Постановление № А44-442/2023 от 13.09.2023 АС Новгородской области

Резолютивная часть постановления объявлена сентября 2023 года .

В полном объёме постановление изготовлено сентября 2023 года .

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Селивановой Ю.В., судей Рогатенко Л.Н.  и                  Тарасовой О.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Куликовой М.А.,

при участии отобщества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» ФИО1 по доверенности от 18.07.2022, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области ФИО2 по доверенности от 09.01.2023,

рассмотрев в открытом судебном онлайн-заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 13 июня 2023 года по делу № А44-442/2023 ,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173526, Новгородская область, Новгородский район, рабочий <...>; далее – истец, Общество, Поликлиника) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее – ответчик, Компания, Страховая медицинская организация) о взыскании 228 223 руб.              73 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173015, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Псковской области от 13 июня              2023 года исковые требования удовлетворены.

Фонд с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в связи с неправильным применением судом норм материального права. Указал на необходимость расчета оплаты оказания медицинской помощи на основе  подушевого норматива финансирования исходя из численности прикрепившихся лиц на первое  число отчетного месяца.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу –                                     без удовлетворения.

Ответчик в отзыве на апелляционную жалобу поддержал правовую позицию Фонда.

Ответчик надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направил, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Законность и обоснованность решения проверены в порядке апелляционного производства.

Как следует из материалов дела, 13.02.2019 Страховой медицинской организацией «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Новгородского филиала (Страховая медицинская организация) и ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (Организация) заключен договор № 96 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор № 96).

В соответствии с пунктом 4.1 договора № 96 Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора № 96 истец в период с января по декабрь 2020 года оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик в свою очередь произвел доплату до размера подушевого финансирования, которая за спорный период составила 19 581 997 руб. 

Полагая, что у ответчика возникла задолженность по оплате оказанных услуг в размере разницы между стоимостью оказанной медицинской помощи по тарифам и объемом финансирования по подушевому нормативу, истец обратился к ответчику с соответствующей претензией, а затем в арбитражный суд с настоящим иском.

Проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам .

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 4.4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Новгородской области от 11.03.2020 № 77, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются в том числе следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);  по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Приложением  1 к тарифному соглашению на 2020 год от 27.01.2020 Поликлиника включено в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год, с указанием способа оплаты - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за посещение, посещение в неотложной форме, обращение.

В соответствии с пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н в действующей в указанный период редакции (далее – Правила № 108н), при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

Пунктом 2.1 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2020 год от 27.01.2020 предусмотрен в том числе способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

 Порядок оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц установлен пунктом 3.1 тарифного соглашения от 27.01.2020. Согласно указанному пункту предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, ежемесячно рассчитывается страховыми медицинскими организациями исходя из значения дифференцированного подушевого норматива амбулаторной помощи, оказываемой i-й медицинской организацией (ОФi), по формуле:

предельный размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц (в рублях) = дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации на 1 застрахованное лицо в год (в рублях)   х   численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации (чел.).

Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования на 2020 год для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» установлен в приложении 4 к тарифному соглашению от 27.01.2020.

Медицинские организации, включенные в систему подушевого финансирования амбулаторной помощи, ежемесячно формируют и представляют в страховые медицинские организации счета и реестры счетов с обязательным включением всех единиц объема оказанной медицинской помощи по установленным тарифам. Страховая медицинская организация ежемесячно производит расчет доплаты до размера подушевого финансирования – как разницу между стоимостью оказанной медицинской помощи по тарифам и утвержденным объемом финансирования по подушевому нормативу.

Судом установлено, что количество  прикрепленных к Поликлинике граждан, согласно проведенной сторонами с участием Фонда сверке составило: в январе 2020 г. – 8417 чел., в феврале 2020 г. – 8973 чел., в марте 2020 г. – 9 431 чел., в апреле 2020 г. – 9 575 чел., в мае 2020 г. – 9715 чел., в июне 2020 г. – 9 925 чел., в июле 2020 г. – 10 161 чел., в августе 2020 г. – 10 470 чел., в сентябре 2020 г. – 10 837 чел., в октябре 2020 г. – 11 223 чел., в ноябре 2020 г. – 11 619 чел., в декабре 2020 г. – 11 980 чел.

Вместе с тем между сторонами возникли разногласия по методике определения предельного размера финансирования по подушевому нормативу, а именно исходя из количества прикрепленных граждан на начало или на конец отчетного периода.

Суд, отклоняя доводы Фонда, правомерно руководствовался следующим.

В соответствии с пунктом 139 Правил № 108н, при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

В соответствии с пунктом 4.1 договора № 96 Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.6 договора № 96 предусмотрено, что Организация обязуется представлять Страховой медицинской  организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Из системного толкования указанных положений законодательства и условий договора следует, что оплата медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования, осуществляется на основании выставленных медицинской организацией счетов за отчетный месяц в следующем месяце.

Таким образом, при выставлении счета за январь 2020 года, в том числе  с целью оплаты на основе подушевого норматива, учитывается фактическое количество прикрепленных к Поликлинике граждан в январе 2020 года и т.д.

Иных методик расчета размера финансирования по подушевому нормативу по состоянию на период 2020 год при формировании медицинской организацией счетов на оплату не предусмотрено, в связи с чем судом правомерно отклонены  ссылки  Фонда на наличие в Тарифных соглашениях на 2022, 2023 годы указания на необходимость производить расчет с учетом количества прикрепленного населения на 1-ое число отчетного месяца.

Судом обоснованно учтено, что при рассмотрении аналогичных дел за предыдущие периоды (№ А44-3715/2020, А44-6457/2022) Фонд производил расчет исходя из численности прикрепленных граждан по состоянию на последнее число отчетного месяца. Указанная методика расчета признана судом обоснованной.

Таким образом, вывод суда  о неправомерности доводов Фонда соответствует  сформированной в судебной практике правовой позиции относительно недопустимости противоречивого поведения (принцип эстоппеля).

Принцип эстоппеля заключается в утрате лицом права ссылаться на какие-либо обстоятельства в рамках гражданско-правового спора, если данная позиция противоречит его предшествующему поведению, а также правилу venire contra factum proprium (никто не может противоречить собственному предыдущему поведению).

Вопреки доводам жалобы, пункт 2.5 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, доведенных письмом Минздрава России                             № 11-7/и/2-11779, ФФОМС от 12.12.2019 № 17033/26-2/и, не устанавливает методику определения количества прикрепленных лиц при формировании счета на оплату медицинской помощи на основе  подушевого норматива.

Таким образом,  примененный в 2020 году истцом способ расчета, при котором численность прикрепленного населения учитывается на конец отчетного периода, не противоречит нормам действующего в спорный период законодательства.

Истец произвел расчет исходя из фактического количества прикрепленных граждан, сверенного с Фондом и ответчиком, и подушевого норматива. Проверив арифметический расчет истца, с учетом изложенной выше позиции, суд признал его верным.

При указанных обстоятельствах, суд первой инстанции законно и обоснованно удовлетворил  заявленное требование, взыскав с ответчика основной долг в размере доплаты до размера подушевого финансирования в сумме 228 223,73 руб.

Нарушений судом первой инстанции норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта по безусловным основаниям, апелляционной коллегией не установлено.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые были бы не проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда, в связи, с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка ими фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем нет оснований для отмены судебного акта.

Основания для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 13 июня            2023 года по делу № А44-442/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.