Гражданский кодекс часть 1

лица, участвующие в деле, не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу

заявителя, Негосударственного учреждения здравоохранения «Линейная поликлиника на станции Камышлов открытого акционерного общества «Российские железные дороги»,

на решение Арбитражного суда Свердловской области от 13 декабря 2017 года

по делу № А60-47423/2017, принятое судьей Н.В. Гнездиловой

по заявлению Негосударственного учреждения здравоохранения «Линейная поликлиника на станции Камышлов открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 1046600771942; ИНН 6613006161)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052)

о признании незаконными действий,

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения «Линейная поликлиника на станции Камышлов открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – Фонд) со следующими требованиями:

- признать недействительным п/п 2 п.1 Приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Свердловской области №170 от 27.04.2017 г. о внесении в Перечень проверок кода - 32 «Превышение объемов по посещениям стоматологии», влекущее при загрузке Реестров их не принятие к проведению автоматизированной обработки сведений в нарушение требований п.34 и п.35 раздела 5 «Порядка ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 г.№29н, а действия (бездействия) Территориального фонда ОМС на основании п/п 2 п.1 Приказа № 170 от 27.04.2017 г., связанные с непринятием Реестра к автоматизированной обработке сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, НУЗ «Линейной поликлиникой на ст. Камышлов ОАО «РЖД» и исключить из Реестра сведений оказанной в июне 2017 г.«сверхнормативной» стоматологической помощи в количестве 15 штук;

- обязать Территориальный фонд ОМС Свердловской области исключить из Перечня проверок код-32, исключающий при загрузке Реестров прием сведений (Реестров) из за оказанной «сверхнормативной» медицинской помощи, а также обязать Территориальный фонд ОМС Свердловской области принять, ранее не принятые сведения «сверхнормативной» стоматологической помощи в количестве 15 штук для проведения автоматизированной обработки согласно п.34, п.35 раздела 5, Порядка ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011г. № 29н с последующим обеспечением в установленном законом порядке возмещение НУЗ «Линейной поликлинике ст. Камышлов ОАО «РЖД» затрат на период июня 2017 г. за оказание «сверхнормативной» стоматологической помощи в количестве 15 штук. (с учетом уточнения требований в порядке ст. 49 АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 13 декабря 2017 года в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

Фондом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором он возражает против доводов апелляционной жалобы, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, представителей в судебное заседании суда апелляционной инстанции не направили, что на основании п. 3 ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, заявителем по окончании отчетного периода (июнь 2017), был сформирован электронный реестр по фактически оказанной медицинской помощи в количестве 66 штук по обязательному медицинскому страхованию.

При загрузке реестра ОМС по каналам связи, выяснилось, что объем медицинской помощи, содержащейся в реестре, превышает выделенный для заявителя объем медицинской помощи, в связи с чем, в полном объеме по электронным каналам связи передан быть не может.

В дальнейшем реестр был разделе на два - один на количество медицинской помощи 51 был загружен, а второй, также содержащий медицинскую помощь в количестве 15, оказанную застрахованным в системе ОМС гражданам Российской Федерации, не был пропущен программным обеспечением в связи с превышением «количества оказанной медицинской помощи» за второй квартал 2017 и не был принят в базу данных фонда.

Указанные обстоятельства послужили заявителю основанием для обращения в Арбитражный суд с заявлением о признании недействительным п/п 2 п.1 Приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Свердловской области №170 от 27.04.2017 г. о внесении в Перечень проверок кода - 32 «Превышение объемов по посещениям стоматологии», влекущее при загрузке Реестров их не принятие к проведению автоматизированной обработки сведений в нарушение требований п.34 и п.35 раздела 5 «Порядка ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 г.№29н, а также признания незаконными действий (бездействия) Территориального фонда ОМС на основании п/п 2 п.1 Приказа № 170 от 27.04.2017 г., связанные с непринятием Реестра к автоматизированной обработке сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, НУЗ «Линейной поликлиникой на ст. Камышлов ОАО «РЖД» и с требованием исключения из Реестра сведений оказанной в июне 2017 г.«сверхнормативной» стоматологической помощи в количестве 15 штук.

Суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со ст. 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В соответствии со ст. 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Статьей 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Фонд является некоммерческой организацией, созданной Свердловской областью для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории Свердловской области, в своей деятельности подотчетен Правительству Свердловской области и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и действует на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Свердловской области, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011 г. № 431-ПП.

Согласно ч.2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

На основании п.1, 2, 13 и 16 ч.7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет следующие полномочия: участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом; собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации; ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Согласно п.9.5. Типового положения о территориальном фонде ОМС (далее - Типовое положение), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011г. № 15н к функциям территориального фонда относится получение от медицинских организаций сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании п.1 ч.1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу ч.2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и предоставлять страховым медицинским организациям (далее - СМО) и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч.2 ст.28 Закона № 326-ФЗ СМО направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 4.1. Типового договора (Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н) (далее - Типовой договор) СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к настоящему договору).

Пунктом 5.12. Типового договора установлено, что медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с Общими принципами, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС» (далее - Общие принципы).

Согласно п.5.16.1 Типового договора медицинская организация при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов медицинской помощи.

Отношения между Фондом и Заявителем, возникающие в рамках ОМС, регулируются Законом № 326-ФЗ, а также Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н (далее - Правила ОМС), Приказом Федерального фонда ОМС от 25.01.2011г. № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС», от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС», Общими принципами, Тарифным соглашением по ОМС, принятым на территории Свердловской области в соответствии со ст. ч.9 ст. 36 и 76 Закона № 326-ФЗ и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2017 год и на плановый период, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 29.12.2016г. № 955-ПП (далее - Территориальная программа).

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, иными нормативными актами, условиями договоров, заключенными между Фондом и СМО (Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. № 1030н), осуществляющими ОМС, условиями Типовых договоров, заключенными между МО и СМО и Тарифным соглашением по ОМС.

Тарифное соглашение по ОМС на 2017 года, действующее на территории Свердловской области, утверждено 30.01.2017г.

Согласно ч.9 ст.36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), осуществляющая свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к Правилам ОМС.

В силу указанного Положения, а также ч.10 ст.36 Закона № 326-ФЗ одной из задач Комиссии является распределение объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, между СМО и между МО.

Пунктом 15 Положения установлено, что решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии, и доводится до сведения территориального фонда, СМО и МО. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно ч.2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Распределенные Комиссией объемы медицинской помощи являются неотъемлемой частью договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между СМО и МО (далее также - договор).

В силу ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ данный договор заключается между МО, включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, и которой решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. ПО Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно ст. 43 Закона № 326-ФЗ персонифицированный учет в сфере ОМС (далее - персонифицированный учет) - это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС. Целями персонифицированного учета являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ ОМС;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), медицинскими организациями (далее - также МО) и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, МО, СМО и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статьей 44 Закона № 326-ФЗ определено, что в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

В соответствии со ст. 43 Закона № 326-ФЗ Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011г. № 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (далее - Порядок) (зарегистрирован в Минюсте России 8 февраля 2011 г. № 19742).

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, в том числе персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Главой V Порядка определено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде МО и СМО, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами; МО представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1-13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от МО сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

МО по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 и 35 настоящего Порядка, представляет их в СМО в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховыми медицинскими организациями (СМО) в МО и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Обмен данными между МО, СМО, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

На основании п. 205 Правил ОМС территориальный фонд обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и СМО не позднее 2 рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов. Сбор и обработка сведений и информации о застрахованных лицах осуществляется в соответствии с требованиями, установленными Общими принципами, соблюдение которых является обязательным для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен (п. 3 Общих принципов).

Обязательность внесения информации об оказании застрахованному лицу медицинской помощи установлена в Приложении Д настоящего документа. При осуществлении информационного обмена на программных средствах организации-получателя производится автоматизированный форматно-логический контроль (ФЛК). Результаты ФЛК должны доводиться в виде Протокола ФЛК.

Согласно Таблице Д 1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи» включает записи о количестве случаев, сумме МО, выставленной на оплату, сумме, принятой к оплате.

В соответствии с п. 1-6 Таблицы 11 «Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС» включает в себя прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО с проведением ряда проверок, согласно справочнику ошибок и проверок, перечисленных в Таблице 12, формирование и отправку сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов.

Пунктом 5.2.1. Общих принципов определено, что организация-получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок организация-отправитель устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена. Согласно Порядку и Общим принципам медицинская организация - это отправитель, а ТФОМС - организация - получатель.

В целях реализации Территориальной программы, Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 30.12.2016г. № 2644-п/592 «Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению», Тарифного соглашения по ОМС Фонд осуществляет проверку сведений, предоставляемых Заявителем в соответствии с Перечнем проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля (ФЛК) (далее - Перечень проверок), утвержденным Приказом Фонда № 63 от 17.02.2017г., которым предусмотрено, что при проведении проверки на архив указывается фатальность: «0» - ошибка не препятствует загрузке файла, «1» - при наличии хотя бы одной ошибки загрузка файла невозможна. Данный Приказ доведен до сведения медицинских организаций и СМО, в том числе Заявителя.

Проверка соблюдения участниками ОМС законодательства по ОМС в части контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии, обеспечения гарантий прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами ее оказания, повышения ответственности СМО и МО за исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также в соответствии с решением Комиссии от 28.03.2017г. № 4 осуществляется Фондом в соответствии с Регламентом мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Фонда от 31 марта 2017г. № 490-п/129).

Пунктом 8.3. Тарифного соглашения по ОМС на 2017 год установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, и размер санкций при оказании медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях (далее - Перечень) (Приложение 20 к Тарифному соглашению).

В Перечень включен код дефекта 5.3.2. - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

На Фонд возложены функции по контролю объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии и в целях реализации Соглашения № 3 от 26.04.2017г. о внесении изменений в Тарифное соглашение на 2017г.

Фондом издан Приказ № 170 от 27.04.2017 г. (далее - Приказ № 170), которым в Перечень проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля (ФЛК) , утвержденный приказом Фонда от 17.02.2017г. № 63, внесены изменения, в том числе добавлена проверка (подпункт 2 п.1 приказа) на весь файл в целом (TypeFLK=2): код 32, фатальность - 1 (при наличии хотя бы одной ошибки загрузка файла невозможна), наименование - Превышение объемов по посещениям стоматологии, суть проверки (для регламента) фактические объемы за квартал по посещениям стоматологии не должны превышать объемы, установленные Территориальной программой ОМС.

При проведении проверки следует посчитать значение на начало года и конец квартала отчетного месяца, сравнив представленный файл на количество записей с показателями плана и фактом на начало года и конец квартал отчетного месяца.

Действующее законодательство по ОМС не запрещает территориальным фондам проводить форматно-логический контроль реестров ОМС, в том числе случаев оказания медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Доводы апелляционной жалобы об отсутствии у Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области, Министерства здравоохранения и у Фонда полномочий по осуществлению мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии и установлению порядка приема реестров медицинской помощи в рамках программы ОМС.

С учетом того, что к полномочиям Фонда относится аккумулирование средств ОМС и управление ими, осуществление финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС и обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.8, 13 ч.7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ), то действия Фонда по учету и контролю объемов медицинской помощи, установленных медицинским организациям Комиссией и договором, предъявляемых СМО к оплате за счет средств ОМС соответствуют действующему законодательству по ОМС и не нарушают права и законные интересы застрахованных лиц и Заявителя.

Заявителю известно об установленном порядке формирования и передачи Реестров счетов по ОМС и порядке изменения объемов медицинской помощи.

Фонд письмом от 07.08.2017г. исх. № 24-01-01/2430 сообщил
заявителю, что для решения вопроса загрузки в Реестр
персонифицированного учета сведений медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам «сверхплановых» объемов стоматологической
помощи заявителю необходимо направить в Комиссию заявку на увеличение объемов медицинской помощи по установленной форме.

Также о порядке изменения объемов оказанной медицинской помощи заявителю Фондом были даны разъяснения в письмах от 11.07.2017г. исх. № 24-14/2122 и от 06.10.2017г. исх. № 24-14/3118.

Начиная с июня 2017 года заявитель, в нарушение ст.
ст. 15, 20 Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, условий Типового договора,
Тарифного соглашения и вышеперечисленных приказов не предпринимал
мер по направлению в Комиссию заявки об изменении
объемов медицинской помощи.

В соответствии с действующим законодательству по ОМС Фонд осуществляет публичную функцию по реализации государственной политики в сфере ОМС, поэтому осуществление Фондом при загрузке сведений в информационный ресурс контроля объемов медицинской помощи посредством проверки реестров оказанной медицинской помощи в части превышения объемов, установленных Комиссией в рамках Территориальной программы, не противоречит п. 34 и п. 35 Порядка.

Учитывая, что к полномочиям Фонда относится осуществление управления средствами ОМС, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и контроля за использованием средств ОМС, следовательно, правовых оснований для удовлетворения требований Заявителя об обязании Фонда «принять спорные сведения для проведения автоматизированной обработки согласно п.34 и п. 35 Порядка с последующим обеспечением в установленном законом порядке возмещение Заявителю затрат за период июня 2017г. за оказание «сверхнормативной» стоматологической помощи в количестве 15 штук» не имеется.

С учетом вышеуказанных полномочий Фонда принятый Фондом Приказ № 170 от 27.04.2017г., в части внесения в Перечень проверок кода -32 «Превышение объемов по посещениям стоматологии», суть проверки (для регламента) фактические объемы за квартал по посещениям стоматологии не должны превышать объемы Территориальной программы, при проведении автоматизированной обработки сведений соответствует положениям пунктов 34 и 35 раздела 5 Порядка, а также положениям ст.ст. 3, 14, 34, 43, 44 Закона № 326-ФЗ, Общим принципам и Территориальной программе, и не нарушает прав и законных интересов Заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Также подп.2 п.1 Приказа Фонда № 170 от 27.04.2017г. не нарушает права застрахованных лиц на получение медицинской помощи в рамках программы ОМС, поскольку положения Приказа № 170 регламентирует порядок предоставления участниками ОМС в Фонд информации об объемах уже оказанной медицинской помощи, а не порядке её оказания.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными ст. 71 АПК РФ.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации могли бы повлечь изменение или отмену решения суда первой инстанции.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 13 декабря 2017 года по делу № А60-47423/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

И.В.Борзенкова

Судьи

В.Г.Голубцов

Е.В.Васильева