нет сведений о рвоте (обильная, необильная, наличие примесей, цвет, запах); не проводилось измерение температуры тела. Кроме того, в амбулаторной карте нет упоминаний о проведении физикального минимума - не проведена перкуссия грудной клетки, не определены границы сердечной тупости, не произведена пальпация печени. Рекомендации по лечению также не детализированы: аципол, смекта, «регидрон по схеме», церукал: нет четкого указания об объеме жидкости для приема. Также экспертная комиссия считает необходимым отметить, что церукал не применяется в деткой практике до 3-х лет. При последующем приеме 03.05.2017 г. снова отсутствует полноценный сбор жалоб, анамнеза - нет сведений о массе тела, аппетите, отношении к питью; краткие, малоинформативные записи о состоянии ребенка в амбулаторной карте и все это на фоне продолжающейся рвоты у ребенка. Также повторно нет упоминаний о проведении физикального минимума. При этом врачами абсолютно игнорируется тот факт, что у ребенка В.И. И.А. доминирующим симптомом на протяжении последних трех суток (амбулаторного наблюдения) является рвота.

04.05.2017 г. ребенок В.И. направляется в стационар ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

В период времени с 04.05.2017 г. по 06.05.2017 г. обследование проводится в неполном объеме: состояние ребенка ошибочно оценено как «средне-тяжелое», а не тяжелое. Вместе с тем, клинические проявления в этот период соответствовали тяжелому состоянию (в протоколе допроса матери ребенка отмечено: «05.05.2017 рвотные позывы были до 15-20 раз в день... пищу, жидкость и лекарства в этом состоянии не мог принимать, т.к. у него сразу же происходила рвота... стула у В.И. не было. т.к. он не ел. не пил...»). т.е. ребенок В.И.. уже 04.05.2017 г. должен был находиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии; не проводиться исследования на предмет исключения острых кишечных инфекций (ПЦР-диагностика рота- норовирусной инфекции); не проводятся консультации инфекциониста и невролога в нарушение требований нормативных документов (Приказа Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»). Кроме того, не в полном объеме проведены лабораторные исследования - не определены показатели натрия и хлоридов плазмы крови в динамике, отсутствуют показатели гематокрита. Также не выполнен необходимый минимум дополнительных инструментальных методов исследования - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ЭКГ, которые позволили бы заподозрить метаболические электролитные нарушения.

Медикаментозное лечение, проведенное В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», не соответствовало тяжести состояния, включало в себя: виферон в свечах, креон. смекта. церукал, витамин С, ацесоль, магния сульфат, эуфиллин. лексаметазон. Эта терапия не соответствовала тяжести состояния ребенка и не могла скомпенсировать имевшийся нарастающий соледефицитный токсико-эксикоз.

Таким образом, поскольку изначально врачами ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» не было установлено угрожающее жизни состояние в виде гипоосмолярной дегидратации (соледефицитный токсико-эксикоз) лечебные мероприятия в условиях ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» проводились некорректно и не в полном объеме, а именно:

не проводились ежедневные взвешивания ребенка: отсутствовал контроль выпитой, введенной и выделенной жидкости. В дневниковых записях отмечено: «контроль диуреза», при этом не отражено ни время мочеиспускания, ни количество выпитой жидкости;

нет рекомендаций по питанию ребенка: разрешенные блюда, кратность приёма, разовый объём пищи;

не отражено состояние аппетита. Для ребенка (особенно детей первого года жизни и раннего возраста) это важная клиническая информация, необходимая для оценки тяжести состояния ребенка, т.к. у детей основной обмен повышен, и при любом патологическом процессе очень быстро развивается катаболическая направленность обменных процессов;

не проведена своевременная инфузионная терапия с учетом электролитного дисбаланса плазмы крови у ребенка В.И. И.А.

Обследование, проведенное ребенку В.И. И.А. врачами ГБУЗ РХ «РКБ им Т.Я. Ремишевской в период времени с 06.05.2017 г. по 08.05.2017 г., было проведено не в полном объеме и не своевременно. Учитывая тяжесть состояния, ребенок нуждался в переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии сразу поле приемного покоя в день госпитализации (06.05.2017 в 20 часов 10 минут). Только на следующий день (07.05.2017 г.) был проведен общий анализ крови, без определения гематокрита. 08.05.2017 года (в день смерти) было проведено биохимическое исследование крови. Регулярное (динамическое) исследование крови на содержание электролитов плазмы - кислотно-щелочное состояние (КЩС) не производилось. Кроме того, несмотря на продолжающуюся рвоту, отказ от питья - эти симптомы никак не интерпретируются врачами, и как следствие не проводится своевременная адекватная коррекция водно-солевого дисбаланса и не проводиться профилактика отека головного мозга. Консультация невролога также не проведена.

Расчет регидратационной терапии проведен только 07.05.2017 г. в 09 часов 15 минут, а согласно записям в карте стационарного больного №, инфузионная терапия начата в 11 часов 30 минут. Эта терапия включала в себя: волювен - препарат, замещающий плазму, содержащий полисахара и электролитные фракции (электролит Na+, электролит С1-): аминовен-инфант - полноценная смесь заменимых и незаменимых аминокислот; препарат альбумина; физ. раствор: глюкоза 5%. Кроме того, проводилась противовоспалительная ингаляционная терапия препаратом пульмикорт (ингаляционный глюкокортнкостероид): с целью купирования рвоты назначены мотилиум и метоклопрамид.

Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что данный расчет регидратационной терапии носит неполный характер - не проведена коррекция концентрации калия: указание «кристаллойды : коллоиды 1:1» является некорректным, т.к. не указаны конкретные препараты: не решен вопрос о назначении осмодиуретиков (ведь у ребенка нарастали явления отёка головного мозга).

Таким образом, инфузинная регидратационная терапия в ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской» ребенку В.И. начата несвоевременно без предварительного анализа крови на содержание электролитов, без учета тяжести состояния - не проведена профилактика отека головного мозга.

Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что гипоосмолярный тип дегидратации (соледефицитный токсико-эксикоз) - является наиболее неблагоприятным, так как при нем быстро развиваются истощение энергетического обмена и отек головного мозга. Учитывая наличие гипоосмолярной дегидратации и. как следствие, риск развития отёка головного мозга, 5% раствор глюкозы в виде стартового был противопоказан, а соотношение глюкозо-солевых растворов должно было составлять 1:2.

В действиях медицинских работников ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» при оказании медицинской помощи ребенку В.И. И.А. имелись нарушения:

обследование ребенка В.И. И.А. проведено в неполном объеме;

неправильно оценена степень тяжести состояния ребенка;

- не диагностировано угрожающее жизни состояние (синдром гипоосмолярной дегидратации);

проведение медикаментозной терапии несоответствующей тяжести состояния ребенка.

В действиях медицинских работников ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» при оказании медицинской помощи ребенку В.И. И.А. имелись нарушения:

обследование ребенка В.И. И.А. проведено в неполном объеме:

неправильно оценена степень тяжести состояния ребенка;

не диагностировано угрожающее жизни состояние (синдром гипоосмолярной дегидротации):

несвоевременное проведение инфузионной терапии;

проведение инфузионной терапии, без учета электролитных изменений в плазме крови.

В действиях врачей ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» имейтся признаки несвоевременного и ненадлежащего оказания медицинской помощи ребенку В.И. выразившиеся: в неполном обследовании ребенка; неправильной оценке степени тяжести состояния ребенка; отсутствием прижизненной диагностики угрожающего жизни состояния - синдрома гипоосмолярной дегидратации: несвоевременным проведение инфузионной терапии; проведением медикаментозной терапии несоответствующей тяжести состояния ребенка.

Эти дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» существенно утяжеляли течение генерализованной вирусной инфекции у ребенка В.И. и создали условия для наступления смерти.

Таким образом, на всех этапах оказания медицинской помощи ребенку В.И. имели место дефекты оказания медицинской помощи – с момента обращения за медицинской помощью 02.05.2017 г. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» и до момента наступления смерти 08.05.2017 г. в стационаре ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской» (в течение шести суток наблюдения за ребенком) не диагностировано угрожающее жизни состояние - гипоосмолярная дегидратация (синдром гипоосмолярной дегидратации), которое неуклонно прогрессировало и требовало проведения адекватной регидратационной терапии в условиях реанимации уже 04.05.2017 г. с целью сохранения жизни ребенка, чего сделано не было. Для постановки данного диагноза у врачей медицинских учреждений, оказывавших помощь ребенку В.И. И.А. было все необходимое - объективных причин (затрудняющих диагностику) для не постановки данного диагноза экспертной комиссией не установлено. В данном случае все причины несвоевременной диагностики угрожающего жизни состояния - субъективные. В этих медицинских учреждениях правильная диагностика (диагностика синдрома гипоосмолярной дегидратации) была возможна, однако диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к неверному лечению, что и сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

В действиях врачей ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской» имейтся признаки несвоевременного и ненадлежащего оказания медицинской помощи ребенку В.И. И.А. выразившиеся: в неполном обследовании ребенка: неправильной оценке степени тяжести состояния ребенка отсутствием прижизненной диагностики угрожающего жизни состояния - синдрома гипоосмолярной дегидратации; несвоевременным проведение инфузионной терапии в проведении инфузионной терапии, без учета электролитных изменений в плазме крови.

Эти дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской» существенно утяжеляли течение генерализованной вирусной инфекции у ребенка В.И. и создали условия для наступления смерти (т. №).

Допрошенный в суде эксперт П.А.В. выводы указанной экспертизы подтвердил, дополнительно пояснил, что главный недостаток врачей заключается в игнорировании многократной рвоты ребенка, о которой говорила мать ребенка, поскольку такое состояние у детей такого возраста может привести к стремительному обезвоживанию организма. На амбулаторной этапе данное состояние ребенка было проигнорировано и ребенок фактически поступил в стационар уже с осложнением в виде гипер-асимилярной гидратации и с эксикозом. Данное осложнение привело к отеку мозга. Лечебно-профилактические мероприятия по недопущению указанного осложнения и его купирование не проводились.

Что касается поступления ребенка в ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской», то доктор, который принимал ребенка непосредственно при поступлении и осуществлял его первичный осмотр, должен был оценив жалобы на многократную рвоту в течение 3-4 дней как минимум заподозрить уже имеющееся угрожающее жизни ребенку состояние синдром гипоасмолярной гидратации. Каждый из докторов, который принимал данного ребенка и вел его, должен был определить наличие данного осложнения, которое с каждым днем усугублялось.

Основное заболевания диагностировано ребенку правильно, однако осложнение вирусной инфекции не диагностировано вовремя, оно диагностировано только накануне смерти ребенка. Лечебные мероприятия должны быть в первую очередь проведены в рамках нарастающего осложнения, в связи с чем при правильной диагностики может быть неправильная тактика и лечение.

Вывод экспертов о том, что ребенку проведено не полное обследование, основан на медицинских документах, то есть отсутствии в них ссылок на проведение определенных видов обследований в рамках физикального сбора анамнеза.

По инициативе стороны защиты подсудимых допрошены заявленные ими свидетели.

Из показаний свидетеля Свидетель №13 следует, что она работает врачом реаниматологом-анестезиологом ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской», в том числе занимала данную должность в мае 2017 года. Она оказывала медицинскую помощь больному ребенку В.И.ДД.ММ.ГГГГ, установила катетер в центральную подключичную вену под общим наркозом, а также контролировала состояние ребенка в период пробуждения. Состояние ребенка было тяжелое, так как в противном случае ему бы не назначали установку катетера в подключичную центральную вену, но стабильное, в том числе после пробуждения.

Из показаний свидетеля ФИО12 следует, что в мае 2017 года она работала палатной медсестрой в ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской», в настоящее время находится на пенсии. Она осуществляла дежурство в ночную смену с 07.05.2017 г. по 08.05.2017 г. В больнице находился В.И., состояние которого было тяжелым, он был вялый, постоянно срыгивал. Ребенку делали постоянно капельницы, как днем, так и ночью по назначению Доможаковой. Ребенка осматривал также реаниматолог.

Из показаний свидетеля Свидетель №15 следует, что он работает в ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской» в должности врача-нейрохирурга, в том числе в мае 2017 года, когда в больнице проходил лечение малолетний ребенок В.И.., который был переведен с районной больницы в тяжелом состоянии. Он в один из дней лечения ребенка был ответственным дежурным врачом. Его приглашали к пациенту В.И., так как его мать отказывалась от проведения манипуляций диагностического мероприятия, в связи с чем требовалась беседа с ней. Вызывал его дежурный врач детского отделения, кто именно, он не помнит. Он изучил историю болезни ребенка, затем побеседовал с мамой ребенка о необходимости установки ребенку подключичного катетера для инфузионной терапии.

Из показаний свидетеля Свидетель №14 следует, что он работает в ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской» в должности медсестры. В мае 2017 года она дежурила с врачом Свидетель №8 с 18.00 до 08.00 часов, когда в больницу поступил ребенок В.И.. Свидетель №8 не назначал ребенку лечение, какие-либо процедуры, манипуляции, пояснив при вручении истории болезни, что ребенок был пролечен в Сорской городской больнице.

Из показаний свидетеля Свидетель №9, дополнительно допрошенной в судебном заседании по ходатайству стороны защиты, следует, что на майских праздниках 2017 года, осуществляя дежурство с 8.00 до 18.00 часов они с Доможаковой оказывали медицинскую помощь больному ребенку В.И. которого они приняли утром в тяжелом состоянии. Ребенок не ел, не пил, был вялый. Утром по назначению врача ребенку хотели поставить периферический катетер, чего сделать не удалось в связи с затруднительным доступом к вене, в связи с чем ему поставили подключичный катетер для введения лекарств, который в дальней вышел и они вновь пытались поставить ребенку периферический катетер. Кроме того, ребенку хотели установить зонд для питания, однако мама ребенка отказывалась от данной манипуляции.

По ходатайству стороны защиты подсудимых в судебном заседании непосредственно осмотрены вещественные доказательства – медицинские документы на имя В.И. И.А.: история развития ребенка, медицинская карта № стационарного больного в ГБУЗ «Сорская городская больница», медицинская карта № стационарного больного в ГБУЗ «РХ РКБ им. Г.Я. Ремишевской», медицинская карта амбулаторного больного, журнал учета приема больных и отказов от госпитализации, согласие на анестезиологическое пособие от 08.05.2017 г.

Кроме того, по ходатайству стороны защиты исследованы следующие медицинские экспертизы, имеющиеся в материалах дела.

Согласно комиссионной судебно-медицинской экспертизе № от 26.11.2018 г., проведенной ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации экспертная комиссия на основании данных материалов уголовного дела, медицинских документов на имя В.И. И.А., гистологического материала, пришла к следующим выводам:

Смерть В.И. И.А. наступила в результате генерализованной вирусной инфекции неуточнённой этиологии, на что указывает сочетание клинической картины заболевания в виде рвоты, вялости при отсутствии явных признаков острого инфекционного процесса, и морфологических изменений в виде катарального трахеобронхита, очаговой серозно-десквамативной пневмонии, мелкоочагового серозного интерстициального миокардита, катарального энтероколита, очагового серозного лептоменингита, васкулита сосудов головного мозга, мелкоочагового серозного панкреатита и очагового серозного сиалоаденита.

Согласно представленной медицинской карты № стационарного больного, заполненной в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я.Ремишевской» смерть В.И. И.А. наступила в 19 часов 25 минут 08 мая 2017 года в ОРИТ ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской». Результаты патологоанатомического исследования не противоречат времени наступления смерти, зафиксированной в медицинских документах.

Выставленный при поступлении В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» предварительный клинический диагноз «ОРВИ, ринофарингит. Функциональное расстройство желудка средней степени тяжести» можно считать обоснованным имевшимися к моменту поступления анамнестическими данными и данными осмотра. Оцененное состояние как «средней тяжести» также можно считать объективным.

Медикаментозные назначения соответствовали выставленному диагнозу и включали регидратацию (восполнение потерь жидкости) как путем выпаивания с использованием электролитных растворов (регидрон), так и путем инфузии глюкозосолевых растворов. Были обосновано назначены энтеросорбенты (смекта), позже с учетом сохраняющихся диспептических явлений - антирефлюксная смесь, креон и мотилиум, противовирусные препараты (виферон), промывание носовых ходов, церукал (противорвотное) при повторной рвоте. Проводимые лабораторные и инструментальные исследования были также обоснованы имевшимися симптомами и включали: контроль гемограммы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, копрограмму. контроль насыщения крови кислородом.

Среди недостатков следует отметить неудовлетворительную регидратацию, проводившуюся без контроля диуреза и кислотво-щелочного состояния, вследствие чего В.И.. был переведен в ГБУЗ РХ «РКБ юс. ГЛ. Ремишевской» в состоянии обезвоживания.

Показаний для назначения фурагина (уросептика), пульмикорта (ингаляционный кортикостероид) и цефазолина (антибиотика) экспертная комиссия не усматривает, поскольку признаков бронхообструкции, дыхательной недостаточности и лабораторных признаков бактериальной инфекции в медицинской карте не отмечено.

Вопрос о том, кем были допущены недостатки оказания медицинской помощи выходит за пределы компетенции комиссии судебно-медицинских экспертов.

При поступлении в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» основные принципы терапии были продолжены и обоснованы. С учетом признаков обезвоживания, сохраняющейся рвоты и потерь жидкости была обоснованно назначена установка центрального венозного катетера, произведен адекватный расчет вводимой жидкости и назначено парентеральное питание. Установленный в 11 часов 30 минут 07 мая 2017 года в правую подключичную вену центральный венозный катетер «вышел вечером», а последующие попытки катетеризации правой и левой подключичных вен в 12 часов 10 минут 08 мая 2017 года оказалась неудачными. Экспертная комиссия по представленным материалам не может установить фактический объём введённых В.И. И.А. инфузионных растворов, поскольку объём инфузии 07 мая 2017 года был рассчитан с учетом круглосуточного введения, а время прекращения инфузионной терапии из-за нарушения функции центрального венозного катетера в медицинской карте не указано. Кроме того, в медицинской карте имеются сведения об отказе матери 08 мая 2017 года от показанного зондового питания, что усугубило нестабильное состояние ребёнка.

В условиях неадекватной коррекции обезвоживания состояние В.И. И.А. ухудшилось, и 08 мая 2017 года после появления признаков дыхательной и сердечной недостаточности, он был переведен в отделение реанимации, где несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, наступила его смерть.

Прямой причинной связи между недостатками, допущенными ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» при оказании медицинской помощи В.И. и его смертью не имеется, поскольку его состояние на момент перевода не представляло непосредственную угрозу для его жизни.

Имевшиеся при жизни клинические, лабораторные и инструментальные данные не позволяли заподозрить течение генерализованной вирусной инфекции, признаки которой выявлены при патологоанатомическом и гистологическом исследованиях. Явных признаков инфекционного токсикоза у ребенка не было. При наблюдении в динамике регистрировались слабые катаральные симптомы - гиперемия слизистых оболочек ротоглотки и выделения из носовых ходов, которые по существу являются относительно субъективными. Течение вирусного заболевания у В.И. И.А. было отягощено ранним возрастом (11 месяцев) и сопутствующей патологией - бронхиальной астмой, и протекало на фоне иммунодефицитного состояния, о чем косвенно свидетельствует акцидентальная инволюция тимуса IV степени, выявленная при гистологическом исследовании. Обращает на себя внимание отсутствие положительного эффекта от адекватно назначенной терапии, проводимой В.И. И.А. до вечера 07 мая 2017 года (время дисфункции катетера).

Экспертная комиссия не может категорически и обоснованно установить, как бы протекало заболевание В.И. И.А. при отсутствии выявленных недостатков медицинской помощи, в этой связи, установить прямую причинно-следственную связь между нарушениями, допущенными медицинскими работниками ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» при оказании медицинской помощи В.И. И.А. и его смертью, в ходе судебно-медицинской экспертизы не представляется возможным.

Лечение, проводимое В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», не было ему противопоказано.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, не рассматривается как причинение вреда здоровью (основание - пункт 24 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью»).

Лечение, проводимое В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», не было ему противопоказано.

В связи с тем, что экспертная комиссия не может категорически и обоснованно установить прямую причинно-следственную связь между нарушениями, допущенными медицинскими работниками ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» при оказании медицинской помощи В.И. И.А. и его смертью, установить причинен ли вред здоровью В.И. в результате действий медицинских работников ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» не представляется возможным.

В.И. из ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» в ГБУЗ РХ «РКБ им Г.Я. Ремишевской» был переведен на вторые сутки его пребывания в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» при безуспешности проводимой терапии, то есть своевременно.

Согласно повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизе №5-ПК от 21.02.2020 г., проведенной ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирское областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы», экспертная комиссия на основании данных материалов уголовного дела, медицинских документов на имя В.И. И.А., результатов повторного микроскопического исследования органов и тканей от его трупа, пришла к следующим выводам:

Выставленный при поступлении В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» клинический диагноз «ОРВИ, ринофарингит. Функциональное расстройство желудка средней степени тяжести», сформулирован согласно анамнестическим данным и данными осмотра. Медикаментозная терапия назначена соответственно сформулированному диагнозу и включала регидратационную терапию, путем энтерального и парентерального введения глюкозо-солевых растворов. Были обосновано назначены энтеросорбенты, антирефлюксная смесь, креон, противовирусные и противорвотные препараты. Проводимые лабораторные и инструментальные исследования были также обоснованы имевшимися симптомами и включали: контроль гемограммы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, копрограмму, контроль насыщения крови кислородом.

Однако, на этапе лечения В.И. И.Л. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», были выявлены следующие недостатки:

- регидратация проводилась без контроля диуреза и кислотнощелочного состояния, вследствие чего у В.И. И.А. имели место признаки обезвоживания;

- не был определен уровень гематокрита в общем анализе крови, что не позволяет диагностировать и оценить в динамике степень эксикоза;

- не отмечен вид питания, и объем съеденной пищи, так как при уменьшении объема потребляемой смеси необходимо было ставить вопрос о постановке желудочного зонда и проведении зондового кормления.

Вопрос о том, «кем были допущены недостатки оказания медицинской помощи» выходит за пределы компетенции экспертной комиссии.

В условиях ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я.Ремишевской» основные принципы медикаментозной терапии были продолжены и обоснованы. С учетом признаков обезвоживания был установлен центральный венозный катетер, произведен расчет вводимой жидкости и назначено парентеральное питание. Установленный в 11 часов 30 минут 07.05.2017 г. в правую подключичную вену центральный венозный катетер «вышел вечером», а последующие попытки катетеризации правой и левой подключичных вен в 12 часов 10 минут 08.05.2017 года оказалась неудачными. По представленным материалам установить фактический объём введённых В.И. И.А. инфузионных растворов не представляется возможным, так как время выхода венозного катетера в медицинской карте не указано. Кроме того, в медицинской карте имеются сведения об отказе матери 08.05.2017 г. от показанного зондового питания, что усугубило нестабильное состояние ребёнка. В условиях недостаточной коррекции обезвоживания, состояние В.И. И.А. ухудшилось, и 08.05.2017 г. после появления признаков дыхательной и сердечной недостаточности, он был переведен в отделение реанимации, где, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, в 19 часов 25 минут 08.05.2017г., наступила его смерть.

Причиной смерти В.И. явилась генерализованная вирусная неуточненная инфекция, проявившаяся полиорганным поражением органов дыхания, нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кищечного тракта, а так же билиарной, мочевыделительной и иммунной систем.

Вопрос о том, «кем были допущены недостатки оказания медицинской помощи выходит за пределы компетенции экспертной комиссии.

В связи с тем, что состояние ребенка В.И. И.А. на момент его перевода из ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» не представляло угрозу для его жизни, то и прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками, допущенными «при оказании медицинской помощи В.И. и его смертью», не имеется.

Прижизненно клинические, лабораторные и инструментальные данные не позволили заподозрить течение генерализованной вирусной инфекции, признаки которой выявлены при патологоанатомическом и гистологическом исследованиях. Типичных признаков инфекционного токсикоза у ребенка не было. При наблюдении в динамике регистрировались слабые катаральные симптомы - гиперемия слизистых оболочек ротоглотки и выделения из носовых ходов, которые по существу являются относительно субъективными. Течение вирусного заболевания у В.И. И.А. было отягощено сопутствующей патологией - бронхиальной астмой, и протекало на фоне иммунодефицитного состояния, о чем косвенно свидетельствует акцидентальная инволюция тимуса IV степени, выявленная при гистологическом исследовании. Обращает на себя внимание отсутствие положительного эффекта от адекватно назначенной терапии, проводимой В.И. И.А. до вечера 07.05.2017 года (время дисфункции катетера).

Категорически и обоснованно установить, каким образом протекало бы заболевание В.И. И.А. при отсутствии (устранении) выявленных недостатков медицинской помощи, а значит, и гарантировать благоприятный исход экспертная комиссия не может.

В связи, с вышеизложенным, можно полагать, что прямой причинно- следственной связи между нарушениями, допущенными медицинскими работниками ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской», при оказании медицинской помощи В.И. И.А., и его смертью, не имеется.

В связи с тем, что прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками, допущенными «при оказании медицинской помощи В.И. и его смертью», как в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», так и в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г. Я. Ремишевской», не имеется, то и вред здоровью ему «в результате действий медицинских работников», в обоих медицинских учреждениях не причинен, и согласно п. 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» - приложение к приказу М3 и СР РФ №194н от 24.04.08г.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Осмотры документов, выемка последних, проведены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства, в связи с чем, протоколы, составленные по результатам указанных следственных действий, суд признает допустимыми и использует в качестве доказательств по настоящему уголовному делу.

Приведенные в приговоре показания свидетелей, эксперта получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства, с разъяснением всех прав и последствий, их заинтересованности в исходе настоящего дела не установлено, в связи с чем, суд признает их допустимыми и использует показания указанных лиц в качестве доказательств по настоящему уголовному делу, в той части, в которой они согласуются между собой и подтверждаются объективно.

Оценив в совокупности представленные сторонами доказательства с точки зрения относимости, допустимости, достоверности и достаточности для разрешения уголовного дела, суд приходит к выводу, что инкриминируемые органом предварительного расследования Марьясовой Т.Ю. и Доможаковой О.А. действия, не носят характер уголовно-наказуемого деяния, предусмотренного п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Вышеприведенными доказательствами (показаниями подсудимых, свидетелей, письменными материалами дела) установлено следующее.

В соответствии с Уставом ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», создана для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Республики Хакасия по оказанию первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе скорой медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи. Целью деятельности ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» является обеспечение квалифицированной диагностической, профилактической, лечебной и паллиативной медицинской помощи населению.

Приказом МУЗ РХ «Сорская городская больница» № от 06.08.2001 Марьясова Т.Ю. с 07.08.2001 принята на работу заведующей инфекционного отделения стационара, врачом-педиатром отделения, одновременно врачом-инфекционистом поликлиники.

Приказом главного врача МУЗ «Сорская городская больница»
№/к от 26.12.2003 Марьясова Т.Ю. с 01.12.2003 переведена на должность заведующей детским отделением, врачом педиатром, врачом-неонатологом родильного отделения (совмещение), врачом КИЗ поликлиники (совмещение).

Приказом главного врача МУЗ «Сорская городская больница»
№\к от 20.01.2006 Марьясова Т.Ю. с 01.01.2006 переведена на должность врача участкового педиатра детской консультации, врача КИЗ поликлиники, врача-неонатолога родильного отделения.

На основании трудового договора № от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с 07.08.2001 считалась работающей на постоянной основе по основной работе в должности врача педиатра участкового детской консультации МУЗ «Сорская городская больница».

В соответствии с дополнительным соглашением № от ДД.ММ.ГГГГ на Марьясову Т.Ю. возложены дополнительные обязанности по должности врача-неонатолога родильного отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» в период с 01.01.2017 по 31.12.2017.

В соответствии с трудовым договором № от ДД.ММ.ГГГГ Марьясова Т.Ю. с 01.01.2017 по внутреннему совместительству принята на работу по должности заведующей детской консультацией, врачом-педиатром детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

В соответствии с дополнительным соглашением № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ на Марьясову Т.Ю. с 01.01.2017 возложены дополнительные обязанности по должности врача-педиатра (ДДУ) ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

В соответствии с дополнительным соглашением № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей к трудовому договору № от ДД.ММ.ГГГГ на Марьясову Т.Ю. с 01.01.2017 возложены дополнительные обязанности по должности врача-педиатра педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница».

В соответствии с п.п. 1-9 раздела 2 должностной инструкции врача-педиатра участкового детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», утверждённой 29.08.2014, с которой Марьясова Т.Ю. была ознакомлена, она обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности, руководить работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей, контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом.

В соответствии с п.п. 1-10 раздела 2 должностной инструкции врача-педиатра педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», утверждённой 16.05.2014, с которой Марьясова Т.Ю. была ознакомлена, она обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, ежедневно проводить осмотр больного, вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности, руководить работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей, контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом.

Кроме того, аналогично установлено место работы подсудимой Доможаковой О.А., а также вид деятельности ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской».

В соответствии с Уставом ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» создано для оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Республики Хакасия в сфере здравоохранения по оказанию первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Приказом главного врача ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» №-л от ДД.ММ.ГГГГ Доможакова О.А. с 01.12.2016 назначена на должность заведующей отделением, врачом-педиатром педиатрического отделения.

Таким образом, подсудимая Марьясова Т.Ю., работая врачом - педиатром участковым детской консультации, врачом-неонатологом родильного отделения стационара, заведующей детской консультацией, врачом-педиатром детской консультации, врачом-педиатром (ДДУ), врачом-педиатром педиатрического отделения стационара ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», а также подсудимая Доможакова О.А., работая заведующей отделением-врачом-педиатром педиатрического отделения ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» обладая необходимыми знаниями и квалификацией, в соответствии с п. 13 ст. 2, п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являлись медицинскими работниками и были обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями врача В.И. И.

В ходе судебного разбирательства из показаний подсудимой Марьясовой Т.Ю., потерпевшей В.Е.Ш.., свидетелей Свидетель №3, Свидетель №2, из истории развития ребенка установлен факт обращения потерпевшей В.Е.Ш. за медицинской помощью В.И., возрастом 11 месяцев, в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» амбулаторно 02.05.2017 г. и 03.05.2017 г.

Как следует из предъявленного обвинения, Марьясова Т.Ю. как врач-педиатр детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» осуществляла амбулаторный прием В.И. 02.05.2017 г.

Между тем, 02.05.2017 г. прием потерпевшей В.Е.Ш. с ее В.И. сыном В.И. осуществляла не Марьясова Т.Ю., а врач-педиатр-интерн Свидетель №3, что следует, как из показаний последних, показаний потерпевшей В.Е.Ш.., свидетеля Свидетель №2, так и из истории развития ребенка с записью приема В.И. И. врачом Свидетель №3 Суд находит в данной части показания подсудимой Марьясовой Т.Ю., потерпевшей В.Е.Ш. свидетелей Свидетель №3, Свидетель №2 достоверными, поскольку они согласуются между собой и не противоречат медицинским документам.

Таким образом, в судебном заседании установлено, что изложенное выше обвинение подсудимой Марьясовой Т.Ю. в оказании В.И. И.А. уголовно наказуемых медицинских услуг 02.05.2017 г., не соответствует фактическим обстоятельствам, противоречит исследованным доказательствам как со стороны обвинения, так и со стороны защиты. Марьясова 02.05.2017 г. медицинские услуги В.И. И. не оказывала.

Согласно обвинению Марьясова Т.Ю. ДД.ММ.ГГГГ при осмотре В.И. И. не осуществила полноценного сбора жалоб, анамнеза, в том числе о массе тела, аппетите, отношении к питью, несмотря на продолжающуюся рвоту у ребенка не провела физикальный минимум, при этом проигнорировала тот факт, что у ребенка В.И. И. доминирующим симптомом на протяжении последних трех суток (амбулаторного наблюдения) является рвота.

В ходе судебного разбирательства установлено, что ДД.ММ.ГГГГ врач-педиатр детской консультации ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» Марьясова Т.Ю. действительно осуществляла прием В.И. И.

При этом, из показаний подсудимой Марьясовой Т.Ю. следует, что она осматривала ребенка, в том числе его кожу, горло, слушала легкие, сердце, ощупывала живот, то есть проводила физикальное исследование.

Данные показания подсудимой Марьясовой Т.Ю. согласуются с историей развития ребенка, в которой отражено по результатам осмотра Марьясовой Т.Ю., что состояние ребенка без улучшения, сохраняются вялость, насморк, рвота; кожные покровы в норме; тургор сохранен; в зеве гиперемия; дыхание пуэрильное, хрипов нет; сердечные тоны ритмичные; живот мягкий, безболезненный; стула не было. Диагноз «ФРЖКТ» (функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта)

Не противоречат показания подсудимой и показаниям потерпевшей В.Е.Ш.., из которых следует, что 03.05.2017 г. в ходе приема ребенка Марьясовой Т.Ю. она последней жаловалась, что на протяжении трех дней не проходит рвота, что при малейшем поступлении жидкости она выходила, что ребенок практически не мочился, не ел и не пил. Марьясова Т.Ю. спрашивала о количестве рвотных масс. Также последняя осматривала ребенка, послушала его, посмотрела с помощью палочки рот, гланды потрогала, послушала прибором живот и спину. По результатам осмотра Марьясова Т.Ю. оставила рекомендации прежними, порекомендовав также давать по ложечке рисовый отвар.

Таким образом, из показаний как подсудимой, так и потерпевшей и данных истории развития ребенка за 03.05.2017 г. следует, что Марьясовой Т.Ю. в ходе осмотра в определенном объеме физикальное исследование ребенка проводилось

Далее согласно обвинению в период с 16 часов 45 минут 04.05.2017 г. до 20 часов 10 минут 06.05.2017 г. Марьясова Т.Ю., находясь в помещении ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» при лечении В.И. И.А. допустила следующие нарушения, связанные с несвоевременным и ненадлежащим оказанием ему медицинской помощи: провела обследование в неполном объеме, неправильно оценила степень тяжести состояния ребенка, не диагностировала угрожающее жизни состояние (синдром гипоосмолярной дегидратации) и проводила медикаментозную терапию, не соответствующую тяжести состояния ребенка, а именно: правильно установив диагноз по основному заболеванию (Гастроэзофагиальный рефлюкс), выставленный диагноз «ОРВИ» неверно отнесла в раздел сопутствующих заболеваний, то есть произвела неправильную рубрификацию диагноза, что привело к неправильной оценке клинической значимости данных заболеваний и недооценке имеющихся осложнений у ребенка В.И. И.А. в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов), оценила состояние ребенка как «средне-тяжелое», а не тяжелое, несмотря на то, что клинические проявления в этот период соответствовали тяжелому состоянию, не поместила 04.05.2017 г. В.И. И.А. в отделение реанимации и интенсивной терапии; не провела исследования на предмет исключения острых кишечных инфекций (ПЦР-диагностика рота- норовирусной инфекции); не провела консультаций инфекциониста и невролога, не в полном объеме провела лабораторные исследования – не определила показатели натрия и хлоридов плазмы крови в динамике и показатели гематокрита; не выполнила необходимый минимум дополнительных инструментальных методов исследования - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ЭКГ, которые позволили бы заподозрить метаболические электролитные нарушения; проводила В.И. И.А. медикаментозное лечение, не соответствующее тяжести состояния и включавшее в себя: «Виферон» в свечах, «Креон», «Смекта», «Церукал», «Витамин С», «Ацесоль», «Магния сульфат», «Эуфиллин», «Дексаметазон». Эта терапия не соответствовала тяжести состояния ребенка и не могла скомпенсировать имевшийся нарастающий соледефицитный токсико-эксикоз.

Таким образом, врач Марьясова Т.Ю. в период с 16 часов 45 минут 04.05.2017г. до 20 часов 10 минут 06.05.2017 г., не установив угрожающее жизни состояние в виде гипоосмолярной дегидратации (соледефицитный токсико-эксикоз), лечебные мероприятия в условиях ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» проводила некорректно и не в полном объеме, а именно: не проводила ежедневные взвешивания ребенка; не контролировала выпитую, введенную и выделенную жидкость, в дневниковых записях отметила: «контроль диуреза», при этом не отразила ни время мочеиспускания, ни количество выпитой жидкости; не дала рекомендаций по питанию ребенка: разрешенные блюда, кратность приёма, разовый объём пищи; не отразила состояние аппетита, не проводила своевременную инфузионную терапию с учетом электролитного дисбаланса плазмы крови.

Вместе с тем, согласно судебно-медицинской экспертизе № от 26.11.2018 г., проведенной ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации выставленный при поступлении В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» предварительный клинический диагноз «ОРВИ, ринофарингит. Функциональное расстройство желудка средней степени тяжести» можно считать обоснованным имевшимися к моменту поступления анамнестическими данными и данными осмотра. Оцененное состояние как «средней тяжести» также можно считать объективным. Медикаментозные назначения соответствовали выставленному диагнозу и включали регидратацию (восполнение потерь жидкости) как путем выпаивания с использованием электролитных растворов (регидрон), так и путем инфузии глюкозосолевых растворов. Были обосновано назначены энтеросорбенты (смекта), позже с учетом сохраняющихся диспептических явлений - антирефлюксная смесь, креон и мотилиум, противовирусные препараты (виферон), промывание носовых ходов, церукал (противорвотное) при повторной рвоте. Проводимые лабораторные и инструментальные исследования были также обоснованы имевшимися симптомами и включали: контроль гемограммы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, копрограмму, контроль насыщения крови кислородом.

Среди недостатков следует отметить неудовлетворительную регидратацию, проводившуюся без контроля диуреза и кислотво-щелочного состояния, вследствие чего В.И. был переведен в ГБУЗ РХ «РКБ юс. ГЛ. Ремишевской» в состоянии обезвоживания.

Аналогичный вывод содержится и в повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизе №-ПК от 21.02.2020 г., проведенной ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирское областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно которой выставленный при поступлении В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» клинический диагноз «ОРВИ, ринофарингит. Функциональное расстройство желудка средней степени тяжести», сформулирован согласно анамнестическим данным и данными осмотра. Медикаментозная терапия назначена соответственно сформулированному диагнозу и включала регидратационную терапию, путем энтерального и парентерального введения глюкозо-солевых растворов. Были обосновано назначены энтеросорбенты, антирефлюксная смесь, креон, противовирусные и противорвотные препараты. Проводимые лабораторные и инструментальные исследования были также обоснованы имевшимися симптомами и включали: контроль гемограммы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, копрограмму, контроль насыщения крови кислородом.

Однако, на этапе лечения В.И. И.Л. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница», были выявлены следующие недостатки: регидратация проводилась без контроля диуреза и кислотнощелочного состояния, вследствие чего у В.И. И.А. имели место признаки обезвоживания; не был определен уровень гематокрита в общем анализе крови, что не позволяет диагностировать и оценить в динамике степень эксикоза; не отмечен вид питания, и объем съеденной пищи, так как при уменьшении объема потребляемой смеси необходимо было ставить вопрос о постановке желудочного зонда и проведении зондового кормления.

Таким образом, из последних двух экспертиз следует, что выставленный при поступлении В.И. И.А. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» предварительный клинический диагноз «ОРВИ, ринофарингит. Функциональное расстройство желудка средней степени тяжести» обоснован; оцененное состояние ребенка как «средней тяжести» также объективно; медикаментозные назначения соответствовали выставленному диагнозу и включали регидратацию (восполнение потерь жидкости). Были обосновано назначены лекарственные препараты, проведены лабораторные и инструментальные исследования.

О том, что лечение В.И. И. в указанном объеме проводилось по назначению врача Марьясовой Т.Ю. следует и из приведенных выше показаний свидетеля Свидетель №2, оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, из которых следует, что решения о назначениях и проводимом лечении принимались Марьясовой Т.Ю., а исполнялись медсестрами.

Кроме того, из приведенных экспертиз № от ДД.ММ.ГГГГ, №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ следует, что состояние ребенка В.И. на момент его перевода из ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» не представляло угрозу для его жизни.

Категорически и обоснованно установить, каким образом протекало бы заболевание В.И. И.А. при отсутствии (устранении) выявленных недостатков медицинской помощи, эксперты не могут.

Прямой причинной связи между недостатками, допущенными ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» при оказании медицинской помощи В.И. И., и его смертью не имеется, поскольку его состояние на момент перевода не представляло непосредственную угрозу для его жизни.

Лечение, проводимое В.И. И. в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» не было ему противопоказано.

Суд также обращает внимание, что медицинская помощь В.И. И. оказывалась не только врачом Марьясовой Т.Ю. Как уже было отмечено ранее, 02.05.2017 г. потерпевшая В.Е.Ш. с малолетним ребенком В.И. обратились за медицинской помощью к врачу ФИО7, которая осуществляла осмотр ребенка, делала назначения, а с 04 по 06 мая 2017 года В.И. И. находился под наблюдением и осматривался не только Марьясовой Т.Ю., но и дежурными врачами.

Кроме того, по данным главврача ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» ФИО5 лаборатории для оценки кислотно-щелочного равновесия в организме человека в ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» не имеется, а гематологический анализатор с января 2017 года не работал.

Из приведенных выше показаний свидетелей, а также показаний подсудимой Марьясовой Т.Ю., следует, что Марьясова Т.Ю. консультировалась с квалифицированными специалистами для перевода В.И. И. медицинское учреждение республиканского уровня.

Рассматривая действия подсудимой Доможаковой О.А. при оказании медицинской помощи В.И. И. в сопоставлении с обвинением ее в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ, суд останавливается на следующем.

Согласно обвинению Доможакова О.А. в период с 20 часов 10 минут 06.05.2017 г. до 19 часов 25 минут 08.05.2017 г. оказала В.И. И.А. медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности его жизни и здоровья как потребителя, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, неверно оценила степень тяжести его состояния, не приняла должных мер по организации и проведению полного и своевременного обследования В.И. И.А., диагностированию тяжелого осложнения (угрожающего жизни) в виде синдрома гипоосмолярной дегидратации (грубого дефицита электролитов); не своевременно и без учета электролитных изменений в плазме крови провела ему инфузионную терапию.

Действительно В.И. И. поступил из ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» в детское отделение ГБУЗ РХ «РКБ им Г.Я. Ремишевской» 06.05.2017 г. в 20 часов 10 минут. Вместе с тем, в ходе судебного следствия установлено, что малолетний В.И. В.И. был принят в указанное время врачом ГБУЗ РХ «РКБ им Г.Я. Ремишевской» Свидетель №8, который и оказывал медицинскую помощь ребенку до передачи его врачу Доможаковой 07.05.2017 г., что следует, как из показаний подсудимой Доможаковой О.А., потерпевшей В.Е.Ш. свидетеля Свидетель №14, дежурившей вместе со Свидетель №8, так и из истории болезни стационарного больного №.

Далее 07.05.2017 г. медицинскую помощь В.И. И. оказывала Доможакова О.А., которая ознакомилась с анамнезом, в 9 часов 15 минут осмотрела ребенка, констатировала состояние ближе к тяжелому за счет эксикоза 2 ст., было принято решение об установки подключичного катетера в связи с отсутствием переферического доступа, проводилась инфузионная терапия, определены назначения, получены анализы крови. Данные обстоятельства следуют как из показаний подсудимой Доможаковой О.А., потерпевшей В.Е.Ш.., свидетелей о попытках установки переферического катетера и установки подключичного катетера в целях проведения инфузионной терапии, так и из истории болезни стационарного больного №.

В ходе судебного следствия также установлено, что 08.05.2017 г. медицинскую помощь В.И. И. оказывала врач ГБУЗ РХ «РКБ им Г.Я. Ремишевской» Свидетель №6, которая осмотрела ребенка, была проведена повторная, но безуспешная установка подключичного катетера, в связи с выходом предыдущего катетера, получены анализы крови, проведено ФГДС. Также ребенок осматривался хирургом, назначалось зондовое питание, от которого мать ребенка отказалась. В дальнейшем в 18 часов 15 минут фиксируются жалобы на нарушение дыхания, в 18 часов 40 минут ребенок повторно осмотрен дежурным реаниматологом, фиксируется отрицательная динамика: снижение сатурации кислорода, в легких дыхание жесткое, хрипы по всем полям, сознание на уровне оглашения, живот увеличен (вздут), при перкуссии тимпанит. По результатам консультации с реаниматологом рекомендовано помещение ребенка в отделение реанимационной и интенсивной терапии. В дальнейшем ребенок переведен в реанимацию, где в 19 часов 25 минут констатирована его смерть.

Данные обстоятельства следуют как из показаний потерпевшей В.Е.Ш. свидетелей о попытках продолжить инфузионную терапию, о проведении ФГДС, последующем ухудшении состояния ребенка, переводе ребенка в реанимацию и его смерти, так и из истории болезни стационарного больного №.

Таким образом, судом установлено, что В.И. Е.Ш. оказывалась медицинская помощь в ГБУЗ РХ «РКБ им Г.Я. Ремишевской» несколькими врачами, которые осматривали ребенка, проводили терапию, делали назначения.

Кроме того, из приведенных экспертиз № от 26.11.2018 г., №-ПК от 21.02.2020 г. следует, что в условиях ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я.Ремишевской» основные принципы медикаментозной терапии были продолжены и обоснованы. В условиях недостаточной коррекции обезвоживания, состояние В.И. И.А. ухудшилось, и 08.05.2017 г. после появления признаков дыхательной и сердечной недостаточности, он был переведен в отделение реанимации, где наступила его смерть.

Лечение, проводимое В.И. И. в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я.Ремишевской» не было ему противопоказано.

Оценивая приведенные заключения судебно-медицинских экспертиз № от 26.11.2018 г., №-ПК от 21.02.2020 г., суд приходит к выводам, что они подготовлены компетентными и профессиональными экспертами в области судебной медицины, их выводы основаны на совокупности проведенного исследования материалов дела и вещественных доказательств, а также медицинских документов, показаний потерпевшей. Данные экспертные исследования проведены в порядке, установленном действующим уголовно-процессуальным законодательством, соответствуют требованиям ст.204 УПК РФ.

Оснований для отвода кого-либо из экспертов, проводивших исследования, по материалам дела не усматривается.

Также вопреки доводам, изложенным в постановлениях следователя о признании указанных экспертиз недопустимыми доказательствами, оснований для признания экспертиз № от 26.11.2018 г., №-ПК от 21.02.2020 г. недопустимыми доказательствами не имеется.

При этом суд отмечает, что экспертиза № от 26.11.2018 г. проведена на более высоком уровне, компетентной и профессиональной комиссией экспертов.

В заключениях приведены содержание и результаты исследований с указанием примененных методик, выводы по поставленным перед экспертами вопросам и их обоснование носят четкий и ясный характер, каких-либо противоречий судом не установлено.

Кроме того, суд принимает во внимание, что выводы экспертов, указанные в заключениях № от 26.11.2018 г., №-ПК от 21.02.2020 г. относительно выявленного у В.И. И. основного заболевания и причины его смерти в целом согласуются с заключением судебно-медицинской экспертизы № 38, а также иными исследованными в судебном заседании доказательствами, а потому именно оно принимается судом во внимание при постановлении приговора.

Оценивая показания эксперта Пашинцева, суд отмечает, что данный эксперт пришел к выводу о том, что выявленные ошибки в лечении наблюдались на протяжении всего времени оказания В.И. И. медицинской помощи.

С учетом изложенного суд повторно обращает внимание, что медицинская помощь В.И. И. оказывалась двумя медицинскими учреждениями и несколькими врачами, а не исключительно подсудимыми Марьясовой Т.Ю. и Доможаковой О.А..

В ходе судебного следствия также установлено, что как Марьясова Т.Ю., так и Доможакова О.А. по ходу лечения В.И. И. привлекали врачей-специалистов.

Таким образом, исследовав представленные сторонами доказательства, оценив их в совокупности, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для признания подсудимых Марьясово Т.Ю., Доможаковой О.А. виновными по предъявленному ей обвинению.

Оценивая показания подсудимых Марьясовой Т.Ю., Доможаковой О.А., данные ими в ходе судебного заседания, суд находит их логичными, последовательными, а также соответствующими другим исследованным судом доказательствам. В связи с чем, суд признает их достоверными, и использует их в качестве доказательств по делу.

Давая оценку вышеприведенным показаниям потерпевшего, свидетелей, экспертов суд приходит к выводу, что показания указанных лиц являются достоверными, допустимыми доказательства, вместе с тем данные показания ни сами по себе, ни в своей совокупности, никак не подтверждают совершение подсудимыми инкриминируемого им деяния.

Также сведения, содержащиеся в указанных выше письменных материалах уголовного дела и вещественных доказательствах, сами по себе не содержит каких-либо сведений, свидетельствующих о виновности Марьясовой Т.Ю. и Доможаковой О.А. в инкриминируемом им деянии, и не дают оснований для вывода о наличии в действиях подсудимых состава преступления, предусмотренного п. «<данные изъяты>» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Таким образом, анализируя вышеуказанные доказательства, суд приходит к выводу, что стороной обвинения не представлено доказательств того, что оказываемая Марьясовой Т.Ю. и Доможаковой О.А. В.И. И. медицинская помощь может быть квалифицирована как оказанная услуга, не отвечающая требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. Суд также, приходя к выводу о невиновности подсудимых, обращает внимание, что медицинские услуги в целом оказывались медицинскими учреждениями ГБУЗ РХ «Сорская городская больница» и ГБУЗ РХ «РКБ им Г.Я. Ремишевской», с привлечением сопутствующих лечащих врачей и специалистов.

Исследовав и сопоставив между собой представленные участниками судебного процесса доказательства, проанализировав показания подсудимых, потерпевшей, свидетелей, эксперта, а также проверив письменные материалы, оглашенные в судебном заседании, исследовав вещественные доказательства, суд приходит к выводу об отсутствии в действиях Марьясовой Т.Ю., Доможаковой О.А. состава преступления, а потому о необходимости их оправдания по предъявленному обвинению.

Таким образом, проверив и всесторонне исследовав все представленные сторонами доказательства, оценив их в совокупности, суд полагает, что выводы органов предварительного следствия, а также стороны государственного обвинения, относительно существенных обстоятельств, подлежащих доказыванию по настоящему уголовному делу, в части обстоятельств предъявленного Марьясовой Т.Ю., Доможаковой О.А. обвинения в совершении преступления, предусмотренного п. «<данные изъяты>» ч. 2 ст. 238 УК РФ, а именно об обстоятельствах совершения деяния, инкриминируемой подсудимым, а также о их виновности, не подтверждены достоверными доказательствами.

В тоже время, в соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Суд учитывает, что в соответствии со ст. 49 Конституции РФ, все неустранимые сомнения в виновности подсудимого толкуются в его пользу.

Кроме того, в соответствии со ст. 14 УПК РФ, подозреваемый, обвиняемый (подсудимый) не обязан доказывать свою невиновность. Бремя доказывания обвинения и опровержения его доводов, приводимых в защиту обвиняемого (подсудимого), лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого (подсудимого), которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в пользу обвиняемого (подсудимого).

Исходя из приведенных выше доказательств, суд считает, что имеются неустранимые противоречия в виновности Марьясовой Т.Ю., Доможаковой О.А. по предъявленному им обвинению, которые суд толкует в пользу подсудимых, а потому на основании ст. 14 УПК РФ приходит к однозначному выводу о том, что стороной обвинения не доказана их виновность, а именно не подтверждено оказание ими услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей.

При таких обстоятельствах, доводы подсудимых о том, что они не совершали инкриминируемого им преступления, суд считает не опровергнутыми в судебном заседании, а потому приходит к выводу об оправдании Марьясовой Т.Ю., Доможаковой О.А. в виду отсутствия в их действий состава преступления, предусмотренного п. «<данные изъяты>» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

В связи с оправданием, у Марьясовой Т.Ю., Доможаковой О.А. возникло право на реабилитацию, предусмотренное гл. 18 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 296- 299, 302- 306, 309 УПК РФ,

П Р И Г О В О Р И Л:

Марьясову Т.Ю., Доможакову О.А. по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. «<данные изъяты>» ч. 2 ст. 238 УК РФ, оправдать на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, в связи с отсутствием состава преступления.

В соответствии со ст.134 УПК РФ признать за Марьясовой О.А., Доможаковой О.А. право на реабилитацию, в том числе право на возмещение имущественного, морального вреда и на восстановление в иных правах.

Вещественные доказательства: медицинские карты стационарного больного №, № на имя В.И. медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, историю развития ребенка на имя В.И. журнал учета приема больных и отказов от госпитализации, рентгенограммы на имя В.И. И.А., хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств СО по г.Абакану СУ СК России по РХ, возвратить владельцам.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный суд Республики Хакасия течение 10 суток со дня его провозглашения.

Председательствующий Ю.Н. Лоцкий