Гражданский кодекс часть 1

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Балакина Ю.П., при ведении протокола секретарем Абдуллаевой Е.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области,

третье лицо: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,

о признании недействительным акта и решения,

при участии:

от заявителя – Бессонова А.А., доверенность,

от ответчика – Морозовой О.В., Молчановой Т.А., доверенности,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее – заявитель, ООО «СК «Ингосстрах -М») обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (далее – ответчик, ТФОМС Тверской области, Территориальный фонд) о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки от 18.02.2022 в части, превышающей 15 000 руб. и о признании недействительным решения от 03.03.2022 № 585/08-24 "О признании необоснованными возражений по результатам проверки".

Требования мотивированы отсутствием нарушения пункта 12 Порядка персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок персонифицированного учета), а также п. 2.6 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 09.01.2017.

Ответчик представил письменный отзыв, возражает относительно заявленных требований по основаниям, указанным в отзыве и дополнениях к нему, ссылается на факт того, что в 665 записях о застрахованных лицах, получивших полис единого образца в возрасте старше 14 лет, отсутствует информация о СНИЛС (подпункт 10 пункта 3 раздела II Порядка персонифицированного учета), при этом указывает, что заявитель не представил ответчику документальное подтверждение информирования указанных 665 застрахованных лиц согласно п. 58 Правил ОМС о факте страхования и необходимости получения полиса.

Третье лицо, извещенное в соответствии со ст.123 АПК РФ о времени и месте судебного разбирательства, представителей в суд не направило. Дело рассмотрено в порядке ч.3 ст.156 АПК РФ в отсутствие его представителей.

Из материалов дела следует, что между Заявителем и ТФОМС Тверской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 09.01.2017 (далее - Договор).

Согласно п. 2.6. Договора страховая медицинская организация обязуется представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона.

Согласно п.2.1. Приложения №3 к Договору предусмотрена ответственность за нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

Согласно п.2.3. Приложения №3 к Договору предусмотрена ответственность за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

В соответствии с пунктом 20 Договора стороны разрешают все спорные вопросы, возникшие в связи с исполнением договора, путем направления претензий, рассматриваемых в течение 30 дней с момента получения.

В случае, если стороны не могут прийти к соглашению, все споры и разногласия по выполнению договора, а также споры, связанные с его изменением, подлежат разрешению в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 21 Договора).

Согласно Приказу ТФОМС Тверской области № 2 от 11 января 2022г. в связи с поручением ФФОМС от 29.12.2021. №00-10-101-2-04/8193 о проведении внеплановой проверки по соблюдению законодательства об ОМС в части выдачи полисов ОМС страховой медицинской организацией филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Твери была назначена внеплановая тематическая проверка деятельности филиала.

В ходе указанной проверки установлено, что в нарушение п. 2.6 Договора выявлено в т. ч. 665 случаев внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц Тверской области записей, содержащих недостоверные сведения.

По оспариваемым 665 случаям невнесения СНИЛС в единый регистр застрахованных лиц, в связи с отзывом лицензии у страховой медицинской организации Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М», застрахованные лица перераспределены в ООО «СК «Ингосстрах-М» на основании ч.6 ст.16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

По результатам проверки ТФОМС Тверской области был составлен акт внеплановой тематической проверки деятельности филиала ООО «СК «Ингосстрах - М» в г. Тверь от 18.02.2022, с требованием о перечислении на счет ответчика 2 010 000 руб., в т. ч. оспариваемых 1 995 000 руб. Данный акт получен директором филиала ООО «СК «Ингосстрах -М» в г. Тверь 17.02.2022, подписан 18.02.2022 с возражениями.

Далее в ТФОМС Тверской области от заявителя поступили возражения № 2053 от 24.03.2022 на акт внеплановой тематической проверки филиала. По результатам рассмотрения возражений ТФОМС Тверской области в адрес филиала ООО «СК «Ингосстрах -М» в г. Тверь было направлено письмо № 585/08-24 от 03.03.2022, согласно которому возражения страховой компании признаны необоснованными, в связи с отсутствием сведений, подтверждающих надлежащее исполнение страховой медицинской организацией обязанностей, предусмотренных пунктом 7 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

04.04.2022 в ТФОМС Тверской области от заявителя поступила досудебная претензия о неприменении штрафа и отмене финансовой санкции в сумме 1 995 000 руб.

Письмом №1231/08-24 от 06.05.2022 ТФОМС Тверской области направил ответ о рассмотрении претензии с пояснением на отсутствие сведений, подтверждающих надлежащее исполнение страховой медицинской организацией обязанностей, предусмотренных пунктом 7 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Не согласившись с решением учреждения от 10.12.2015 г. № 603, общество обратилась в суд с настоящим заявлением.

При рассмотрении дела суд исходит из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 7 статьи 14, статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Между Заявителем и Заинтересованным лицом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 09.01.2017, который был пролонгирован.

В соответствии с пунктом 1 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н (далее — Порядок контроля), территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (филиалов страховых медицинских организаций), на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

В силу пункта 2.6. Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Страховая медицинская организация обязуется: представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 4.11 Договора, формы типового договора территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора.

Согласно пункту 6.4 Договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложением № 3 к Договору установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с пунктом 2.3. Приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 366 от 30.12.2019 предусмотрена ответственность за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения в виде штрафа в размере 3000 рублей за каждый случай внесения недостоверных сведений.

Под недостоверными сведениями в данном случае следует понимать информацию, которая не имеет места в реальности вовремя, к которому относятся распространяемые сведения.

Согласно пункту 14 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копии:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

СНИЛС (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

СНИЛС;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 "О беженцах" (далее - Федеральный закон "О беженцах"), - удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

СНИЛС (при наличии);

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

СНИЛС (при наличии);

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

СНИЛС (при наличии);

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

СНИЛС (при наличии);

8) для представителя застрахованного лица:

документ, удостоверяющий личность;

доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации;

9) для законного представителя застрахованного лица:

документ, удостоверяющий личность;

документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

В соответствии с пунктом 9 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (в редакциях до 25.03.2016) СНИЛС для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше прилагался к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации при наличии.

Согласно п. 20 Порядка контроля к акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются: копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации или иного должностного лица страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации (при наличии); материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте проверки фактов нарушений и недостатков.

Таким образом, отсутствие информации в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц может являться недостоверными сведениями при подтверждении наличия указанных сведений и намеренном невнесении его со стороны страховой медицинской организацией.

Учитывая необязательное требование наличия СНИЛС до 25.03.2016, а также необязательное требование СНИЛС для отдельных категорий граждан на момент подачи заявление о выборе страховой медицинской организацией в текущей редакции закона, региональный сегмент единого регистра застрахованных может содержать отсутствующие сведения СНИЛС. Подтверждение наличия сведений о СНИЛС застрахованных как таковых, так и в наличии ООО «СК «Ингосстрах-М» не представлено.

Согласно ч.6 ст.16 Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов ОМС, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них.

Сторонами не оспаривается факт внесения по оспариваемым 665 случаям сведений о застрахованных в региональный сегмент единого регистра Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» и факт того, Территориальный фонд, исполняя обязанности страховщика, в порядке, предусмотренном ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», перераспределяя застрахованных лиц в ООО «СК «Ингосстрах-М», фактически передал те сведения о застрахованных лицах, которые уже содержались в едином регистре застрахованных лиц ранее, что исключает факт внесения Заявителем недостоверных сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Согласно п. 2.3. Приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №366 от 30.12.2019 предусмотрена ответственность за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Таким образом, ООО «СК «Ингосстрах-М» фактически не осуществляло внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверные сведения, указанные сведения были внесены АО «СГ «Спасские ворота-М» и переданы Территориальным фондом Заявителю в том виде, в котором были внесены предыдущей страховой медицинской организацией.

Довод Территориального фонда о неисполнении ООО «СК «Ингосстрах-М» обязанности по уведомлению застрахованных в течение трех рабочих дней с даты получения сведений из Территориального фонда о факте страхования и необходимости получения полиса не соответствует фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии со ст. 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Так, заявителем в материалы дела представлено подтверждение направления уведомлений застрахованным, а именно: договор на оказание услуг почтовой связи, дополнительных и иных услуг от 09.01.2019г., заключенным между ФГУП «Почта России» и ООО «СК «Ингосстрах-М», электронное письмо-заявка от 15.02.2021, направленное директором филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Тверь в адрес ответственного сотрудника ФГУП «Почта России», с направлением текста рассылки, акт приема-передачи данных от 15.02.2021г. застрахованных для осуществления информирования, между ФГУП «Почта России» и ООО «СК «Ингосстрах-М», электронное письмо от 16.02.2021г. от ответственного сотрудника ФГУП «Почта России» в адрес директора филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Твери о выставлении счета.

Частью 2 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрены обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе обязанность:

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования (п. «2» ч. 2 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ);

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли (п. «3» ч. 2 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Таким образом, судом принимаются во внимание доводы заявителя о том, что застрахованные лица по различным причинам не исполняют возложенные на них ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ обязанности и не обращаются в страховые компании для своевременной актуализации сведений о них.

При этом страховые компании не имеют доступа к каким-либо государственным информационным системам, содержащим полный набор необходимых для внесения в РС ЕРЗ сведений о застрахованных лицах, в связи с чем актуализация данных возможна только при личном обращении клиента в офис компании и предоставлении необходимых документов.

Учитывая изложенное, Заявителем проявлена максимальная степень заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, приняты все возможные меры для надлежащего исполнения обязательства, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. В этой связи достаточных оснований для привлечения ООО «СК «Ингосстрах-М» к ответственности за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных недостоверные сведения, не имеется.

Таким образом, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований и не соответствию ненормативного правового акта, принятого Территориальным фондом, положениям действующего законодательства РФ, нарушающим права и законные интересы Заявителя.

Согласно части 2 стать 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Учитывая изложенное, заявленные Обществом требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате государственной пошлины в порядке статьи 110 АПК РФ относятся на ответчика.

Учитывая статус ответчика, суд считает возможным снизить размер уплаченной по делу госпошлины до 200 руб.

С учетом изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170, 200-201 АПК РФ, Арбитражный суд Тверской области

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительными акт внеплановой тематической проверки деятельности филиала Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г.Твери, от 18.02.2022 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в части, превышающей 15 000 руб., и решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области от 03.03.2022 № 585/08-24 "О признании необоснованными возражений по результатам проверки".

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области (ИНН 6905003721, ОГРН 1026900535067) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032)200 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Излишне уплаченную госпошлину в сумме 5800 руб. (платежное поручение № 32438 от 11.04.2022) возвратить обществу с ограниченной ответственностью Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032), выдать справку на возврат.

Исполнительный лист выдать в соответствии со статьями 319, 320 АПК РФ, после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Вологда в порядке и сроки, установленные АПК РФ.

Судья Ю.П. Балакин.