Гражданский кодекс часть 1

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционные жалобы осужденной и защитника - адвоката Ссорина А.С. на приговор Кинешемского городского суда Ивановской области от 07 октября 2020 года, по которому

Блинова В.А., родившаяся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, гражданка РФ, военнообязанная, со средним профессиональным образованием, работающая фельдшером участковой службы детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», в браке не состоящая, детей не имеющая, находящаяся в состоянии беременности, зарегистрированная по адресу: <адрес>,- проживающая по адресу: <адрес>,- не судимая,-

осуждена по ст.109 ч.2 УК РФ к 6 месяцам ограничения свободы, с установлением в соответствии со ст.53 УК РФ ограничений:

- не выезжать за пределы территории муниципального образования по месту своего проживания (г.о.Кинешма Ивановской области);

- не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы,-

и возложением обязанности являться в указанный специализированный государственный орган на регистрацию 1 раз в месяц в день, установленный данным органом.

В удовлетворении гражданского иска и.о. заместителя Кинешемского городского прокурора Ивановской области в интересах Российской Федерации в лице ТФОМС Ивановской области о возмещении материального ущерба, причиненного преступлением, в размере 13996 рублей 50 копеек, отказано.

Заслушав доклад председательствующего, изложившего краткое содержание при-говора, существо апелляционных жалоб и возражений и.о. заместителя Кинешемского городского прокурора Шорова А.Б., выслушав: выступления осужденной, защитников Волгиной Л.В. и Горбунова А.В. - по доводам жалоб; прокурора Бойко А.Ю. - полагавшего приговор законным, обоснованным и справедливым, а осужденную - подлежащей освобождению от наказания в связи с истечением сроков давности,- суд

УСТАНОВИЛ:

Блинова, работавшая фельдшером участковой службы детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», признана виновной в причинении по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей смерти ФИО12 при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В апелляционной жалобе осужденная, считая приговор вынесенным по результатам проведенных с явным обвинительным уклоном предварительного и судебного следствия, в ходе которых не получила надлежащей оценки версия стороны защиты, просит судебное решение отменить, а ее - оправдать,- и приводит следующие доводы:

- уголовное дело не содержит доказательств того, что содержание нормативных правовых актов, нарушение которых ей инкриминируется, доводилось до нее в ходе обучения либо при ее трудоустройстве;

- свидетель ФИО8, работавший заместителем главного врача по детству и родовспоможению ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», показал, что должностные обязанности фельдшеров и врачей одинаковы, а между фельдшером и врачом нет никакой разницы. Данные утверждения не соответствуют действующему законодательству;

- вывод суда о том, что в медицинской карте ФИО12 содержится указание на необходимость явки на прием к врачу ДД.ММ.ГГГГ, неверен, поскольку:

- не соответствует материалам дела, включая саму карту, в которой указано на явку ДД.ММ.ГГГГ, а также заключению судебно-медицинской экспертизы;

- основан на показаниях потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №20 и ФИО9, заинтересованных в исходе дела;

- утверждение о том, что <данные изъяты> «попали на прием к врачу Свидетель №16, замещавшей на время отпуска Блинову В.А.», абсурдно, поскольку врач не может замещать фельдшера на время отпуска;

- по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ не имела возможности ознакомиться с медицинскими картами пациентов, на дом к которым был вызван врач, поскольку таких вызовов было 25, и своевременное ознакомление с картами, а также запоминание содержащейся в них информации, не представлялось возможным;

- утверждение о выздоровлении ФИО12 после перенесенной пневмонии противоречит сведениям, содержащимся в его медицинской карте;

- требование о необходимости передачи актива на дом (активного посещения больного на дому) через 48-72 часа после назначения антибиотикотерапии не имеет правовых оснований, не применялось на практике в лечебном учреждении и до ее сведения ни при обучении, ни при трудоустройстве не доводилось;

- утверждение преподавателя ОГБПОУ «Кинешемский медицинский колледж» Свидетель №8 о том, что по предмету «Педиатрия» вышеуказанное требование доводится до обучающихся, голословно, не подтверждено планом занятий и лекциями по предмету, а сама Свидетель №8 готовила обучающихся не к работе в участковой службе, а к лечению больных в стационаре;

- вывод суда о том, что Блинова при уходе в отпуск не сообщила коллегам о ФИО12, не соответствует действительности;

- содержащийся в приговоре вывод об отсутствии необходимости оценки полноты и правильности оказания медицинской помощи ФИО12 в период с ДД.ММ.ГГГГ, неверен, поскольку:

- основан на противоречивых показаниях свидетеля Свидетель №16 - рядового врача-педиатра, хотя и имеющей большой стаж работы в области первичного приема, но не работавшей в условиях стационара;

- сделан без учета показаний судебно-медицинского эксперта ФИО18;

- судом необоснованно отказано в назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы;

- приказ о возложении на фельдшеров функций участковых врачей-педиатров, ссылка на нарушение ею положений которого исключена из обвинения, издан вопреки законодательству в сфере здравоохранения. В этой связи подлежала исключению и ссылка на должностную инструкцию фельдшера, составленную на основании данного приказа. Кроме того, ее должностная инструкция была составлена применительно к несуществующей должности и противоречила штатному расписанию детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ».

В апелляционной жалобе защитник Ссорин А.С., приводя доводы, аналогичные изложенным осужденной, дополнительно указывает на то, что ни следствием, ни судом не проверялась правильность оказания ФИО12 медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ.

В возражениях на апелляционные жалобы и.о. заместителя Кинешемского городского прокурора Шоров А.Б. просит оставить их без удовлетворения, а приговор – без изменения.

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы, приведенные в апелляционных жалобах и возражениях прокуроров, исследовав новые доказательства, выслушав выступления сторон в прениях и последнее слово осужденной, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Выводы суда о виновности осужденной основаны на исследованных в судебном заседании доказательствах, положенных в основу обвинительного приговора, в частности:

- показаниях подсудимой Блиновой, не признавшей себя виновной и пояснившей, что ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов она пришла на вызов к ФИО12 по поводу кашля и температуры. Перед посещением медицинскую карту ФИО12 не смотрела, поскольку у нее было 25 вызовов при норме 6. Встретившая ее Потерпевший №1 проводила ее в комнату, где спал мальчик, которого разбудили и поставили перед ней. В присутствии матери ребенка осмотрела его: прослушала с помощью фонендоскопа, выявив сухие единичные хрипы, являющиеся признаком бронхита; осмотрела горло, увидев покраснение; проверила носовое дыхание, которое было свободным; прощупала подчелюстные лимфатические узлы, которые были в норме. Потерпевший №1 пояснила, что ребенок болеет с выходных, кашляет, у него небольшая температура и заложен нос. Также она сообщила, что у сына анемия, и в октябре 2018 года он болел бронхитом, но про пневмонию ничего не говорила и направление в стационар не просила. Оснований для госпитализации мальчика – таких, как фибрильная температура, сильная одышка, судороги, наличие тинуса,- а также подозрений на пневмонию, на момент его осмотра не было. В квартире также находилась бабушка мальчика. Назначив лечение, порекомендовала Потерпевший №1 в случае ухудшения состояния ребенка обратиться в поликлинику, стационар или в скорую медицинскую помощь. Сказала Потерпевший №1, что на прием в поликлинику следует прийти в четверг ДД.ММ.ГГГГ, крайний срок ДД.ММ.ГГГГ, о чем, когда после обслуживания вызовов вернулась в поликлинику, сделала запись в медицинской карте пациента (медицинские карты нельзя выносить из поликлиники, поэтому с собой их не брала). Активное посещение ФИО12 на дому не назначала, поскольку для оценки эффективности лечения обязала явкой в поликлинику;

- показаниях потерпевшей Потерпевший №1 о том, что в августе 2018 года ФИО12, который в целом рос болезненным ребенком и часто болел, перенес пневмонию, протекавшую без симптомов, то есть в отсутствие кашля, насморка, температуры и сильных хрипов. Собираясь устроить сына в детский сад, пришла с ним на прием по поводу низкого гемоглобина и пожаловалась на незначительные хрипы. Чтобы не рисковать, врач направила мальчика на рентген, по результатам которого у него выявили пневмонию. Назначенное сыну лечение было выполнено в полном объеме, и контрольный снимок показал, что легкие у него чистые, после чего он был выписан. Под вечер ДД.ММ.ГГГГ сын стал вялым и начал подкашливать, поэтому по совету сестры утром следующего дня вместе с ним пришла в квартиру матери, где мальчик был зарегистрирован, и вызвала врача на дом. Поскольку у сына, который лишь изредка кашлял, не было температуры, не думала, что он серьезно заболел. Пришедшая утром ДД.ММ.ГГГГ Блинова осмотрела сына, сказала, что у него бронхит, назначила лечение и спросила, будут ли они ходить на уколы в поликлинику, на что ответила, что сделает уколы сама. Говорила Блиновой о перенесенной сыном в августе без выраженных симптомов пневмонии. Явку в поликлинику Блинова назначила на ДД.ММ.ГГГГ, а в выдаче направлений в стационар и на рентген отказала, сказав, что эти вопросы можно будет решить при явке в поликлинику. Все рекомендации Блиновой по приему сыном лекарственных препаратов выполняла неукоснительно и делала ему уколы. Первые два дня после ДД.ММ.ГГГГ у сына держалась небольшая температура, но он стал более подвижным, начал кушать и кашлял крайне редко. ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 30 минут после завтрака на санках повезла сына в больницу. Всю дорогу он был оживлен, пел песни, «дурил» со старшим братом. В поликлинике он сначала бегал по коридору, а потом стал вялым и побледнел. Ему вызвали скорую помощь и увезли в больницу, где после реанимационных мероприятий сын умер;

- показаниях состоящего в фактических брачных отношениях с потерпевшей свидетеля Свидетель №1, который приобретал сыну Потерпевший №1 лекарства и с ее слов знал, что явку в поликлинику ФИО12 назначили на ДД.ММ.ГГГГ;

- показаниях свидетелей Свидетель №20 и ФИО9, являющихся, соответственно, матерью и сестрой потерпевшей, которые в части описания обстоятельств посещения и осмотра Блиновой ДД.ММ.ГГГГФИО12 аналогичны показаниям его матери. Свидетель №20 также показала, что на четверг (ДД.ММ.ГГГГ) Блинова не назначала явку в поликлинику, поскольку в этот день принимают здоровых детей;

- показаниях являющейся заведующей детской поликлиникой № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» свидетеля Свидетель №15 о том, что Блинова была принята на должность фельдшера, ведущего самостоятельный прием. Несмотря на разницу в образовании, должности фельдшера и врача равнозначны, но, в отличие от врачей, фельдшеры за участками не закрепляются. Блинова первоначально не вела прием, а обучалась, будучи прикрепленной к врачу Свидетель №4, самостоятельного опыта у нее было мало. ДД.ММ.ГГГГ видела ФИО12 вместе с его матерью в поликлинике, он был бледный и у него была одышка. Вызванные врачи скорой помощи увезли мальчика в больницу, где он умер от тотальной пневмонии, которая к типичным заболеваниям не относится. В сентябре 2018 года он также переболел пневмонией, но выздоровел, о чем Блинова могла узнать, если бы ознакомилась с его медицинской картой;

- показаниях работающей участковой медицинской сестрой участка № 7 детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» свидетеля Свидетель №14 о том, что в декабре 2018 года указанный участок обслуживала фельдшер Блинова. ФИО12 и его мать знала, и никаких нареканий к Потерпевший №1 в плане медицинского обслуживания сына не было. ДД.ММ.ГГГГ вместе с врачом Свидетель №16 работала на приеме больных в поликлинике. Актив для посещения больного на дому, о чем ей сообщается, назначается в зависимости от состояния ребенка, когда это считает необходимым врач. Актив для посещения на дому ФИО12 ни ДД.ММ.ГГГГ, ни в последующие дни Блинова не назначала. День здорового ребенка в поликлинике по вторникам, а по четвергам проводится проверка реакции манту. В эти дни, если врачом назначен прием, больной ребенок также может прийти. Должны ли были ФИО12 и его мать явиться на прием ДД.ММ.ГГГГ, сказать не может. Медицинская карта мальчика лежала в кабинете, где врач осуществляет прием. ДД.ММ.ГГГГ сама поставила ФИО12 в актив, но, увидев их с матерью в коридоре поликлиники, сказала кому-то из сотрудников регистратуры, что <данные изъяты> пришли, и к ним ходить не надо. На приеме врачу Свидетель №16 не понравился цвет лица ФИО12 и его одышка, поэтому она направила его в стационар;

- показаниях работающейучастковым врачом-педиатром детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» свидетеля Свидетель №16 о том, что ДД.ММ.ГГГГ к ней на прием пришли Потерпевший №1 с сыном. Медицинскую карту мальчика у себя не видела, как и днем раньше. Поскольку ребенок находился в состоянии средней тяжести, была вызвана скорая помощь, которая увезла его в больницу. Позже узнала, что мальчик скончался от пневмонии. Такое заболевание может развиться у ребенка за несколько дней, о чем может судить как врач, имеющий тридцатипятилетний стаж работы в педиатрии;

- показаниях работающего заместителем главного врача по детству и родовспоможению ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» свидетеля ФИО8 о том, что в связи с нехваткой врачей был издан приказ о выполнении их должностных обязанностей фельдшерами. Должностные обязанности фельдшеров и врачей одинаковы. На Блинову за время работы жалоб не поступало, и она была на хорошем счету;

- результатах выемки и осмотра ряда документов, включая историю развития ФИО12, в которой, начиная с ДД.ММ.ГГГГ, имеются следующие записи:

- ДД.ММ.ГГГГ - при жалобах на малопродуктивный кашель и насморк и выявленных при осмотре умеренной гиперемии зева, затрудненном носовом дыхании, жестком дыхании в легких и отсутствии хрипов - поставлен диагноз «бронхит»;

- ДД.ММ.ГГГГ - при наличии тех же жалоб и выявленных при осмотре легкой гиперемии зева, затрудненном носовом дыхании, везикулярном дыхании в легких и свистящих по их передней поверхности сухих хрипах – поставлен тот же диагноз, а также «пневмония?», и назначен рентген легких;

- ДД.ММ.ГГГГ получено заключение по результатам проведенной в тот же день рентгенографии органов грудной клетки - «правосторонняя очаговая пневмония в средней доле». При жалобах на влажный кашель и насморк и выявленных при осмотре умеренной гиперемии зева и сухих межреберных хрипах в легких поставлен диагноз «пневмония». Назначено лечение, в том числе прием «Цефтриаксона»;

- ДД.ММ.ГГГГ - при наличии тех же жалоб и выявленных при осмотре умеренной гиперемии зева, затрудненном носовом дыхании, жестком дыхании в легких и отсутствии хрипов - поставлен диагноз «пневмония справа в средней доле». Рекомендовано продолжить лечение;

- ДД.ММ.ГГГГ - при наличии тех же жалоб и таких же результатах осмотра, как ДД.ММ.ГГГГ, но при температуре 39 (в каждый из четырех описанных выше дней отмечалась температура 36,7-36,8) - поставлен тот же диагноз, назначено дополнительное, в том числе физио- лечение и контрольный рентген легких;

- ДД.ММ.ГГГГ - при жалобах на редкий влажный кашель и насморк и выявленных при осмотре легкой гиперемии зева, жестком дыхании в легких и отсутствии хрипов,- а также с учетом заключения по результатам проведенной ДД.ММ.ГГГГ рентгенографии органов грудной клетки («усиление легочного рисунка без инфильтративных изменений»), поставлен диагноз «пневмония справа в средней доле. Реконвалесцент (отсутствие и клинических признаков болезни, и полного выздоровления пациента)». Рекомендовано продолжить восстановительное лечение;

- ДД.ММ.ГГГГ - при отсутствии жалоб, удовлетворительном состоянии и выявленных при осмотре диффузно свистящих хрипах в легких - поставлен диагноз «пневмония реконвалесцент. Обструктивный бронхит». Явка - ДД.ММ.ГГГГ;

- ДД.ММ.ГГГГ - при отсутствии жалоб и выявленных при осмотре бледности кожи, пуэрильном дыхании и отсутствии хрипов в легких - поставлен диагноз «реконвалесцент (далее – неразборчиво). Анемия легкая смешанного генеза течения». Назначены: лечение в виде продолжения приема мальтофера и контроль анализа крови. Рекомендовано придерживаться гипоаллергенной диеты;

- ДД.ММ.ГГГГ - при наличии жалоб на повышение температуры до 38,5, кашель, насморк и выявленных при осмотре яркой гиперемии зева, жестком дыхании в легких и единичных сухих проводных хрипах - состояние ребенка, который активен, оценено как удовлетворительное, и поставлен диагноз «Острый бронхит, ДН (дыхательная недостаточность), анемия средней степени». Назначено лечение медицинскими препаратами, включая «Цефтриаксон». Явка назначена на ДД.ММ.ГГГГ;

- ДД.ММ.ГГГГ по результатам проведенного в 12 часов 20 минут осмотра состояние ребенка оценено как средней тяжести, поставлен диагноз «внебольничная пневмония двусторонняя. ДН 1-2 степени», выдано направление на стационарное лечение и вызвана машина скорой помощи;

- заключении судебно-медицинской экспертизы о причине смерти ФИО12, которой явилось выраженное гнойно-некротическое воспаление левого легкого с его переходом в плевральную полость, переднее средостение и полость перикарда, с остановкой сердечной деятельности;

- показаниях эксперта ФИО18, проводившей судебно-медицинскую экспертизу трупа ФИО12, о том, что выявленные ею морфологические изменения тканей органов грудной клетки, которые и стали причиной смерти мальчика, могут развиться в период от нескольких недель до нескольких месяцев. При тех способах осмотра, которые возможно применить в домашних условиях, медик, осматривавший ФИО12ДД.ММ.ГГГГ, имел возможность заподозрить у него воспаление легких, которое к тому времени уже было, и выявить его при рентгенологическом исследовании;

- заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы о том, что причиной смерти ФИО12 явилась внебольничная гнойно-некротическая левосторонняя тотальная плевропневмония, осложнившаяся развитием фибринозно-гнойного плеврита, медиастенита и фибринозно-гнойного перикардита с развитием острой сердечно-легочной недостаточности. В нарушение Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12 февраля 2007 № 108 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом», Клинических рекомендаций «Острый бронхит у детей», утвержденных Союзом педиатров России в 2016 году, и приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 года № 834 н (в редакции от 09 января 2018 года) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», при оказании медицинской помощи ФИО12 фельдшером Блиновой ДД.ММ.ГГГГ были допущены следующие дефекты:

- диагностический - недооценка тяжести состояния пациента с ранее перенесенной около 3-х месяцев назад острой пневмонией в анамнезе: не произведена детализация жалоб больного, нет информации о ранее проводимом лечении или его отсутствии до посещения вызова, отсутствуют записи о пальпации лимфатических узлов, отсутствуют записи о характере носового дыхания, не указана локализация единичных сухих проводных хрипов, выслушиваемых при проведении аускультации, отсутствуют данные о перкуссии легких;

- лечебные: необоснованность антибиотикотерапии показаниями, описанными в медицинской карте, для лечения больного острым бронхитом; некорректный выбор антибактериального препарата для лечения больного острым бронхитом; назначение препарата «Ингалипт», противопоказанного детям до 3-х лет; отсутствие рекомендаций по поводу лечения анемии;

- тактический: больной ребенок приглашен на прием в поликлинику вместо передачи в детскую поликлинику актива, показанного к проведению через 48-72 часа после начала антибиотикотерапии для своевременной оценки ее эффективности в целях контроля лечения, а также для динамического осмотра пациента;

- ведения медицинской документации: не выставлена степень тяжести острого бронхита; степень тяжести анемии выставлена неверно; некорректно указана дозировка жаропонижающего препарата «Парацетамол»; не указана дозировка препарата «Протаргол» с расчетом на прием,-

и при своевременно и адекватно оказанной ДД.ММ.ГГГГ медицинской помощи потенциальные шансы ФИО12 на благоприятный исход на данном этапе были весьма значительные. У ФИО12 имелась внебольничная гнойно-некротическая левосторонняя тотальная плевропневмония, осложнившаяся развитием фибринозно-гной-ного плеврита, медиастенита и фибринозно-гнойного перикардита. Данное заболевание прогрессировало с развитием острой сердечно-легочной недостаточности, возникновение которой явилось причиной смерти. Дефекты в виде:

- недооценки тяжести состояния пациента с перенесенной около 3-х месяцев назад острой пневмонией в анамнезе;

- приглашения больного ребенка на прием в поликлинику вместо передачи актива, показанного к проведению через 48-72 часа после начала антибиоткотерапии для своевременной оценки ее эффективности в целях контроля лечения, а также для динамического осмотра пациента,-

привели к развитию у ФИО12 цепочки патологических процессов, вызвавших наступление его смерти вследствие острой сердечно-легочной недостаточности, а, значит, состоят с ней в прямой причинно-следственной связи. При обращении ФИО12 за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ - при условии ее адекватного оказания - у пациента имелись шансы на благоприятный исход. Дефекты оказания медицинской помощи ФИО12, допущенные ДД.ММ.ГГГГ врачом-педиатром Свидетель №16, сотрудниками скорой медицинской помощи, медицинскими работниками педиатрического отделения ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», находятся не в прямой, а в косвенной причинно-следственной связи с его смертью. При их отсутствии шансы избежать наступления смерти были незначительны;

- копии акта проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Департамента здравоохранения Ивановской области от ДД.ММ.ГГГГ, в котором указаны те же дефекты и нарушения, допущенные фельдшером Блиновой при оказании медицинской помощи ФИО12ДД.ММ.ГГГГ, что и в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, и, кроме того, следующие:

- госпитализация ФИО12 предложена не была;

- сопутствующая патология (анемия) не учтена;

- больной не был взят на диспансерный учет по поводу анемии и пневмонии, перенесенной в августе 2018 года;

- активное посещение врача на 3-ий день после обращения и назначения антибактериальной терапии в целях контроля лечения не назначено.

Оценив с точки зрения относимости, допустимости и достоверности приведенные выше и иные представленные сторонами доказательства, в том числе показания подсудимой, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что у малолетнего ФИО12, по вызову к которому ДД.ММ.ГГГГ прибыла фельдшер участковой службы детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» Блинова, имелась внебольничная гнойно-некротическая левосторонняя тотальная плевропневмония, осложнившаяся развитием фибринозно-гнойного плеврита, медиастенита и фибринозно-гной-ного перикардита и прогрессировавшая с развитием острой сердечно-легочной недостаточности, возникновение которой явилось причиной его смерти, наступившей ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с тем, ряд изложенных в приговоре выводов содержат существенные противоречия, которые повлияли на решение вопроса о виновности осужденной, в частности:

- показания подсудимой о том, что повторный прием ФИО12 она назначила на ДД.ММ.ГГГГ (как и указано в исследовавшейся и анализировавшейся судебно-медицинскими экспертами медицинской документации), суд признал недостоверными. Данный вывод мотивирован со ссылками на показания потерпевшей Потерпевший №1, а также свидетелей Свидетель №20, Свидетель №1 и ФИО9, которые являются, соответственно, матерью, фактическим супругом и сестрой потерпевшей. Оценивая показания потерпевшей и свидетелей, как подтверждающие друг друга, а поэтому не вызывающие сомнений, суд:

- оставил без внимания то обстоятельство, что бабушка пациента, действительно находившаяся в квартире, куда был сделан вызов, тем не менее, не присутствовала неотлучно при осмотре внука, в связи с чем все перечисленные свидетели, включая Свидетель №20, осведомлены о дате, на которую Блинова назначила прием мальчика, исключительно со слов его матери, и их показания являются производными от сообщенных ею сведений;

- при наличии оснований для этого, не рассмотрел вопрос о возможности перепутывании потерпевшей двух дат - ДД.ММ.ГГГГ. Добросовестное заблуждение Потерпевший №1 не исключено в принципе и косвенно подтверждается содержащимися в истории развития ребенка сведениями о том, что при назначении явки на ДД.ММ.ГГГГ мать пришла с сыном на прием ДД.ММ.ГГГГ;

- указал, что потерпевшая, «как никто заинтересована в том, чтобы были установлены медицинские работники, по вине которых умер ее сын»,-

то есть пришел к противоречивым выводам о высокой степени заинтересованности Потерпевший №1 в исходе дела, с одной стороны, и о том, что показания Блиновой в приведенной части «без сомнений» опровергаются показаниями потерпевшей и свидетелей Свидетель №20, Свидетель №1 и ФИО9,- с другой;

- при оценке соотношения между объемом работы, порученной Блиновой ДД.ММ.ГГГГ, и реально достижимым качеством ее выполнения суд одновременно указал следующее:

- «то, что Блинова ДД.ММ.ГГГГ обслуживала 25 вызовов к больным детям на дом, не освобождало ее от необходимости предварительного ознакомления с медицинской документацией на имя ФИО12 … для того, чтобы при диагностике имевшегося у него заболевания учесть все влияющие на это факторы»;

- «совершение Блиновой ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей … отчасти было вызвано большим объемом выполняемой ею работы, спешкой, поскольку ДД.ММ.ГГГГ она обслуживала 25 вызовов к больным на разных участках»;

- утверждение о том, что в силу полученного образования и опыта работы Блинова имела возможность для правильного и полного исполнения своих профессиональных обязанностей, противоречит ряду других приведенных в приговоре выводов, а именно:

- о том, что, согласно п.1 ч.2 ст.73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией;

- о достоверности показаний свидетеля Свидетель №15, кроме прочего, пояснившей, что опыта, приходящего со временем, у Блиновой было мало, и пневмония не относится к типичным заболеваниям;

- о том, что в соответствии со своими должностными обязанностями фельдшер диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний и назначает лечение.

Кроме того, суд первой инстанции не в полной мере оценил ряд обстоятельств и исследованных доказательств, включая заключения судебно-медицинских экспертиз и показания производившего одну из них эксперта, в результате чего пришел к неверным выводам:

- о наличии прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказанной Блиновой пациенту медицинской помощи и наступлением его смерти;

- о том, что Блинова, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть возможность наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО12

К выводу об отсутствии достаточной совокупности доказательств, подтверждающих наличие указанной выше прямой причинно-следственной связи, суд апелляционной инстанции приходит на основании анализа следующих доказательств:

- показаний потерпевшей о болезненности ФИО12 в целом и диагнозах, поставленных ему только за последние 4 месяца перед смертью, а именно: пневмонии, причем выявленной практически случайно (по мере устройства ребенка в детский сад) и протекавшей без типичных для данного заболевания симптомов; бронхита и анемии;

- согласующихся с ними сведений, содержащихся в медицинской документации, в соответствии с которой, кроме прочего:

- при постановке ФИО12ДД.ММ.ГГГГ диагноза «бронхит» и назначении антибиотикотерапии следующий прием пациента был назначен на ДД.ММ.ГГГГ, то есть - так же, как и было сделано Блиновой ДД.ММ.ГГГГ,- на третий день;

- ДД.ММ.ГГГГ после получения результатов рентгенографии органов грудной клетки и постановки диагноза «пневмония» проведенная ФИО12 ранее антибиотикотерапия была заменена на такую же, которую впоследствии - ДД.ММ.ГГГГ - назначила Блинова;

- с учетом отмеченного ДД.ММ.ГГГГ (последняя по отношению к ДД.ММ.ГГГГ запись в истории развития ребенка) «реконвалесцента», сведений о полном излечении ФИО12 от пневмонии и его выздоровлении не имеется;

- согласующихся друг с другом и опять же - с медицинской документацией - показаний потерпевшей и свидетелей Свидетель №20, Свидетель №1, ФИО9 и Свидетель №14 о полном и точном выполнении матерью мальчика, не посещавшего детские дошкольные учреждения, всех медицинских предписаний;

- показаний судебно-медицинского эксперта ФИО18 о времени, в течение которого развиваются установленные при исследовании трупа ФИО12 морфологические изменения в тканях органов грудной клетки, вызванные заболеванием, явившимся причиной его смерти.

Совокупность данных о тяжести, хронологии и частоте выявленных у ФИО12 заболеваний, протекание которых носило нетипичный характер, а также:

- об отсутствия у ребенка, не посещавшего детские дошкольные учреждения (что при прочих равных условиях снижает риск инфицирования), неблагоприятного инфекционного окружения;

- об осуществлении полноценного ухода за мальчиком, в каждом случае проходившим лечение в строгом соответствии с медицинскими предписаниями;

- о сохранении у ребенка анемии при одновременном отсутствии сведений о прохождении им восстановительного лечения и полном выздоровлении после пневмонии,-

дает веские основания для того, чтобы поставить под сомнение полноту диагнозов, установленных ему, начиная с августа 2019 года, и, соответственно, правильность и эффективность назначенного и проведенного лечения.

В этой связи не противоречащее исследованным доказательствам и согласующееся с частью из них утверждение защиты о том, что заболевание, от которого наступила смерть ФИО12, не могло развиться за 5 дней, суд апелляционной инстанции считает не опровергнутым представленными стороной обвинения доказательствами.

Приходя к выводу о прямой причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи, которую Блинова оказала ФИО12, и наступлением смерти последнего, помимо перечисленных обстоятельств, суд в должной мере не учел и следующие:

- отсутствие существенной разницы между такими формами контроля за состоянием больного, как его прием в поликлинике и посещение на дому;

- выявленные при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ДД.ММ.ГГГГ, когда шансы на благоприятный исход, пусть и незначительные, но имелись.

С выводом о том, что Блинова могла предвидеть наступление общественно опасных последствий в виде смерти ФИО12, суд апелляционной инстанции также не согласен.

Помимо того, что в приговоре содержатся противоречащие ему выводы: о наличии у Блиновой квалификации фельдшера, который диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний; о непродолжительности (менее полутора лет) имевшегося у нее опыта практической работы; о неотносимости пневмонии к типичным заболеваниям у детей; о большом объеме работы, выполненной ею ДД.ММ.ГГГГ, когда она обслуживала 25 вызовов к больным на разных участках,- он сделан без учета ряда существенных обстоятельств.

К их числу относятся:

- легкость проявления симптомов имевшегося у ФИО12 заболевания в период с 16 по ДД.ММ.ГГГГ, что вытекает из согласующихся друг с другом показаний осужденной, потерпевшей и свидетеля Свидетель №20, в соответствии с которыми:

- состояние ребенка, начавшего недомогать уже ДД.ММ.ГГГГ, не вызывало серьезных опасений у его матери;

- не усмотрев оснований для вызова в выходной день экстренной медицинской помощи, она дождалась следующего - рабочего - дня и перед обращением в поликлинику переместила сына с места жительства к месту регистрации;

- явное улучшение состояния мальчика в период с 17 по ДД.ММ.ГГГГ, то есть на фоне проведения лечения, назначенного Блиновой, что подтверждается показаниями потерпевшей и свидетелей Свидетель №20, Свидетель №1 и ФИО9;

- стремительность подробно описанного потерпевшей и явившегося полностью неожиданным для нее развития днем ДД.ММ.ГГГГ острой сердечно-легочной недостаточности у ФИО12, который:

- с утра позавтракал, то есть не утратил аппетит;

- по дороге в больницу пел песни и «дурил» со старшим братом;

- продолжал быть активным на протяжении первого получаса нахождения в поликлинике.

Приведенные обстоятельства подтверждены показаниями свидетелей-медиков, а также медицинской документацией, и согласуются с заключением судебно-медицинской экспертизы, показаниями проводившего ее эксперта и частью выводов, к которым пришла комиссия судебно-медицинских экспертов.

В комплексе они характеризуют картину течения заболевания у ФИО12 не просто как «смазанную», а как крайне нетипичную и - наряду с нетипичностью самого по себе заболевания (пневмонии), не относящегося к числу часто встречающихся у детей,- свидетельствуют о том, что достаточная совокупность доказательств наличия у Блиновой, которая, имея:

- среднее медицинское образование;

- квалификацию фельдшера и, соответственно, профессиональную подготовку, позволяющую диагностировать лишь типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний;

- крайне малый опыт практической работы по приобретенной в июле 2017 года специальности,-

возможности предвидеть наступление общественно опасных последствий в виде смерти ФИО12 отсутствует.

Таким образом, суд первой инстанции, оставив без должного учета ряд обстоятельств, которые могли существенно повлиять на его выводы, и изложив в приговоре суждения, содержащие существенные противоречия, с недостаточной полнотой установил фактические обстоятельства дела, в связи с чем приговор подлежит отмене по основаниям, предусмотренным ст.ст.389.15 п.1 и 389.16 п.п.2 и 4 УПК РФ.

С учетом положений ст.389.22 ч.1 УПК РФ, допущенные судом нарушения не требуют направления дела на новое рассмотрение.

Рассмотрев апелляционные жалобы в порядке, предусмотренном ст.389.13 ч.7 УПК РФ, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необходимости вынесения на основе доказательств, имеющихся в деле, нового приговора.

Оценив исследованные судом первой инстанции доказательства, с рассмотрением апелляционных жалоб без проверки которых стороны согласились, в совокупности друг с другом, суд апелляционной инстанции, учитывая предусмотренные ст.14 УПК РФ необходимость толкования неустраненных сомнений в виновности обвиняемого в его пользу и недопустимость обоснования обвинительного приговора предположениями, считает установленным следующее.

В соответствии с приказом главного врача Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кинешемская центральная районная больница» (далее - ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ») от ДД.ММ.ГГГГ№/к Блинова, имеющая среднее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело» и сертификат специалиста по специальности «Лечебное дело», с ДД.ММ.ГГГГ принята в участковую службу детской поликлиники № 2 на должность фельдшера.

Согласно должностной инструкции, утвержденной главным врачом ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» (далее - должностная инструкция), с которой Блинова ознакомлена ДД.ММ.ГГГГ, в своей работе фельдшер участковой службы детской поликлиники руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц, должностной инструкцией и обязан: знать законы, иные нормативные правовые акты РФ, действующие в сфере здравоохранения, и теоретические основы фельдшерского дела; проводить диагностическую и лечебную работу на дому и в поликлинике; обеспечивать своевременное направление детей на консультацию к врачам специалистам, а по показаниям - на госпитализацию.

Согласно ст.32 ч.1 п.1, ч.2, ч.3 п.п.1-4, ч.4 п.п.1-3 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме ее оказания. К видам медицинской помощи, в том числе, относится первичная медико-санитарная помощь. Медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации, амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе, на дому при вызове медицинского работника. Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная - оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - оказывается при проведении профилактических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно ст.33 ч.ч.1-3, 6 и 7 того же Федерального закона, первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается, в том числе, фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием; первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Согласно ст.37 ч.1 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно ст.73 ч.2 п.1 указанного Федерального закона, медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

В соответствии с утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 года № 541н Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения») к должностным обязанностям фельдшера относится диагностика типичных случаев наиболее часто встречающихся заболеваний и назначение лечения.

ДД.ММ.ГГГГ в период с 08 часов до 14 часов 36 минут, являясь фельдшером участковой службы, Блинова находилась на своем рабочем месте и исполняла свои профессиональные обязанности.

В указанный день в период с 08 до 10 часов Потерпевший №1 по телефону обратилась в регистратуру детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» в связи с заболеванием своего малолетнего сына ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, для вызова медицинского работника на дом.

По указанному вызову по адресу: <адрес>,- Блинова прибыла около 14 часов. На момент осмотра состояние пациента было расценено ею как удовлетворительное, интоксикационный синдром у ребенка не был выражен, отмечены катаральные явления со стороны зева. В целом ФИО12 был оценен как активный. Аускультативно выслушивались единичные сухие проводные хрипы. Частота дыхательных движений составляла 25 в минуту, признаков дыхательной недостаточности выявлено не было. Тоны сердца были оценены как ритмичные, частота сердечных сокращений составила 100 ударов в минуту. Признаков сердечно-сосудистой недостаточности установлено не было. Со стороны других систем и органов патологии не отмечено.

На основании осмотра пациента, в ходе которого Блинова не произвела пальпацию лимфатических узлов и перкуссию легких пациента, не описала характер его носового дыхания и не указала локализацию единичных сухих проводных хрипов, был выставлен диагноз: «Острый бронхит, ДН (дыхательная недостаточность). Анемия средней степени тяжести»,- и назначено лечение медицинскими препаратами: «Цефтриаксон» (антибактериальный препарат) в дозировке 600 мг внутримышечно 1 раз в день на протяжении 5 дней; «Аскорил» (отхаркивающее комбинированное средство) в форме сиропа в дозировке 5,0 мл 3 раза в день на протяжении 5 дней; «Ингалипт» (местный антисептик) орошение зева по 1 дозе 3-4 раза в день на протяжении 5 дней; «Парацетамол» (ненаркотический анальгетик) в дозировке 100 мг при температуре тела свыше 38,5; «Протаргол 2 %» (местное противовоспалительное средство) 3 раза в день на протяжении 7 дней.

Блинова обязала ФИО12 явкой на прием к участковому врачу-педиатру в детскую поликлинику на ДД.ММ.ГГГГ, что соответствует необходимости проведения оценки эффективности антибактериального препарата, в том числе «Цефтриаксона», через 48-72 часа.

С учетом перенесенной ФИО12 в период с 13 августа по ДД.ММ.ГГГГ острой пневмонии, сведения о чем имелись в истории развития ребенка, пациент требовал повышенного внимания, о чем Блинова не была осведомлена. Несмотря на наличие свободного доступа к указанной медицинской документации, она не имела реальной возможности ознакомиться с ней перед осмотром ФИО12, поскольку ДД.ММ.ГГГГ после проведения приема пациентов в поликлинике ей было поручено оказание помощи по вызовам 25 больным детям, проживающим на территории разных участков.

ДД.ММ.ГГГГ около 12 часов Потерпевший №1 обратилась с сыном на прием к участковому врачу-педиатру детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» Свидетель №16 по адресу: <адрес>. При осмотре ФИО12 у него отмечались клинические признаки пневмонии, и врач Свидетель №16 оценила его состояние как средней степени тяжести, в связи с чем для экстренной медицинской эвакуации ребенка в педиатрическое отделение ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» для оказания специализированной медицинской помощи была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Прибыв в 12 часов 20 минут, фельдшеры Свидетель №19 и Свидетель №13 осмотрели ФИО12, расценили его общее состояние как тяжелое (по шкале ком Глазго 9 баллов, что соответствует нарушению сознания в виде сопора) и поставили диагноз: «Острая внебольничная двусторонняя пневмония? Дыхательная недостаточность 3 степени». Около 12 часов 40 минут бригадой скорой медицинской помощи ФИО12 был доставлен в педиатрическое отделение ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», где принят с диагнозом: «клиническая смерть»,- и его состояние было расценено как агональное.

В период с 12 часов 40 минут по 13 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГФИО12 проводились реанимационные мероприятия, которые не принесли эффекта, в связи с чем в 13 часов 10 минут констатирована его биологическая смерть.

Причиной смерти ФИО12 явилась внебольничная гнойно-некротическая левосторонняя тотальная плевропневмония, осложнившаяся развитием фибринозно-гной-ного плеврита, медиастенита и фибринозно-гнойного перикардита с развитием острой сердечно-легочной недостаточности.

Допущенный Блиновой при оказании ФИО12ДД.ММ.ГГГГ медицинской помощи диагностический дефект в виде недооценки тяжести состояния пациента способствовал тому, что начавшееся у него ранее развитие цепочки патологических процессов, в итоге вызвавших наступление смерти, продолжилось.

При этом Блинова, не обладавшая необходимыми для правильного диагностирования пневмонии специальными познаниями в области педиатрии, не предвидела возможности наступления данных общественно опасных последствий и не могла их предвидеть.

Между недостатками при оказании медицинской помощи ФИО12, допущенными Блиновой, назначившей прием пациента на ДД.ММ.ГГГГ, когда имелись шансы на благоприятный исход, и наступлением его смерти прямая причинно-следствен-ная связь отсутствует.

Установив фактические обстоятельства дела, суд апелляционной инстанции признает обоснованными доводы защиты, в том числе о недопущении Блиновой преступной небрежности, и приходит к выводу об отсутствии в ее действиях (бездействии) состава преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ.

Объективная сторона данного преступления, являющегося материальным, включает в себя причинную связь междудеянием (в форме действия или бездействия) и последствиями в виде смерти потерпевшего.

Прямая причинно-следственная связь между допущенными Блиновой при оказании медицинской помощи ФИО12 недостатками и наступлением его смерти отсутствует.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст.5 УК, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Отсутствие вины исключает уголовную ответственность.

В ходе апелляционного рассмотрения уголовного дела установлены определенные в ст.28 УК РФ обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии вины Блиновой, которая не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий и не могла их предвидеть, и, соответственно, субъективной стороны инкриминированного ей преступления.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции считает состоявшееся судебное решение подлежащим отмене, осужденную – оправданию, а апелляционные жалобы – удовлетворению.

Руководствуясь ст.ст.389.13, 389.15 п.1, 389.16, 389.20 ч.1 п.2, 389.23, 389.28, 389.31, 389.32, 389.33 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Приговор Кинешемского городского суда Ивановской области от 07 октября 2020 года в отношении Блиновой В.А.отменить.

Признать Блинову В.А. невиновной и по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, оправдать на основании ст.302 ч.2 п.3 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

Меру пресечения Блиновой В.А. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

На основании ч.1 ст.134 УПК РФ, признать за оправданной Блиновой В.А. право на реабилитацию и разъяснить ей порядок возмещения вреда, связанного с уголовным преследованием.

Вещественные доказательства:

- журнал вызовов врача на дом 7-го участка детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», историю развития ребенка б/н, заведенную на имя ФИО12ДД.ММ.ГГГГ года рождения, историю болезни №, заведенную ДД.ММ.ГГГГ в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» на имя ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, журнал для учета манипуляций (внутримышечных, внутривенных и внутрикожных инъекций) процедурного кабинета детской поликлиники № 2 ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ», хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств СО по г.Кинешма СУ СК России по Ивановской области,- передать в ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ»;

- тетрадный лист с рукописным текстом выписанных ФИО12ДД.ММ.ГГГГ препаратов, хранящийся при уголовном деле,- хранить при уголовном деле;

- 6 предметных стекол с нанесенными на них гистологическими препаратами, полученными у ФИО12, хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств СО по г.Кинешма СУ СК России по Ивановской области,- уничтожить.

Апелляционные жалобы осужденной и защитника Ссорина А.С. удовлетворить.

Апелляционный приговор вступает в законную силу с момента оглашения и может быть обжалован в Судебную коллегию по уголовным делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ.

Председательствующий Ю.В. Андрианова-Стрепетова